KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA KELOMPOK UMUR DEWASA
Nama
: .................................. ..................................
Nama KK
: ................................ ................................
Jenis Kelamin
:L/P
Tgl Lahir/ Umur
: ................................. .................................
Pekerjaan
: ................................. .................................
Pendidikan terakhir : ................................ ................................ Isilah setiap pertanyaan dengan memberi tanda ‘Tidak’ yang sesuai dengan keadaan anda No
Pertanyaan
pada salah satu kolom ‘Ya’ atau Pilihan Jawaban Ya
Tidak
Sebutkan
A. Perumahan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Apakah status kepemilikan rumah Anda milik sendiri ? Apakah lantai rumah Anda terbuat dari keramik? Apakah terdapat jendela di setiap kamar rumah Anda? Jika ada jendela di setiap kamar, apakah di buka setiap hari ? Apakah pencahayaan di dalam rumah Anda cukup ? Apakah ada jarak antara rumah dengan rumah lainnya ? Apakah ada halaman di sekitar rumah ? B. Keamanan dan Keselamatan
1. 2.
1.
2.
Apakah lingkungan tempat tinggal Anda aman? Apakah ada satpam/ tim keamanan di lingkungan tempat tinggal ? C. Politik dan Kebijakan Pemerintah Adakah sarana transportasi untuk sampai ke pelayanan kesehatan ? (tulis di kolom sebutkan) (misal: jalan kaki, sepeda,motor,mobil,angkutan umum,dll) Berapa jarak rumah Anda dengan sarana pelayanan kesehatan ? (tulis di kolom 1
sebutkan) D. Pelayanan Kesehatan 1.
2.
3.
Apa sarana pelayanan kesehatan paling dekat dari rumah Anda ? (tulis di kolom sebutkan) misal: mantri,bidan,posbindu, puskesmas,dokter,RS,dll. Apa sarana pelayanan kesehatan pertama yang dituju bila ada anggota keluarga Anda ada yang sakit? (tulis di kolom sebutkan) Punyakah Anda pendanaan kesehatan (asuransi) kesehatan? (tulis di kolom sebutkan) E. Sistem Komunikasi
1.
Apakah ada sarana komunikasi yang dapat digunakan anggota keluarga untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan? (Jika Ya, silahkan isi dikolom Sebutkan).Misal: radio, TV, HP, buku, koran, dll F. Sistem Komunikasi
1.
Apakah ada sarana komunikasi yang dapat digunakan Anda dan anggota keluarga untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan? (Jika Ya, silahkan isi dikolom Sebutkan). G. Ekonomi
1.
Apakah Anda memiliki penghasilan setiap bulan? (Jika Ya, dan Anda tidak keberatan silahkan tulis rata-rata setiap bulan dikolom sebutkan). Apakah Anda menabung?
2. 3.
Apakah anggota keluarga Anda juga menabung? H. Rekreasi
1.
Apakah ada kegiatan khusus yang Anda lakukan saat waktu luang? (Jika Ya, silahkan isi dikolom Sebutkan).
2.
Apakah Anda melakukan rekreasi dengan keluarga?
kegiatan
ASPEK PENYAKIT 1.
Apakah Anda dahulu pernah sakit?
2
2.
Jika Anda dahulu pernah sakit, sebutkan jenis penyakit Anda dikolom sebutkan?
3.
Apakah saat ini Anda sedang menderita penyakit? Jika iya, sebutkan dikolom sebutkan dan sudah berapa lamakah?
4.
Apakah Anda sudah menikah?
5.
Jika Anda sudah menikah, apakah Anda pernah melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
6.
Apakah anda pernah penyakit kelamin?
7.
Apakah Anda pasangan?
8.
Jika Anda perempuan jawablah pertanyaan (a-h) berikut:
sering
mengalami berganti-ganti
a. Apakah ada keluarga anda yang menderita kanker payudara? b. Apakah anda masih menstruasi(datang bulan) setiap bulannya? c. Apakah sebelumnya anda mempunyai riwayat tumor jinak payudara? d. Apakah anda berada di lingkungan yang terpapar radiasi? e. Apakah anda menggunakan pil KB? f. Apakah anda pernah memimnum minuman beralkohol? g. Apakah anda pernah memimnum minuman beralkohol? h. Apakah anda pernah mengalami trauma yang terus-menrus? 9.
a. Apakah ayah atau ibu kandung Anda menderita tekanan darah? b. Apakah saudara sekandung anda ada yang menderita tekanan darah tinggi? c. Apakah tubuh anda sekarang gemuk? d. Apakah anda sekarang berusia 50 tahun lebih? d. Apakah anda selama ini merokok? e. Apakah Anda selama ini biasa makan makanan yang asin? 3
10.
11.
12. 13.
14.
f. Apakah Anda selama ini biasa makan makanan yang bersantan? g. Apakah Anda selama ini biasa makan makanan yang berlemak hewani/daging? h.Apakah Anda sering merasa sakit kepala? i.Apakah Anda sering merasa sakit atau kaku ditengkuk? j.Apakah Anda tertekan dilingkungan kerja atau keluarga? k. Apakah Anda sering sulit tidur? l. Apakah anda melakukan olahraga secraa rutin? m. Apakah anda setiap hari makan sayur? n. Apakah anda biasa makan buah setiap hari? a. Apakah Anda pernah periksa gula darah Anda? b. Apakah Anda sering pipis dimalam hari? c. Apakah Anda sering makan yang banyak dan mudah lapar? d. Apakah Anda sering mengalami haus yang berlebihan? e. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan akhir-akhir ini? f. Apakah Anda mengalami letih/lemas yang berlebihan dan sering mengantuk? a. Apakah Anda mengalami nyeri sendi? b. Jika Anda mengalami nyeri sendi, apakah aktifitas Anda terganggu? a. Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada? a. Apakah Anda pernah mengalami batuk-batuk lebih dari 2 minggu? b. Apakah Anda pernah mengalami batuk berdahak? c. Apakah Anda pernah mengalami batuk berdahak yang berwarna hijau/ batuk darah? d.Apakah Anda pernah mengalami penurunan nafsu makan? a. Apakah Anda pernah mendapatkan pendidikan kesehatan dari tenaga kesehatan? b. Jika Anda pernah mendapatkan pendidikan kesehatan, tentang apakah pendidikan kesehatan tersebut?(sebutkan). 4
15. 16.
Apakah Anda tahu tentang PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) Apakah Anda tahu tentang program pemerintah tentang GERMAS? TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
5