Krause Capitulo 7

CAPÍTULO

7

Pamela Charney, PhD, RD

Clínica: agua, electrólit electrólitos os y equilibrio acidobásico PALABRAS CLAVE acidemia acidosis metabólica acidosis respiratoria agua extracelular agua intracelular (AIC) agua metabólica alcalemia alcalosis por contracción alcalosis metabólica alcalosis respiratoria amortiguador calcio corregido compensación deshidratación edema electrólitos equilibrio acidobásico hiato aniónico

El volumen, la composición y la distribución de los líquidos corporales tienen efectos profundos sobre la función celular. Se mantiene un medio interno estable mediante una sofisticada red de mecanismos homeostáticos centrados en equilibrar la ingesta de agua con su pérdida. La malnutrición de proteínas y energía, las enfermedades, los traumatismos y la cirugía pueden alterar el equilibrio hídrico, electrolítico y acidobásico, produciendo alteraciones de la composición, la distribución y la cantidad de los líquidos corporales. Incluso cambios pequeños del pH, de las concentracione concentracioness de electróli electrólitos tos y del estado hídrico pueden tener efectos adversos sobre la función celular. Si esas alteraciones no se corrigen se pueden producir consecuencias graves, incluso la muerte (Bartelmo ( Bartelmo y Terry, 2008). 2008 ).

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intoxicación por agua líquido extracelular líquido intersticial líquido intracelular líquido del «tercer espacio» osmolalidad osmolaridad pérdida de agua insensible pérdida de agua sensible presión oncótica presión osmótica presión osmótica coloidal síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) sistema renina-angiotensina trifosfatasa de adenosina/bomba de sodio-potasio (Na/K ATPasa) vasopresina

AGUA CORPORAL El agua es el componente único más importante del cuerpo. En el momento del nacimiento el agua supone aproximadamente el 75% al 85% del peso corporal total; esta proporción disminuye con la edad y la adiposidad. El agua supone del 60% al 70% del peso corporal total del adulto delgado, pero solo del 45% al 55% del adulto obeso. Las células activas metabólicamente del músculo y de las vísceras tienen la máxima concentración de agua, mientras que las células de tejidos calcificados tienen la menor. El agua corporal total es mayor en atletas que en no atletas y disminuye con la edad y la disminución de la masa corporal (fig. (fig. 7-1). 7-1). Aunque la proporción del peso corporal debida © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

CAPÍTULO 7 | Clínica: agua, electrólitos y equilibrio acidobásico 179

FIGURA 7-1 Distribución del agua corporal como porcentaje del peso corporal. al agua varía con la edad y la grasa corporal, hay poca variación de unos días a otros en el porcentaje del agua corporal.

Funciones

. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . r e i v e s l E ©

El agua hace que los solutos estén disponibles para las reacciones celulares. Es un sustrato en reacciones metabólicas y un componente estructural que da forma a las células. El agua es esencial para los procesos de digestión, absorción y excreción. Tiene una participación fundamental en la estructura y la función del sistema circulatorio y actúa como medio de transporte para los nutrientes y todas las sustancias del cuerpo. El agua mantiene la constancia física y química de los líquidos intracelulares y extracelulares y tiene una participación directa en el mantenimiento de la temperatura corporal. La evaporación de la sudoración enfría el cuerpo durante el tiempo cálido, impidiendo o retrasando la hipertermia. La pérdida del 20% del agua corporal (deshidratación ) puede provocar la muerte; la pérdida de solamente un 10% puede ocasionar daños en sistemas orgánicos clave (fig. 7-2). Los adultos sanos pueden subsistir hasta 10 días sin ingerir agua y los niños pueden sobrevivir hasta 5 días, mientras que el ser humano puede mantenerse con vida varias semanas sin ingerir alimentos.

FIGURA 7-2 Efectos adversos de la deshidratación.

Distribución El agua intracelular (AIC) es la contenida dentro de las células y representa dos tercios del agua corporal total. El agua extracelular del plasma, la linfa, las secreciones y el líquido raquídeo equivale a una tercera parte del agua corporal total o un 20% del peso corporal. El líquido extracelular corresponde al agua y las moléculas disueltas en el plasma, la linfa, el líquido raquídeo y las secreciones; incluye el líquido intersticial , el líquido en el que se encuentran inmersas las células en el seno de los tejidos. La distribución del agua en el organismo varía en distintas circunstancias, si bien la cantidad total se mantiene relativamente constante. El agua adquirida a lo largo del día merced a la ingesta de alimentos y bebidas se compensa con la pérdida de agua a través

de la orina, la transpiración, las heces y la respiración. El edema se define como la acumulación anómala de líquido en los espacios hísticos intercelulares o las cavidades corporales.

Equilibrio del agua Los desplazamientos del equilibrio hídrico pueden tener consecuencias adversas. Por este motivo, la regulación homeostática por el tubo digestivo, los riñones y el encéfalo mantiene el contenido de agua corporal relativamente constante. La cantidad de agua que se ingiere cada día es aproximadamente equivalente a la cantidad que se pierde (tabla 7-1).

180 PARTE 1 | Valoración de la nutrición TABLA

7-1

TABLA

Equilibrio hídrico

Porcentaje de agua en alimentos habituales

Ingesta y salida de agua (ml)*

Origen del agua

Ingesta de agua

1.400 700 200 2.300

Líquido Alimentos Oxidación celular de los alimentos

Total

Salida de agua

Temperatura normal 1.400 100 100 350 350 2.300

Orina Heces Piel (sudoración) Pérdida insensible Piel Aparato respiratorio

Total

Clima cálido

1.200 100 1.400 350 250 3.300


Total

Ejercicio prolongado

500 100 5.000 350 650 6.600

7-2


Alimento

Lechuga iceberg Apio Pepino Col, cruda Sandía Brócoli, hervido Leche, descremada Espinacas Judías verdes, hervidas Zanahorias, crudas Naranjas Cereales, cocinados Manzanas, crudas, sin piel Uvas Patatas, hervidas Huevos Plátanos Pescado, abadejo, al horno Pollo, asado, carne blanca Maíz, hervido Buey, solomillo Queso suizo Pan blanco Pastel, bizcocho ligero Mantequilla Almendras, peladas Galletas saladas Azúcar Aceites

Porcentaje

96 95 95 92 92 91 91 91 89 88 87 85 84 81 77 75 74 74 70 65 59 38 37 34 16 5 3 1 0

Tomado de U.S. Department of Agriculture, Agricultural Resear ch Service: Nutrient database for standard reference, Release 16. Consultado el 18 de abril de 2010 en http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/Data/SR18/sr18. html.

Total

Modificado de Guyton AC: Textbook of medical physiology, ed 9, Philadelphia, 1996, Saunders. *Valores medios.

Ingesta de agua

Regulación hormonal Los cambios en el contenido celular de agua son detectados por barorreceptores del sistema nervioso central, que transmiten información a los centros hipotalámicos que regulan la hormona antidiurética o vasopresina . El aumento de la osmolalidad sérica o la disminución de la volemia inducen la liberación de este mediador hormonal, que transmite a los riñones la orden de conservar el agua. Cuando se estimulan los barorreceptores vasculares debido a la disminución del volumen de líquido extracelular, los riñones liberan renina para producir angiotensina II (sistema renina-angiotensina ). La angiotensina II desempeña diversas funciones, como la estimulación de la vasoconstricción y de los centros de la sed.

La sensación de sed es una potente señal que induce la ingesta de líquido. De hecho, controla el consumo de agua en sujetos sanos. La deshidratación celular y la disminución del volumen de líquido extracelular intervienen en la estimulación de la sed. La sensibilidad a la sed disminuye en los sujetos mayores, lo que potencia el riesgo de una ingesta hídrica insuficiente y ulterior deshidratación. El agua se ingiere como líquido y como parte de los alimentos (tabla 7-2). La oxidación de los alimentos en el cuerpo también produce agua metabólica como producto final. La oxidación de 100 g de grasas, hidratos de carbono o proteínas da 107, 55 o 41 g de agua, respectivamente, hasta un total de aproximadamente 200 a 300 ml/día a partir del consumo de la dieta habitual. Cuando el agua no se puede ingerir a través del sistema digestivo, se puede administrar por vía intravenosa en forma de soluciones salinas que tienen un contenido en electrólitos muy similar al de los líquidos corporales, de soluciones de glucosa, mediante

CAPÍTULO 7 | Clínica: agua, electrólitos y equilibrio acidobásico 181 nutrición parenteral, o en la sangre o el plasma en forma de transfusiones. El agua se absorbe rápidamente porque se mueve libremente a través de algunas membranas mediante difusión. Este movimiento está controlado principalmente por las fuerzas osmóticas que generan los iones inorgánicos en solución en el cuerpo (v . Perspectiva clínica: Fuerzas osmóticas).

Intoxicación por agua Se produce intoxicación por agua como consecuencia de una ingesta de agua mayor que la capacidad del cuerpo de excretar agua. El consiguiente aumento del volumen del líquido intracelular se acompaña por dilución osmolar. El aumento del volumen del líquido intracelular hace que las células, particularmente las del encéfalo, se hinchen, produciendo cefalea, náuseas, ceguera, vómitos, calambres musculares y convulsiones, con estupor inminente. Si no se trata, la intoxicación por agua puede ser mortal. La intoxicación por agua no se produce habitualmente en sujetos normales sanos. Puede darse en deportistas de resistencia que ingieren cantidades elevadas de bebidas exentas de electrólitos durante las competiciones, personas con trastornos psiquiátricos o en los concursos de ingesta de agua (Goldman, 2009; Rogers y Hew-Butler, 2009).

Eliminación de agua La pérdida de agua normalmente se realiza a través de los riñones en forma de orina y a través del tubo digestivo por las heces (pérdida de agua sensible , mensurable), así como por el aire

espirado por los pulmones y el vapor de agua que se pierde a través de la piel ( pérdida de agua insensible , no mensurable) (v. tabla 7-1). El riñón es el principal regulador de la pérdida sensible de agua. En condiciones normales, los riñones pueden adaptarse a los cambios en la composición hídrica del cuerpo mediante la disminución o el aumento de la eliminación de agua por vía urinaria. Los diuréticos naturales son sustancias de la dieta que aumentan la excreción urinaria; incluyen el alcohol, cafeína y algunas hierbas. La pérdida insensible de agua es continua y habitualmente es inconsciente. La altitud elevada, la humedad baja y las temperaturas elevadas pueden aumentar la pérdida insensible de líquido a través de los pulmones y por el sudor. Los atletas pueden perder de 1,36 a 1,81 kg por pérdida de líquidos cuando realizan ejercicio a una temperatura de 26,7 °C y humedad baja, e incluso más a temperaturas mayores. El tubo digestivo puede ser una importante fuente de pérdida de agua. En condiciones normales el agua contenida en los 7 a 9 l de jugos digestivos y de los demás líquidos extracelulares secretados cada día hacia el tubo digestivo se reabsorbe casi por completo en el íleon y en el colon, excepto aproximadamente 100 ml que son excretados por las heces. Como este volumen de líquido reabsorbido es aproximadamente el doble del volumen del plasma sanguíneo, las pérdidas excesivas de líquido digestivo por diarrea pueden tener consecuencias graves, especialmente en personas muy jóvenes y muy ancianas.

PERSPECTIVA CLÍNICA Fuerzas osmóticas a presión osmótica es directamente proporcional al número de partículas en solución y habitualmente se refiere a la presión en la membrana celular. Es conveniente (aunque no totalmente exacto) considerar que la presión osmótica del líquido intracelular depende de su contenido en potasio porque el potasio es el catión predominante en el líquido intracelular. Por el contrario, se puede considerar la presión osmótica de líquido extracelular en relación con su contenido en sodio porque el sodio es el principal catión presente en el líquido extracelular. Aunque las variaciones en la distribución de los iones de sodio y de potasio son la principal causa de los desplazamientos del agua entre los diversos compartimentos líquidos, el cloruro y el fosfato también influyen en el equilibrio hídrico. Las proteínas, que no pueden difundir debido a su tamaño, también tienen una función fundamental en el mantenimiento del equilibrio osmótico. La presión oncótica, o presión osmótica coloidal , es la presión en la membrana capilar y se mantiene por las proteínas disueltas en el plasma y en los líquidos intersticiales. La presión oncótica ayuda a mantener el agua dentro de los vasos sanguíneos, impidiendo su salida desde el plasma hasta los espacios intersticiales. En los pacientes que tienen una concentración plasmática anormalmente baja de proteínas, como los que están sometidos a estrés fisiológico o tienen algunas enfermedades, el agua pasa hacia los espacios intersticiales, produciendo edema o un tercer espacio, y el líquido se denomina líquido del «tercer espacio» .

L


Osmoles y miliosmoles Las concentraciones de los constituyentes iónicos individuales de los líquidos extracelulares o intracelulares se expresan como

miliosmoles por litro (mOsm/l). Un mol equivale al peso molecular en gramos de una sustancia; cuando está disuelto en 1 l de agua, se convierte en 1 osmol (osm). Un miliosmol (mOsm) equivale a la milésima parte de un osmol. El número de miliosmoles por litro equivale al número de mmol por litro multiplicado por el número de partículas en las que se disocia la sustancia disuelta. Así, 1 mmol de una sustancia que no sea un electrólito (p. ej., glucosa) equivale a 1 mOsm; de forma similar, 1 mmol de un electrólito que contiene solo iones monovalentes (p. ej., cloruro sódico) equivale a 2 mOsm. Un mOsm disuelto en 1 l de agua tiene una presión osmótica de 17 mm Hg. La osmolalidad es una medida de las partículas activas osmóticamente por cada kilogramo del disolvente en el que están dispersas las partículas. Se expresa como miliosmoles de soluto por kilogramo de disolvente (mOsm/kg). La osmolaridad es el término que se utilizaba antiguamente para describir la concentración (miliosmoles por litro de la solución total), aunque la osmolalidad actualmente se expresa de esta forma para la mayoría de los trabajos clínicos. Sin embargo, en referencia a algunas enfermedades como la hiperlipemia, hay diferencias cuando la osmolalidad se expresa como miliosmoles por kilogramo de disolvente o por litro de solución. La suma media de la concentración de todos los cationes del suero es de aproximadamente 150 mEq/l. La concentración de cationes está equilibrada por 150 mEq/l de aniones, lo que da una osmolaridad sérica total de aproximadamente 300 mOsm/l. Un desequilibrio osmolar se debe a la ganancia o la pérdida de agua con relación al soluto. Cabe destacar que la osmolalidad menor de 285 mOsm/l suele indicar un exceso de agua; un valor mayor de 300 mOsm/l apunta hacia una carencia de la misma.

182 PARTE 1 | Valoración de la nutrición La pérdida de líquido por diarrea es responsable de la muerte de miles de niños en los países en desarrollo. La terapia de rehidratación oral con una sencilla mezcla de agua, azúcar y sal ha sido muy eficaz en la reducción del número de muertes si se inicia de forma precoz. Se pueden producir pérdidas anormales de líquido como consecuencia de vómitos, hemorragia, drenaje de fístulas, exudados de quemaduras y heridas, drenaje mediante sondas gástricas y quirúrgicas y utilización de diuréticos. Cuando la ingesta de agua es insuficiente o la pérdida de agua es excesiva, los riñones sanos compensan conservando agua y excretando una orina más concentrada. Los túbulos renales aumentan la reabsorción de agua en respuesta a la acción hormonal de la vasopresina. Sin embargo, la concentración de la orina elaborada por los riñones tiene un límite de aproximadamente 1.400 mOsm/l. Una vez que se ha alcanzado este límite, el cuerpo pierde la capacidad de excretar solutos. La capacidad de los riñones de personas ancianas o de niños pequeños de concentrar la orina puede estar alterada, lo que da lugar a un aumento del riesgo de presentar deshidratación e hipernatremia, especialmente durante enfermedades. Los signos de deshidratación incluyen cefalea, astenia, disminución del apetito, mareo, escasa turgencia cutánea (aunque esto puede aparecer en personas ancianas bien hidratadas), signo del pliegue en la frente, orina concentrada, disminución del débito urinario, ojos hundidos, sequedad de las membranas mucosas de la boca y la nariz, cambios ortostáticos de la presión arterial y taquicardia ( Armstrong, 2005). En un individuo deshidratado, la densidad específica, una característica de los solutos disueltos en la orina, aumenta por encima de los valores normales de 1.010 en los que la orina se torna de color muy oscuro (Cheuvront et al., 2010). La temperatura ambiental alta y la deshidratación repercuten de manera negativa en el rendimiento al practicar actividad física; los cambios podrían provenir de alteraciones serotoninérgicas y dopaminérgicas

del sistema nervioso central ( Maughan et al., 2007). La ingesta de líquidos de composición apropiada en la cantidad idónea es muy importante. Véase Perspectiva clínica: Necesidades de agua: cuando ocho vasos no bastan.

ELECTRÓLITOS Los electrólitos son sustancias que se disocian en iones de carga positiva y negativa (cationes y aniones) cuando se disuelven en agua. Los electrólitos pueden ser sales inorgánicas sencillas de sodio, potasio, magnesio, o moléculas orgánicas complejas; tienen un papel fundamental en multitud de funciones metabólicas normales (tabla 7-3). Un miliequivalente (mEq) de c ualquier sustancia tiene la capacidad de combinarse químicamente con 1 mEq de una sustancia con una carga opuesta. Para los iones univalentes (p. ej., Na +), 1 milimol (mmol) equivale a 1 mEq; para los iones equivalentes (p. ej., Ca2+), 1 mmol equivale a 2 mEq (v. apéndice 3 para las directrices para la conversión). Los principales electrólitos extracelulares son sodio, calcio, cloruro y bicarbonato (HCO 3–). El potasio, el magnesio y el fosfato son los principales electrólitos intracelulares. Estos elementos, que aparecen en forma de iones en los líquidos corporales, están distribuidos en todos los líquidos corporales. Estos mantienen las funciones fisiológicas del cuerpo, como el equilibrio osmótico, el equilibrio acidobásico y los diferenciales de concentración intracelulares y extracelulares. Los cambios de las concentraciones intracelulares o extracelulares de electrólitos pueden tener un efecto importante sobre las funciones corporales. La trifosfatasa de adenosina/bomba de sodio-potasio (Na/K ATPasa) regula de forma estricta el contenido celular en electrólitos mediante el bombeo activo de sodio fuera de las células, intercambiándolo con potasio. Otros electrólitos siguen gradientes iónicos.

PERSPECTIVA CLÍNICA Necesidades de agua: cuando ocho vasos no bastan l cuerpo no tiene reservas de agua; por tanto, la cantidad de agua que se pierde cada 24 h se debe reponer para mantener la salud y la eficiencia del cuerpo. En condiciones normales, una cantidad diaria recomendada razonable basada en la ingesta calórica recomendada es 1 ml/kcal para adultos y 1,5 ml/kcal para lactantes. Esto se traduce en aproximadamente 35 ml/kg de peso corporal habitual en adultos, 50 a 60 ml/kg en niños y 150 ml/kg en lactantes. En la mayoría de los casos, una recomendación adecuada de agua procedente de todas las fuentes sería de alrededor de 3,7 l (15,5 vasos) en el hombre y 2,7 l (más de 11 vasos) en la mujer, en función del tamaño corporal (Institute of Medicine, 2004). Los alimentos sólidos aportan el 19% de la ingesta hídrica total diaria, lo que equivale a 750 ml de agua o alrededor de tres vasos diarios. Cuando esta cantidad se añade a los 200 a 300 ml (apro ximadamente un vaso) aportados por el metabolismo oxidativo, los hombres deberían beber unos 11,5 vasos de líquido al día y las mujeres deberían ingerir unos siete vasos. La ingesta hídrica total proviene del agua potable, otros líquidos y los alimentos; los

E

valores de IA del agua corresponden a la ingesta hídrica total diaria y engloban todas las fuentes dietéticas de agua. Los lactantes necesitan más agua debido a la escasa capacidad de sus riñones de manejar la carga renal de solutos, a su mayor porcentaje de agua corporal y a su gran área superficial por unidad de peso corporal. La necesidad de agua de una mujer lactante también aumenta aproximadamente 600-700 ml (2,5-3 vasos) al día para la producción de leche. La sed es una señal menos eficaz para la ingesta de agua en los lactantes, los deportistas que realizan actividades muy intensas y los enfermos y ancianos que pueden tener disminución de la sensación de sed. Cualquier persona suficientemente grave para ser hospitalizada, independientemente del diagnóstico, tiene riesgo de desequilibrio hídrico y electrolítico. Los ancianos son particularmente susceptibles debido a otros factores como alteración de la capacidad renal de concentración, fiebre, diarrea, vómitos y disminución de la capacidad de cuidar de sí mismos. En situaciones de calor extremo o de sudoración excesiva, la sed puede no seguir el mismo ritmo que las necesidades reales de agua del cuerpo.

CAPÍTULO 7 | Clínica: agua, electrólitos y equilibrio acidobásico 183 TABLA

7-3

Concentración sérica normal de electrólitos Electrólito

Intervalo normal

Cationes

Sodio Potasio Calcio Magnesio

136-145 mEq/l 3,5-5 mEq/l 4,5-5,5 mEq/l (9-11 mg/dl) 1,5-2,5 mEq/l (1,8-3 mg/dl)

Aniones

Cloruro CO2 (contenido) Fósforo (inorgánico) Sulfato (en forma de S) Lactato Proteínas

96-106 mEq/l 24-28,8 mEq/l 3-4,5 mg/dl (1,9-2,85 mEq/l en forma de HPO42–) 0,8-1,2 mg/dl (0,5- 0,75 mEq/l en forma de SO22–) 1,8 mEq/l (6-16 mg/dl) 6 g/dl (14-18 mEq/l); depende de la concentración de albúmina

CO2, dióxido de carbono; HPO42, monofosfato de hidrógeno; SO22, sulfato.

Calcio Aunque aproximadamente el 99% del calcio (Ca2+) del cuerpo se almacena en el hueso, el 1% restante tiene funciones fisiológicas importantes. El calcio ionizado del compartimento vascular es un catión con carga positiva. Alrededor del 50% del calcio presente en el compartimento intravascular está unido a la proteína sérica albúmina. En consecuencia, las concentraciones séricas bajas de albúmina provocan una disminución de las concentraciones totales de calcio debido a la hipoalbuminemia. La fórmula del calcio corregido , que se utiliza con frecuencia en las nefropatías, es calcio sérico + 0,8 (4−albúmina sérica).


La capacidad de unión del calcio y su contenido ionizado en la sangre influye en los mecanismos homeostáticos normales. Los análisis séricos para determinar las concentraciones de ca lcio suelen determinar las concentraciones totales e ionizadas de este catión. Ello se debe a que la forma ionizada (o libre, no unida) del calcio constituye su forma activa y no se ve afectada por la hipoalbuminemia. En los adultos sanos, las concentraciones normales de calcio sérico total comprenden de 8,5 a 10,5 mg/dl, mientras que los valores normales de calcio ionizado se sitúan entre 4,5 y 5,5 mEq/l. Las concentraciones de calcio ionizado varían en función del equilibro acidobásico; conforme aumenta el pH, el calcio se une a las proteínas, lo que reduce la concentración de su forma ionizada. A medida que disminuye el pH, sucede lo contrario. El calcio es un elemento importante en la función muscular cardíaca, del sistema nervioso y esquelética, de modo que tanto la hipocalcemia como la hipercalcemia pueden tener consecuencias mortales.

Funciones El calcio se encuentra en los huesos formando parte del compuesto hidroxiapatita. Fuera del hueso el calcio tiene una función

como segundo mensajero a través de cambios del contenido intracelular de calcio después de la unión de hormonas o proteínas a la superficie celular (el primer mensajero). El calcio es un factor importante en la regulación de la conductividad eléctrica de las células y participa en la coagulación sanguínea. Las acciones concertadas de la hormona paratiroidea (PTH), la calcitonina, la vitamina D y el fósforo regulan estrictamente el contenido en calcio. Cuando las concentraciones séricas de calcio son bajas, la PTH induce la liberación de este mineral de los huesos y estimula su absorción en el tubo digestivo. La calcitonina ejerce una acción contraria a la de dicha hormona, ya que impide la liberación del calcio óseo y reduce su absorción digestiva. La vitamina D estimula la absorción del calcio en el aparato gastrointestinal, mientras que el fósforo la inhibe.

Absorción y excreción Se absorbe aproximadamente entre el 20% y el 60% del calcio de la dieta, y está estrechamente regulado debido a la necesidad de mantener concentraciones séricas estables de calcio a pesar de una ingesta fluctuante. El íleon es la localización más importante de la absorción del calcio. El calcio se absorbe mediante transporte pasivo y mediante un sistema de transporte regulado por la vitamina D. Véase el capítulo 3. El riñón es la principal localización de la excreción del calcio. La mayor parte del calcio sérico está unido a proteínas y no es filtrado por los riñones; en la orina de los adultos normales se excretan solo aproximadamente de 100 a 200 mg.

Fuentes Los productos lácteos son la principal fuente de calcio en la dieta estadounidense, y algunas verduras verdes, los frutos secos, el pescado en conserva, incluidas las espinas, y el calcio extraído del tofu tienen cantidades moderadas de calcio. Los fabricantes de alimentos refuerzan muchos alimentos con calcio adicional.

Ingesta recomendada La ingesta recomendada de calcio varía desde 1.000 hasta 1.300 mg/día, dependiendo de la edad y el sexo. Se ha estimado que el límite superior de la ingesta diaria de calcio es de aproximadamente 2.500 mg (v. cubierta interna).

Sodio El sodio (Na+) es el principal catión del líquido extracelular. La concentración sérica normal es de 136 a 145 mEq/l. Las secreciones como la bilis y el jugo pancreático contienen cantidades sustanciales de sodio. Aproximadamente el 35-40% del sodio corporal total está en el esqueleto; sin embargo, la mayor parte del mismo solo se intercambia lentamente con el de los líquidos corporales. Al contrario de lo que se cree habitualmente, el sudor es hipotónico y contiene una cantidad relativamente pequeña de sodio.

Funciones El sodio es el ion predominante del líquido extracelular y de esta forma regula tanto el volumen extracelular como el volumen plasmático. El sodio también es importante para la función neuromuscular y el mantenimiento del equilibrio acidobásico. El mantenimiento de las concentraciones séricas de sodio reviste una enorme importancia, puesto que la hiponatremia grave ocasiona convulsiones, coma y muerte.


7-4

Ingesta dietética de referencia para la ingesta diaria de sodio, potasio y cloruro Edad

Sodio

Potasio

Cloruro

Sal (cloruro sódico)

Adulto 19-49 Adulto 50-70 Adulto 71 IMT

1,5 g (65 mmol) 1,3 g (55 mmol) 1,2 g (50 mmol) 2,3 g (100 mmol)

4,7 g (120 mmol) 4,7 g (120 mmol) 4,7 g (120 mmol)

2,3 g (65 mmol) 2 g (55 mmol) 1,8 g (50 mmol)

3,8 g (65 mmol) 3,2 g (55 mmol) 2,9 g (50 mmol)

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate, Washington, DC, 2004, National Academies Press. IMT, ingesta máxima tolerada.

Las concentraciones extracelulares de sodio son notablemente mayores que las intracelulares (la concentración sérica normal de sodio es de unos 135 mEq/l, mientras que las concentraciones intracelulares se acercan a 10 mEq/l). La bomba de Na/K ATPasa es un sistema de transporte activo que mantiene el sodio fuera de la célula a través de su intercambio con potasio. Esta bomba precisa transportadores de sodio y potasio, además de energía, para funcionar correctamente. La exportación del sodio fuera de la célula constituye la fuerza motriz de las proteínas de transporte facilitado que importan glucosa, aminoácidos y otros nutrientes al citoplasma celular.

Absorción y excreción El sodio se absorbe fácilmente por el intestino y es transportado hasta los riñones, donde se filtra y vuelve a la sangre para mantener las concentraciones adecuadas. La cantidad absorbida es proporcional a la ingesta en los adultos sanos. Aproximadamente entre el 90 y el 95% de la pérdida corporal normal de sodio se produce por la orina; el resto se pierde por las heces y el sudor. Normalmente la cantidad de sodio exc retada cada día es igual a la cantidad ingerida. La excreción de sodio se mantiene por un mecanismo en el que están implicados la tasa de filtración glomerular, las células del aparato yuxtaglomerular de los riñones, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático, las catecolaminas circulantes y la presión arterial. El equilibrio del sodio está regulado en parte por la aldosterona, un mineralocorticoesteroide secretado por la corteza suprarrenal. Cuando aumenta la concentración sanguínea de sodio, los receptores de la sed del hipotálamo estimulan la sensación de sed. La ingestión de líquidos devuelve la concentración de sodio a la normalidad. En algunas circunstancias puede alterarse la regulación del sodio y de los líquidos, dando lugar a concentraciones sanguíneas anormales de sodio. El

síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se caracteriza por una orina concentrada y de volu-

men bajo e hiponatremia dilucional porque se retiene agua. El SIADH puede deberse a trastornos del sistema nervioso central, trastornos pulmonares, tumores y algunos fármacos. Véase el capítulo 36. Los estrógenos, que son ligeramente similares a la aldosterona, también producen retención de sodio y agua. Las modificaciones del equilibrio del agua y del sodio durante el ciclo menstrual, durante la gestación y mientras se toman anticonceptivos orales se pueden atribuir en parte a las modificaciones de las concentraciones de progesterona y estrógenos.

Ingesta dietética de referencia Se desconocen las necesidades mínimas reales de sodio, aunque se ha estimado que son de tan solo 200 mg/día. Las ingestas adecuadas (IA) estimadas de sodio se publicaron en 2004 en las Ingestas dietéticas de referencia (Institute of Medicine, 2007). La ingesta media diaria de sal en las sociedades occidentales es de aproximadamente 10 a 12 g (4 a 5 g de sodio) por persona, muy superior a las necesidades mínimas estimadas, e incluso mayor que las IA de sodio de 1,2 a 1,5 g al día, dependiendo de la edad, recomendándose cantidades menores para los ancianos (tabla 7-4). Aproximadamente 3 g de la ingesta diaria de sal se encuentran de forma natural en los alimentos, se añaden 3 g durante el procesado y cada persona añade 4 g. La mayor utilización de los restaurantes, la comida rápida y las comidas precocinadas comercialmente ha contribuido a esta elevada ingesta de sal y de sodio por persona. Los riñones sanos habitualmente son capaces de excretar el exceso de la ingesta de sodio; sin embargo, hay preocupaciones sobre una ingesta excesiva y persistente de sodio, a la que se ha implicado en la aparición de hipertensión. Véase el capítulo 34. Además de su participación en la hipertensión, la ingesta excesiva de sal se ha asociado al aumento de la excreción urinaria de calc io ( Teucher y Fairweather-Tait, 2003) (v. capítulo 36) y algunos casos de osteoporosis (He y MacGregor, 2010). Las ingestas dietéticas de referencia (IDR) establecen un límite superior de 2,3 g de sodio al día (o 5,8 g de cloruro sódico al día) debido al posible papel de este catión en la hipertensión ( Joint National Committee, 2003).

Fuentes La principal fuente de sodio es el cloruro sódico, o sal de mesa común, de la cual el sodio constituye el 40% en peso. Los alimentos proteicos generalmente contienen más sodio natural que las verduras y los granos, mientras que las frutas contienen poco o nada. La adición de sal de mesa, sales aromatizadas, potenciadores del sabor y conservantes durante el procesado de los alimentos es responsable del elevado contenido en sal de la mayoría de los productos precocinados y de la comida rápida. Por ejemplo, 100 g de verduras congeladas preparadas sin sal contienen 10 mg de sodio, mientras que 100 g de verduras de lata contienen aproximadamente 260 mg de sodio. De f orma similar, 30 g de carne normal contienen 30 mg de sodio, mientras que 30 mg de embutido contienen aproximadamente 400 mg de sodio. Los raciones grandes que ofrecen los restaurantes a los consumidores aumentan aún más la ingesta de sodio.


Magnesio El cuerpo humano adulto contiene aproximadamente 24 g de magnesio, que es el segundo catión intracelular más abundante. Aproximadamente la mitad del magnesio del cuerpo se localiza en el hueso, mientras que otro 45% reside en los tejidos blandos; solo el 1% del contenido en magnesio del cuerpo está en los líquidos extracelulares (Rude, 2000). Las concentraciones séricas normales de magnesio son, aproximadamente, de 1,7 a 2,5 mEq/l; sin embargo, alrededor del 70% del magnesio sérico se encuentra en estado libre o ionizado. La proporción restante se une a proteínas y es inactiva.

Función El magnesio (Mg2+) es un cofactor importante de muchas reacciones enzimáticas del cuerpo y también es importante en el metabolismo del hueso, así como en el sistema nervioso central y en la función cardiovascular. Muchos de los sistemas enzimáticos regulados por el magnesio participan en el metabolismo de los nutrientes y la síntesis de los ácidos nucleicos, lo que da lugar a la necesidad de una cuidadosa regulación de la cantidad de magnesio. Al igual que en el caso del calcio, la hipomagnesemia o la hipermagnesemia pueden tener consecuencias potencialmente mortales. La ingesta de Mg++, potasio, fruta y verduras se ha asociado a un estado alcalino más alto y un posterior efecto beneficioso en la salud ósea; el aumento del consumo de agua mineral podría constituir un método sencillo y poco costoso de reducción del desarrollo de la osteoporosis ( Wynn et al., 2010). Véase Pers pectiva clínica: pH urinario: ¿en qué medida se ve afectado por la dieta? en el capítulo 36.

Absorción y excreción Se absorbe aproximadamente un tercio del magnesio ingerido. Aunque el magnesio se absorbe en todo el tubo digestivo, la absorción se optimiza en el íleon y el yeyuno distal mediante mecanismos tanto pasivos como activos. La absorción de magnesio está sometida a mecanismos de regulación para mantener sus concentraciones séricas; la absorción aumenta cuando descienden estos valores, y disminuye al aumentar sus concentraciones. El riñón es el principal regulador de la excreción de magnesio.

Fuentes


El magnesio se encuentra en una amplia variedad de alimentos, lo que hace que sea poco probable una deficiencia aislada de magnesio en personas por lo demás sanas. Los alimentos muy procesados tienden a tener un menor contenido de magnesio, mientras que se piensa que las verduras de hoja verde, las legumbres y los granos enteros son buenas fuentes. El elevado contenido en magnesio de las verduras ayuda a aliviar algunas preocupaciones sobre la posibilidad de unión de fitatos.

Ingesta dietética de referencia La ingesta recomendada de magnesio varía desde 310 hasta 420 mg/día, dependiendo de la edad y el sexo (v. las tablas de la cubierta frontal interna).

Fósforo El fósforo es un importante constituyente del líquido intracelular y por su participación en el ATP es vital para el metabolismo energético. Además, el fósforo es importante en el metabolis-

mo óseo. Alrededor del 80% del fósforo del organismo se localiza en los huesos. El fósforo aparece en forma de fosfato en el organismo –estos términos se utilizan, a menudo, de manera indistinta–. Las concentraciones normales de fósforo sérico se sitúan entre 2,4 y 4,6 mg/dl.

Funciones Se liberan grandes cantidades de energía libre cuando se hidrolizan los enlaces fosfato del ATP. Además de esta función, el fósforo es vital para el funcionamiento celular en las reacciones de fosforilación y desfosforilación, como amortiguador en el equilibrio acidobásico y, en la estructura celular, como parte de las membranas y fosfolípidos. El fósforo desempeña un papel clave en la producción de energía, por lo que la hipofosfatemia grave puede tener consecuencias mortales.

Absorción y excreción La absorción de fósforo es bastante eficiente y se relaciona con la ingesta a la mayoría de los niveles de ingesta. El riñón es la principal localización de la excreción de fósforo.

Fuentes El fósforo se encuentra principalmente en productos animales, como, por ejemplo, las carnes y la leche; algunas judías secas también son buenas fuentes.

Ingesta dietética de referencia La ingesta recomendada de fósforo es de aproximadamente 700 mg/día, dependiendo de la edad y el sexo, con un límite superior de 3.500 a 4.000 mg. Véanse las tablas de la cubierta frontal interna.

Potasio El potasio (K +), que es el principal catión del líquido intracelular, está presente en cantidades pequeñas en el líquido extracelular. La concentración sérica normal de potasio es de 3,5 a 5 mEq/l.

Funciones Junto con el sodio, el potasio participa en el mantenimiento del equilibrio hídrico normal, del equilibrio osmótico y del equilibrio acidobásico. Igualmente, es importante para la regulación de la actividad neuromuscular, además del calcio. Las concentraciones de sodio y de potasio determinan los potenciales de membrana en los nervios y en el músculo. El potasio también favorece el crecimiento celular. El contenido en potasio del músculo se relaciona con la masa muscular y con el almacenamiento de glucógeno; por tanto, si se está formando músculo, es esencial un aporte adecuado de potasio. El potasio tiene una función integral en la bomba de Na/K ATPasa. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia tienen consecuencias cardíacas muy graves.

Absorción y excreción El potasio se absorbe fácilmente en el intestino delgado. Apro ximadamente el 80-90% del potasio ingerido se excreta por la orina; el resto se pierde por las heces. Los riñones mantienen las concentraciones séricas normales mediante su capacidad de filtrar, reabsorber y excretar potasio bajo la influencia de la aldosterona. Se excreta potasio ionizado en lugar de sodio ionizado mediante el mecanismo de intercambio tubular renal.

186 PARTE 1 | Valoración de la nutrición

Fuentes Como regla general, las verduras, la carne fresca y los productos lácteos son buenas fuentes de potasio. El cuadro 7-1 clasifica alimentos seleccionados de acuerdo con su contenido en potasio.

Ingesta dietética de referencia El nivel de ingesta adecuado de potasio para los adultos es de 4.700 mg al día. No se ha establecido ningún límite superior. La ingesta de potasio es inadecuada hasta en el 50% de los adultos estadounidenses. El motivo de la escasa ingesta de potasio es simplemente el consumo bajo de frutas y verduras. Las ingestas insuficientes de potasio se han asociado a hipertensión y a arritmias cardíacas.

EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO Un ácido es cualquier sustancia que tiende a liberar iones de hidrógeno cuando está en solución, mientras que una base es cualquier sustancia que tiende a aceptar iones de hidrógeno cuando está en solución. La concentración de iones de hidrógeno, [H+], determina la acidez. Como la magnitud de la concentración de iones de hidrógeno es pequeña en comparación con la de otros electrólitos séricos, la acidez se suele expresar en unidades de pH. Un pH sanguíneo bajo indica una mayor concentración de iones de hidrógeno y una mayor acidez, mientras que un valor elevado del pH indica una menor concentración de iones de hidrógeno y por tanto una mayor alcalinidad. El equilibrio acidobásico es el estado de equilibrio dinámico de la concentración de iones de hidrógeno. El mantenimiento del nivel del pH de la sangre arterial dentro del intervalo normal de 7,35 a 7,45 es crucial para muchas funciones fisiológicas y reacciones bioquímicas. Los mecanismos reguladores de los riñones, los pulmones y los sistemas amortiguadores permiten que el cuerpo mantenga el nivel del pH de la sangre a pesar de la enorme carga de ácidos procedentes del consumo de alimentos y del metabolismo de los tejidos. Se produce una alteración del equilibrio acidobásico cuando las pérdidas o las ganancias de ácidos o de bases superan a la capacidad reguladora del cuerpo o cuando los mecanismos reguladores normales se hacen ineficaces. Esas alteraciones de la regulación pueden asociarse a algunas enfermedades, a la ingestión de toxinas, a cambios del estado hídrico y a algunos tratamientos médicos y quirúrgicos (tabla 7-5). Si no se trata una alteración del equilibrio acidobásico, se pueden producir múltiples efectos perjudiciales que varían desde alteraciones electrolíticas hasta la muerte.

Generación de ácidos Los ácidos se introducen por vía exógena mediante la ingestión de alimentos, precursores de ácidos y toxinas. También se generan endógenamente mediante el metabolismo normal de los tejidos. Los ácidos fijos, como el ácido fosfórico y el ácido sulfúrico, se producen por el metabolismo de sustratos que contienen fósforo y de aminoácidos que contienen azufre, respectivamente. Los ácidos orgánicos, como el ácido láctico y los cetoácidos, se acumulan típicamente solo durante el ejercicio, las enfermedades agudas y el ayuno. El dióxido de carbono (CO2), que es un ácido volátil, se genera por la oxidación de hidratos de carbono, aminoácidos y grasas. En condiciones normales, el cuerpo mantiene el equilibrio acidobásico normal a través de diversos aportes dietéticos de ácido. Se remite al lector interesado en los efectos ácidos y alcalinos de los alimentos a la sección Pers-

pectiva clínica: pH urinario: ¿en qué medida se ve afectado por la dieta? del capítulo 36.

Regulación Diversos mecanismos reguladores mantienen el nivel del pH dentro de unos límites fisiológicos muy estrechos. A nivel celular, los sistemas amortiguadores formados por ácidos o bases débiles y sus correspondientes sales minimizan el efecto sobre el pH de la adición de un ácido o una base fuerte. El efecto amortiguador supone la formación de un ácido o una base más débil en una cantidad equivalente a la del ácido o la base fuerte que se ha añadido al sistema (fig. 7-3). Las proteínas y los fosfatos son los principales amortiguadores intracelulares, mientras que el sistema del HCO 3− y el ácido carbónico (H2CO3) es el principal amortiguador extracelular. El equilibrio acidobásico también se mantiene gracias a los riñones y los pulmones. Los riñones regulan la secreción del ión de hidrógeno (H+) y la reabsorción del HCO3−. Los pulmones controlan la ventilación alveolar alterando la profundidad o la secuencia de la respiración. A su vez, las modificaciones de la respiración alteran la cantidad de dióxido de carbono espirado.

TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS Los trastornos acidobásicos se pueden diferenciar según sea su etiología metabólica o respiratoria. La evaluación del estado acidobásico precisa el análisis de los electrólitos séricos y de los valores de la gasometría arterial (GSA) (tabla 7-6). Los desequilibrios acidobásicos metabólicos producen alteraciones de la concentración de HCO3− (es decir, de base), que se reflejan en la porción de dióxido de carbono total (TCO2) del perfil electrolítico. El TCO 2 incluye HCO3−, ácido carbónico (H2CO3) y dióxido de carbono disuelto; sin embargo, todo excepto 1 a 3 mEq/l está en forma de HCO 3−. Por tanto, para facilitar la interpretación, se debe equiparar el TCO 2 al HCO3−. Los desequilibrios acidobásicos respiratorios producen modificaciones de la presión parcial del dióxido de carbono disuelto (Pco 2). Este valor aparece en los informes de la gasometría arterial además del pH, que refleja el estado acidobásico global.

Acidosis metabólica La acidosis metabólica se debe al aumento de la generación o a la acumulación de ácidos o a la pérdida de bases (es decir, HCO3−) en los fluidos extracelulares. La acidosis metabólica aguda simple da lugar a un pH sanguíneo bajo, o acidemia . Los ejemplos de acidosis metabólica incluyen cetoacidosis diabética, acidosis láctica, ingestión de toxinas, uremia y pérdida excesiva de HCO3− por los riñones o por el tubo digestivo. Previamente se han atribuido muchas muertes a la acidosis láctica producida por la administración de nutrición parenteral desprovista de tiamina. En pacientes con acidosis metabólica se calcula el hiato aniónico para ayudar a determinar la etiología y el tratamiento adecuado. El hiato aniónico es la diferencia entre la suma total de cationes «medidos habitualmente» menos la suma total de aniones «medidos habitualmente» en la sangre. Hiato aniónico = (Na+ + K +) − (Cl− + HCO−3 ) en la que Na+ es sodio, K + es potasio, Cl− es cloro y HCO3− es bicarbonato. El valor normal es de 12 a 14 mEq/l. La acidosis metabólica con hiato aniónico tiene lugar cuando la disminución de HCO 3− se compensa por el aumento de


CUADRO 7-1 Clasificación de algunos alimentos por su contenido en potasio Bajo (0-100 mg/ración)*

Medio (100-200 mg/ración)*

Elevado (200-300 mg/ración)*

Muy elevado (>300 mg/ración)*

Frutas

Frutas

Frutas

Frutas

Compota de manzana Arándanos Arándanos amargos Limón, ½ mediano Lima, ½ mediana Peras, enlatadas Néctar de pera Néctar de melocotón

Manzana, 1 pequeña Zumo de manzana Néctar de albaricoque Moras de zarza Cerezas, 12 pequeñas Cóctel de frutas Zumo de uva Pomelo, ½ pequeño Uvas, 12 pequeñas Mandarinas Melocotones, enlatados Piña, de lata Ciruela, 1 pequeña Frambuesas Ruibarbo Fresas Clementina, 1 pequeña Sandía, 100 g

Verduras

Repollo, crudo Rodajas de pepino Judías verdes, congeladas Puerros Lechuga iceberg, 100 g Castañas de agua, enlatadas Brotes de bambú, enlatados

Verduras

Espárragos, congelados Remolachas, enlatadas Brócoli, congelado Repollo, cocido Zanahorias Coliflor, congelada Apio, 1 tallo Maíz, congelado Berenjena Judías verdes frescas, crudas Setas frescas, crudas Cebollas Guisantes Rábanos Nabos Calabacín, calabacín amarillo

Albaricoques, enlatados Zumo de pomelo Kiwi, ½ mediano Nectarina, 1 pequeña Naranja, 1 pequeña Zumo de naranja Melocotón fresco, 1 mediano Pera fresca, 1 mediana

Verduras

Muesli Frutos secos y semillas, 30 g Manteca de cacahuete, 2 cucharaditas Chocolate, barra de 45 g

*Una ración es igual a ½ taza o 50 g, salvo que se especifique lo contrario.

Verduras

Espárragos, frescos, congelados, Alcachofa, 1 mediana 4 piezas Brotes de bambú, frescos Remolachas, frescas, cocinadas Hojas de remolacha, 30 g Coles de Bruselas Maíz en la mazorca, 1 espiga Colrábano Col china, cocinada Setas, cocinadas Alubias secas Gombo (okra) Patata asada, ½ mediana Chirivía Patatas fritas, 30 g Patatas, cocidas o en puré Espinacas Calabaza Batatas, ñames Colinabo Acelgas, 30 g Tomate fresco, en salsa o en zumo; concentrado de tomate, 2 cucharaditas Calabaza Varios


Aguacate, ¼ pequeño Plátano, 1 pequeño Melón cantalupo, ¼ pequeño Frutas secas, 30 g Melón dulce, ⅛ pequeño Mango, 1 pequeño Papaya, ½ mediana Zumo de ciruela pasa

Varios

Caldo de carne, con bajo contenido en sodio, 1 taza Capuchino, 1 taza Chiles, 100 g Coco, 100 g Lasaña, 250 g Leche, chocolate con leche, 1 taza Batidos, 1 taza Melazas, 1 cucharadita Pizza, 2 porciones Sustitutos de sal, ¼ cucharadita Leche de soja, 1 taza Espagueti, 200 g Yogur, 180 ml


7-5

Cuatro desequilibrios acidobásicos principales Desequilibrio acidobásico

pH plasmático

Alteración primaria

Compensación

Posibles causas

Acidosis respiratoria

Bajo

Aumento de Pco2

Alcalosis respiratoria

Alto

Disminución de P co2

Aumento de excreción renal neta de ácidos con aumento asociado de bicarbonato sérico Disminución de excreción renal neta de ácidos con disminución asociada de bicarbonato sérico

Enfisema, EPOC, enfermedad neuromuscular con alteración de la función respiratoria, retención excesiva de CO 2 Consecuencia de ejercicio intenso, ansiedad, septicemia temprana, espiración excesiva de CO 2 y H2O

Acidosis metabólica

Bajo

Disminución de HCO3–

Hiperventilación con disminución asociada de Pco2

Alcalosis metabólica

Alto

Aumento de HCO3–

Hipoventilación con aumento asociado de Pco2

Diarrea; uremia; cetoacidosis de diabetes mellitus mal controlada; inanición; dieta rica en grasas y baja en hidratos de carbono; fármacos Consumo de diuréticos, aumento de ingesta de álcali, pérdida de cloro, vómitos

Respiratorio

Metabólico

CO2, dióxido de carbono; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; H 2O, agua; HCO3– , bicarbonato; P CO2, presión de dióxido de carbono.

TABLA

7-6

Valores normales de la gasometría arterial Prueba clínica

Valor de la GSA

pH Pco2 Po2 HCO3− Saturación de O2

7,35-7,45 35-45 mmHg 80-100 mmHg 22-26 mEq/l >95%

GSA, gasometría arterial; HCO3– , bicarbonato; O2, oxígeno; P CO2, presión de dióxido de carbono; P O2, presión de oxígeno.

aniones ácidos diferentes del cloro. Como consecuencia de ello, el hiato aniónico calculado supera el intervalo normal de 12 a 14 mEq/l. Esta acidosis metabólica normoclorémica puede asociarse a los siguientes trastornos, representados por el acrónimo inglés MUD PILES ( Wilson, 2003). ingesta de M etanol U remia cetoacidosis Diabética ingesta de P araldehído I atrógena acidosis Láctica ingesta de E tilenglicol o etanol intoxicación por ácido S alicílico

FIGURA 7-3 Generación de bicarbonato sódico y eliminación de concentración de iones de hidrógeno por tres sistemas amortiguadores que actúan en el riñón. HA, cualquier ácido del cuerpo.

La acidosis metabólica sin hiato aniónico se produce cuando la disminución de la concentración de HCO3− se compensa por el aumento de la concentración de cloro, lo que restablece el valor normal del hiato aniónico. Esta acidosis metabólica

CAPÍTULO 7 | Clínica: agua, electrólitos y equilibrio acidobásico 189 hiperclorémica puede asociarse a cualquiera de las siguientes alteraciones ( Wilson, 2003): Ureterosigmoidostomía Fístula del intestino delgado Ingesta adicional de cloro Diarrea Inhibidor de anhidrasa carbónica Insuficiencia suprarrenal Acidosis tubular renal Fístula pancreática

Alcalosis metabólica La alcalosis metabólica se debe a la administración o la acumulación de HCO3− (es decir, base) o de sus precursores, a la pérdida excesiva de ácido (p. ej., durante la aspiración gástrica) o a la pérdida de líquido extracelular que contiene más cloruro que HCO3− (p. ej., por adenoma velloso o uso de diuréticos). La alcalosis metabólica aguda simple produce un pH sanguíneo elevado, o alcalemia . La alcalosis metabólica también se puede deber a depleción de volumen; la reducción del flujo sanguíneo hacia los riñones estimula la reabsorción de sodio y agua, aumentando la reabsorción de HCO 3−. Esta situación se conoce como alcalosis por contracción . La alcalosis también se puede deber a hipopotasemia grave (concentración sérica de potasio <2 mEq/l). A medida que el potasio se desplaza desde el líquido intracelular hasta el extracelular, los iones de hidrógeno se desplazan desde el líquido extracelular hasta el intracelular para mantener la neutralidad eléctrica. Este proceso produce acidosis intracelular, y aumenta la excreción de iones hidrógeno y la reabsorción de HCO3− por los riñones.

Acidosis respiratoria La acidosis respiratoria está producida por una reducción de la ventilación, con la consiguiente retención de dióxido de carbono. La acidosis respiratoria aguda simple da lugar a un pH bajo, o acidemia. Se puede producir acidosis respiratoria aguda como consecuencia de apnea del sueño, asma, aspiración de un objeto extraño o síndrome de dificultad respiratoria aguda, también conocido como síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La acidosis respiratoria crónica se asocia a síndrome de obesidadhipoventilación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfisema, algunas enfermedades neuromusculares y caquexia por inanición.

Alcalosis respiratoria . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . r e i v e s l E ©

La alcalosis respiratoria se produce por un aumento de la ventilación y de la eliminación de dióxido de carbono. La enfermedad puede ser de mecanismo central (p. ej., por lesiones craneales, dolor, ansiedad, accidente cerebrovascular o tumores) o por la estimulación periférica (p. ej., por neumonía, hipoxemia, grandes alturas, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva o neumopatía intersticial). La alcalosis respiratoria aguda simple da lugar a un pH elevado, o alcalemia.

Compensación Cuando se produce un desequilibrio acidobásico el cuerpo intenta restaurar el pH normal mediante la aparición de un desequilibrio acidobásico opuesto para compensar los efectos del trastorno primario, respuesta que se conoce como compensación . Por ejemplo, los riñones de un paciente con una acidosis respiratoria primaria (disminución del pH) compensan aumentando la reabsorción de HCO–3, creando de esta manera

CASO CLÍNICO ary ha ingresado en su centro a través del servicio de

Murgencias. Estaba participando en un maratón local y se

desmayó. Sus hallazgos analíticos son los siguientes: sodio plasmático, 120 mEq/l; otros electrólitos, valores normales. Mary afirma que ingirió 1 l de agua en el transcurso de la carrera. El médico indica que Mary padece hiponatremia inducida por el ejercicio.

Datos de diagnóstico nutricional Alteración de los parámetros analíticos debido a la ingesta hídrica excesiva, como ponen de manifiesto las bajas concentraciones de sodio (120 mEq/l) y el desmayo durante el maratón.

Preguntas sobre asistencia nutricional 1. 2. 3.

¿Ofrecería a Mary una bebida isotónica? Explique su respuesta. ¿Qué sucede en el organismo cuando los riñones no pueden excretar el exceso de líquido? ¿Qué recomendaciones le daría a Mary para su próximo maratón?

una alcalosis metabólica. Esta respuesta ayuda a aumentar el pH. De forma similar, en respuesta a una acidosis metabólica primaria (disminución del pH) los pulmones compensan aumentando la ventilación y la eliminación de dióxido de carbono, creando de esta forma una alcalosis respiratoria. Esta alcalosis respiratoria compensadora ayuda a aumentar el pH. La compensación respiratoria de los trastornos acidobásicos metabólicos se produce rápidamente, en un plazo de minutos. Por el contrario, la compensación renal de los desequilibrios acidobásicos respiratorios puede tardar de 3 a 5 días en alcanzar su máxima eficacia. No siempre se produce compensación; cuando sí se produce, puede no ser eficaz por completo (es decir, no da lugar a un pH de 7,4). El nivel del pH sigue reflejando el trastorno primario subyacente. Es fundamental distinguir entre trastornos primarios y respuestas compensadoras, porque el tratamiento se dirige siempre hacia el trastorno acidobásico primario y su causa subyacente. A medida que se trata el trastorno primario, la respuesta compensadora se corrige a sí misma. Se dispone de valores predictivos de las respuestas compensadoras para diferenciar entre desequilibrios acidobásicos primarios y respuestas compensadoras ( Whitmire, 2002). Los médicos también pueden utilizar herramientas, como algoritmos clínicos.

PÁGINAS ÚTILES EN INTERNET Acid-Base Tutorial http://www.acid-base.com/

The Beverage Institute Hydration Calculator http://www.weather.com/outlook/health/fitness/tools/ hydration

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy http://www.merckmanuals.com/professional/index.html

The Weather Channel—Hydration Calculator http://www.weather.com/outlook/health/fitness/tools/ hydration

190 PARTE 1 | Valoración de la nutrición

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Krause Capitulo 7

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