Kuesioner Alkohol

Lembar Permohonan Menjadi Responden

Dengan hormat, Saya yang melakukan penelitian, atas nama :  NAMA

: EGA RISMANA

 NIM

: 09.0.00

!eneliti a"alah mahasis#a $akultas %e"okteran &ni'ersitas Islam Al(A)har Mataram yang akan melakukan penelitian "engan *u"ul +&-&NGAN !ENGG&NAAN A%// MIN&MAN %ERAS1 DENGAN %E2ADIAN DE!RESI !ADA REMA2A A%I(A%I DI %E& %E&RA RAA AN N MA3 MA3ARAM RAM -ARA -ARA3 3 ING ING%& %&NG NGAN AN %ARA %ARANG NG MEDA MEDAIN IN %/3 %/3A MA3ARAM 3A&N 4056 !enelitian ini "ilakukan se7agai salah satu kegiatan penyelesaian tugas akhir program stu"i stu"i S5 !en"i" !en"i"ika ikan n Dokter Dokter &ni'er &ni'ersita sitass Islam Islam Al(A)h Al(A)har ar Mataram. Mataram. 3u*ua 3u*uan n penelit penelitian ian ini a"alah untuk mengetahui mengetahui hu7ungan penggunaan penggunaan alkohol alkohol minuman minuman keras1 "engan ke*a"ian ke*a"ian "epresi pa"a rema*a laki(laki "i kelurahan Mataram -arat ingkungan %arang Me"ain %ota Mataram tahun 405. Apa7ila -apak8I7u 7erse"ia men*a"i respon"en "alam penelitian ini, "iharapkan untuk  menan"atang menan"atangani ani lem7ar pernyataan respon"en ini terlampir1. terlampir1. Atas kese"ian kese"ian -apak8I7u, -apak8I7u,  peneliti menguapkan terimakasih.

Mataram,

405

!eneliti

EGA RISMANA

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

 Nama

:

2enis %elamin : &sia

:

Alamat

: Setelah men"apat pen*elasan serta mengetahui manaat penelitian yang 7er*u"ul

+&-&NGAN !ENGG&NAAN A%// MIN&MAN %ERAS1 DENGAN %E2ADIAN DE!RESI !ADA REMA2A A%I(A%I DI %E&RAAN MA3ARAM -ARA3 ING%&NGAN %ARANG MEDAIN %/3A MA3ARAM 3A&N 4056 menyatakan  7erse"ia man*a"i respon"en, "engan atatan se#aktu(#aktu *ika merasa "irugikan "alam  7entuk apapun "apat mem7atalkan persetu*uan ini. Demikian surat pernyataan ini saya 7uat "engan sesa"ar(sa"arnya "an tanpa paksaan "ari pihak manapun "an agar "ipergunakan se7agaimana mestinya.

Mataram, Respon"en

405

Lembar Data Penelitian

I.

5 4 ; < =  II.

Identitas Responden Nama : &mur : 3ahun 2enis %elamin :  8 ! Alamat : !eker*aan : !en"i"ikan 3erakhir : ti"ak tamat SD 8 SD 8SM! 8 SMA 8 perguruan tinggi Kuesioner Peminum Alkohol 5. Apakah an"a seorang peminum alkohol>

a. ?a  7. 3i"ak  4. Se*ak usia 7erapa an"a mulai minum alkohol> a. @ 54 tahun  7. 5;(5= tahun . 5(5 tahun ". B 5 tahun ;. 2enis minuman alkohol yang 7iasa an"a minum a. 3uak    7. -erem . -ir   <. -erapa 7otol yang an"a komsumsi "alam seminggu > a. C ; 7otol  7. ;( 7otol . (54 7otol ".  54 7otol =. apakah a"a anggota keluarga lainnya yang *uga minum minuman alohol> a. ?a  7. 3i"ak 

. 2ika ?a Siapa Ayah 8 I7u 8 Sau"ara1 . Apa alasan an"a meminum alkohol> a. Enak   7. Ikut( ikutan . Iseng ". Agar merasa tenang . Apakah "engan meminum alkohol, an"a merasa le7ih merasa tenang> a. 3i"ak 7erpengaruh  7. Se"ikit tenang . Fukup tenang ". Sangat tenang . Menurut An"a, apa eek positi "ari meminum alkohol> a. 3i"ak a"a  7. Menam7ah teman . Meningkatkan kreati'itas ". Meningkatkan rasa peraya "iri 9. Menurut An"a, apa eek negati "ari meminum alkohol> a. 3i"ak a"a  7. Mengha7iskan uang . Merusak tu7uh ". Mem7uat ketagihan