Kt-V OCM

Hemodiálisis

O n li l in e C le a r a n c e M o n it i t o r in in g La efic efic ac ia di d ialí alític tic a se p ue ued d e m ed ediir Im pu pullsos p ara una c ali alidad de vida vida m ejor ejor

Indice

1. Introd ucción  2. Dosis de diálisis M étodos estandarizados para  2.1.

4 5 5

determ inar la dosis d e diálisis

 2.1.1. P orcentaje de R ed ucción de la

5

U rea (P R U )

 2.1.2. K t/V

5

A claram iento K Tiem po efectivo de tratam iento t Vo lum en de D istribución d e U rea V

 2.1.2.1. D eterm inación del K t/V p or m edio de

7

m uestras de sangre M od elo C inético de la U rea form al(M C U ) K t/V m ono com partim ental (fórm ula de D augirdas) K t/V m ono com partim entalde volum en variable K t/V bico m partim ental (dpK t/V) y su ap roxim ación: K t/V equilibrado (eK t/V)

 2.2.

La im portancia clínica de la dosis

10

de diálisis

 2.3.

R ecom end aciones para la do sis de diálisis y frecuencia de m uestreo de la d osis ad m inistrada

11

3. El Online Clea ranc e Monitoring OCM 12 ® M étod o de funcionam iento del O C M 12 3.1. 3.2. O nline C learance M onitoring 17 en tratam ientos de H em odiafiltración O N LIN E plusTM

 4. Optimización de la eficacia dialí tica Flujo de sangre  4.1.  4.2. Tiem po de tratam iento D ializador (superficie de la  4.3.

18 18 19 20

m em brana, alto flujo/bajo flujo) Flujo de baño 20  4.4.  5. Med ición de l Sodio plas mático con el OCM 22  6. Preguntas má s comune s acerca de l OCM 24  7. Bibliogra fí a 26

1. Introducción

ElO nline C learance M onitoring (O C M ® ) es un m ód ulo

El O C M

opcionalque puede integ rarse en las m áq uinas de hem odiálisis 4008 H /S de Fresenius M ed icalC are, y que p roporciona una m ed ición intrad ialítica autom ática del aclaram ien to efectivo de U rea in-vivo  K, el volum en totalde ag ua contenida en sang re q ue ha sido d epurada de U rea  K x t , la dosis de diálisis ad m inistrad Kt/V a , así com o la concentración d e  + S odio p lasm ático delpacien te.  Na

a asegurar y docum entar de form a regular que el tratam iento de diálisis cum ple los requisitos d e calidad sin necesidad de personal adicionalnitests de laboratorio.

C on elO C M

®

es ya p osible, por prim era vez,

m onitorizar fácilm en te estos parám etros esen ciales de la d iálisis a bajo coste y durante la sesión de diálisis co m o tam bién duran te H em odiafiltración en Línea en m odo pre o postdialítico .

4

®

asiste a doctores y p ersonal de enferm ería

Este folleto proporciona inform ación clínica y técnica delO C M ® , describe su funcionam iento, así com o tam bién prop orcion a reco m endacion es para la ap licación d el O C M ® .

2. Dosis d e diálisis

Eltérm ino “ dosis”es em pleado en m ed icina p ara

La ultrafiltración consigue una transferencia m uy efec-

definir la cantidad específica de un p roducto m edicinal req uerida en el tratam iento de un paciente p ara alcanzar un a m eta terap éutica esp ecífica. D e form a sim ilar, la dosificación de la diálisis o dosis d e diálisis puede ser definida co m o la cantidad de tratam iento dialítico ad m inistrad o. G eneralm en te, para m edir la dosis de d iálisis se u sa u na sim ple com paración entre la concentración inicialy finalde una substancia determ inada en la sangre del paciente. C uanto

tiva de U rea de la sangre hacia ellíquido de diálisis, pero ello no rep ercute en una red ucción directa de la co ncentración de U rea en la sang re. Esta elim inación de U rea no está con tem plada en el m étod o d elP R U . C uanto m ayor sea el volum en extraído d urante la diálisis, m ayor será la im precisión de los resultados del cálculo de la d osis de d iálisis basad os en elP R U .

m ayor es la red ucción d e la concentración d e d icha substancia durante el tratam iento, m ayor es la eficacia de la sesión de diálisis.

 2.1.2. Kt/V Aclaramiento (Industria)

En teo ría, es posible determ inar con cu an ta eficacia se ha elim inad o cualquier sub stancia presente en la sangre durante la diálisis. N o obstante, en la práctica se m onitorizan los cam bios en la concentración de U rea, co n objeto de determ inar la dosis d e diálisis. P ara m edir la dosis d e diálisis se han desarrollado diversos m étod os.

 2.1.  Mé todos esta nd arizados para  dete rminar la dos is de diálisis  2.1.1.  Porcentaje de Red ucción de la  Urea (PRU) U n m étod o sim ple y co m únm ente utilizado para determ inar la dosis d e diálisis es elcálculo del P orcentaje d e R ed ucción d e la U rea (P R U ). Este im plica un a com paración directa de las co ncentraciones de U rea pre y p ostdiáliticas y m uestra en qué porcentaje se h a red ucido la concentración de la U rea durante eltratam iento de diálsis [1].

 PRU = 100

(

1  Cpos t  Cpre

)

Cpost: concentración de Urea postdialítica Cpre: concentración de Urea predialítica

D eb ido a la sim plicidad del m étodo, el P R U es frecuentem en te utilizado para determ inar la d osis de diálisis, a p esar de q ue d icho m étodo tiene p un tos débiles analítico s inherentes q ue pued en p roducir resultad os inexactos.

Tiempo de diálisis (Nefrólogo)

Volumen de distribución (Paciente)

Fig. 1: Las variables de la fórmula Kt/V 

La fórm ula K t/V, que tam bién puede utilizarse para determ inar la d osis de d iálisis, rep resenta una com paración m atem ática entre elvolum en de sang re q ue ha sido co m pletam ente depurado d e U rea durante la d iálisis y elvolum en de d istribución de U rea d el paciente a dep urar (Fig. 1).

 Variables de la fórmula Kt/V:  Aclaramiento K D elm ism o m odo que se usa com o un parám etro diag nóstico en las p ruebas de función ren al, eltérm ino “ aclaram iento”es tam bién utilizado en la terap ia substitutiva renal. Elparám etro prim ario utilizado para determ inar el volum en de sang re que ha sido purificado es elaclaram iento efectivo in-vivo K eff [m l/m in](Fig. 2). Elaclaram ien to es definido com o la proporción (teó rica) de la sangre extracorpórea q ue ha sido co m pletam ente depurada de una determ inada su bstancia. C om o es p arte d e la sang re circulante, este se expresa en la unidad m l/m in.

En co ntraste co n otros m étod os, el m étod o d el P R U no tiene en cuenta que la U rea es tam bién extraída de la sangre por ultrafiltración.

5

 Diferenc ias entre aclaramiento in-vivo  y  aclaramiento in-vitro: Elaclaram ien to in-vitro es el aclaram iento puram ente difusivo co nseg uido por un dializad or operando en un lab oratorio b ajo cond iciones estándar (co m o se esp ecifica en la norm a E N 1283) co n soluciones acuo sas definidas. La no rm a req uiere q ue la m ed ición se lleve a cabo a un flujo de líquido de diálisis p redefinido sin ultrafiltración (aclaram iento convectivo ). S ólo en base a estos resultad os, no específico s a un

Elaclaram ien to in-vivo, por tanto, es inevitablem ente m enos efectivo que el idealizad o aclaram iento in-vitro, pero refleja las condiciones reales d el tratam iento y en co nsecuencia es de vital im portancia para la determ inación de la eficacia dialítica.

 C  B in C  B out  K =   QB  C  B in

pacien te determ inad o, es p osible rem itir valores de K= aclaramiento (ml/min), Q B = flujo efectivo de s angre (ml/min), aclaram iento que se p ueden im prim ir en folletos y C B in = concentración en la sangre entrante, C B out = concentración en la sangre saliente catálog os, y que pued en ser usad os p ara com parar la eficacia de cada dializador. Elaclaram iento in-vitro, quiere decir, la eficacia de un dializador en condi Tiemp o efec tivo de tratamiento t ciones de lab oratorio, está p or tan to en prim er lugar Eltiem po efectivo de tratam iento t (tiem po de d iálisis) determ inad o p or los detalles d e construcción d el es la duración realde la detoxificación difusiva de la dializador y la m em brana em plead a. sangre (tiem po del paso dellíquido de diálisis en el P or otro lado, elaclaram iento in-vivo de un dializador, dializad or co n la b om ba d e sang re fun cionand o). Las se m ide b ajo las condiciones reales d e la diálisis en el paciente, generalm ente p or m ed io de análisis d e la sangre antes y después d e p asar por el dializad or: en este caso , el term ino “ aclaram iento de sangre co m pleta”es utilizado en este contexto. Elaclaram iento in-vivo es substancialm en te diferen te al aclaram ien to in-vitro, ya que d urante la d iálisis de la san gre com pleta elefecto de los co nstituyentes co rpusculares en la sangre (principalm ente eritrocitos), así com o la acum ulación de p roteínas plasm áticas en la m em brana de diálisis (m em bran a secu ndaria), altera co nsiderablem ente las cond iciones difusivas d e la m em brana de diálisis incluso bajo circu nstan cias co m parables.

interrupciones deltratam iento dialítico debidas a razones terap éuticas o técnicas no cuentan en el tiem po efectivo de tratam ien to (ver Fig. 2). Eltiem po efectivo de tratam iento es por tan to, en la m ayoría de los casos, m enor a la d uración totaldel tratam iento prescrita. En u n estudio observacional, S eg ura y cols. han dem ostrad o que la duración m ed ia de d iálisis prescrita generalm ente n o es alcanzada en la práctica. En co nsecuencia, en el período de un año, la p érdida de tiem po, y p or tan to la eficacia por pacien te era eq uivalente a 7 sesiones d e diálisis com pletas [4].

 Ac laramiento in-vivo K  Influido por: dializador, flujo efectivo de sangre, ultrafiltración, recirculación,  flujo del líquido de diálisis Tiempo efectivo de tratamiento t   A veces reducido debido a alarmas  y situaciones de bypass, desconexión anticipada ...

Fig. 2: La dosis de diálisis Kt/V es el resultado del aclaramiento efectivo de Urea in-vivo K   , el tiempo efectivo de tratamiento t  y el volumen de distribución de Urea V .

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Volumen de distribuc ión de Urea V  Dependiente del tamaño corporal y composición,  peso, edad y sexo del paciente

 Volume n de Distribuc ión de Urea V Elvolum en de d istribución de U rea V es eq uivalente al volum en total dellíquido corporal, que se encuentra en la sangre (7 % ), en el co m partim en to intersticial (31 % ) y elintracelular (60 % ). A linicio de la diálisis, la U rea se halla d istribuida hom ogéneam ente p or tod o el cuerpo; por tanto, m ás d el 90 % de la U rea acum ulada en elcuerpo hum ano no se h alla presente en la sangre, sino en los com partim en tos intersticial e intracelular. D e este m odo, sólo bajo una difusión contínua desd e estos com partim entos hacia la sangre y p osteriorm en te al circuito extracorpóreo es posible disponer de la m ayor proporción d e U rea p resente en elorganism o para la diálisis. C uanto m ayo r sea elvolum en de sangre (alto flujo de bom ba de san gre) que alcanza eldializad or durante eltratam iento, y cuanto m ayor sea la duración del tiem po-dep endiente p roceso de d ifusión d esd e los com partim entos intersticialy intracelular a la sangre (tiem po de tratam iento ad ecuado), m ayor será la eficacia deltratam iento dialítico. U na im portante ventaja de la fórm ula K t/V es elhecho de que tien e en cuenta elvolúm en total del líquido corporal de cad a p aciente. P acientes con elm ism o K t/V se hallan dep urad os en igualm ag nitud incluso a pesar de tener volúm enes m arcad am ente d istintos. A sí, se pued en co m parar los tratam ientos dialíticos en térm inos de elim inación, utilizando elm étodo delK t/V.

 Los siguientes ejemplos ayudarán a explicar el  us o de l concepto Kt/V: A sum ien do un K t de 20 litros, significa que 20 litros de san gre han salido del dializad or aclarad os d e U rea. S in em bargo , esta inform ación aún no no s dice q ué dosis d e d iálisis ha recibido elpaciente. En el caso de un p aciente con un volum en de d istribución d e U rea V de 30 litros, un volum en de sang re

de distribución de 40 litros, elK t debe ser iguala 40 para que elresultado de la fórm ula K t/V sea igual a 1. S ielvalor delK t es sólo 20 L, elvalor delK t/V sería de 0,5. Incluso si elK t/V es iguala 1, ello no significa que el fluido totalcorporalo que elvolum en totalde distribución se encuentre libre de U rea, sino sim plem ente que, utilizando elejem plo an terior, 40 L de sangre han salido del dializad or dep urad os d e U rea. S iel K t/V es 1,0, aú n está p resente d espués de la d iálisis una concentración de U rea d e aproxim adam ente 36 –37 % resp ecto alvalor inicial.

 2.1.2.1.  Dete rminación del Kt/V por  medio de muestras de sangre En la p ráctica h ay diversos m étodos q ue pueden ser utilizados p ara determ inar elK t/V. D ifieren en térm inos delm od elo m atem ático fund am entalusad o p ara predecir y determ inar la cinética d e la U rea (en otras palab ras, los cam bios p roducidos en la concentración de U rea en la sangre d el paciente en el tiem po). A lgunos m étod os im plican cálculos m uy com plejos y req uieren p rogram as inform áticos adecuados.

 Mod elo Ciné tico de la Urea forma l (MCU) Elm étod o d e determ inación delK t/V m ás com plejo, pero a la vez m ás p reciso, es elllam ad o M odelo C inético de la U rea form al(en inglés: U rea K inetic M odelling) [5,6]. R eq uiere una m ed ición p recisa d e:

 Urea  Nitrogen): concentración •U rea o BU N B ( lood de U rea pre y post de la p rim era d iálisis sem anal o co ncentración B U N pre de la seg unda diálisis sem anal (asum iendo 3 tratam ientos p or sem ana). •P eso co rporal del paciente pre y post de la prim era sesión sem anal.

depurad o de 20 litros tiene un significad o bastan te diferente alcaso d e un p aciente co n un volum en de distribución de U rea V de 40 litros. S ielvalor K t/V = 1, representa q ue el volum en de sang re q ue ha sido com pletam ente d epurad o de U rea en el dializador es exactam ente eq uivalente al volum en de distribución de U rea del paciente. En un p aciente con volum en

7

•Tiem po efectivo de tratam iento real(no la d uración prescrita de diálisis nieltiem po desd e la conexión hasta la d esconexión d e la m áq uina). •Elaclaram ien to efectivo de U rea del dializador m ed ido en el cenro de diálisis (no elvalor de aclaram iento in-vitro proporcionad o por el fab ricante). Elm od elo cinético de la U rea es un m étodo rep rod ucible q ue no sólo perm ite elcálculo de la d osis de diálisis K t/V, sino tam bien del parám etro nP C R (P C R no rm alizad o), un im portante m arcador del estad o nutricional. A dem ás, el m odelo cinético de la U rea perm ite elcálculo exacto delvolum en de d istribución de U rea específico del paciente d e form a q ue la prescripción de la diálisis pueda ser planificada en base a d atos m edido s. La principal desventaja del m étodo del M odelo C inético de la U rea es el asp ecto logístico. A lgunos parám etros, com o elaclaram iento efectivo conseguido por eldializador, so n difíciles d e m edir en la rutina clínica y eltrab ajo req uerido para obtener y p rocesar los d atos necesarios p uede ser considerab le en grandes centros de d iálisis. M ás recientem ente ha sido validad o el llam ad o M od elo C inético de la U rea d e dos p untos, basad o sólo en d os m ediciones d e U rea o B U N en lugar de tres, pre y p ost diálisis, proporcionando resultados precisos con una m arcad a red ucción de esfuerzo logístico [7].

 Kt/V monocompartimenta l (fórmula de Daug irdas)

 Kt/V monocompa rtimenta l de volume n variable La fórm ula m ás am pliam ente utilizad a para el cálculo delK t/V es la siguiente:

Kt/Vsp = -ln (R – 0,008 x t) + (4 – 3,5 x R) x Uf/W In: logaritmo natural, R : relación entre el BUN pos t / BUN pre, t: tiempo efectivo de diálisis en horas, Uf: volumen de ultrafiltración en litros, W: peso post-diálisis del paciente en Kg .

Este m od elo m atem ático, que em plea el log aritm o naturalpara calcular elK t/V, proporciona resultados suficien tem en te p recisos a lo largo de todo elran go de valores de K t/V estándar [9,10]. A dem ás, la fórm ula de D augirdas tiene en cuenta los cam bios d e volum en llevados a cabo en el paciente causados p or la ultrafiltración, y su contribución a la elim inación convectiva de la U rea. Concentración BUN [m g/dl]

VIC

VIC+ sangre

VIC: Volumen intracelular VEC: Volumen extracelular

Kt/V equilibrado (eKt/V) VIC

VEC+ sangre

Kt/V monocompartimental de volumen variable (spKt/V)

“Rebote”

VIC

Tiempo [min] Fin de tratamiento

La m ejor alternativa al m étodo del M odelo C inético Fig. 3: Concentración BUN al principio (1), al final (2) y 60 minutos de la U rea, tam bién basado en elanálisis de m uestras después del final (3) de un tratamiento de HD san guíneas, viene p roporcionad o p or la fórm ula d e cálculo delK t/V desarrollada p or J.T. D augirdas [8].  Kt/V bicompartimenta l (dpKt/V) y su aproxima-

 ción: Kt/V equilibrado (eKt/V) C om o en el caso de los otros m od elos llam ados m ono co m partim entales (no discutidos aquí), la fórm ula d e D augirdas considera elcuerpo, a efectos de m od elo m atem ático, com o un com partim ento único de fluido, sin tener en cuenta la diferencia en la tasa de transferencia de U rea entre los tres co m partim entos: plasm a, esp acio intersticiale intracelular. Esta diferen cia en la tasa de transferen cia de U rea es descrita com o efecto bico m partim ental.

8

VEC+ sangre

Increm entando la eficiencia deldializador, es posible

La m ag nitud del reb ote total de U rea pued e d iferir

que la U rea se elim ine m ás ráp idam ente de la sang re de lo que pued e difundirse desde las células hacia la sangre. D ebido a este retraso relativo del desplazam iento de U rea desde las células h acia la sangre, el espacio intracelular se convierte en una reserva no eq uilibrad a d e U rea, y este aspecto no es tenido en cuenta en los m od elos cinéticos de la U rea m on oco m partim entales [9,12,13]. En co nsecuencia, al term inar un tratam iento dialítico, la concentración de

enorm em ente en tre pacientes individuales. En un estud io dirigido por Leblanc y cols. [15], elrebote m ed io, es decir, el increm ento en porcentaje en la concen tración d e U rea postdialítica 30 m inutos después delfin de la diálisis, fue del 17 % en com paración con elm om ento inm ediatam ente después de éste.

U rea intracelular es m ayo r que en el plasm a, y la difusión d e U rea d esde las células hacia la sangre continúa durante aproxim ad am ente 30-60 m inutos tras elfin de tratam iento (Fig. 3). Este fenó m eno se denom ina reb ote d e U rea [14,15]. S iesta U rea del esp acio intracelular es g rande alacabar la diálisis y no es ten ida en cuenta, la dosis d e diálisis K t/V se verá sobreestim ad a. Este efecto es particularm ente m arcado utilizando dializadores d e alta eficiencia en com binación co n una co rta duración de la diálisis [16]. A dem ás del retardo relativo de transferencia de U rea en tre los diversos co m partim en tos co rporales, las im portan tes diferen cias en la p erfusión san guínea d e los ó rganos, tam bién co ntribuyen al efecto reb ote. D eberíam os tener en cu enta que el70 % delagu a totalcorporal, y por tanto de la U rea, se halla presente en órganos con una perfusión sanguínea relativam ente baja, co m o por ejem plo la piel y los m úsculos en rep oso. Ya que estos órganos rico s en U rea tienen un rieg o sanguíneo relativam ente bajo, su co ntribución altotalde U rea plasm ática que alcanza elcircuito extracorpóreo es m eno r qu e el caso de órganos con bajas concentraciones de U rea pero alta p erfusión san guínea. P or lo tanto, órganos con baja perfusión sang uínea tam bién contribuyen a u na m ayor reserva de U rea. En los 3 0 m inutos siguientes a la finalización de la diálisis, elequilibrio de concentraciones p rovoca de nuevo un reb ote, por tanto, un increm ento en la concentración de U rea en san gre.

S itenem os en cuenta este efecto reb ote en elcálculo de la dosis d e diálisis, elvalor de K t/V resultante se refiere a un K t/V equilibrado (abreviado eK t/V). En prom edio, elK t/V equilibrado (eK t/V) es inferior en 0,2 al K t/V m onoco m partim ental no equilibrad o [17,18]. C on o bjeto de o btener un valor exacto del K t/V eq uilibrad o, la concentración B U N deb ería m ed irse 30 m inutos d esp ués d el fin de la d iálisis, pero por desgracia esto no es posible en la rutina d e los centros de hem odiálisis co n p acientes externos. P ara subsanar este p roblem a, se h an desarrollad o diversas fórm ulas las cuales, tras tom ar una tercera m uestra de sangre [U rea] durante la diálisis (norm alm ente alllevar 70 m inutos d e diálisis), perm iten calcular ap roxim ad am ente la concentración d e U rea post-diálisis equilibrada [16,19]. Elesfuerzo adicional necesario para o btener una tercera m uestra d e sang re [U rea] ha rep resentad o que esta m étod o no se halle am pliam ente introducido. D augirdas tam bién ha desarrollad o una fórm ula q ue perm ite extrap olar los cálculos d el K t/V m ono co m partim entalalK t/V equilibrado [20]. La fórm ula 1 (artK t/V) es ap licab le sidisp onem os de un valor de U rea p ost-diálisis arterialde un acceso arterio-venoso; la fórm ula 2 (venK t/V) deb ería ser usad a en caso d e dispo ner de un valor de U rea venoso de un acceso veno-venoso: (1) Kt/V equilibrado o eKt/V = art Kt/V sp  – (0,6 x ar t Kt /Vsp /T) + 0,03 (2) Kt/V equilibrado o eKt/V = ven Kt/Vsp  – (0,47 x ven Kt/Vsp /T) + 0,02 T: tiempo de diálisis en horas t: tiempo de diálisis en minutos

La ventaja d e estas fórm ulas rad ica en que sólo son necesarias dos m uestras de sang re para el cálculo delK t/V equilibrado.

9

La tabla siguiente m uestra la relación entre los valores de K t/V m ono com partim ental (spK t/V) y K t/V eq uilibrad o (eK t/V) en función de la duración del tratam ien to. Tabla 1: Relación entre Kt/V monocompartim ental (spKt/V) y Kt/V equilibrado (eKt/V) en función del tiempo de tratamiento (t)

eKt/V

spKTt/V 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6

2,0 h 0,73 0,80 0,87 0,94 1,01 1,08 1,15

2,5 h 0,79 0,87 0,94 1,02 1,09 1,17 1,25

3,0 h 0,83 0,91 0,99 1,07 1,15 1,23 1,31

3,5 h 0,86 0,94 1,02 1,11 1,19 1,27 1,36

4,0 h 0,88 0,97 1,05 1,14 1,22 1,31 1,39

4,5 h 0,90 0,98 1,07 1,16 1,24 1,33 1,42

5,0 h 0,91 1,00 1,09 1,17 1,26 1,35 1,44

 2.2.  La importa ncia clí nica de la dos is de  diálisis S ila dosis d e diálisis p ued e ser determ inada, es posible prescribir y en co nsecu en cia m onitorizar el tratam ien to de diálisis en base a parám etros clínicos. S e ha d em ostrado en m uchos estud ios [1, 21 -29 ] un a im portante co rrelación entre la dosis m ed ia de diálisis sum inistrada y los índices d e m ortalidad de pacientes. La co nclusión reiterad a co ntinuam ente en estos estudios es q ue: a m ayo r dosis d e diálisis sum inistrad a, m enor m ortalidad . Elestudio N C D S [30] fue el prim er estudio a largo plazo que investigó la relación entre dosis d e diálisis y m ejora terap éutica. S us resultad os no sólo dem ostraron una relación estadística entre elim inación de U rea y m ortalidad , sino que tam bién perm itieron a G otch y S argent desarrollar el m étodo del M odelo de C inética de la U rea y la definición de K t/V. En el año 2002, P ort y co ls. publicaron un estudio observacionalde vitalim portancia sobre elefecto de la dosis d e diálisis aplicada y elriesgo de m ortalidad [31]. En d icho estudio retrospectivo se exam inaron los datos d e 45.96 7 pacientes norteam erican os q ue en traron en hem odiálisis crónica en tre abrilde 1.997 y diciem bre d e 1 .99 8 (Fig. 4).

10

    ]     %     [    a     d    a     t    s    u     j     a     d    a     d     i     l    a     t    r    o     M    e     d     l    a    u    n     A    a    s    a     T

Rango de Dosis El tamaño del círculo refleja nº de pacientes por grupo * *

IM C p eq ue ño IMC medio IMC grande

* * < 2 3 , 2 k g/ m2 23,2 – 27,8 kg/m2 > 27,8 kg/m 2

* *

*

IMC pequeño

*

*

IMC medio IMC grande

PRU

*p< 0.05 comparado al grupo de inferior PRU

Fig. 4: La dosis de diálisis y el Indice de Masa Corporal (IMC) están fuertemente asociados a la supervivencia de los enfermos en HD. Análisis retrospectivo de los datos de 45.967 pacientes USA que entraron en HD desde abril 1.997 y diciembre 1.998 (adaptado de [31])

C on o bjeto de no enm ascarar la relación entre riesg o de m ortalidad y d osis d e diálisis p or cu lpa del factor de riesg o “ peso corporaldelpaciente” , los p acientes fueron inicialm ente repartidos entre tres grupos de peso co rporal – peq ueño, m ed io y grande-. La relación entre riesg o de m ortalidad y dosis d e diálisis fue enton ces analizada por separad o p ara cad a uno d e los tres grupos d e p eso . Elresultad o se co nfirm ó en la totalidad de rangos de d osis de d iálisis analizados: a m ayo r dosis d e d iálisis aplicada, m enor tasa d e m ortalidad en los p acientes. El estudio m ostró tam bién q ue no hay una dosis m áxim a esp ecifica por encim a d e la cualse consiga d ecrecer la tasa de m ortalidad. Ello significa que durante cada tratam iento de diálisis es aco nsejab le ap licar la m áxim a d osis d e diálisis posible. O tros p arám etros clínico s, co m o la eritropoyetina (EP O ) requerida, tam bién se ven influidos por elfactor dosis d e diálisis K t/V. En un estudio publicad o en 2.00 1, se com paró la E P O requerida po r dos g rup os de p acien tes co n diferentes valores de K t/V [32]. El hem atocrito m edido fue idéntico: 35 ± 1,5 % en am bos grup os investigados: A y B ; sin em bargo el grupo A recibió diálisis d e bajo K t/V<1,2 y elgrupo B recibió diálisis de alto K t/V> 1,4 (Fig. 5). M ientras que elgrup o A (K t/V< 1,2) req uirió una E P O de 183 ± 95 U /K g/sem ana, elgrup o de p acientes B con alto K t/V (> 1,4) necesitó só lo 8 6 ± 33 U /K g/sem ana. Este estud io m uestra q ue si se p roporciona una alta d osis de diálisis, ello puede tener un efecto positivo en el estad o clínico delpaciente, elcuál, se ve reflejado en una red ucción de la d osis de E P O req uerida.

    ]    a    n    a    m    e    s     /    g     k     /     U     [     O     P     E    e     d    s     i    s    o     D

Las directrices D O Q I están co nsiderad as com o la referencia a nivel m un dial y han sido ad optad as fuera de los Estad os U nidos, ya sea en su form a originalo com o base para la p rep aración de unas d irectrices nacionales propias.

Grupo A Hto:35%

Grupo B Hto:35%

Dosis de EPO

Fig. 5: Influencia de un Kt/V alto en la dosis semanal de EPO (adaptado de [32])

 2.3.  Rec omend aciones para la dos is de  diálisis y frecuencia de muestreo de la  dos is administra da

   o     d    a    r     t    s     i    n     i    m     d    a     l    a     t    n    e    m     i     t    r    a    p    m    o    c    o    n    o    m     V     /     t     K

C om o norm a general, es lab or del nefrólogo p rescribir la dosis y form a deltratam iento de diálisis, teniendo en cuenta factores clínicos relevantes. Las reco m endacion es m ás extendidas para la pres-

Fig. 6: El Kt/V aplicado se incrementó constantemente en USA desde 1.986 hasta 1.999 (datos adaptados de la USRDS)

cripción de tratam ientos de d iálisis so n las proporcionadas p or la U S N ationalK idney Fo undation (N K F) a través d e sus d irectrices p ara eltratam iento ad ecuado de hem odiálisis. D ichas directrices llam ad as D O Q I fueron publicadas inicialm ente en 1 .997 y posteriorm en te actualizadas com o directrices K /D O Q I (K idney D isease O utcom es Q uality Iniciative) en elaño 2.000 [33].

U no de los objetivos p rincipales en el tratam ien to de hem odiálisis, particularm ente en U S A , ha sido sum inistrar una alta dosis de diálisis K t/V (Fig. 6). En Estados U nidos, la dosis m edia de diálisis K t/V ap licada se increm entó continuam ente durante el periodo de 1 .986 a 1 .999 desd e 0 ,9 a la cifra actual, m ayor

Las p rincipales recom endaciones p ara la dosis d e diálisis son las siguientes: •La dosis d e d iálisis aplicada deb e ser m ed ida y m onitorizad a reg ularm ente. •La dosis d e diálisis p ara ad ultos y n iños d eb e ser calculad a usand o elm étodo d elM odelo C inético de la U rea (m ono co m partim ental de volum en variab le). •La dosis d e diálisis aplicada K t/V (m onoco m partim entalde volum en variab le) deb e ser de alm enos 1,2 tanto para adultos co m o para niño s, lo que eq uivale a u n P orcentaje d e R ed ucción d e la U rea de por lo m enos 65 % . •La dosis d e diálisis p rescrita deb e ser de al m enos 1,3 (K t/V m ono com partim entalde volum en variab le), lo que eq uivale a una P orcen taje d e R educción de la U rea d el70 % . •La dosis d e diálisis aplicada deb e ser determ inad a com o m ínim o d e form a m ensual, usando un m étodo estandarizad o.

de 1,4. La prescripción de un K t/V ad ecuad o no sólo rep resen ta la especificación m atem ática estandarizad a d e un objetivo terap éutico co m probab le, sino que rep resenta u n criterio de calidad terapéu tica en sím ism o, deb ido a la frecuentem en te d escrita correlación directa entre dosis de diálisis y m ortalidad [1, 21-29 ]. La m ed ición reg ular delK t/V ap licado es, por tanto, un aspecto im portante d e seguridad en la calidad m édica. H asta ahora, sin em bargo , la necesidad de m uestrear extensivam ente las concentraciones d e U rea, así co m o los req uerim ien tos logístico s y finan cieros aso ciad os, ha hecho m uy difícilllevar a cabo una estrech a m onitorización de la dosis, incluso m ed ir la dosis ap licad a en cad a sesión . C om o proced im iento autom atizado no basad o en el m étod o de m uestreo de U rea, el O nline C learance M onitoring (O C M ® ) por prim era vez ha hecho posible p oder m edir de form a económ ica y sencilla la dosis d e diálisis d urante la p ropia sesión y en cada una d e ellas.

11

3. El Online Clearanc e M onitoring – OCM ® 

Soluciones acuosas

    ]    n     i    m     /     l    m     [    o    c     i     t     í     l    o    r     t    c    e     l    e    o     t    n    e     i    m    a    r    a     l    c     A

Coeficientes de difusión a 37 ºC [c m 2 /s ] Na + Urea 1,94 x 10 -5 2,20 x 10 -5

Aclaramiento de Urea [ml/min]

Fig. 7: el OCM  se basa en la equivalencia del aclaramiento electrolítico y de Urea ®

Pantalla del OCM ® durante un tratamiento de HD

ElO nline C learance M onitoring (O C M ® ) es un m ód ulo op cional integ rab le en las m áq uinas d e hem odiálisis de Fresenius M edical C are 400 8 H /S , el cualproporciona una m edición intradialítica autom atizada de la dosis d e diálisis K t/V, el aclaram iento efectivo de U rea in-vivo K , el plasm a acum ulad o d ep urad o K t y la concentración de S od io plasm ático delpaciente. ElO C M ® puede ser ap licado durante eltratam iento d e hem odiálisis com o tam bién durante la H em odiafiltración O N LIN E plusTM en pre o post-dilución. La dosis d e diálisis d eterm inad a por el O nline C learance M onitoring (O C M ® ) es equivalente alK t/V m ono com partim ental.

por ej. su coeficiente difusivo esp ecífico es p rácticam ente idéntico a 37 ºC (N a+ : 1,94 x 10 -5 cm 2/s, U rea: 2,20 x 10 -5 cm 2/s (Fig.7) [34]). P or m ed io de la d eterm inación indirecta d e las concentraciones d e iones en la so lución d e hem odiálisis (m ed ición de la co nductividad a la entrada y salida del dializador) es técnicam en te posible determ inar el perfilde difusión de los iones de S odio a través d e la m em brana de diálisis y por lo tanto calcular la denom inada d ialisancia o elaclaram iento iónico (D ). En base a la d ialisancia d e los iones de S odio, se pued e determ inar la “ difusibilidad”de la U rea a través d e la m em brana (perm eabilidad ) y por tanto elaclaram iento de U rea [35]. P ara m ed ir de form a p recisa la d ialisancia d el S odio, se instala una célula de co nductividad a la entrada deldializador para m edir la conductividad dellíquido de diálisis (antes deldializador), y otra en la salida (desp ués deldializador) [36].

3.1.  Mé todo de funciona miento de l OCM P ara alcan zar elobjetivo de d esarrollar un m étodo de bajo co ste para m onitorizar elaclaram iento, fue necesario ap artarse del co stoso co ncep to del análisis de U rea enzim ático. En la b úsq ueda d e u na alternativa, se consideró una substancia p resente en grandes cantidades en ellíquido de diálisis, y los cam bios en co ncentración m edidos por m edio d e sensores en la m áq uina, a sab er, el ión de S odio. Lo s iones de S odio rep resentan la m ayor proporción de electrolitos d e libre m ovilidad en ellíquido de diálisis y, por tanto, determ inan la conductividad de éste. A pesar de q ue elpequeño ión de S od io, de carga positiva, difiere de la m olécula de U rea (sin carga y de m ayor dim ensión) am bas partículas presentan características difusivas in-vitro e in-vivo com parables a través d e una m em brana sintética de diálisis,

12

Célula de Cd. 1 Baño de diálisis entra QD Retorno baño de diálisis

Célula de Cd. 2

Línea de sangre venosa Paciente Dializador QB

Línea de sangre arterial

Fig. 8: Este diagrama muestra la localización de las células de conductividad del OCM ®

C on objeto de conseguir un a d ifusión detectab le d e los iones de S odio a través de la m em brana, el gradiente d e d ifusión delS od io no rm alm ente m oderad o en tre la sangre y ellíquido de d iálisis d e am bos lados del dializad or deb e increm entarse tem poralm ente.

P ara este propósito, la m áq uina de diálisis introduce

S teily cols. fueron cap aces d e d em ostrar en 1993

un pulso corto para increm en tar (o dism inuir) la concentración de S odio en ellíquido de diálisis, delcual resulta un increm en to en la d ifusión de los iones de S odio en la sangre o en la d irección o puesta (Fig. 9). A sum iend o q ue el pu lso no qu eda corto o excede el lím ite d e conductividad esp ecificado, pulso s alternativos increm entan y d ism inuyen la conductividad para aseg urar que el balance d e S od io p erm anezca lo m ás neutral posible [37 –44].

que la d enom inad a d ialisancia es proporcional alaclaram iento de la U rea [35]. Ellos dem ostraron la m uy cercana correlación entre la m edición electrolítica y el aclaram ien to iónico en correlación, y la m ed ición del aclaram iento de la U rea. En un estudio validad o y realizado en el 2.001, K uhlm an n y cols. dejaron eviden cia clínica de que la dialisancia tam bién se co rrelaciona co n el aclaram iento de la U rea in-vivo, y que puede ser determ inada de form a precisa con un

   a     d     i     l    a    s     /    a     d    a    r    ]     t    n   m    c    e    /     d    S    a   m     d     i    [    v     i     t    c    u     d    n    o     C

error de análisis bajo del ± 5 % por el O C M ® (Fig. 10) [39]. C om o co m paración, el error an alítico para la determ inación d e U rea en ellab oratorio es aproxim ad o un ± 7 % . En am bo s casos m encionado s anteriorm ente, fue p osible d em ostrar que la correlación entre elaclaram iento electrolítico y los valores d e aclaram iento para la U rea determ inados utilizando m étodos están dar es casi ideal. La m ayoría d e los resultad os

Tiempo de Diálisis [seg]

Conductividad de entrada

Recirculación

Conductividad de salida

Fig. 9: El Online Clearance Monitoring opera con un pulso dinámico corto de conductividad 

Este increm ento a corto plazo en la cond uctividad del líquido de diálisis anterior aldializador es subsecuentem ente red ucido p or la d ifusión d e una p orción d e los iones de S od io a través de la m em brana d eldializador a la sangre d el pacien te duran te su paso por el dializad or.La señalde co nd uctividad dinám ica d e entrad a (pulso) a la entrad a deldializador es co ntinuam ente m onitorizada por elsensor de conductividad instalad o en esa posición: la señala la salida deldializador es reg istrad a p or un sen sor eq uivalente p osicionad o ahí. Las áreas relativas b ajo las curvas p ara las dos señales de conductividad recogidas reflejan la d ifusión de los iones d e S odio a través de la m em brana deldializad or. C uanto m ás bajo elvalor de la conductividad de salida com parad o con el de entrad a, m ayor la cantidad de S odio difundido dellíquido de hem odiálisis a la sangre co m o resultad o del grad iente de difusión o, en otras palab ras, m ás p erm eable la m em brana d e d iálisis es para elS odio [45]. Ya que la U rea –com o se especificó anteriorm ente – tiene un perfilde difusión sim ilar aldelión de S odio, el aclaram iento d e U rea puede d eterm inarse (usand o los factores ap ropiad os d e co rrección) respecto de la actual co ncentración d e U rea en la sang re.

caen, con precisión suficiente, en la línea de identidad y elvalor de correlación r está cercano alvalor ideal 1. S itodos los valores para elaclaram ien to iónico y los d atos d e aclaram ien tos d ellab oratorio fueron exactos, todos los resultados estarían en una línea ideal. La m ayo ría de los valores están dentro del rang o d e error de sólo ±5 % . C on la m ejora del m étod o O C M ® , G oldau y co ls. rep ortaron en m ás series an alíticas en el2.002 un a m ejora en elnivel de p recisión p or deb ajo del m argen d e error del± 5 % [45 ].

    ]    n     i    m     /     l    m     [    e    r    g    n    a    s    n    e    a    e    r     U    e     d    o     t    n    e     i    m    a    r    a     l    c     A

Er ro r K : ± 5 %

Aclaramiento electrolíticos OCM ®  [ml/min]

Fig. 10: Correlación del aclaramiento de electrolitos medido con el OCM® y el aclaramiento de Urea en sangre

13

La precisión de la m onitorización de la co nductividad

A dem ás d elaclaram iento de U rea  K, los d atos d e

está d eterm inada, entre o tros factores, por la estabilidad de la concentración d e S odio plasm ático durante la m ed ición. C uanto m enor sea la variación en la concen tración de S odio en plasm a d elpaciente, m ás preciso será elresultado. P or este m otivo, el intervalo de tiem po de la variación de la conductividad se m antiene lo m ás corto posible en la técnica delO C M ® .

tiem po efectivo de tratam ien t to se o btienen de las m áquinas Fresenius M edical C are 4 00 8 H /S y están incluidos en elcálculo de la dosis d e diálisis. Eltiem po efectivo de tratam iento se d efine com o el tiem po en elcualtienen lugar los proceso s dialíticos entre la sangre d el paciente y el baño. Eltiem po causado por alguna interrupción del tratam ien to por m otivos técnico s o terap éutico s y durante los procesos de preparación y finalización no son incluidos: só lo el

C on esta relativam en te co rta (pero suficien te) m edi-

tiem po “ verdadero”de diálisis (tiem po de difusión) se ción de la conductividad a la salida deldializador, no tiene en cuenta. sólo pued en determ inarse la dialisan cia del S odio en eldializador, sino tam bién los efectos negativos d e la En base a los dos parám etros m edidos –aclaram iento recirculación total(recirculación de la fístula m ás de U rea y tiem po efectivo de diálisis –elO C M ® calcula recirculación cardiopulm onar)(Fig. 9). Incluso deselvolum en acum ulado d e agua contenido en la sangre pués de que elpulso d e co nd uctividad haya desa K x t (en litros) que ha sido dep urad o de U rea, eq uiparecido, sangre recircu lad a tran sp ortará iones de valente a la p roporción d e la sangre circulante d e la S odio recircu lad os al dializador los cu ales, dep en cu al toda la U rea ha sido elim inad a durante la diálsis:

 K x t = x(l). diendo de la concentración en sangre, retornarán por difusión allíquido de diálisis. In toto, ello trae P ara q ue el valor del K t/V pueda ser determ inado com o consecuencia un cociente m eno s favorable d e m ed ian te la división del resultad o para K x t por el las áreas com prendidas en las curvas d e cond uctivivolum en de d istribución de U rea  V, elusuario deb e dad , y por lo tanto una red ucción en el aclaram iento introducir un valor ap ropiad o para el volum en de disequivalente a la contribución producida p or la recirtribución d e U rea V de cad a p acien te individual. cu lación. A unque no es posible obtener cifras reales para la recircu lación co n el O C M ® , el efecto se tom a Aclaramiento efectivo:  Tiempo efectivo de tratamiento:  conocido con precisión por precisamente conocido por la en co nsideración en elcálcu lo del aclaram ien to efec ®  tivo in-vivo. El O C M ® determ ina elaclaram iento “ on-line”durante el tratam ien to, es decir sin tiem pos m uertos y a unos intervalos predefinidos. Elnúm ero de ciclos d e m ed ición a realizar du rante el tratam iento pued e ser seleccionado d entro d e uno s lím ites (ver M anual del O perador del O C M ® ). A dicionalm en te, el O C M ® es capaz de detectar ajustes en los flujos d e sang re o en el baño en un m inuto y recalcular inm ed iatam ente los correspond ientes nuevo s valores d e aclaram iento. Esto significa que los efectos d e cualquier alteración en los parám etros deltratam iento en elaclaram iento actualpuede ser continuam ente m onitorizados d uran te la sesión de diálisis en cu rso.

el OCM (+/-5 %)

máquina 4008H/S

Normalmente desconocido V a partir de datos antropométricos (Watson,Hume-Weyers...), grandes desviaciones dan un Kt/V aproximado V a partir de un procedimiento de Modelo Cinético de la Urea (DCTool ) , conducen al mejor resultado de Kt/V (± 0.1 Kt/V) V a partir de otros métodos, como la bioimpedancia

Fig. 11: Para calcular el Kt/V, el OC M ® mide la K y la máquina 4008 H /S mide el tiempo efectivo de tratamiento exacto t; el usuario debe introducir el V del paciente

Elm étodo m ás fácilpara estim ar el volum en de d istribución d e U rea V es usar las dos fórm ulas antropom étricas desarrollad as p or W atson [48 ] y H um eW eyers [49], integ rad as en elsoftw are d el O C M ® . La fórm ula d e W atson calcula elV del paciente en base al peso corporal, la altura, la edad y elsexo (Fig. 12).

14

La fórm ula d e H um e-W eyers req uiere inform ación

P ara d eterm inar un valor exacto p ara sp K t/V usand o

co m o el peso co rporal, la altura y sexo del paciente: la edad no es necesaria.

elO C M ® , es siem pre preferible introducir elvolum en m ed ido d e d istribución d e U rea en vez d el valor derivad o antropom étricam ente.

V estimado antropométricamente según fórmula de Watson o introducción directa de un V medido (p.e. DCTool ) • Peso seco • Altura • Edad • Sexo Hombre: Vurea = 2,447 - 0,09516 x edad + 0.1074 x altura + 0.3362 x peso Mujer: Vurea = -2,097 + 0,1069 x altura + 0.2466 x peso

Fig. 12: Integrado en el OCM ® existe una calculadora para estimar  un valor de V según la fórmula antropométric a de Watson

N o sólo es p osible calcu lar V el delpaciente, sino qu e este parám etro pued e ser m edido exactam ente. En la rutina clínica, puede usarse la técnica de bioim ped ancia o elm étod o d elM od elo de la C inética de la U rea, descrita en la sección 2. U na vez este valor m ed ido está d isponible, pued e ser directam ente introducido en elm enú d e entrad a d el O C M ® : la inform ación n ecesaria p ara la fórm ula antropom étrica (ed ad , sexo, etc.) es, por supuesto, innecesaria. La fórm ula antropom étrica perm ite q ue  V sea sim ple y ráp idam ente estim ad a, pero los resultad os rep resentan sólo un valor m ed io estándar para la población co m o un todo: desviaciones atribuibles a factores individuales, tales com o la p roporción sobre la m ed ia de g rasa o tejido m usculoso , no son tenidos en consideración. En algunos casos pueden existir m arcadas diferencias entre le valor de  V calculad o usand o la fórm ula d e W atson y elvalor m ed ido de  V. K lop penburg y cols. han d em ostrado en un estud io com parativo, que los resultad os d el volum en de distribución d e U rea usando la fórm ula antropom étrica de W atson exced e g eneralm ente elvalor m edido  V de la m uestra d el paciente en un 26 % [50]. P or lo tan to, si usam os p ara el cálcu lo del K t/V elvalor de  V obtenido a través de la fórm ula d e W atson, en vez del valor m ed ido, el K t/V alcanzad o es frecuentem ente infravalorado.

Fig. 13: D C T ool es un  software de Modelo Cinético de la Urea para calcular de forma precisa el volumen de distribución de Urea del paciente

C on elprogram a “ D ose C alculation Tool”(H erram ienta de C álculo d e la D osis, D C Tool), Fresenius M ed ical C are p roporciona al usu ario del O C M ® un sencillo y preciso instrum ento para elcálculo exacto delvolum en de distribución de U rea específico delpacien te, usando datos d el tratam iento y d e lab oratorio. El D C T ool es un prog ram a de M od elo d e C inética de la U rea (M C U ) basad o en eldenom inad o M od elo C inético de U rea de d os puntos. Elprog ram a d eterm ina el perfilsem anal de U rea de un paciente d e hem od iálisis basado en d os m uestras de sangre (pre y p ost-diálisis), usando el denom inad o m étodo m ono co m partim ental de vo lum en variab le [7]. A partir de éste, se obtienen datos im portantes relevantes a la diálisis y alestado nutricionaldelpaciente tales com o el volum en de d istribución d e U rea, K t/V y P C R . El program a D C Tool difiere d e los program as estándar en que, en vez de calcular elaclaram iento teó rico en base a los flujos de san gre y b añ o, se utiliza para elm odelo elaclaram iento efectivo in-vivo – prom ed iad o p ara el tratam iento com o un tod o – com o el m edido por elO C M ® .

15

P ara la determ inación del volum en de distribución de

El uso com binado del O C M ® y delD C Tool hace

U rea de un p aciente usando elD C Tool, es necesario introducir los datos básicos delpaciente y la inform ación so bre elrégim en de tratam iento. Entonces se selecciona un tratam ien to de d iálisis, asícom o el tratam iento asociad o, y los d atos d el O C M ® , co n los valores p re y p ost diálisis, se introducen en el program a D C Tool. C on esta inform ación, el D C Tool realiza un análisis d e la cinética de la U rea y d eterm ina un valor preciso para el volum en de distribución de

posible d eterm inar elvalor exacto del sp K t/V durante cada rutina de diálisis.

 V. U na vez este valor esta disponible, pued e U rea ser introducido directam ente en elm ódulo del O C M ® para posteriores tratam ien tos y p erm itiendo asíal O C M ® poder calcular un valor exacto de spK t/V co n un error < 0,1 para cad a rutina de sesión de diálisis durante un largo period o de tiem po (m ás d e 6 –12 sem anas).

Lo s p arám etros im portantes del régim en y m onitorización deltratam iento, incluido los resultados d el O C M ® , son m ostrad os en un claro d iagram a a tod o color en la pantalla de la m áquina de diálisis. Elaclaram iento en función del tiem po se rep resenta con una línea azul en el diagram a d el O C M ® durante eltratam iento. Elúltim o o actualvalor delaclaram iento se m uestra en u no de los cam po s negros de inform ación.

Es posible convertir este K t/V m ono com partim ental determ inad o p or elO C M ® en un eK t/V (≈ K t/V bico m partim ental) usand o la fórm ula p ropuesta en la sección 2.1. A lternativam ente, los valores deleK t/V se m uestran tam bién en la tab la 1 , pág ina 10. C on o bjeto de asegurar que elvalor de V se actualice ap ropiad am ente, es recom endab le rep etir los cálculos d elm odelo de cinética de U rea con elD C Tool en un m arco de rutina d e trab ajo d e lab oratorio d e 6 –12 sem anas. En d os estudios clínico s dond e se analizaron 4 0 y 151 tratam ientos resp ectivam ente, se m ostró en am bos casos que elm étodo delD C Tool proporcionó el valor óptim o para el volum en de d istribución d e U rea delpacien te [51, 52].

Procedimiento convencional Muestras de sangre (costoso) Mensual/trimestral

Las ventajas d el O C M ® en co m paración con elm étodo convencional de la sangre p ara la d eterm inación de la dosis d e diálisis se resum en en elsiguien te diagram a.

Aspectos Kt/V

≥

1,2... 1.8

Frecuencia

Con la opción OCM ®  Baño de diálisis, K y t (sin costes adicionales) En cada sesión

Retrospectiva Personal, jeringas, costes de lab., tiempo y energía

Control calidad

6–8%

Precisión de K

5%

Inconveniente

Funcionamiento

Automático

No práctico para uso rutinario 16

Fig. 14: Pantalla del OC M®: la línea azul indica el aclaramiento de Urea, el Kt/V acumulado se representa en la línea roja

Esfuerzo

Garantía de calidad

Continua, en línea Ninguno

Estándar

Fig. 15: El OCM ® ofrece muchas ventajas para la medida del Kt/V en comparación con el método convencional.

3.2.  Online Clearance Monitoring  en tra ta mientos de Hemodiafiltrac ión  ONLINE plus TM La hem odiafiltración (H D F) co n la prep aración del líquido de substitución en línea (H D F O n-line) es la m odalidad de d iálisis m ás efectiva, co m binando las ventajas d e la elim inación difusiva y convectiva de las toxinas urém icas. La H D F m uestra uno s aclaram ientos superiores, esp ecialm ente en m oléculas d e tam año m ed io, en co m paración a la d iálisis estándar. En países seleccionad os europ eos, el 15 % de la población en diálisis es tratad a co n H D F O n-Line [61]. Varios estudios pudieron d em ostrar las ventajas clínicas delm étodo O n-Line H D F tales com o un increm ento en la dosis de diálisis, una red ucción delriesgo de la am iloidosis asociad a a la 2 -m icroglobulina [62, 63], una influencia positiva deltratam iento so bre la anem ia [64] asíco m o una m ejora en la estab ilidad cardiovascular intradialítica [65]. C on la introducción de la versión de softw are 4.3 para los m onitores 4008 H /S de diálisis, el O nline C learance M onitoring pued e aplicarse d urante el tratam iento regular en H D , asícom o durante la hem odiafiltración en m odo pre o post dilución con el sistem a O N LIN E plusTM . P ara calcular el aclaram iento iónico en el m odo H D F O n-Line, elO C M ® tom a no sólo en consideración elflujo de baño Q d y la tasa de ultrafiltración Q f, sino que añad e la co ntribución de la tasa de sustitución/ filtración añadida Q s:

 D = (Q  + Q  +   d   f  Qs ) x

 c c  do –  di  c  c  bi –  di

D : Aclaramiento/dialisancia iónica (D = K) Qd : Flujo de baño Q f : Tasa de ultrafiltración Q s : Tasa de substitución/filtración HDF On-Line C do: C oncentración de la salida de baño C di : Concentración de la entrada de baño C bi : Concentración de entrada de sangre  : Factor Gibbs-Donnan para iones positivos del plasma sanguíneo

El O C M ® m ide elaclaram ien to efectivo K in-vivo de U rea en el m odo pre y p ost dilución, y calcula el volum en d e agua acum ulado co ntenido en la sang re

el cual ha sido dep urad o de U rea K t y la d osis ad m inistrada de diálisis K t/V. (Elvalor delS odio plasm ático no es m ostrado po r elO C M ® cuando se selecciona elm odo H D F O N LIN E plusTM ). A ligual que en H D , tod as las m ed icion es d elO C M ® son llevad as a cabo autom áticam ente sin la necesidad de la intervención m an ual por parte d el usuario. La precisión d e la m ed ición d e aclaram iento d el O C M ® bajo con dicion es de H D F O n-Line ha sido validad a in-vitro por FM C y en experim entos clínicos por C an au d y cols. (H ôpitalLap eyronie, M ontpellier, Fran ce; publicación en prep aración). En esta serie de análisis se ha constatad o un rango de error del6 % para las m ed iciones del aclaram iento del O C M ® durante elH D F O N LIN E plusTM . C on la introducción d el O C M ® en los tratam ien tos H D F O N L IN E plusTM es ahora posible, por prim era vez, m onitorizar de form a sencilla la dosis d e diálisis durante un tratam iento co nvectivo.

4. Optim izac ión d e la efic ac ia dialític a

La eficacia d e cad a tratam iento de hem odiálisis está

del 82 % . Incluso aum entos m oderad os en flujos d e

determ inad a p or los siguientes cuatro p arám etros:

sangre d e 50 m l/m in –de 25 0 m l/m in a 30 0 m l/m in –bajo condiciones estándar de diálisis nos lleva hasta un increm ento d e aclaram iento d e U rea d el 15 % aproxim adam ente.

•La am plitud del flujo de sangr e extracorpórea •Eltiempo real de tratamiento •Elaclaram iento efectivo de U rea alcanzad o por el

dializador  •El flujo de baño Es esencial alcanzar el balance ap ropiad o de estos parám etros para p od er aseg urar que se p roporcion a un tratam iento ad ecu ad o y tam bién aseg urar que los m ed ios d isponibles son econó m icam ente utilizab les.

 4.1.  Flujo de sangre     ]    n     i    m     /     l    m     [    a    e    r     U    e     d    o     t    n    e     i    m    a    r    a     l    c     A

Baño de diálisis: 500 m l/min

Flujo de sangre [ml/min]

Fig. 16: Aclaramiento de Urea de los dializadores FMC FX60 y F6 en diferentes flujos de sangre

La am plitud del aclaram iento de U rea durante la diálisis está detem inad a en gran m edida por el flujo efectivo de sangre. P or tanto, increm entar elflujo de sang re es un m étod o m uy efectivo d e increm entar la eficacia de la diálisis [53]. La  figura 16 ilustra que en el ran go de flujos d e sangre 0 –600 m l/m in, el increm ento en el aclaram iento de U rea es p roporcionalal increm ento en el flujo de sangre. B ajo las co ndiciones especificad as, por ejem plo, co n el dializador FX60 de Fresenius M ed icalC are, un aum ento en el flujo de sang re d e 200 m l/m in hasta 400 m l/m in conlleva un increm ento en elaclaram iento de U rea del65 % , m ientras q ue un aum ento en elflujo d e sang re d e 15 0 m l/m in hasta 3 00 m l/m in resulta en una m ejora

18

C uando se p rescriba un flujo req uerido de sangre, y particularm ente cuand o se aum enta elflujo de sangre, el acceso vascular de cad a p aciente d eb e ser tenido en cuenta. Elflujo de sangre de fístula (la m edia ronda un flujo entre 5 00 –700 m l/m in ap rox.) deb ería siem pre exceder m arcadam ente eldelflujo de sang re extracorpóreo en eldializador, en caso contrario, existe riesgo de recirculación, lo cualco m prom ete la eficiencia. La recirculación tiene lugar cuando la sangre que h a sido aclarada de toxinas en eldializador, fluye contra la dirección naturalde la fístula, fuera de la cánula d irectam en te en la cán ula arterial y se m ezcla allícon sangre no purificada. La sangre recirculada no está p or lo tanto cargad a d e toxinas an tes de repetir elpaso por eldializador. C om o resultado, la elim inación de toxinas p or unidad de tiem po se reduce y la efectividad de la d iálisis d ecrece. Existen, sin em bargo, varios aparatos d isp onibles, tales com o elm on itor de tem peratura de la sangre (B TM ) disponible com o m ódulo extra en la serie 4008 de m onitores d e hem odiálisis, los cuales p ued en m ed ir de form a au tom ática la recircu lación a un flujo seleccion ad o de sangre. Elflujo de sangre preajustad o en la m áq uina de H D exced e regularm en te elflujo efectivo de sangre en eldializador en un 10 % ap roxim ad am ente. C uanto m ayor sea la presión negativa en la línea arterial, m ayor será la diferencia entre elflujo de sangre seleccionado y elefectivo.

El O C M

®

es capaz d e considerar este efecto y calcu-

la aclaram ien tos y dosis d e diálisis usando sólo el flujo efectivo de sangre. Elcálculo delflujo efectivo de sangre d e las m áquinas Fresenius M edical C are se realiza ap licando un factor de co rrección m atem ático alvalor seleccionado de flujo de sangre, elcualtiene en co nsideración el efecto de la red ucción de flujo de la presión negativa en la línea arterial, para proporcionar elvalor delflujo realde sangre. A dem ás, es p osible integrar co n elO C M ® cam bios en elflujo de sangre durante eltratam iento y calcular los efectos resultan tes co n antelación.

 4.2.  Tiemp o de tra ta miento C om o eltiem po de tratam iento es una variab le directa en la fórm ula K t/V, es im portan te asegurar que se sum inistra un tiem po efectivo de d iálisis suficientem en te largo, para asegurar la adm inistración d e la dosis d e d iálisis adecuada. Es esencialprescribir un tratam iento suficientem ente largo elcual, evitando las interrup ciones provocadas por alarm as, deb erían, en la m ed ida d e lo posible, rep resentar tam bién el tiem po efectivo de diálisis. Las d irectrices D O Q I, por ejem plo, tom an en co nsideración las discrep ancias entre los tiem pos prescritos y los efectivos de diálisis, que frecuentem ente ocurren com o resultad o d e interrup ciones no deseab les en el tratam iento, m ed iante la recom endación d e una prescripción co n un peq ueño aum ento en el K t/V de 1.3 sise desea un K t/V de 1 .2 [33]. En un estud io pub licado en el2001, J Leo n y co ls. investigaron las prescripciones d e 721 pacientes de diálisis [54]. Encontraron que en el15 % de los pacientes la p rescripción era d em asiad o baja p ara alcanzar la d osis m ínim a d e K t/V de 1.2 com o se esp ecifica en las guías D O Q I. Tam bién concluyeron que en este grup o d e pacientes, un a prolong ación del tratam iento d e 30 m inu tos (dep endiendo d el paciente) habría resultad o que en un 75 % de los casos la d osis hubiera sido ad ecuada. Estos resultad os m uestran que incluso una leve prolongación del tratam iento pued e ser un factor esencial para asegurar la realización d e una d osis ad ecuad a de diálisis. P rolongaciones individuales d eltiem po de tratam iento d eb erían co nsiderarse m ás seriam ente, a pesar de las d ificultad es de incorporar esto en los horarios d e turnos y la resisten cia de los p acien tes a increm entar eltiem po de diálisis.

19

 4.3.  Dializador (sup erficie de la  memb rana , alto flujo/bajo flujo)     ]    n     i    m     /     l    m     [    a    e    r     U    e     d    o     t    n    e     i    m    a    r    a     l    c     A

Es elgrad iente d e concentración entre la san gre y el líquido de diálisis q ue determ ina principalm ente la tasa d e d ifusión durante la h em odiálisis. C uanto m ás líquido lim pio, libre de toxinas, fluya a través d el dializad or, m ayo r núm ero de toxinas serán elim inadas por difusión [55].

Qb: 300 ml/min Qd: 500 ml/min

Flujo de sangre     S     0     6     F     C     M     F

Superficie efectiva del dializador [m 2 ] FX40, FX50, FX60, FX80 dialisadores de alto flujo F40S, F50S, F60S, F70S, HF80S diali sadores de alt o flu jo F4 HPS, F5 HPS, F6 HPS, F7 HPS, F8 HPS dia lisadores de bajo flujo F4, F5, F6, F7, F8 diali sadores de bajo flujo

Fig. 17: Aclaramiento de Urea de los dializadores Fresenius  Medical Care de alta y baja permeabilidad en función de la  superficie efectiva

Eldializad or por sim ism o jueg a un pap el im portante en la eficacia deltratam iento. Eluso de un dializador co n elm ayor aclaram iento posible d e U rea es nec esario para la optim ización deltratam ien to. C om o rep resentativo de otras sustancias de bajo peso m olecular, la U rea es un a d e las sustan cias m arcadoras en diálisis. Elaclaram iento de U rea no sólo se d eterm ina p or la superficie activa de la m em brana, sino tam bién por su perm eabilidad (alto flujo o bajo flujo) y p or la

17 co nstrucción del dializador en sím ism o.  figura La m uestra el increm ento en el aclaram iento de U rea bajo co ndiciones d ad as (flujo de sang re: 300 m l/m in, flujo de b año: 500 m l/m in) en relación a u n aum ento en la superficie efectiva d e la m em brana. P or ejem plo, hay un increm ento d e un 21 % en aclaram iento si usam os un dializador Fresenius M ed ical C are H F8 0S en vez de un dializador Fresenius M ed icalC are F40S . Igualm en te, el efecto de tratam ien to se m ejora silos dializadores de b ajo flujo se cam biasen por los de alto. B ajo idénticas condiciones (flujo de sangre: 300 m l/m in, flujo de b año: 500 m l/m in), el aclaram iento de U rea se m ejoraría en un 16 % con eluso d e un FM E FX60 en vez de un d ializador FM E F6.

20

 4.4.  Flujo de baño

   o    r     t     i    v

    ]    n     i    a   m    e    /    r     l     U   m    e    [     d    o     t    n    e     i    m    a    r    a     l    c     A    n     i

Flujo de líquido de diálisis [ml/min]

Fig. 18: Aclaramiento de Urea de un dializador FMC F60S en  función del flujo de sangre y líquido de diálisis. A mayor flujo de  sangre, mayor es el efecto positivo de aumentar el líquido de diálisis en el aclaramiento de Urea

C om o m uestra  figura la 18 , existe un m arcado aum ento en elaclaram iento con elincrem ento d el flujo de baño. S iusam os, por ejem plo, un dializad or FM E F60S a un flujo d e sang re de 300 m l/m in, un increm ento en elflujo d e b año d e 300 m l/m in a 500 m l/m in increm entaría elaclaram iento de la U rea en un 11 % . U n aum ento d elflujo d e b año de 500 m l/m in a 800 m l/m in resultaría en un increm ento añadido d e un 5 % . Las m ejoras correspon dientes en el caso de usar un d ializad or de flujo bajo FM E F6 serían d e un 14 % y un 6 % respectivam ente. P rincipalm ente se puede decir, cuanto m ás alto el flujo de sangre, m ayo r el efecto en el increm ento del aclaram iento para m ayor flujo de b año. U n aum ento en el flujo de b año de 5 00 a 8 00 m l/m in a un flujo de san gre de 200 m l/m in sube sólo elaclaram iento en un 1 % , m ientras con el m ism o aum ento en el flujo de b año pero un flujo de sang re d e 4 00 m l/m in el increm ento en el aclaram iento lleg a al 8 % .

H auk y cols. co nfirm aron q ue cuando el flujo de

C on este propósito, Fresenius M ed icalC are ha

baño se aum enta de 5 00 m l/m in a 800 m l/m in se produce una subida significativa en la d osis de diálisis. Ellos recom iendan este increm ento en elflujo de b año en pacientes en los q ue a p esar de la prolongación d el tiem po de tratam ien to y un flujo óp tim o de san gre no reciben la d osis ad ecuad a de diálsis [56].

desarrollad o un program a esp ecial en form a de H erram ienta d e C álculo de A claram iento (C C T), la cu alhace posible com parar la eficacia de los dializadores Fresenius M ed icalC are b ajo co ndiciones pred etem inadas de tratam ientos.

Elpre-requisito para un tratam iento efectivo de d iálisis es un balan ce ap ropiad o en tre flujo de sangre, flujo de baño, tiem po de tratam ien to y d ializador utilizado.

Fig 19: La Herramienta de Cálculo de Aclaramientos CCT es un  programa para la planificación de tratamientos dialíticos. El CC T   permite estimar el aclaramiento de cualquier dializador FME en un rango total de condiciones de trabajo

21

5. M edic ión del Sod io Plasm átic o c on el OCM ® 

A dicionalm ente a la d osis d e d iálisis su m inistrada, el

D iversos estudios han dem ostrad o que la restricción

O C M ® tam bién m ide elnivelde S odio plasm ático del paciente. Esta inform ación es una ayuda útilen el ajuste terap éutico ap ropiad o de la co ncentración de S odio dellíquido de diálisis alnivelindividualde S odio p lasm ático del paciente.

en la ingesta d e S odio tien e un efecto favorab le a largo plazo en el co ntrolde la p resión de san gre en los p acientes de diálisis; el bañ o co n baja co ncentración d e S odio, siem pre q ue elpaciente lo tolere, pued e ser una ayuda en el co ntroldietético de ing esta de S odio. K reu tzig y cols. han d em ostrad o que con una ing esta b aja en S odio, es p osible red ucir e incluso susp en der la m edicación hiperten siva [60].

En un paciente de hem odiálisis clínicam ente estab le, existe u n equilibrio fisiológico entre la cantidad de salingerida co n la nutrición y la cantidad de N aC l elim inad a duran te la hem odiálisis.

D e todas form as, si ellíquido de diálisis utilizado es de

Existen d os m ecanism os d e elim inación de N aC l intradialítico: ultrafiltración y d ifusión.

una concentración d e S odio bajo no fisiológica, pued e inducir reacciones d e intolerancia en elpaciente tales com o hipotensión, cansancio y calam bres.

La com posición electrolítica delultrafiltrado elim inado para la d eshidratación delpacien te es m uy sim ilar a la del plasm a, la co ncentración de cloruro sódico en elultrafiltrado varía d e p aciente a paciente en el rango ap roxim ad o d e 13 5 –14 0 m m ol/l. La cantidad de N aC lelim inad o duran te la ultrafiltración dep en de directam ente d el volum en de U f elim inado; cuanto

C ontrariam en te, eluso de un líquido de diálisis con co ncentración de S odio alto no fisiológica puede m ejorar la estab ilidad de la presión de sangre duran te la diálisis, pero a la vez increm enta la sed delpaciente y consecuentem ente la ingesta d e líquidos por parte del paciente. Esto, a su m odo, co nlleva al aum ento

m ayor volum en de U f, m ayor la cantidad de cloruro sódico elim inado del paciente. La difusión es aún m ás efectiva que la ultrafiltración en la elim inación d e N aC l, aunq ue en este caso es necesario m antener una eficacia del grad iente de la concentración entre la sangre y ellíquido de diálisis. S ila concentración de cloruro só dico libre disp onible en el plasm a sanguíneo del paciente es supeior a la dellíquido de diálisis, habrá flujo de N aC lde la sangre al baño; se está elim inando N aC lal paciente. P or supuesto, el caso co ntrario pued e ocurrir de igual form a: sila concentración de N aC len el baño es superior aldelplasm a, elcloruro sódico difunde desde el líquido de diálisis alplasm a sangre y hab rá carga salina inducida por la diálisis. La con centración de S od io en elbaño d eterm ina p or lo tanto si elbalance es positivo o negativo durante eltratam iento de hem odiálisis.

de la sobrehidratación y a la larga h ipertensión  figura 20 resum e las ventajas y del pacien te. La desventajas entre co ncentraciones alta y b aja de S od io en elbaño.

Efectos agudos

 +

Estabilidad cardiovascular Sed

Na 14 5

Efectos crónicos Sobrecarga hídrica crónica Hipertensión

Na 13 8 Deshidratación celular Osmolaridad plasmática Desequilibrio Hipotensión

Na 130

Control de la presión arterial

 +

Fig. 20: Efectos crónicos y agudos de diferentes concentraciones de S odio en el baño

22

La prescripción individual de la co ncen tración de

concentración de S od io en plasm a puede ser calcu-

S odio delbaño req uiere siem pre alcan zar un com prom iso en tre elben eficio a largo plazo del co ntrol de la presión sanguínea (con líquido de diálisis b ajo en S odio) y la ventaja a corto plazo de una m ayor estabilidad cardiovascular durante eltratam iento (líquido de diálisis alto en S odio). P or lo tanto, para decidir la concentración óptim a de S odio en el baño, el nefrólogo deb e co nsiderar elS odio plasm ático predialítico, elestad o generaly la estabilidad cardio-

lada. D e esta m anera, elO C M ® deriva un valor para el S odio p lasm ático de cada m ed ición delaclaram iento. Elresultado se ajusta usando factores d e corrección para q ue el valor m ostrad o para el S odio en p lasm a sea eq uivalente alobtenido por el m étodo de fotóm etro de llam a.

vascular delpacien te.

    ]     l     /     l    o    m    m     [    o    c     i     t     á    m    s    a     l    p    o     i     d    o     S

Pat Pat Pat Pat

1 2 3 4

(Baño (Baño (Baño (Baño

-Na: 140 -Na: 140 -Na: 142 -Na: 142

mmol/l) mmol/l) mmol/l) mmol/l)

Fig. 21: Ejemplo de un perfil de Sodio plasmático de 4 pacientes de HD medidos con el OCM ®

 figura 21 m uestra los efectos d e un tratam iento de La hem odiálisis en la concentración de S odio en plasm a en p acientes individuales (en p aréntesis están los valores m ed ios de 10 tratam ien tos). M ientras q ue en los pacientes 1 y 2 hay poca fluctuación en los niveles d e S odio plasm ático (ellíquido de d iálisis usad o para am bos pacientes tuvo una concentración de S od io de 1 40 m m ol/l) en los pacientes 3 y 4 los niveles d e S odio increm entaron en 2,5 –3 m m ol/ldurante la diálisis (en este caso la co ncentración de S odio dellíquido de diálisis era de 14 2 m m ol/l).

Cómo pode mos usar el OCM  pa ra la me dición  de l Sodio plasmá tico? El O C M

®

determ ina las concentraciones de S odio

delbaño pre y p ost-dializador m onitorizando la conductividad. La d iferencia entre los dos valores, en relación alflujo, indica la tasa de transferencia de S odio de entrad a o salida d el paciente. U sando el valor del aclaram iento m ed ido por el O C M ® la

P eq ueñas diferencias ab solutas entre la co ncentración de S od io p lasm ático determ inada p or la m áq uina de diálisis usando este m étodo no invasivo, y elresultado de los análisis d e lab oratorio, pued en explicarse p or desviaciones de la m ed ición y calibración d e los instrum entos usados. D e m ayo r relevancia clínica, sin em bargo, es el cam bio d e la co ncentración d e S odio en p lasm a d uran te la d iálisis –co n sus efectos asociad os –relativos alS odio plasm ático basalprediálisis. U sando los datos de las variaciones de S odio plasm ático a lo largo del tiem po reg istrad o por la m áquina d e d iálisis, pued e d eterm inarse si el paciente está siendo cargado con S od io del baño (increm ento concentración S odio en plasm a) o si está siendo elim inado d e la san gre dem asiad o S odio (caída d e la concentración de S odio en plasm a), o si la concentración de S odio dellíquido de diálisis es la ap ropiad a para el paciente (por ejem plo tendencia a las co ncentraciones constantes de S odio). El O C M ® hace posible ajustar apropiad am ente la concentración de S odio dellíquido de d iálisis durante el tratam iento en curso. La concentración d e S odio en p lasm a de la últim a m ed ición está visible en elgráfico de los d atos d el O C M ® , m ientras q ue los cam bios en las concentraciones d el S odio en plasm a a lo largo del tiem po pued en visualizarse seleccionando la opción adecuada del m enú d el diagram a de U f/N a de los m onitores d e diálisis 4 008 H /S .

Fig . 21: La cinética de la concentración del Sodio plasmático durante el transcurso de un tratamiento HD puede ser  visualizada por el OCM® (línea roja)

23

6. Preguntas m ás co m unes acerc a del OCM ® 

1. ¿ El Kt/V me dido por e l OCM es un Kt/V  monocompa rtimenta l o bicompa rtimenta l? Elvalor de K t/V determ inado por el O C M ® es un K t/V m ono co m partim en tal. Es posible convertir este valor determ inado p or el O C M ® en un eK t/V (≈ K t/V bico m partim en tal) usando la fórm ula incluída en la sección 2.1.2.1. A lternativam en te, en la p ág ina 1 0 se m uestran tam bién valores d e eK t/V.

 2. En una compa ración rea lizada en un centro de  diálisis, se estableció que el Kt/V de l OCM fue  inferior en un 10 % al Kt/V me dido en la sangre: cuá l es la caus a de esta disc repa ncia? Tal diferen cia se observa frecuen tem en te sielvalor del volum en de d istribución d e U rea usado p ara el cálculo del K t/V para elO C M ® se estim a u sand o la fórm ula de W atson. La fórm ula an tropom étrica d e W atson tiende a sobrestim ar el volum en de d istribución de U rea en los p acientes de diálisis. C om o la precisa determ inación por parte del O C M ® del K x t es dividida por elalto valor incorrecto delV, esto co nlleva una subestim ación de la dosis d e diálisis (K t/V). Este p roblem a puede evitarse si elvalor delV es d eterm inad o con m ayor precisión usand o una técnica de b ioim ped ancia o un m odelo d e cinética de la U rea (por ejem plo con la ayuda d el D C Tool) – ver sección 3 –y este valor se introduce en elO C M ® para futuros usos.

3. Cuál es la impo rtancia d el hematoc rito para  el cálculo de l aclaramiento y la concentra ción de  Sodio plasmá tico? Quéalternativa existe si no se dispusiese de un valor de he matoc rito ac tuali zado pa ra el pa ciente? Puede un valor estimado  de l he ma tocrito provoc ar un valor inexa cto de l  Kt/V? Elhem atocrito es necesario para calcular elflujo efectivo de agua contenida en la sangre (= ag ua plasm ática + ag ua intracelular) y en co nsecuencia el aclaram ien to efectivo de U rea. S ien la pantalla del O C M ® introducim os un H to. estim ad o, desviad o del H to. real del paciente, esto ten drá poco efecto en la precisión delvalor del aclaram ien to calcu lad o por el O C M ® . S i, por ejem plo, elvalor introducido de H to. es un 1 0 % m ás alto o bajo que elvalor real, sólo

24

sup ond rá un cam bio en el resultad o del aclaram iento del 2 –3 % . S iel valor delH to. no es introducido antes d e iniciar eltratam iento, elO C M ® autom áticam ente asum e un valor hipotético de 35 % .

 4. Por quéel aclaramiento me dido con el  OCM  es frecuente me nte inferior al aclaramiento  me dido en sangre? Esto ocurre si se usa un m étodo sim plificado denom inado m edición de aclaram iento d e sangre com pleta. Frecuentem ente, para calcular el aclaram iento en el lado de la sangre, se utiliza elflujo de sangre alcual la m áq uina está ajustad a (Q b) en vez delflujo efectivo. Elflujo de sangre ajustad o en la m áq uina de diálisis es gen eralm ente superior al flujo efectivo de sangre en eldializador en u n 10 % ap roxim ad am ente. D eb ería tenerse en cuenta q ue cuanto m ás negativa sea la presión en la línea arterial, m ayor la diferencia entre elflujo seleccionado y elflujo efectivo de sangre. El O C M ® es cap az de tener en cuenta este efecto y calcula elaclaram iento y la dosis d e diálisis usando só lo elvalor delflujo efectivo de sangre (ver sección 4.1.). A dem ás, el valor totaldelflujo de sangre Q b es com únm ente usad o p ara el cálculo d el aclaram iento en sang re, m ientras q ue el O C M ® usa correctam ente el flujo efectivo de ag ua co ntenida en la sangre (= agua plasm ática + agua intracelular). Elflujo efectivo de agua co ntenida en la sangre es equivalente alflujo efectivo de sangre X 0,87. Elfactor 0,87 tiene en co nsideración la com posición característica de la sangre hum an a. S ininguno de los flujos efectivos, ya sea el de sang re, o elde agua co ntenida en sang re, es usado para el cálculo del aclaram iento para la sangre, puede haber una so brestim ación inaprop iad a del aclaram iento de la U rea d e hasta un 2 5 % com parad o con el aclaram iento efectivo m ed ido de form a p recisa p or el O C M ® .

 5. Pod rí a vers e influe nciada la exactitud de  la me dición de l OCM si el equipo no fuese  de sinfecta do de spué s de cada tratamiento?

 9. Es pos ible calcular el volume n de distribución  de Urea de los niños us ando la fórmula de  Wats on?

En teo ría, en los sensores d e conductividad del O C M ® pueden ap arecer dep ósitos, de igualform a que en cualquier otro co m ponente d e la hidráulica de la m áquina d e diálisis. P ara evitar este p roblem a, se reco m ienda q ue eleq uipo se d esinfecte d esp ués de cad a tratam ien to de d iálisis. C om o la p recisión de la función de m ed ición de las células de con-

P ara la estim ación antropom étrica de V en los niños es m ejor utilizar la fórm ula d e M ellits-C heek en lugar de la de W atson:

ductividad es co m prob ad a d urante cada test de presión cíclico, cualquier im precisión será detectada inm ediatam ente y elO C M ® será desactivad o autom áticam ente. Elriesg o de m ed iciones im precisas de aclaram ien tos está p or lo tanto excluido.

P ara niño s de altura > 13 2,7 cm :

 6. Depende la exactitud de l OCM de l ma terial  de la me mbrana de l dializado r? N ing una evidencia ha sido enco ntrad a hasta hoy día que ind ique que la precisión del O C M ® se vea influen ciad a p or el tipo de m em bran a d el dializador.

 7. Es pos ible corregir algú n valor introduc ido  erróneamente una vez se haya iniciado el OCM ? S í, los valores pued en ser reajustados en cualquier m om ento. S iintroducim os un nuevo valor de V, la curva d el K t/V es recalculad a autom áticam ente: si elvalor delH to. se m odifica, elsistem a lo tendrá en co nsideración en las siguientes m ed iciones.

8. ¿ Pued e iniciarse una medición d el OCM  durante el tratamiento?

P ara niño s de altura < 13 2,7 cm : V = -1,92 7 + 0,46 5 x peso corporal[kg] + 0,04 5 x altura [cm ]

V = -21,99 3 + 0,46 5 x peso corporal[kg] + 0,20 9 x altura [cm ] P ara niñas de altura < 11 0,8 cm : V = 0,07 6 + 0,50 7 x peso corporal[kg] + 0,01 3 x altura [cm ] P ara niñas de altura > 11 0,8 cm : V = -10,31 3 + 0,25 2 x peso corporal[kg] + 0,15 4 x altura [cm ] P ara obtener un valor preciso para V en niños, deb eríam os efectuar una m ed ición d e b ioim ped ancia o un m od elo de cinética d e U rea (por ejem plo con D C T ool).

10. Cómo s e tiene e n co ns ide rac ión una  amputa ción cua ndo se calcula el volume n de  distribuc ión de Urea? Elvolum en de d istribución de U rea en pacientes de diálisis co n am putaciones no deb e ser estim ad o usando la fórm ula antropom étrica (tal co m o la fórm ula de W atson), sino que deb e ser determ inado por la m ed ición de la b ioim ped ancia o un m od elo de

En principio, el O C M ® pued e iniciarse en cualquier m om ento d urante el tratam iento, asum iendo q ue el tiem po restan te de ultrafiltración es de al m enos 8 m inutos. S i, en cualquier caso , han pasad o m ás cinética de U rea (D C Tool). de 83 m inutos d esde el inicio del tratam iento sin que 11. ¿ Es pos ible usar el OCM durante ninguna m edición delO C M ® se realizase de form a  On-Line HDF? satisfactoria, elsistem a no calculará K t niK t/V. N o O C M ® puede ap lica rse durante el tratam ien to m erece la p ena extrap olar hacia atrás, porque podrían reg ular en H D , asíco m o durante la hem odiafiltración haber cam bios im portantes en los aclaram ientos en m odo pre o post dilución con elsistem a desd e elinicio deltratam iento. O N LIN E plus TM .

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