Petunjuk Pengisian Kuesioner ini terdiri dari eragai pern!ataan !ang mungkin sesuai dengan pengalaman "audara/i dalam meng#adapi situasi #idup se#ari-#ari. Terdapat Terdapat empat pili#an jawaan !ang !ang disediakan untuk setiap pern!ataan !aitu: $ & ' (
: : : :
Tidak sesuai dengan sa!a sama sekali% atau tidak pernah. "esuai dengan sa!a sampai tingkat tertentu% atau kadang kadang. "esuai dengan sa!a sampai sampai atas !ang !ang dapat dapat dipertimangkan% atau lumayan sering. "angat sesuai dengan sa!a% atau sering sekali.
"elanjutn! "elanjutn!a% a% "audara/i "audara/i diminta untuk menjawa dengan )ara memberi tanda silang !" pada sala# sala# satu satu kolom kolom !ang !ang paling paling sesuai sesuai dengan dengan pengal pengalama aman n *apak/ *apak/+u +u/"a /"auda udara ra selama selama satu minggu ada jawaan !ang enar ataupun sala#% karena karena itu isila# sesuai dengan keadaan belakangan ini. Tidak ada diri "audara/i !ang sesunggu#n!a% !aitu erdasarkan jawaan pertama !ang terlintas dalam pikiran "audara/i. N#
$ERN%ATAAN
&
"a!a merasa a#wa diri sa!a menjadi mara# karena #al-#al sepele.
'
"a! "a!a mer meras asaa i iir ir sa! sa!a ser serin ing g ker kerin ing g.
(
"a!a "a!a sama sama sek sekal alii tid tidak ak dapa dapatt mera merasak sakan an pera perasaa saan n pos posit iti, i,..
"a!a "a!a mengal mengalami ami kesuli kesulitan tan erna, erna,as as misaln misaln!a !a:: seringk seringkali ali teren terenga ga#-e #-eng nga# a# atau atau tida tidak k dapa dapatt ern erna,a a,ass pada pada#a #all tida tidak k melakukan aktiitas ,isik seelumn!a0.
1
"a!a "a!a seper seperti tin! n!aa tida tidak k kuat kuat lagi lagi untu untuk k melak melakuk ukan an suat suatu u kegiatan.
2
"a!a "a!a )ende )enderu rung ng ere ereak aksi si erl erle ei# i#an an ter# ter#ad adap ap suat suatu u sit situa uasi si..
3
"a!a "a!a meras merasaa go! go!a# a# misa misaln! ln!a% a% kaki kaki teras terasaa mau mau 4)op 4)opot ot40 40..
5
"a! "a!a meras erasaa su sulit lit untuk tuk ersa ersan ntai. tai.
6
"a!a menemukan diri sa!a erada dalam situasi !ang memua memuatt sa!a sa!a merasa merasa sangat sangat )emas dan sa!a akan akan merasa merasa
&
'
2
(
sangat lega jika semua ini erak#ir. &$
"a!a merasa tidak ada #al !ang dapat di#arapkan di masa depan.
&&
"a!a menemukan diri sa!a muda# merasa kesal.
&'
"a!a merasa tela# meng#aiskan an!ak energi untuk merasa )emas.
&(
"a!a merasa sedi# dan tertekan.
&
"a!a menemukan diri sa!a menjadi tidak saar ketika mengalami penundaan misaln!a: kema)etan lalu lintas% menunggu sesuatu0.
&1
"a!a merasa lemas seperti mau pingsan.
N#
$ERN%ATAAN
&2
"a!a merasa sa!a ke#ilangan minat akan segala #al.
&3
"a!a merasa a#wa sa!a tidak er#arga seagai seorang manusia.
&5
"a!a merasa a#wa sa!a muda# tersinggung.
&6
"a!a erkeringat se)ara erlei#an misaln!a: tangan erkeringat0% pada#al temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktiitas ,isik seelumn!a.
'$
"a!a merasa takut tanpa alasan !ang jelas.
'&
"a!a merasa a#wa #idup tidak erman,aat.
''
"a!a merasa sulit untuk eristira#at.
'(
"a!a mengalami kesulitan dalam menelan.
'
"a!a tidak dapat merasakan kenikmatan dari eragai #al !ang sa!a lakukan.
'1
"a!a men!adari kegiatan jantung% walaupun sa!a tidak se#ais melakukan aktiitas ,isik misaln!a: merasa detak jantung meningkat atau melema#0.
'2
"a!a merasa putus asa dan sedi#.
'3
"a!a merasa a#wa sa!a sangat muda# mara#.
'5
"a!a merasa sa!a #ampir panik.
'6
"a!a merasa sulit untuk tenang setela# sesuatu memuat sa!a kesal.
($
"a!a takut a#wa sa!a akan 7ter#amat4 ole# tugas-tugas sepele !ang tidak iasa sa!a lakukan.
(&
"a!a tidak merasa antusias dalam #al apapun.
('
"a!a sulit untuk saar dalam meng#adapi gangguan ter#adap #al !ang sedang sa!a lakukan.
((
"a!a sedang merasa gelisa#.
(
"a!a merasa a#wa sa!a tidak er#arga.
(1
"a!a tidak dapat memaklumi #al apapun !ang meng#alangi sa!a untuk men!elesaikan #al !ang sedang sa!a lakukan.
(2
"a!a merasa sangat ketakutan.
&
'
2
(
(3
"a!a meli#at tidak ada #arapan untuk masa depan.
(5
"a!a merasa a#wa #idup tidak erarti.
(6
"a!a menemukan diri sa!a muda# gelisa#.
$
"a!a merasa k#awatir dengan situasi dimana sa!a mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.
&
"a!a merasa gemetar misaln!a: pada tangan0.
'
"a!a merasa sulit untuk meningkatkan inisiati, dalam melakukan sesuatu.
TOTA)
8arap diperiksa kemali% jangan sampai ada !ang terlewatkan. Terima kasi#.
