1
FORMULIR PENGUMPULAN DATA KARAKTERISTIK PASIEN
Nomor Nama Pasien Tempat/Tgl Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Telepon/HP Agama
: ______________________________________________________ _____________________________ _________________________ : ______________________________________________________ _____________________________ _________________________ : ____________________________ ______________________________________________________ __________________________ : ________________________ ____________________________________________________ ______________________________ __ : 1) Laki-laki 2) Perempuan : ________________________ ____________________________________________________ ______________________________ __ : ______________________ __________________________________________________ ________________________________ ____ : 1) Hindu 2) Islam 3) Katolik 4) Protestan 5) Budha 6) Konghucu Suku Bangsa : 1) Bali 2) Jawa 3) Lainnya, sebutkan: _____________ Pendidikan formal : 1) Tidak sekolah/tidak tamat SD 2) Tamat SD/sederajat 3) Tamat SLTP/sederajat 4) Tamat SLTA/sederajat 5) Akademi/S1 6) Lainnya, sebutkan : ____________________________________ Pekerjaan : ____________________(Bila sudah pensiun, sebutkan pekerjaan sebelumnya) Status Perkawinan : 1) Menikah 2) Tidak menikah 3) Janda/Duda Nama Caregiver : ________________________ ____________________________________________________ ______________________________ __ Hubungan dg Pasien : ________________________ ____________________________________________________ ______________________________ __ Telepon/HP Caregiver : ______________________________________________________ Tanggal Pemeriksaan : _____________________ Nama Pemeriksa : _________________ Anamnesis 1. Apakah anda dulu pernah merokok? 1) Ya, Rata-rata berapa batang/hari? ______________________________ batang/hari Sudah berapa tahun anda merokok? _________________________ tahun 2) Tidak Pemeriksaan Fisik 1. Tekanan darah / Nadi
2. Antropometri Tinggi Badan Tinggi Lutut Lingkar Legan Atas Lingkar Dada Lingkar Pinggang Lingkar Pinggul
: Berbaring Duduk Berdiri
_____/_____ mmHg Nadi:_____ x/mnt _____/_____ mmHg Nadi:_____ x/mnt _____/_____ mmHg Nadi:_____ x/mnt
: _____ cm : _____ cm : _____ cm : _____ cm : _____ cm : _____ cm
Tebal lemak bawah kulit skinfold (skinfold ) Bisep : _____ mm Trisep : _____ mm Sub-scapular : _____ mm Supra-iliaka : _____ mm
B i olelec olelectr trii c im i mped pedance 1. Berat badan 2. BMI 3. Fat % 4. Body age 5. Resting metabolism 6. Visceral fat
: ________kg : ________kg/m2 : ___________ : ___________ : ___________ : ___________
7. Subcutaneus fat a. Arms b. Leg c. Trunks d. Wholebody 8. Sceletal muscle a. Arms b. Leg c. Trunks d. Wholebody
: ___________ : ___________ : ___________ : ___________ : ___________ : ___________ : ___________ : ___________
2
Mi ni Mini State E xamination (MMSE) Nilai Nilai maksimum Responden 5 ( ) 5 ( )
3
( )
5
( )
3
( )
9
( )
ORIENTASI Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musin apa? Sekarang kita berada dimana? (Nama rumah sakit atau Instansi) (Instansi, jalan, nomor, rumah, kota, kabupaten, p ropinsi) REGISTRASI Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya : Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden mengulang ke tiga nama benda tersebut. Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah, ulangi penyebutan ke tiga nama benda tersebut sampai responden dapat mengatakannya dengan benar : (bola,kursi, sepatu) Hitunglah percobaan dan catatlah :...................... kali ATENSI DAN KALKULASI Hitunglah berturut turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65). Kemungkinan lain, ejalah kata dengan lima huruf, misalnya ‘DUNIA’ dari akhir ke awal / dari kanan k e kiri “ ‘AINUD’ Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar. MENGINGAT Tanyakan kembali nama ke tiga benda yang telah disebut diatas. Berikannlah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. BAHASA a) Apakah nama benda ini? perlihatkanlah pinsil dan arloji ( 2 nilai ) b) Ulangi kalimat berikut. “JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI” ( 1 nilai ) c) Laksanakan 3 buah perintah ini : Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan dilantai ( 3 nilai ) d) Bacalah dan laksanakan perintah berikut : “ PEJAMKAN MATA ANDA” ( 1 nilai ) e) Tulislah sebuah kalimat ! ( 1 nilai ) f) Tirulah gambar ini ! ( 1 nilai )
nilai
(
)
Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis absis di bawah ini dengan huruf ‘X’ SADAR
Skor : 25 – 30 20 – 24 0 – 19
SOMNOLEN
: Normal : Suspek Gangguan Demensia : Gangguan pasti Demensia
STUPOR KOMA
3
Geriatric Depression Scale 1.
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda
Ya
Tidak
2.
Ya
Tidak
3.
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
Ya
Tidak
4.
Apakah anda sering merasa bosan ?
Ya
Tidak
5.
Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan ?
Ya
Tidak
Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda ? 7. Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat ? 8. Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda ? 9. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? 10. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
11. Apakah anda sering merasa resah dan gelisah ?
Ya
Tidak
12. Apakah anda lebih senang berada di rumah daripada pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru 13. Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa depan anda ? 14. Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan daya ingat anda di bandingkan kebanyakan orang ? 15. Apakah menurut anda hidup anda saat ini menyenangkan ? 16. Apakah anda sering merasa sedih ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
17. Apakah saat ini anda merasa tidak berharga ?
Ya
Tidak
18. Apakah sangat mengkhawatirkan masa lalu anda ?
Ya
Tidak
19. Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan ? 20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu baru ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
21. Apakah anda merasa penuh semangat ?
Ya
Tidak
22. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan ?
Ya
Tidak
23. Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang lebih baik dari anda ? 24. Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal kecil ? 25. Apakah anda sering merasa ingin menangis ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
26. Apakah mempunyai masalah dalam berkonsentrasi ?
Ya
Tidak
27. Apakah anda merasa senang ketika bangun
Ya
Tidak
28. Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti pertemuan-pertemuan sosial / bermasyarakat ? 29. Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
30. Apakah pikiran anda secerah biasanya ?
Ya
Tidak
6.
Skor : 0 – 9 10 – 19 20 – 30
: Normal : Mild Depression : Severe Depression
4 KUESIONER RESPONDEN IPT GERIATRI RSUP SANGLAH DENPASAR (RAWAT JALAN)
1. KEBIASAAN BEROBAT di layanan Geriatri (pilih salah satu) 1. IPT Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) 2. Rumah sakit pemerintah lainnya dan atau Puskesmas 3. R.S. Swasta dan atau klinik swasta 4. Lain-lain (praktek dokter komplementer/tradisional), sebutkan…………… 2. FREKUENSI BEROBAT Jawaban No.1 adalah (lingkari salah satu) 1. Stage 1 (Rutin berobat dan pernah berobat ke tempat layanan kesehatan lainnya) 2. Stage 2 (Tidak rutin berobat dan pernah berobat ketempat layanan kesehatan lainnya) 3. Stage 3 (Tidak pernah berobat : subyek tidak pernah berobat tetapi pernah mendengar dan melihat tentang layanan Geriatri IPT Geriatri RSUP Sanglah Denpasar dan pernah berobat ketempat layanan kesehatan lainnya) 3. Menurut anda selama ini, Pelayanan Geriatri atau pelayanan kesehatan lanjut usia yang mana yang anda kenal dengan baik di Denpasar (yang akrab atau familiar dengan anda)? Jawaban: 1. RSUP Sanglah Denpasar (IPT Geriatri/rawat jalan) 2. Rumah sakit pemerintah lainnya dan atau Puskesmas 3. R.S. Swasta dan atau klinik swasta 4. Lain-lain (praktek dokter/komplementer/tradisional)
Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia pada setiap pertanyaan dengan melingkari jawaban pili han anda: I .Customer Positioning 1. Jika anda sakit pelayanan kesehatan lansia (Geriatri) yang mana merupakan permintaan anda yang pertama, dengan keyakinan akan kesembuhan yang diharapkan dibanding tempat pelayanan kesehatan yang lain? (pilih satu) Jawaban: 1. RSUP Sanglah Denpasar (IPT Geriatri/rawat jalan) 2. Rumah sakit pemerintah lainnya dan atau Puskesmas 3. R.S. Swasta dan atau klinik swasta 4. Lain-lain (praktek dokter komplementer/tradisional) 2. Jika anda diminta menyebutkan tempat berobat untuk mutu layanan kesehatan lansia yang paling baik, menurut Bpk/Ibu/Sdr adalah (pilih satu): Jawaban: 1. RSUP Sanglah Denpasar (IPT Geriatri/rawat jalan) 2. Rumah sakit pemerintah lainnya dan atau Puskesmas 3. R.S. Swasta dan atau klinik swasta 4. Lain-lain (praktek dokter komplementer/tradisional)
5 3. Apakah anda akan tetap berobat (pelanggan/stage 1 dan 2) atau akan berobat (pelanggan prospek/stage 3) di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan), meskipun ada pelayanan yang sama di rumah sakit lain? Jawaban: 1. Ya, Sangat setuju 2. Ya, Setuju 3. Tidak, Tidak setuju 4. Tidak, Sangat tidak setuju II. Competitor Positioning 1. Apakah menurut anda ketersediaan kelengkapan peralatan kesehatan yang canggih dan keterampilan sumber daya manusia (dokter dan perawat) di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) adalah lebih lengkap dan lebih canggih dibandingkan dengan tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lainnya? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju
2. Apakah menurut anda rumah sakit lain di Denpasar juga melaksanakan pelayanan kesehatan terpadu untuk pasien lansia/Geriatri seperti di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar? Jawaban: 1. Sangat tidak setuju 2. Tidak setuju 3. Setuju 4. Sangat setuju 3. Apakah menurut anda keberadaan IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar lebih dikenal dibandingkan dengan rumah sakit lain untuk perawatan para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju III. Change Positioning 1. Apakah menurut anda IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar memiliki kelengkapan sarana dan fasilitas, serta teknologi yang lebih unggul dibandingkan dengan pelayanan kesehatan lansia/Geriatri yang ada di Denpasar? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju
2. Apakah menurut anda IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar lebih maju (paripurna) di dalam melakukan perawatan kepada pasien lansia dibandingkan dengan tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lain di Denpasar? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju
6 3. Apakah menurut anda pelayanan terpadu di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar selama ini telah mampu secara terpadu menyerasikan kebutuhan akan pendekatan holistik (biologik, psikologik, sosial, kultural) bagi para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju
IV. Content Differentiation 1. Apakah ketersediaan jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) dibandingkan dengan tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lain memang berbeda? Jawaban: 1. Sangat tersedia jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana 2. Tersedia jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana 3. Tidak tersedia jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana 4. Sangat tidak tersedia jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana
2. Bagaimana tarif layanan perawatan Geriatri di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) dibandingkan dengan tempat layanan kesehatan Geriatri yang lainnya? Jawaban: 1. Sangat murah terjangkau 2. Murah terjangkau 3. Mahal 4. Sangat mahal 3. Apakah menurut anda sumber daya manusia IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar lebih terampil dalam melaksanakan pelayanan kesehatan terpadu untuk pasien lansia/Geriatri dibandingkan dengan layananan kesehatan yang sama di Denpasar? Jawaban: 1. Sangat terampil 2. Terampil 3. Tidak terampil 4. Sangat tidak terampil V. Context – Process Differentiation 1. Bagaimana kemudahan prosedur, waktu tunggu pelayanan dan kecepatan pelayanan di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) yang meliputi dokter, perawat, staff administrasi, laboratorium, alat diagnostik/instrumen dibandingkan dengan tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lain? Jawaban: 1. Sangat mudah dan cepat 2. Mudah dan cepat 3. Berbelit belit dan lama 4. Sangat berbelit belit dan sangat lama
2. Apakah menurut anda para dokter, perawat dan petugas di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) bersikap lebih santun dalam melayani anda berobat dibanding tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lainnya? Jawaban: 1. Sangat santun 2. Santun 3. Tidak santun 4. Sangat tidak santun
7 3. Apakah menurut anda dokter, perawat dan petugas di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) terampil dan kompeten dalam melayani anda berobat dibanding tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lainnya? Jawaban: 1. Sangat terampil dan kompeten 2. Terampil dan kompeten 3. Tidak terampil dan tidak kompeten 4. Sangat tidak terampil dan tidak kompeten VI. I nfrastruktur differentiation 1. Infrastruktur geografis, transportasi Bagaimana keterjangkuan IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) dalam aspek jarak dan transportasi dengan tempat layanan Geriatri (lansia) di tempat lain? Jawaban: 1. Sangat dekat dan terjangkau 2. Dekat terjangkau 3. Cukup jauh tidak terjangkau 4. Sangat jauh dan sangat tidak terjangkau
2. People infrastruktur Apakah menurut anda para dokter, perawat dan petugas di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) bersikap lebih baik dan lebih ramah dibandingkan dengan yang anda temui di tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri lainnya? Jawaban: 1. Sangat baik dan sangat ramah 2. Lebih baik dan lebih ramah 3. Kurang baik dan kurang ramah 4. Sangat kurang baik dan sangat kurang ramah 3. Infrastruktur facility Apakah menurut anda kelengkapan fasilitas alat atau instrumen yang digunakan untuk merawat pasien di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) sama saja atau tidak berbeda dengan yang anda temui di tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri lainnya? Jawaban: 1. Sangat lengkap 2. Lebih lengkap 3. Kurang lengkap 4. Sangat kurang lengkap VII. B rand character 1. Apakah menurut anda kesan nama IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar sebagai tempat perawatan kesehatan pasien lansia/Geriatri tidak ada keunggulannya atau sama saja dengan layanan kesehatan Geriatri pada rumah sakit lainnya? Jawaban: 1. Sangat tidak setuju 2. Tidak setuju 3. Setuju 4. Sangat setuju
2. Apakah menurut anda IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar mempunyai karisma tersendiri sebagai tempat perawatan kesehatan kepada para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju
8 3. Apakah menurut anda IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar memberi kesan yang baik sebagai tempat perawatan kesehatan kepada para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju VIII. Brand commitment 1. Apakah menurut anda jawaban No.1 (…………) memang bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perawatan kesehatan terpadu bagi para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju
2. Apakah menurut anda, jawaban No.1 (…………….) benar -benar ikhlas dalam melaksanakan perawatan kesehatan terpadu kepada para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 3. Apakah menurut anda jawaban No.1 (………..) memang teguh sesuai janjinya dengan konsep terpadunya dalam merawat pasien dengan pelayanan terpadu dan pendekatan holistik kepada para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat teguh 2. Teguh 3. Tidak teguh 4. Sangat tidak teguh IX. B rand consistency 1. Apakah anda bersedia menggunakan (pelanggan prospek) atau menggunakan kembali (pelanggan) layanan kesehatan pada jawaban k ebiasaan berobat No.1 (……………..)? Jawaban: 1. Sangat bersedia 2. Bersedia 3. Tidak bersedia 4. Sangat tidak bersedia
2. Apakah menurut anda jawaban No.1 (………….) memang konsisten (tetap pada prinsip pelayanan terpadu seperti saat awal) di dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 3. Apakah menurut anda (jawaban No.1 …………) memang kukuh dan tidak goyah dalam melaksanakan perawatan kesehatan dengan pendekatan holistik (bio - psiko – sosial - kultural) kepada para pasien lansia/Geriatri? Jawaban: 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju
9 KUESIONER GANGGUAN TIDUR
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang sesuai dengan pengalaman yang anda rasakan. 1. Dalam 1 minggu, rata-rata berapa harikah anda memiliki kesulitan memulai tidur? 1) 0 / Tidak ada kesulitan memulai tidur (lanjut ke pertanyaan nomor 3) 2) 1 – 2 hari 3) 3 – 7 hari 2. Berapa lamakah anda memerlukan waktu untuk mulai tertidur pada saat anda memiliki kesulitan memulai tidur? 1) < 30 menit 2) ≥ 30 menit 3. Dalam 1 minggu, rata-rata berapa harikah anda memiliki kesulitan mempertahankan tidur atau sering terjaga karena alasan apapun? 1) 0 / tidak ada kesulitan mempertahankan tidur (lanjut ke pertanyaan nomor 6) 2) 1 – 2 hari 3) 3 – 7 hari 4. Berapa lamakah anda biasanya memerlukan waktu untuk memulai tidur kembali dari mulai anda terjaga? 1) < 30 menit 2) ≥ 30 menit 5. Berapa kalikah anda terjaga dalam satu malam saat anda memiliki kesulitan mempertahankan tidur? 1) 1 – 2 kali 2) ≥ 3 kali 6. Dalam 1 minggu, rata-rata berapa harikah anda terbangun pada pagi hari lebih awal daripada waktu yang anda harapkan? 1) 0 / Tidak ada (lanjut ke pertanyaan nomor 8) 2) 1 – 2 hari 3) 3 – 7 hari 7. Berapa menit lebih awal anda terbangun daripada waktu yang anda harapkan? 1) < 30 menit 2) ≥ 30 menit 8. Dalam 1 minggu, rata-rata berapa harikah anda merasa lelah saat anda terbangun pada pagi hari? 1) 0 / tidak ada (lanjut ke pertanyaan nomor 10) 2) 1 – 2 hari 3) 3 – 7 hari 9. Seberapa parah keluhan lelah tersebut anda rasakan? 1) Ringan 2) Sedang 3) Berat 4) Sangat berat KUESIONER FALL
1. Pernahkah anda jatuh dalam satu tahun terakhir? 1) Ya 2) Tidak 2. Berapa kalikah anda jatuh dalam satu tahun terakhir? Jawab : ______________
