Konsensus IBS 2013

Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI)

Editor:

Ari Fahrial Syam Chaidir Aulia Dadang Makmun Kaka Renaldi Marcellus Simadibrata K Murdani Abdullah Tjahjadi Robert Tedjasaputra

2013

2013

Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome (IBS) di Indonesia

©2013 Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI)

ix + 26 halaman 14,5 x 21 cm ISBN No. 978-602-17913-1-8

1. Hak cipta dipegang oleh para penyusun dan dilindungi oleh undangundang. 2. Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seijin dari penyusun dan penerbit.

ii

Daftar Isi Kata Sambutan Ketua Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PB PGI) …………………………………………………..… v Susunan Panitia Pelaksana Penyusunan Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome (IBS) di Indonesia………………………...…. vi I. Pendahuluan ................................................................................... 1 II. Definisi............................................................................................ 2 III. Klasifikasi...................................................................................... 2 III.1. IBS dengan diare (IBD-D).............................................................. 2 III.2. IBS dengan konstipasi (IBD-C).................................................... 2 III.3. IBS dengan campuran kebiasaan buang air besar atau pola siklik (IBS-M).................................................................. 2 IV. Epidemiologi ................................................................................ 2 V. Patofisiologi ................................................................................. 4 VI. Diagnosis...................................................................................... 5 VI.1. Anamnesis........................................................................................ 5 VI.1.a. Pola nyeri abdomen atau rasa tidak nyaman.. 5 VI.1.b. Gejala lain................................................................... 5 VI.1.c. Tanda alarm............................................................... 6 VI.2. Pemeriksaan Fisik ........................................................................ 6 VI.2.a. Pemeriksaan Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi)............................................ 6 VI.2.b. Pemeriksaan Daerah perianal (colok dubur).......................................................................... 6 VI.3. Pemeriksaan Diagnostik ........................................................... 6 VI.4. Kriteria Diagnostik....................................................................... 7 VI.5. Diagnosis Banding ..................................................................... 8 VII. Tatalaksana................................................................................. 9 VII.1. Terapi Non-farmakologik......................................................... 9 VII.2. Terapi Farmakologik.................................................................. 9 VII.2.a. Agen-agen antispasmodik................................. 9

iii

VII.2.b. Laksatif....................................................................... VII.2.c. Anti diare................................................................... VII.2.d. Antibiotik................................................................... VII.2.e. Probiotik..................................................................... VIII.2.f. Antagonis reseptor 5-HT3..................................... VII.2.g. Aktivator kanal klorida C-2 selektif................... VII.2.h. Antidepresan............................................................ VII.3. Psikoterapi..................................................................................... VII.4. Terapi lain....................................................................................... VII.4. a. Peppermint oil.......................................................... VII.4.b. Terapi herbal............................................................ VII.4.c. Akupuntur................................................................. VIII. Prognosis................................................................................... IX. Follow Up/Tindak Lanjut............................................................. X. Lampiran....................................................................................... Lampiran 1: Bristol Stool Chart.......................................................... Lampiran 2: Kriteria Manning........................................................... Lampiran 3: Kriteria Kruis................................................................... Lampiran 4: Kriteria Roma I............................................................... Lampiran 5: Kriteria Roma II..............................................................

9 10 10 11 11 11 11 12 12 12 13 13 15 16 17 17 18 18 19 19

Daftar Hadir Peserta Penyusunan Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome (IBS) di Indonesia................................................... 20 Daftar Pustaka......................................................................................................... 25

iv

Kata Sambutan Ketua Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PB PGI) Irritable Bowel Syndrome (IBS) merupakan gangguan fungsional saluran pencernaan yang paling sering terjadi. Akan tetapi dalam praktik sehari-hari, diagnosis ini sulit ditegakkan karena tidak adanya pemeriksaan diagnostik spesifik untuk IBS. Penegakkan diagnosis IBS didasarkan pada gejala/keluhan dari pasien yang sering ditemui oleh para praktisi baik dokter umum/dokter keluarga maupun dokter spesialis. Belum meratanya pengetahuan para dokter dalam mengenali kasus-kasus IBS, maka akan berdampak pada luputnya diagnosis. Salah satu alasan ialah bahwa gejala-gejala IBS menyerupai banyak penyakit lain. Permasalahan ini menyebabkan peningkatan biaya perawatan akibat tidak tepatnya terapi yang diberikan. Sindroma ini tidak berhubungan langsung dengan tingkat mortalitas, akan tetapi tanda-tanda alarm IBS merupakan hal yang perlu diwaspadai untuk eksklusi kemungkinan keganasan. Melihat hal di atas, Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PB PGI) memandang perlu untuk menyusun sebuah Konsensus Nasional Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome di Indonesia, yang diharapkan dapat menjadi acuan serta pedoman bagi para praktisi medis dalam penanggulangan kasus-kasus IBS di masyarakat. Pada kesempatan ini, Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PB PGI) ingin mengucapkan terima kasih kepada PT. Boehringer Ingelheim Indonesia serta Centra Communications yang telah membantu penyelenggaraan acara penyusunan Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome di Indonesia. Konsensus ini diharapkan dapat bermanfaat bagi para praktisi medis di Indonesia dalam rangka penanggulangan IBS. Jakarta, 2013 Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia Prof. dr. Marcellus Simadibrata K, PhD, Sp.PD-KGEH, FACG, FASGE, FINASIM

v

Susunan Panitia Pelaksana Penyusunan Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome di Indonesia Penasehat

:

Prof. Dr. dr. Daldiyono, Sp.PD-KGEH Prof. dr. H. A Azis Rani, Sp.PD-KGEH Dr. dr. H. Chudahman Manan, Sp.PD-KGEH Prof. dr. Marcellus Simadibrata K, PhD, Sp.PD-KGEH, FACG, FASGE

Ketua

:

dr. Tjahjadi Robert Tedjasaputra, Sp.PD-KGEH

Sekretaris

:

dr. Chaidir Aulia, Sp.PD-KGEH

Bendahara

:

dr. Achmad Fauzi, Sp.PD-KGEH

Seksi Ilmiah

:

Prof. dr. Marcellus Simadibrata K, PhD, Sp.PD- KGEH, FACG, FASGE Dr. dr. H. Dadang Makmun, Sp.PD-KGEH Dr. dr. H. Murdani Abdullah, Sp.PD-KGEH, FACG Dr. dr. Ari Fahrial Syam, MMB, Sp.PD-KGEH, FACP dr. Kaka Renaldi, Sp.PD

Sekretariat

:

Darwi

Akomodasi/ Transportasi

:

PT. Boehringer Ingelheim Indonesia

Penyelaras naskah

:

Centra Communications

vi

I. Pendahuluan Irritable Bowel Syndrome (IBS) merupakan sindroma yang memiliki prevelansi tinggi di berbagai belahan dunia, yang sering belum terdiagnosis secara tepat dikarenakan sulitnya melakukan diagnosis IBS yang tepat. Keadaan ini menyebabkan belum tersedianya data mengenai IBS secara akurat di Indonesia. Selain itu, pengetahuan serta kemampuan para praktisi medis dalam menegakkan diagnosis IBS serta kemampuan akan penatalaksanaan yang paripurna pada pasien IBS dirasakan belum merata. Irritable Bowel Syndrome (IBS) merupakan sindroma yang tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kanker maupun mortalitas, akan tetapi berdampak pada meningkatnya biaya perawatan kesehatan yang signifikan baik secara langsung maupun tidak langsung. Melihat hal-hal di atas, Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PB PGI) menyusun sebuah Konsensus Nasional Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome (IBS) di Indonesia sebagai bahan acuan bagi para dokter dalam penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyusunan konsensus ini mengacu kepada berbagai konsensus dari belahan dunia lain yang didasarkan pada kedokteran berbasis bukti.

II. Definisi Irritable Bowel Syndrome (IBS) adalah suatu kelainan fungsional usus kronik berulang dengan nyeri atau rasa tidak nyaman pada abdomen yang berkaitan dengan defekasi atau perubahan kebiasaan buang air besar setidaknya selama 3 bulan. Rasa kembung, distensi, dan gangguan defekasi merupakan ciri-ciri umum dari IBS.1,2 Pendekatan diagnosisnya dapat ditegakkan berdasarkan gejala saja, sejauh tidak ada bukti kelainan organik sebagai penyebab. Untuk membedakan IBS dengan gejala-gejala tidak menetap, para ahli menekankan sifat kronik dan berulang dari IBS serta mengemukakan kriteria diagnostik berdasarkan berulangnya kejadian. Gejala IBS berlangsung dalam jangka panjang, bersifat berulang, bervariasi, dapat terkait makanan, mengganggu kehidupan sehari-hari, dan terkadang merupakan akibat dari infeksi usus berat atau keadaan stres.1


1

III. Klasifikasi Menurut kriteria Roma III yang berdasarkan pada karakteristik feses (lihat Lampiran Bristol Stool Chart), IBS dibagi menjadi 3 subkelas yaitu:1,3 • III.1. IBS dengan diare (IBD-D): – Feses lembek/cair ≥25% waktu dan feses padat/bergumpal <25% waktu – Ditemukan pada sepertiga kasus – Lebih umum ditemui pada laki-laki • III.2. IBS dengan konstipasi (IBS-C): – Feses padat/bergumpal ≥25% waktu dan feses lembek/cair <25% waktu – Ditemukan pada sepertiga kasus – Lebih umum ditemui pada wanita • III.3. IBS dengan campuran kebiasaan buang air besar atau pola siklik (IBS-M): – Feses padat/bergumpal dan lembek/cair ≥25% waktu – Ditemukan pada sepertiga kasus Catatan : yang dimaksud dengan 25% waktu adalah 3 minggu dalam 3 bulan.

IV. Epidemiologi Prevalensi IBS secara global sangat bervariasi akibat ketidakseragaman kriteria diagnostik yang digunakan pada berbagai wilayah dan juga ketidaksediaannya data dari beberapa wilayah. Di Asia Pasifik, prevalensi IBS meningkat terutama pada negara-negara berkembang. Studi di India menunjukkan bahwa menggunakan kriteria Roma I dapat mengidentifikasi jumlah pasien yang lebih banyak dibandingkan dengan kriteria Roma II. Prevalensi IBS di beberapa negara Asia Pasifik antara lain; Beijing (0,82%), daerah Selatan Cina (5,7%), Hong Kong (6,6%), Singapura (8,6%), Pakistan (14%), dan Taiwan (22,1%).1 Di Indonesia sendiri, belum ada data nasional mengenai angka kejadian IBS, namun terdapat data untuk wilayah Jakarta. Dari 304 kasus gangguan pencernaan yang tergabung dalam penelitian Asian Functional Gastrointestinal

2


Disorders Study (AFGID) tahun 2013, dilaporkan angka kejadian konstipasi fungsional sebesar 5,3% dan angka kejadian IBS tipe konstipasi sebesar 10,5%. Prevalensi IBS pada wanita sekitar 1,5-2 kali prevalensi pada laki-laki. IBS dapat terjadi pada semua kelompok umur dengan mayoritas pada usia 20-30 tahun dan kecenderungan menurun seiring dengan usia.2 Tingkat pengangguran dan status perkawinan (tidak menikah) juga dilaporkan berkaitan dengan IBS.3

Gambar 1. Prevalensi IBS (2000-2004) berdasarkan kriteria Roma II dan III, serta kriteria Manning untuk nilai dalam kurung. Diadaptasi dari Neurogastroenterol Motil 2005;17:317–24.


3

V. Patofisiologi Patofisiologi IBS belum sepenuhnya dipahami, akan tetapi bukti-bukti mendukung bahwa IBS disebabkan oleh berbagai faktor meliputi diet, mutasi gen, faktor psikososial (stres kronik), infeksi enterik, dan sistem imun.2,3,4 Gangguan interaksi otak dan usus (brain gut axis) dengan perantara neurotransmiter merupakan salah satu hipotesis patofisiologi IBS yang menyebabkan perubahan pada respon autonom, fungsi imun, motilitas usus, dan persepsi visera. Beberapa struktur sistem saraf pusat terhubung melalui saraf-saraf serotonergik dan kolinergik yang disebut sistem saraf enterik. Terlepas dari koneksi aferen, usus menggunakan serotonin untuk meregulasi motilitasnya dengan berikatan pada reseptor-reseptor 5-Hidroksi Triptamin 3 (5-HT3) dan 5-HT4 dimana aktivitas sinyal akan diterminasi oleh ikatan dengan ambilan serotonin spesifik. Aktivitas transporter ini menurun pada beberapa gangguan saluran pencernaan termasuk IBS dengan gejala-gejala umum disregulasi motilitas intestinal akibat pelepasan serotonin yang persisten.3,4 Hipersensitivitas visera memegang peranan penting dalam perkembangan gejala IBS dan diperkirakan dapat digunakan sebagai penanda gejala IBS. Studi yang mempelajari distensi kolon terhadap ambang rangsang sensoris menunjukkan peningkatan sensitivitas visera pada penderita IBS dibanding kelompok kontrol. Studi ini mendukung studi-studi yang dilakukan di negaranegara Barat dan di Asia (Korea, Jepang, dan Cina) yang menyokong adanya peningkatan persepsi visera pada pasien-pasien IBS. Akan tetapi, peningkatan ini tidak ditemukan pada semua pasien IBS. Sebanyak sepertiga kasus tidak menunjukkan ambang rangsang yang rendah terhadap distensi usus.5 Faktor-faktor psikologis tidak menunjukkan pengaruh terhadap onset IBS. IBS bukan merupakan kelainan psikiatrik atau psikologis, akan tetapi faktor psikologis dapat:1 • memegang peranan penting dalam persistensi dan berat keluhan abdomen yang dirasakan, • berpengaruh terhadap penurunan kualitas hidup dan penggunaan pelayanan kesehatan berlebih. Faktor psikis berperan mempengaruhi sistem saraf otonom vegetatif, sistem neurotransmiter, dan dapat mengganggu motilitas serta persepsi saluran cerna.1,5 Di negara-negara Barat dan Asia, diagnosis psikiatrik dan psikosomatik pada

4


pasien IBS seperti ansietas, depresi, neurosis, hipokondriasis, dan tingkah laku abnormal, umum ditemukan pada studi-studi di pusat-pusat tersier. Studi-studi di Hong Kong, Jepang, dan India melaporkan skor ansietas dan depresi pada pasien IBS lebih tinggi dibandingkan dengan non-IBS. Demikian pula dengan stres harian yang dilaporkan lebih umum terjadi pada pasien IBS dibandingkan non-IBS atau kelompok kontrol. Walaupun demikian, generalisasi berdasar psikologis tidak dapat diaplikasikan pada semua pasien IBS karena sulit untuk menentukan penyebab dan efek dari gangguan psikologis dengan IBS.5

VI. Diagnosis VI.1. Anamnesis, adanya keluhan/riwayat:1 VI.1.a. Pola nyeri abdomen atau rasa tidak nyaman: (*sesuai untuk IBS) Durasi kronik* • • • •

Jenis nyeri: intermiten* atau kontinu Episode nyeri sebelumnya* Lokasi nyeri yang berpindah-pindah Sembuh dengan defekasi atau buang gas*

VI.1.b. Gejala lain: • Rasa kembung (96% pasien IBS), distensi, borborygmi • Gangguan usus: konstipasi, diare, atau bergantian • Abnormalitas defekasi: diare >2 minggu, mukus pada feses, defekasi urgensi, rasa defekasi tidak tuntas (gejala ini dilaporkan penting dalam populasi Asia) • Hubungan dengan menstruasi (gejala premenstrual lebih berat, dismenorrhea 2 kali lebih sering, dan keluhan IBS terutama rasa kembung meningkat sesaat sebelum menstruasi) • Hubungan dengan: terapi obat, konsumsi makanan (susu, pemanis buatan, produk-produk diet atau alkohol) • Riwayat kunjungan ke daerah tropik atau subtropik • Abnormalitas kebiasaan makan: tidak teratur atau tidak cukup, kekurangan asupan cairan, asupan serat berlebih, obsesi dengan kebersihan, diet • Onset (onset yang mendadak berhubungan dengan paparan Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome (IBS) di Indonesia

5

gastoenteritis memberi kesan IBS postinflamasi) Gejala utama IBS di Asia yang paling tinggi adalah rasa kembung, tetapi dari penelitian di Jakarta (2012) didapatkan keluhan nyeri abdomen lebih dominan (hampir sama dengan di negara Barat) sebesar 91% dari kasus IBS.

VI.1.c. Tanda alarm:1,2,3,5 • Penurunan berat badan yang tidak direncanakan/terjelaskan • Darah pada feses • Riwayat keluarga: keganasan kolorektal, penyakit celiac, Inflammatory Bowel Disease (IBD) • Anemia • Diare atau nyeri nokturnal • Onset baru pada usia ≥45 tahun untuk etnis yang lebih rawan kanker kolorektal (Jepang, Korea, dan Cina) dan ≥50 tahun untuk India serta Thailand • Nyeri abdomen bawah dengan demam • Massa abdomen • Asites Beberapa ulasan berpendapat bahwa tanda alarm memiliki akurasi yang mengecewakan dengan sensitivitas 5-64%. Akan tetapi, perdarahan rektum dan massa abdomen memiliki spesifitas 95% dalam menunjukkan adanya kecurigaan kanker kolon.3

VI. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan untuk meyakinkan pasien dan membantu deteksi adanya kemungkinan penyebab organik:1 VI.2.a. Pemeriksaan abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi) VI.2.b. Pemeriksaan daerah perianal (colok dubur) VI. 3. Pemeriksaan penunjang IBS merupakan kelainan dengan patofisiologi yang heterogen yang sampai saat ini belum didapatkan biomarker yang spesifik. Pemeriksaan diagnostik

6


dilakukan untuk menyingkirkan penyakit-penyakit organik yang dapat menyerupai IBS.2,3 Tabel 1. Rekomendasi ACG IBS Task Force untuk pemeriksaan diagnostik.3 Pemeriksaan Diagnostik Tes darah rutin (hitung darah lengkap, kimia, fungsi tiroid, parasit feses) Serologi penyakit celiac

Rekomendasi Dilakukan hanya bila ditemukan tanda alarm Direkomendasikan pada IBS-M dan IBS-D

Radiologi abdomen (kolonoskopi/barium enema dengan/tanpa sigmoidoskopi fleksibel)2

Dilakukan hanya bila ditemukan tanda alarm

Kolonoskopi

Direkomendasikan bila ditemukan tanda alarm, untuk mengeksklusi penyakit organik Direkomendasikan pada pasien berusia ≥50 tahun untuk skrining rutin Tidak direkomendasikan bila tidak ditemukan tanda alarm pada pasien <50 tahun dengan gejala IBS tipikal Biopsi kolonik direkomendasikan bila melakukan kolonoskopi pada IBS-D untuk mengeksklusi kolitis mikroskopik

Tes pernapasan untuk mengeksklusi intoleransi laktosa

Hanya direkomendasikan bila kecurigaan klinis tinggi dan eksklusi diet telah gagal

Tes pernapasan untuk SIBO

Tidak direkomendasikan secara rutin karena insufisiensi data

IBS= Irritable Bowel Syndrome; IBS-M= IBS campuran; IBS-D= IBS predominan diare; SIBO= small intestinal bacterial overgrowth

VI. 4. Kriteria diagnostik Gejala-gejala individual memiliki keterbatasan akurasi dalam mendiagnosis IBS. Oleh karena itu, kelainan ini harus dilihat sebagai suatu kumpulan gejala. Sampai saat ini, belum ada kriteria diagnostik berbasis gejala yang memilki akurasi ideal dalam mendiagnosis IBS. Kriteria Manning (lihat Lampiran 1) dengan sensitivitas 77% dan spesifitas 89%, serta kriteria Kruis (lihat Lampiran 2) dengan sensitivitas 78% dan spesifitas 72% memiliki nilai akurasi yang sebanding dengan kriteria Roma I (lihat Lampiran 3) dengan sensitivitas 71% dan spesifitas 85%. Sedangkan belum ada evaluasi mengenai akurasi dari kriteria Roma II (lihat Lampiran 4) dan Roma III.2,3 Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome (IBS) di Indonesia

7

Tabel 2. Kriteria Roma III.*3.,6 Nyeri abdomen atau rasa tidak nyaman berulang setidaknya selama 3 hari dalam sebulan pada 3 bulan terakhir dengan 2 atau lebih gejala berikut: • Perbaikan dengan defekasi • Onset terkait dengan perubahan frekuensi buang air besar • Onset terkait dengan perubahan bentuk atau tampilan feses *Kriteria diagnostik terpenuhi selama 3 bulan terakhir dengan onset gejala setidaknya 6 bulan sebelum diagnosis. Pada penelitian patofisiologi dan percobaan klinis, frekuensi nyeri/rasa tidak nyaman yang direkomendasikan untuk kelayakan subyek setidaknya 2 hari dalam seminggu selama evaluasi penyaringan.

VI. 5. Diagnosis banding1 Apabila dalam penatalaksanaannya tidak terdapat perbaikan, maka perlu dilakukan reevaluasi tentang diagnosis IBS dan dipikirkan kemungkinan diagnosis banding sebagai berikut: • • • • • • • • • • •

8

Penyakit celiac/enteropati gluten Intoleransi laktulosa Inflammatory bowel disease (penyakit Crohn, kolitis ulseratif ) Karsinoma kolorektal Limfositik dan kolitis collagenous Diare akut akibat protozoa atau bakteri Small-intestinal bacterial overgrowth (SIBO) Divertikulitis Endometriosis Kanker ovarium Kelainan endokrin (hipo/hipertiroidisme, diabetes mellitus)


VII. Tatalaksana IBS merupakan penyakit kronik yang tidak mengancam jiwa namun memiliki dampak besar pada kualitas hidup seseorang. Hal ini didukung oleh studistudi di negara-negara Barat dan Timur yang melaporkan pasien dengan IBS memiliki kualitas hidup yang lebih rendah dibandingkan dengan kontrol.5 Tujuan dari tatalaksana IBS adalah menghilangkan gejala/keluhan secara optimal dan meningkatkan kualitas hidup penderita.5

VII.1. Terapi non-farmakologik - Meyakinkan bahwa penyakit ini tidak mengancam kehidupan - Menganjurkan gaya hidup sehat - Diet, disesuaikan dengan tipe IBS yaitu: yyIBS tipe C: diet tinggi serat yyIBS tipe D: menghindari/membatasi makanan-makanan tertentu yang mencetuskan gejala. VII. 2. Terapi farmakologik Obat-obat yang teruji untuk pasien IBS adalah:

VII.2.a. Obat antispasmodik1,2,3 Hyoscine-N-butylbromide, cimetropium, pinaverium, mebeverin, dan otolinium bromide merupakan obat yang teruji untuk mengobati IBS. Pemberian antispasmodik lebih baik dibandingkan plasebo (RR=0,68). Dalam praktek klinis, antispasmodik berguna mengatasi gejala postprandial bila dikonsumsi 30 menit sebelum makan. VII.2.b. Laksatif 1,2,3,4 Terdapat beberapa macam laksatif yang digunakan dalam terapi IBS yaitu: • Bulking agents, serat


9

Psyllium hydrophilic mucilloid (kulit ari ispaghula) memiliki efektivitas sedang, dinyatakan memberikan perbaikan gejala global. Penggunaan laksatif jenis bulking agent pada IBS lebih baik dibandingkan plasebo (RR=0,78). Studi tunggal melaporkan perbaikan dengan calcium polycarbophil. • Laksatif osmotik: - Laktulosa (10–20 g/15–30 ml per hari). - Polietilen glikol (17 g dalam solusi 237 ml per hari) menunjukkan perbaikan pada frekuensi buang air besar tapi tidak pada nyeri abdomen. - Susu magnesia (400 mg/5 ml, 10–20 ml sampai 4 kali sehari). • Laksatif stimulan: - Senna (15 mg per hari). - Derivat difenilmetana (bisacodyl 10 mg, 1–2 tablet sehari atau 1 supositoria per hari). - Sodium picosulfate (10-20 tetes pada malam hari). • Laksatif emolien - Docusates (100 mg, 1–3 tablet per hari).

VII.2.c. Anti diare1,2,3,5 Loperamide tidak lebih efektif dibandingkan plasebo dalam mengurangi nyeri, rasa kembung, atau gejala-gejala umum IBS lainnya, tetapi merupakan agen yang efektif untuk terapi diare, mengurangi frekuensi buang air besar, dan memperbaiki konsistensi feses. Obat ini hanya dipakai on demand (1-2 hari). Perlu diperhatikan adanya efek samping konstipasi dan ileus paralitik.

VII.2.d. Antibiotik1,2,3 Beberapa laporan menyampaikan manfaat pemberian antibiotik yang tidak diserap, antara lain rifaximin, yang secara konsisten menampilkan perbaikan pada gejala global IBS.

10


VII.2.e. Probiotik 1,2,5 Probiotik golongan Bifidobacterium lactis dan Bifidobacterium infantis, serta kombinasi probiotik tertentu memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam memperbaiki keluhan nyeri abdomen, flatulens, dan rasa kembung.

VII.2.f. Antagonis reseptor 5-HT3 1,2,3 Beberapa prokinetik golongan 5-HT3 inhibitor dan 5-HT4 agonist bermanfaat untuk terapi IBS, antara lain prucalopride. Tegaserod dan alosetron, walaupun bermanfaat untuk terapi IBS, saat ini ditarik dari pasar karena efek sampingnya.

VII.2.g. Aktivator kanal klorida C-2 selektif 1,2,3 Hasil penelitian menyebutkan bahwa lubriprostone lebih efektif dibandingkan plasebo dalam meringankan gejala-gejala global IBS-C pada wanita. Food and Drug Administration (FDA) mencantumkan obstruksi gastrointestinal mekanik sebagai kontraindikasi pemberian lubriprostone dan menyarankan evaluasi pada pasien-pasien dengan kesan obstruksi.

VII.2.h. Antidepresan1,2 Antidepresan trisiklik dan inhibitor ambilan serotonin selektif lebih efektif dibandingkan plasebo dalam meringankan gejala-gejala global IBS dan mengurangi nyeri abdomen. Penghambat ambilan serotonin selektif ditoleransi lebih baik dari antidepresan trisiklik, terutama untuk IBS-C dibandingkan IBS-D karena efek prokinetiknya.


11

Tabel 3. Pemilihan Terapi Medikamentosa pada IBS.4 Kembung dan Jenis obat IBS-C IBS-D Nyeri distensi Antispasmodik Bulking agents Laksatif

•

• •

• •

•

•

• • •

Anti diare Antibiotik Probiotik Antagonis reseptor 5-HT3

•

Aktivator kanal klorida C-2 selektif

•

Antidepresan

•

•

•

Kombinasi antispasmodik, laksatif, atau antidiare, dan probiotik disarankan sebagai terapi lini pertama, karena obat-obatan ini aman secara umum dan tidak mahal.5 VII.3. Psikoterapi 1,2,3,7 Terapi kognitif, psikoterapi dinamik, hipnoterapi dan manajemen stres memberikan manfaat, tetapi terapi relaksasi tidak lebih efektif dibandingkan dengan perawatan biasa dalam meringankan gejala IBS. Psikoterapi ini dapat digunakan secara terpisah atau dalam kombinasi dengan farmakoterapi pada pasien IBS dengan maupun tanpa gangguan psikiatrik/psikosomatik. Kombinasi psikoterapi dan psikofarmaka memberikan hasil pengobatan yang lebih baik.

VII.4. Terapi lain

VII.4.a. Peppermint oil Dapat meringankan nyeri abdomen/rasa tidak nyaman pada IBS untuk jangka pendek, tetapi belum ada bukti untuk efektivitas jangka panjang.

12


VII.4.b. Terapi herbal Dari beberapa studi disimpulkan bahwa terapi herbal dapat membantu dalam tatalaksana IBS, akan tetapi kemurnian bahanbahan yang diragukan dan pertimbangan mengenai efek samping yang ditimbulkan membatasi penggunaan terapi ini.

VII.4.c. Akupuntur Studi Cochrane membandingkan akupuntur dan sham procedure memberikan hasil yang beragam dan efektivitas terapi ini belum pasti.


13

Terduga IBS Nyeri abdomen berulang, kembung, atau rasa tidak nyaman ≥3 bulan yang berhubungan dengan salah satu dari: - berkurang dengan defekasi - perubahan bentuk feses (lihat Bristol Stool Scale) - perubahan frekuensi defekasi

Tanda alarm:

Ya

• Usia pasien ≥45 tahun • Adanya darah dalam kotoran • Penurunan berat badan yang tidak direncanakan • Gejala-gejala nokturnal • Demam • Massa di abdomen • Asites • Riwayat kanker kolorektal pada keluarga • Adanya anemia

Tidak

Tersangka IBS

Jelaskan mengenai IBS Obati gejala-gejala utama

Adanya gejala baru atau tanda alarm

Ya

Kembali berobat dalam 6 minggu Periksa adanya gejala baru Periksa kembali tanda alarm Lanjutkan atau ubah pengobatan sesuai kebutuhan

Hasil laboratorium • anemia • leukositosis • LED, CRP tinggi • kimia darah abnormal • darah samar pada feses

Tidak Rujuk ke pusat pelayanan kesehatan yang lebih lengkap

Adanya gejala baru tanda alarm, atau gejala menetap

Kembali berobat dalam 6 minggu Periksa adanya gejala baru Periksa kembali tanda alarm Masih terdapat gejala

Gambar 2. Algoritma Diagnostik dan Tatalaksana IBS pada Pelayanan Primer.

14


Gejala-gejala IBS Tanpa tanda alarm Usia <50 tahun

• Tanpa diare • Prevalensi rendah parasitosis intestinal • Prevalensi rendah penyakit celiac

Prevalensi tinggi penyakit celiac

Pemeriksaan sederhana dapat dipertimbangkan (darah lengkap, LED, darah samar feses, dan/ atau diagnosis berbasis gejala

Tes serologi untuk penyakit celiac

Prevalensi tinggi parasitosis intestinal

Diare persisten

Studi feses

• Tes serologi untuk penyakit celiac* • Studi feses* • Kolonoskopi*

Gambar 3. Algoritma Diagnosis IBS pada Pelayanan Sekunder1

VIII. Prognosis Sebagian besar pasien IBS akan mengeluhkan gejala yang menetap tetapi tidak memburuk, hanya sebagian kecil yang akan memburuk dan beberapa mengalami kesembuhan. Pada sebuah studi di Amerika Serikat, dinyatakan 18% dari 1021 orang yang menderita IBS dalam 12-20 bulan kemudian sebanyak 38% pasien tidak memiliki keluhan.1


15

Tabel 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis IBS.1 Efek negatif

Efek positif

Perilaku menghindar/tidak menerima terhadap gejala-gejala IBS

Dokter dan pasien mengerti mengenai IBS

Perasaan cemas mengenai keadaan medis tertentu

Dokter memberikan edukasi mengenai IBS kepada pasien

Gangguan fungsi akibat keluhan IBS

Dokter dapat menenangkan pasien

Riwayat keluhan IBS yang lama

Hubungan terapeutik yang baik antara dokter dengan pasien

Stres yang berlangsung kronik Komorbiditas psikiatrik/ psikosomatik

IX. Follow Up/Tindak Lanjut Pada kasus yang ringan umumnya tidak diperlukan konsultasi pemantauan jangka panjang. Pada keadaan di bawah ini diperlukan pemantauan jangka panjang dan dirujuk yaitu: • • • • •

Gejala menetap dan mengganggu Pasien sangat khawatir mengenai kondisi penyakitnya Diare terus-menerus selama >2 minggu Konstipasi menetap dan tidak berespon terhadap terapi Berkembangnya tanda alarm untuk kemungkinan gastrointestinal berat • Waspada terhadap perkembangan gangguan makan

16


penyakit

• Kondisi psikologis yang memerlukan konsultasi antara lain: --Depresi berat --Nyeri kronik refrakter --Hendaya berat --Perilaku maladaptif --Kesulitan membangun hubungan dokter-pasien --Keyakinan yang keliru terhadap penyakitnya --Gangguan psikosomatis yang jelas seperti somatisasi, stres pasca trauma dan ansietas berat

X. Lampiran Lampiran 1. Bristol Stool Chart (University of Bristol, Scand J Gastroenterol, 1997).

Menurut rekomendasi pada populasi Asia, pasien dengan tipe 1-3 diklasifikasikan sebagai IBS dengan konstipasi (IBS-C) dan pasien dengan tipe 5-7 diklasifikasikan sebagai IBS dengan diare (IBS-D).5 Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome (IBS) di Indonesia

17

Lampiran 2. Kriteria Manning.2

Kriteria Manning (1978) IBS didefinisikan sebagai gejala-gejala yang disebutkan di bawah ini tanpa deskripsi durasi. Jumlah gejala yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis IBS tidak disebutkan, tetapi yang paling umum digunakan ialah batas sebanyak 3 gejala positif: 1. Nyeri abdomen membaik dengan defekasi 2. Semakin sering buang air besar, bersamaan dengan onset nyeri 3. Semakin lembek/encer feses, bersamaan dengan onset nyeri 4. Mukus per rektum 5. Rasa tidak tuntas buang air besar 6. Pasien melaporkan distensi abdomen yang nyata

Lampiran 3. Kriteria Kruis.2

Kriteria Kruis (1984) IBS didefinisikan sebagai model regresi logistik yang menggambarkan probabilitas IBS. Gejala-gejala perlu ditemukan selama lebih dari 2 tahun yaitu: 1. Nyeri abdomen, perut kembung atau ketidakteraturan buang air besar 2. Deskripsi dari karakter dan keparahan nyeri abdomen 3. Konstipasi dan diare bergantian

Tanda-tanda yang mengeksklusi IBS (masing-masing ditentukan oleh dokter) yaitu: 1. Abnormalitas pemeriksaan fisik dan/atau riwayat patognomonik untuk diagnosis lain selain IBS 2. Laju endap darah >20 mm/2 jam 3. Leukositosis >10.000/cc

4. Anemia (Hb <12 untuk wanita atau <14 untuk pria)

5. Kesan oleh dokter bahwa terdapat perdarahan rektum pada pasien

18


Lampiran 4. Kriteria Roma I.2

Kriteria Roma I (1990) Nyeri abdomen atau rasa tidak nyaman yang membaik dengan defekasi, atau berhubungan dengan perubahan frekuensi buang air besar atau konsistensi, DITAMBAH dengan 2 atau lebih gejala berikut pada setidaknya 25% peristiwa atau hari dalam 3 bulan: 1. Perubahan frekuensi buang air besar 2. Perubahan bentuk feses 3. Perubahan pasase feses 4. Pasase mukus

5. Kembung atau distensi

Lampiran 5. Kriteria Roma II.2

Kriteria Roma II (1999) Rasa tidak nyaman atau nyeri pada abdomen dengan 2 dari 3 ciri selama 12 minggu (tidak perlu secara konsekutif ) dalam 1 tahun terakhir: 1. Membaik dengan defekasi

2. Onset berhubungan dengan perubahan frekuensi buang air besar 3. Onset berhubungan dengan perubahan bentuk feses


19

Daftar hadir Penyusunan Konsensus Penatalaksanaan Irritable Bowel Syndrome (IBS) di Indonesia tahun 2013 No.

20

Nama

Cabang

1

Prof. Dr. dr. Daldiyono, Sp.PD-KGEH

Jakarta

2

Prof. dr. H. A. Aziz Rani, Sp.PD-KGEH

Jakarta

3

Dr. dr. Chudahman Manan, Sp.PD-KGEH

Jakarta

4

Prof. dr. Marcellus Simadibrata, PhD, Sp.PDKGEH, FACG, FASGE

Jakarta

5

Dr. dr. H. Dadang Makmun, Sp.PD-KGEH

Jakarta

6

Dr. dr. Murdani Abdullah, Sp.PD-KGEH, FACG

Jakarta

7

Dr. dr. Ari Fahrial Syam, MMB, Sp.PD-KGEH, FACP

Jakarta


Tanda Tangan

8

dr. Achmad Fauzi, Sp.PDKGEH

Jakarta

9

dr. Tjahjadi Robert Tedjasaputra, Sp.PDKGEH

Jakarta

10

dr. Chaidir Aulia, Sp.PDKGEH

Jakarta

11

dr. Kaka Renaldi, Sp.PD

Jakarta

12

Prof. dr. Iswan A. Nusi, Sp.PD-KGEH

Surabaya

13

Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH

Medan

14

dr. H. Ali Djumhana, Sp.PD-KGEH

Bandung

15

Dr. dr. Fardah Akil, Sp.PDKGEH

Makassar


21

22

16

dr. Arnelis, Sp.PD-KGEH

Padang

17

dr. Suyata, Sp.PD-KGEH

Palembang

18

dr. Neneng Ratnasari, Sp.PD-KGEH

Yogyakarta

19

dr. Paulus Kusnanto, Sp.PD-KGEH

Surakarta

20

dr. Hirlan, Sp.PDKGEH

Semarang

21

dr. Haris Widita, Sp.PDKGEH

Mataram

22

dr. Bogi Pratomo Wibowo, Sp.PD-KGEH

23

dr. Nyoman Purwadi, Sp.PD-KGEH

Malang

Denpasar


24

dr. B. J. Waleleng, Sp.PDKGEH

Manado

25

dr. Nirapambudi Devianto, Sp.PD

Samarinda

26

dr. H. Ali Imron Yusuf, Sp.PD-KGEH

Lampung

27

dr. Dasril Efendi, Sp.PDKGEH

Pekanbaru

28

dr. Fauzi Yusuf, Sp.PDKGEH

Banda Aceh

29

dr. dr. H. Arman Adel Abdullah, Sp. Rad (K)

Jakarta

30

dr. Syafruddin A R Lelosutan, MARS, Sp.PDKGEH

Jakarta

31

dr. Diah Rini, Sp.PA (K)

Jakarta


23

24

32

Dr. dr. C. Rinaldi Lesmana, Sp.PD-KGEH

Jakarta

33

dr. E. Mudjaddid, Sp.PDKPsi

Jakarta

34

Dr. dr. M. Begawan Bestari, MKes, Sp.PDKGEH, FASGE

Bandung


Daftar Pustaka 1. Quigley E, Fried M, Gwee KA, Olano C, Guarner F, Khalif I, et.al. Irritable bowel syndrome: a global perspective. WGO Practice Guideline: 2009. 2. Brandt LJ, Chey WD, Orenstein AEF, Schiller LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM, et.al. An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterology 2009;104:S1–S35. 3. Khan S, Chang L. Diagnosis and management of IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7:565–581. 4. Yoon SL, Grundmann O, Koepp L, Farrell L. Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS) in Adults: Conventional and Complementary/ Alternative Approaches. Alternative Medicine Review 2011;16(2):134-151.5 5. Gwee KA, Bak YT,Ghoshal UC, Gonlachanvit S, Lee OY, Fock KM, et.al. Asian consensus on irritable bowel syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010;25:1189–12056. 6. Douglas A. Drossman DA,Corazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, et.al. Appendix A Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders.3rd ed. Yale University Section of Digestive Disease : Degnon Associates, 2006. 7. Smith JB, Bullock I, Dalrymple J, Davis S, Eastwood J, Foster C. Irritable bowel syndrome in adults : Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61 Developed, 2008.


25

Supported by :

PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA

28


Konsensus IBS 2013

Recommend Documents