A. Konse Konsep p Dasar Dasar Kep Keper erawa awatan tan a)
Pengkajian
Dalam Dalam pengka pengkajia jian n yang yang dikaji dikaji pada pada pasien pasien yaitu, yaitu, identi identitas tas pasien pasien,, riway riwayat at keperawatan yang meliputi keluhan utama (Keluhan utama saat masuk rumah sakit sakit dan keluha keluhan n saat pengka pengkajian jian), ), riway riwayat at penya penyakit kit (riwaya (riwayatt penya penyakit kit terdahu terdahulu, lu, riway riwayat at penya penyakit kit sekaran sekarang, g, riway riwayat at penya penyakit kit keluar keluarga, ga, riway riwayat at psikososial dan spiritual), dan pengkajian fisik A. Iden Identi tita tass Pasie Pasien n •
Nama
•
Umur
•
Jenis kelamin
•
Status
•
Agama
•
Suku angsa
•
!endidikan
•
ahasa yang digunakan
•
!ekerjaan
•
Alamat
•
Diagnosa medis
•
Keluarga yang menemani atau "ertanggungjawa"
B. Riwaya Riwayatt Kep Kepera erawat watan an 1. Ke Kelu luh han Utam Utama a
a#
Keluhan utama saat masuk rumah sakit Keluha Keluhan n yang yang paling paling utama utama dikelu dikeluhka hkan n oleh oleh pasien pasien sehing sehingga ga masuk rumah sakit ( Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun#) menurun #)
. Riwa Riwaya yatt Pen Penya yaki kitt
a# $iway $iwayat at !eny !enyakit akit %erd %erdah ahul ulu u &atatan &atatan tentan tentang g penya penyakit kit yang yang pernah pernah dialam dialamii pasien pasien se"elu se"elum m masu masuk k ruma rumah h sakit sakit (Tidak Tidak ada penyak penyakit it yang yang diderit diderita a secara secara specific#) specific#) "# $iwayat !enyakit Sekarang
&atatan tentang penyakit yang dialami pasien saat ini (saat pengkajian) ( Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun) '# $iwayat !enyakit Keluarga &atatan tentang penyakit keluarga pasien yang "erhu"ungan dengan penyakit saat ini(adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty#) !. Riwayat Kesehatan "ingkungan
&atatan tentang lingkungan sekitar ( Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan#) #. Riwayat $um%uh kem%ang
engkaji tingkat tum"uh kem"ang anak untuk memudahkan interensi dari masalah keperawatan yang mun'ul &. Pengkajian Per 'istem
a) Sistem !ernapasan Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ron'hi, krakles# ") Sistem !ersyarafan !ada grade *** pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade *+ dapat trjadi DSS ') Sistem &ardioaskuler !ada grde * dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniuet positif, trom"ositipeni, pada grade *** dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi 'epat, lemah, hipotensi, 'yanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade *+ nadi tidak tera"a dan tekanan darah tak dapat diukur# d) Sistem !en'ernaan Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada
epigastrik, pem"esarn limpa, pem"esaran hati, a"domen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena# e) Sistem perkemihan !roduksi urine menurun, kadang kurang dari ./ ''0jam, akan mengungkapkan nyeri sat ken'ing, ken'ing "erwarna merah# f) Sistem *ntegumen# %erjadi peningkatan suhu tu"uh, kulit kering, pada grade * terdapat positif pada uji tourniuet, terjadi pethike, pada grade *** dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit#
%)
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin mun'ul1 D2 3
1 !eningkatan suhu tu"uh "#d proses penyakit (iremia)
D2 4
1 Kekurangan olume 'airan "#d peningkatan permea"ilitas dinding plasma
D2 .
1 !eru"ahan nutrisi kurang dari ke"utuhan tu"uh "#d mual, muntah, anoreksia
D2 5
1 $esiko terjadi syok hypoolemik "#d kurangnya olume 'airan tu"uh#
D2 6
1$esiko terjadi perdarahan "erhu"ungan dnegan penurunan fa'torfaktor pem"ekuan darah ( trom"ositopeni )
+irus masuk melalui gigitan nyamuk
Pohon +asalah,
+iremia
!eningkatan suhu tu"uh
Komplek irus-anti"odi
(ipertermi
8angguan system gastrointestinal
ual, muntah, anoreksia
Aktiasi system komplemen
Peru%ahan nutrisi kurang dari ke%utuhan tu%uh.
8angguan dinding endotel kapiler
Disfungsi trom"osit
Dilepaskan &.a 7 &6a, histamine, serotonin
: ;a'tor koagulasi
< permea"ilitas dinding plasma
Ke"o'oran plasma
Perdarahan
9ipoolemik Kompensasi hati 7 limpa
Sho'k 9epatomegali, spinomegali Ano2ia jaringan
Kematian
'hok (i*olemik
Kekurangan *olume airan
Inter*ensi Keperawatan D- 1
1 !eningkatan suhu tu"uh "#d proses penyakit (iremia)
$ujuan 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ####=>, Suhu tu"uh
pasien normal Kriteria (asil 1
Suhu tu"uh antara .?,@ /& -.,4 /& %idak ada demam ukosa "i"ir lem"a" Renana Inter*ensi , +andiri
a# Kaji saat tim"ulnya demam# Rasional 1 untuk mengidentifikasi pola demam pasien#
"# B"serasi intake dan output, tanda ital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap . jam sekali atau le"ih sering Rasional 1 %anda ital merupakan a'uan untuk mengetahui keadaan umum
pasien,
endeteksi
dini
kekurangan
'airan
serta
mengetahui
keseim"angan 'airan dan elektrolit dalam tu"uh# %anda ital merupakan a'uan untuk mengetahui keadaan umum pasien# '# Anjurkan pasien untuk "anyak minum (36//-4/// ml 0hari ) Rasional 1 !eningkatan suhu tu"uh mengaki"atkan penguapan tu"uh
meningkat sehingga perlu diim"angi dengan asupan 'air an yang "anyak# d# erikan kompres hangat# Rasional 1 Dengan asodilatasi dapat meningkatkan penguapan yang
memper'epat penurunan suhu tu"uh# e# Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat Rasional 1 em"erikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah
menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tu"uh# Kola%orasi
!em"erian 'airan intraena Rasional 1 !em"erian 'airan sangat penting "agi pasien dengan suhu
tinggi,untuk meningkatkan jumlah 'airan tu"uh, untuk men'egah terjadinya hipoolemi' syok#
D-
1 Kekurangan olume 'airan "#d peningkatan permea"ilitas dinding plasma
$ujuan 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ####=>, +olume 'airan
pasien terpenuhi Kriteria (asil 1
*nput dan output seim"ang +ital sign dalam "atas normal (%D 3//0/ mm9g, N1 @/-34/20mnt) !ulsasi kuat %idak ada tanda presyok Akral hangat &apilarry refill C . detik Renana Inter*ensi , +andiri
a# Awasi ital sign tiap . jam0le"ih sering Rasional 1 +ital sign mem"antu mengidentifikasi fluktuasi 'airan
*ntraaskuler "# B"serasi 'apillary $efill0 tanda-tanda terjadinya syok Rasional 1 *ndikasi keadekuatan sirkulasi perifer Agar dapat segera
dilakukan tindakan untuk menangani syok '# B"serasi intake dan output# &atat warna urine 0 konsentrasi, J Rasional 1 !enurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan J diduga
dehidrasi# d# Anjurkan untuk minum 36//-4/// ml 0hari ( sesuai toleransi ) Rasional 1 Untuk memenuhi ka"utuhan 'airan tu"uh peroral Kola%orasi
!em"erian 'airan intraena Rasional 1 Dapat meningkatkan jumlah 'airan tu"uh, untuk men'egah
terjadinya hipoolemi' syok#
D- !
1!eru"ahan nutrisi kurang dari ke"utuhan tu"uh "#d mual, muntah, anoreksia
$ujuan 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ####=>, Ke"utuhan
nutrisi pasien terpenuhi Kriteria (asil 1
!asien mampu mengha"iskan makanan sesuai dengan posisi yang di"erikan 0di"utuhkan erat "adan seim"ang Nafsu makan meningkat ual (-), muntah (-) Renana Inter*ensi , +andiri
a# Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai "agaimana makanan dihidangkan# Rasional 1
engidentifikasi defisiensi, menduga
kemungkinan
interensi, &ara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan pasien# "# Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien# Rasional 1 Untuk menetapkan 'ara mengatasinya#
'# erikan makanan yang mudah ditelan seperti "u"ur# Rasional 1 em"antu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan
asupan makanan # d# erikan makanan dalam porsi ke'il dan frekuensi sering# Rasional 1 Untuk menghindari mual (akanan sedikit dapat
menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga men'egah distensi gaster# e# erikan dan antu oral hygiene# Rasional 1 eningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
f# &atat jumlah 0 porsi makanan yang diha"iskan oleh pasien setiap hari# Rasional 1 Untuk mengetahui pemenuhan ke"utuhan nutrisi#
g# %im"ang "erat "adan pasien setiap minggu# Rasional 1 Untuk mengetahui status gii pasien Kola%orasi a. erikan o"at-o"atan antiemetik sesuai program dokter#
$asional 1 Antiemetik mem"antu pasien mengurangi rasa mual dan muntah dan diharapkan intake nutrisi pasien meningkat# %. Konsultasi dengan ahli gii untuk mem"erikan diet tinggi kalori, protein,
kar"ohidrat dan itamin
$asional1 untuk menjamin pemasukan at-at makanan yang adekuat dan mengidentifikasi makanan pengganti yang paling sesuai
D- #
1 $esiko terjadi syok hypoolemik "#d kurangnya olume 'airan tu"uh#
$ujuan
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ####=>, %idak terjadi syok hipoolemik
Kriteria (asil 1
%anda +ital dalam "atas normal Renana Inter*ensi , +andiri
a# onitor keadaan umum pasien $asional E Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terjadidi perdarahan# !erawat segera mengetahui tanda-tanda presyok 0 syok "# B"serasi ital sign setiap . jam atau le"ih $asional 1 !erawat perlu terus mengo"aserasi ital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok 0 syok '# Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan $asional 1 Dengan meli"atkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang 'epat dan tepat dapat segera di"erikan# Kola%orasi
a# !em"erian 'airan intraena $asional 1 &airan intraena diperlukan untuk mengatasi kehilangan 'airan tu"uh se'ara he"at# "# !emeriksaan 1 9, !&+, trom"osit $asional 1 Untuk mengetahui tingkat ke"o'oran pem"uluh darah yang dialami pasien dan untuk a'uan melakukan tindakan le"ih lanjut#
D- &
1 $esiko terjadi perdarahan "erhu"ungan dnegan penurunan fa'torfaktor pem"ekuan darah ( trom"ositopeni )
$ujuan
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ####=>, %idak terjadi !erdarahan
Kriteria (asil 1
%D 3//0?/ mm9g, N1 @/-3//20menit reguler, !ulsasi kuat %idak ada tanda perdarahan le"ih lanjut, trom"osit meningkat Renana Inter*ensi , +andiri
a#
onitor tanda-tanda penurunan trom"osit yang disertai tanda klinis# $asional 1 !enurunan trom"osit merupakan tanda adanya ke"o'oran pem"uluh darah yang pada tahap tertentu dapat menim"ulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike#
"#
onitor trom"osit setiap hari $asional 1 Dengan trom"osit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat ke"o'oran pem"uluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien#
'#
Anjurkan pasien untuk "anyak istirahat ( "edrest ) $asional 1 Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menye"a"kan terjadinya perdarahan#
d#
erikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan spt 1 hematemesis, melena, epistaksis# $asional 1 Keterli"atan pasien dan keluarga dapat mem"antu untuk penaganan dini "ila terjadi perdarahan#
e#
Antisipasi adanya perdarahan 1 gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara ke"ersihan mulut, "erikan tekanan 6-3/ menit setiap selesai am"il darah# $asional 1 en'egah terjadinya perdarahan le"ih lanjut#
)
/*aluasi
1 !eningkatan suhu tu"uh "#d proses penyakit (iremia)
D- 1 '
1 !asien mengatakan tidak demam,
0
1 ukosa "i"ir lem"a", suhu tu"uh . /&
A
1 %ujuan ter'apai
P
1 !ertahankan kondisi
1 Kekurangan olume 'airan "#d peningkatan permea"ilitas dinding
D-
plasma '
1 !asien mengatakan tidak merasa lemas,
0
1 %%+ 3//0F/, N1 @/20menit, turgor kulit normal, &apilarry refill C . detik Akral hangat, %idak ada tanda presyok
A
1 %ujuan ter'apai
P
1 !ertahankan kondisi
1!eru"ahan nutrisi kurang dari ke"utuhan tu"uh "#d mual, muntah,
D- !
anoreksia '
1 !asien mengatakan nafsu makan meningkat, tidak mual
0
1 erat "adan seim"ang, muntah (-), porsi makan le"ih G porsi se"elumnya
A
1 %ujuan ter'apai
P
1 !ertahankan kondisi
1 $esiko terjadi syok hypoolemik "#d kurangnya olume 'airan
D- #
tu"uh# '
1 !asien mengatakan tidak darah dalam ketika A,tidak ada tanda-tanda terjadi perdarahan
D- &
0
1 %D 3//0?/ mm9g, N1 @/-3//20menit reguler, suhu tu"uh . /&
A
1 %ujuan ter'apai
P
1 !ertahankan kondisi
1$esiko terjadi perdarahan "erhu"ungan dnegan penurunan fa'torfaktor pem"ekuan darah ( trom"ositopeni ) '
1 !asien mengatakan tidak darah dalam ketika A,tidak ada tanda-tanda terjadi perdarahan , tidak ada "intik-"intik merah
0
1 %D 3//0?/ mm9g, N1 @/-3//20menit reguler, suhu tu"uh . /&, !ulsasi kuat, %idak ada tanda perdarahan le"ih lanjut, trom"osit meningkat
A
1 %ujuan ter'apai
P
1 !ertahankan kondisi
