KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU IBU MENGIKUTI PROGRAM IMUNISASI DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ULAKAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN TAHUN 2017
No. Responden : Nama Posyandu : ……………………………… Petunjuk : Silahkan silang / isi titik di bawah ini dengan benar..!!!
I.
Data Umum Responden Nama Ibu : ………………………………….. Umu Ibu : ………………………………….. Nama Anak : ………………………………….. Tgl. Lahir Anak : ………………………………….. Pendidikan Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Akademi/Perguruan Tinggi 5. Lainnya………………………….. Pekerjaan Ibu
II.
Pengetahuan ibu Petunjuk :
: 1. IRT 2. Bekerja Tuliskan …………………………..
Silahkan jawab pertanyaan di bawah ini dengan benar..!!!
1. Apakah yang dimaksud dengan imunisasi? a. Adalah suatu cara untuk meningkatkan kekebalan pada tubuh bayi terhadap penyakit b. Adalah suatu cara untuk meberikan bayi penyakit c. Adalah suatu cara yang yang menjadikan anak pintar 2. Menurut ibu, menyuntikkan virus atau bakteri yang sudah dilemahkan dengan dosis tertentu disebut? a. Menyebarkan penyakit b. Mengobati penyakit c. Imunisasi 3. Menurut ibu apakah tujuan dari pemberian imunisasi? a. Supaya anak lebih pintar b. Untuk mencegah dari penyakit menular c. Supaya anak terhindar dari demam 4. Menurut ibu apakah jadikan jika bayi tidak diberikan imunisasi secara lengkap? a. Bayi akan mudah terkena penyakit b. Biasa-biasa saja c. Bayi akan kebal dari berbagai penyakit 5. Menurut ibu apakah manfaat diberikannya imunisasi pada bayi? a. Sebagai pencegahan terhadap penyakit b. Sebagai pengobatan penyakit degeneratif c. Supaya menambah nafsu makan pada anak 6. Menurut ibu sejak umur berapa bayi boleh di imunisasi? a. Sejak umur 0 bulan b. Sejak umur > 1 tahun c. 2 tahun 7. Menurut ibu dimanakah imuniasi bisa didapatkan ? a. Rumah sakit, puskesmas, posyandu, b. Dirumah c. Di rumah kader
8. Apakah ibu, mengetahui jenis imunisasi apa yang harus diberikan kepada bayi baru lahir? a. HB 0 b. Campak c. Polio 9. Menurut ibu, jenis imunisasi apa saja yang harus diberikan kepada bayi kurang dari satu tahun? a. DPT, BCG, Polio b. Hepatitis B, Campak c. TT 10. Menurut ibu, imunisasi apa yang diberikan untuk mencegah penyakit Hepatitis B? a. Hepatitis B b. BCG c. Polio 11. Bagaimanakah cara pemberian imunisasi Hepatitis B? a. Suntik b. Tetes c. Diminum 12. Menurut ibu, berapa kali imunisasi Hepatitis B diberikan? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
13. Menurut ibu imunisasi campak diberikan untuk mencegah penyakit apa? a. DPT b. Campak c. Polio 14. Apakah ibu mengetahui, umur berapa bayi harus diberi imunisasi campak? a. 2 bulan b. 5 bulan c. 9–11 bulan 15. Menurut ibu, berapa kali bayi harus diberi imunisasi campak?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 16. Apakah ibu mengetahui, bagaimana cara pemberian imunisasi campak? a. Ditetes b. Disuntik c. Diminum 17. Menurut ibu penyakit tuberculosis dapat dicegah dengan memberikan imunisasi ? a. BCG b. Campak c. Polio 18. Apakah ibu mengetahui, berapa kali bayi diberi imunisasi BCG? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 19. Menurut ibu imunisasi DPT untuk mencegah penyakit apa? a. Tipus b. Difteri, tetanus, pertusis c. Polio 20. Apakah ibu mengetahui, berapa kali bayi diberi imunisasi DPT? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 21. Menurut ibu imunisasi polio untuk mencegah penyakit apa? a. TBC b. Tipus c. Polio 22. Apakah ibu mengetahui, berapa kali bayi diberi imunisasi polio? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 23. Menurut ibu, bagaimana cara pemberian imunisasi Polio? a. Disuntik b. Ditetes c. Diminum
24. Menurut ibu, imunisasi apa yang diberikan terakhir kali? a. DPT b. Campak c. Polio 25. Menurut ibu penyakit apasajakah dibawah ini yang bisa dicegah dengan memberikan imunisasi pada bayi ? a. Polio, campak, hepatitis B, TBC, difteri, tetanus, danpertusis b. Imunoglobulin c. Malnutrisi
III.
Sikap ibu Mengikuti Program Imunisasi di Posyandu Petunjuk : Beri tanda “√” pada kotak SS, S, RG, TS atas STS, sesuai dengan jawab yang anda anggap benar..!!!
Ket : SS S RG
: Sangat setuju : Setuju : Ragu-ragu
TS STS
: Tidak setuju : Sangat tidak setuju
No 1
Pernyataan Ibu memberi anak imunisasi BCG segera setelah
2
lahir Ketika bayi ibu berusia 1 bulan, ibu membawa
SS
S
RG
TS
STS
bayi ke posyandu untuk mendapatkani imunisasi 3
Hepatitis B Ibu memberi bayinya imunisasi DPT pada saat
4
berumur > 6 minggu Ibu memberi bayi imunisasi Polio ketika bayi ibu
5
berumur 2 bulan Ketika bayi ibu berusia 3-6 bulan ibu membawa
6
bayi ibu untuk lanjutan imunisasi Hepatitis B Ibu membawa anak imunisasi Polio selanjutnya
7
ketika bayi ibu berumur 4 bulan dan 6 bulan Ibu memberikan imunisasi campak pada bayi ibu
8
saat berumur 9 bulan Ibu membawa anaknya ibu untuk ulangan
9
imunisasi DPT pada umur 18 bulan dan 5 tahun Ketika anak ibu mengalami demam setelah mendapatkan imunisasi apakah ibu masih tetap
10
melanjutkan imunisasi berikutnya Apakah ibu melaksanakan semua jenis imunisasi dasar pada anaknya
IV.
Dukungan Suami 1
Apakah suami ibu selalu mengingatkan, apabila jadwal buka posyandu untuk membawa anak ke posyandu untuk diimunisasi? a. Ya b. Tidak
2
Apakah suami ibu pernah memberi informasi bahwa penting untuk mengimunisasikan anak ke Posyandu supaya anak mendapat kekebalan dari penyakit sesuai dengan umur anak ibu? a. Ya b. Tidak
3
Apakah suami ibu ada memotivasi ibu untuk mengimunisasi anak di Posyandu? a. Ya b. Tidak
4
Apakah suami ibu ada
perhatian dengan kesehatan anak ibu untuk
mencegah berbagai penyakit dengan cara imunisasi a. Ya b. Tidak 5
Apakah pada hari kegiatan posyandu, suami ibu bersedia mengantar ibu dan anak ke posyandu untuk mengimunisasi anak di posyandu? a. Ya b. Tidak
6
Jika pada hari kegiatan posyandu ibu berhalangan datang, apakah suami ibu bersedia mengantar anak ke posyandu untuk diimunisasi? a. Ya b. Tidak
V.
Perilaku ibu mengikuti program imunisasi di posyandu Kehadiran ibu ke Posyandu dengan melihat buku KIA dan Buku Register Posyandu pada kader atau bidan. (beri tanda √ pada kolom jenis imunisasi sesuai dengan umur balita pada saat imunisasi) Umur balita 0-7 hari 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan
HB
BCG
Jenis Imunisasi Campa DPT Polio k
……….
………
…………. ………….
