Data responden Nama responden (Orang tua) : Nama Anak Anak
:
Alamat Lengkap
:
No.telp/Hp
:
usia anak:
Pekerjaan Ayah
:
!u
:
Pendidikan terakhir Ayah
:
!u
:
Peng Pengha hasi sila lan n tota totall kelu keluar arga ga
: "p. "p.
#umlah #umlah tangg tanggung ungan an kelua keluarg rgaa :
/!ul /!ulan an
tahun
$. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi % a. &a !. 'idak . Apakah anda mengetahui tentang tujuan imunisasi % a. &a !.'idak Pengetahuan . *enurut anda+ apakah yang dimaksud dengan imunisasi % a. ,paya pen-egahan terhadap penyakit ineksi !. ,paya pengo!atan terhadap penyakit ineksi -. ,paya meningkatkan !erat !adan anak d. ,paya peningkatan gii anak e. 'idak tahu 0. Penyakit apa yang !isa di-egah dengan imunisasi % a. Diare !. Demam !erdarah -. 1ampak d. neksi telinga e. 'idak tahu 2. Apa manaat imunisasi % a. 3upaya anak tidak terjangkit penyakit ineksi !. ,ntuk meningkatkan kepintaran anak -. Agar anak tidak re4el d. Agar nasu makan anak !ertam!ah e. 'idak tahu 5. 6erikut ini yg termasuk -ara pem!erian imunisasi % a. Diteteskan ke mata !. Diteteskan ke telinga -. Disuntikan di !etis d. Disuntikkan di paha e. 'idak tahu 7. 8apan seharusnya anak anda pertama kali diimunisasi % a. ,sia sekolah !. ,sia tahun -. ,sia $ tahun d. 3ejak lahir e. 'idak tahu 9. 8apan imunisasi pada anak harus ditunda % a. Anak sedang demam tinggi !. Anak masih mengkonsumsi A3 -. Anak sehat d. Anak !anyak makan e. 'idak tahu . 6agaimana -ara kerja imunisasi % a. *eningkatkan daya tahun tu!uh !. *eningkatkan nasu makan -. *enyem!uhkan penyakit d. *em!unuh kuman penyakit
e. 'idak tahu $;. Apakah yang di!erikan saat imunisasi % a. 8uman yang dilemahkan !. ragu $. Apakah anda setuju !ah4a imunisasi itu penting untuk kesehatan anak % a. &a !. 'idak -. "agu>ragu $0. Apakah anda setuju !ah4a manaat yang didapat dari imunisasi !esar daripada kerugiannya (eek samping) % a. &a !. 'idak -. "agu>ragu $2. #ika anda mendengar laporan mengenai eek samping yang terjadi setelah imunisasi dari orang lain+ apakah anda masih mem!erikan anak anda diimunisasi% a. &a !. 'idak -. "agu>ragu $5. #ika anak anda mengalami demam setelah imunisasi+ apakah anda masih akan mem!erikan imunisasi selanjutnya kepada anak anda % a. &a !. 'idak -. "agu>ragu $7. #ika pelayanan kesehatan yang menyediakan layanan imunisasi ("3/puskesmas/posyandu/praktek dokter) jauh dari rumah anda+ apakah anda mau mengantarkan anak anda diimunisasi % a. &a !. 'idak -. "agu>ragu $9. #ika !iaya imunisasi mem!eratkan anda+ apakah anda akan tetap mengimunisasi anak anda % a. &a !. 'idak
-. "agu>ragu 8elengkapan imunisasi $. Apakah anak anda pernah diimunisasi % #ika pernah+ silahkan lanjutkan ke nomor !erikutnya. #ika tidak pernah+ mengapa % a. 'idak jauh had4al imunisasi !. #arak rumah ke posyandu/puskesmas/klinik/rumah !ersalin/ "3 jauh -. *ahal d. 'ahut dengan eek samping (takut anak sakit) e. Lain>lain ........................................................ ;. Apakah anak anda telah diimunisasi hepatitis 6 % a. 3udah. 6erapa kali % ..........kali !. 6elum. *engapa % i. 'idak tahu jad4al imunisasi ii. Lupa iii. "umah jauh i?. *ahal ?. 'akut dengan eek samping ?i. Lain>lain ................................................. $. Apakah anak anda telah diimunisasi 61= % a. 3udah. 6erapa kali % .......................kali !. 6elum. *engapa % i. 'idak tahu jad4al imunisasi ii. Lupa iii. "umah jauh i?. *ahal ?. 'akut dengan eek samping ?i. Lain>lain ................................................. . Apakah anak anda telah diimunisasi polio % a. 3udah. 6erapa kali % ............kali !. 6elum. *engapa % i. 'idak tahu jad4al imunisasi ii. Lupa iii. "umah jauh i?. *ahal ?. 'akut dengan eek samping ?i. Lain>lain ................................................. . Apakah anak anda telah diimunisasi D'P % a. 3udah. 6erapa kali % ..............................kali !. 6elum. *engapa % i. 'idak tahu jad4al imunisasi j. Lupa k. "umah jauh l. *ahal m. 'akut dengan eek samping n. Lain>lain ................................................. 0. Apakah anak anda telah diimunisasi -ampak % a. 3udah. 6erapa kali % ............................kali !. 6elum. *engapa %
i. j. k. l. m. n.
'idak tahu jad4al imunisasi Lupa "umah jauh *ahal 'akut dengan eek samping Lain>lain .................................................
