KERANGKA ACUAN POKJA III A. B. C. D.
PENDAHULUAN LATAR BELAKANG TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN WAKTU KEGIATAN
D.1. Pembuatan/pengetikan pedoman Pembuatan pedoman-pedoman yang berlaku untuk akreditasi puskesmas Lanjas No Pedoman tentang BAB Pelaksanaan 1 Pedoman pelayanan klinis puskesmas 7.6.1 EP 1 2 Pedoman pendidikan pasien 7.8.1 EP 2 3 Pedoman Pelayanan Laboratorium 8.1 4 Pedoman Pelayanan Obat 8.2 5 Pedoman Pelayanan Radiologi 8.3 6 Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8.4
Waktu
Jumlah Pedoman : 6 Teknis pelaksanaan Browsing Waktu target selesai 6 pedoman : 1 minggu D.2. Pembuatan SOP SOP-SOP di Puskesmas Lanjas No SOP TENTANG 1 Prosedur pendaftaran 2
Prosedur pelayanan klinis
3
Prosedur kajian awal
4
Prosedur rencana asuhan
5
Prosedur inform consent
6
Prosedur rujukan
7
Prosedur pelayanan klinis
8
Prosedur penanganan pasien gawat darurat dan resiko tingggi
9
Prosedur PPI
10
Prosedur penggunaan dan pemberian darah/ produk darah
11
Prosedur identifikasi dan penanganan/ tindak lanjut kebutuhan dan keluhan
BAB PELAKSANAAN WAKTU 7.1.1. ep 1 7.1.2.ep 1 7.2.1 ep 1 7.4.1 ep 1 7.4.4 ep 3 7.5.1 ep 1, ep 3 7.5.1 ep 1 dan 9.2.2 ep 1 7.6.2 ep 2, ep 3 7.6.2 ep 5 7.6.3 ep 1 7.6.5 ep 1 dan ep 3
12
Prosedur menghindari pengulangan yang tidak perlu
13
Prosedur kesinambungan pelayanan
14
Prosedur anastesi dan sedasi
15
Prosedur pembedahan
16
Prosedur pemulangan/ tindak lanjut
17 18
Prosedur alternatif penanganan pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan tapi tidak mungkin dilaksanakan Prosedur rujukan
19
Prosedur pelayanan laboratorium
20
Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
21
Prosedur pengelolaan reagen
22
Prosedur pelaporan hasil kritis
23
Prosedur kendali mutu lab
24
Prosedur penanganan limbah berbahaya dari bab
25
Prosedur pelayanan obat
26
Prosedur pemesanan, penyediaan obat
27
Prosedur penanganan obat kedaluarsa
28
Prosedur pelaporan efek samping obat
29
Prosedur pelaporan kesalahan pemberian obat/ KNC
30 31
Prosedurpenyediaan obat emergency Prosedur pelayanan radiodiagnostik
32
Prosedur penanganan bahan infeksius dan berbahaya
33
Prosedur kendali mutu pelayanan radiodiagnostik
34
Prosedur pelayanan rekam medis
7.6.6 ep 1 7.6.6 ep 2 7.7.1 ep 3 7.7.2 ep 5 7.10.1 ep 1 7.10.1 ep 5 7.10.3 ep 3 8.1.2. ep 1,2,5,6 8.1.2 ep 7 8.1.2 ep 10 8.4 ep 1,2 8.1.7 ep 1,2 8.1.8 ep 4 8.2.1 ep 2 8.2.2 ep 5,8 8.2.1 ep 4 8.2.2 8.2.3 ep 7 8.2.4 ep 1,3 8.2.5 ep 1 8.2.6 8.3.2 ep 3 8.3.2 ep 4 8.3.8 8.4.2 ep 1, 8.4.3 ep 3,8,4
Tidak dilaksanakan
Tidak dilaksanakan
35 36 37 38
Prosedur pemeliharaan lingkungan Prosedur pemeliharaan alat Prosedur kredensial Prosedur penanganan dan pelaporan KIS, KPC, KNC, DISIKO
39
Prosedur penyusunan sop Klinis
40
Prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu layana klinis dan keselamatan pasien
8.4.4 ep 3 8.5.1 8.6.1 8.7 9.1.1 ep 6 9.2.2 ep 4 9.4.4 ep 1
Jumlah Pedoman : 40 sop Teknis pelaksanaan Browsing Waktu target selesai 6 pedoman : 3 minggu
D3 pembuatan berkas/ arsip Pembuatan berkas-berkas/ arsip-arsip yang berlaku di puskesmas Lanjas untuk akreditasi 2016 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Rekman / Arsip Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadwal, brosur, leaflet, papan pengumuman Pola ketenagaan Hasil analisis resiko dan tindak lanjut resiko Hasil identifikasi kebutuhan/ kepuasan pasien, analisis dan tindak lanjut Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien Bukti evaluuasi terhadap pemberian informasi kepada pasien dan tindak lanjutnya Bukti kerjasama rujukan Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh staf yang kompeten Bukti umpan balik rujukan Bukti pelatihan kegawatdaruratan Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan inform consent Monitoring dan evaluasi pelaksanaan inform consent Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan kendala fisik Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi kendala fisik, bahasa, budaya, kebiasaan Hasil Monitoring dan evaluas ikinerja klinis, analisis dan tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya Bukti monitoring dan evaluasi ketersediaan reagen dan pelayanan laboratorium dan tindak lanjutnya Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bab 7.1.4 ep 3 7.1.3 ep 4 8.5.1 ep 1 7.1.1 ep 5,6 7.1.3 ep 1,3 7.10.2 ep 3 7.1.4 ep 4 7.5.4 ep 1,2 7.10.1 ep 4 7.2.3 ep 2,4 7.4.1 ep 4,5 7.4.4 ep 3,4 7.4.4 ep 5 7.1.5 ep 2 7.1.5 ep 2 7.6.4 7.6.5 ep 1,3,4 8.1.5 ep 4 817 ep 2,3 817 ep4 817 ep 7
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Bukti program pelaksanaan manajemen resiko laboratorium , analisis dantindak lanjut Bukti pelaporan insidens laboratorium Bukti pelaksanaan program orientasi Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru,bahan berbahaya, alat baru Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh dinas kesehehatan Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan pemberian informasi obat pada pasien Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan kepada pasien Bukti pelaporan efe samping obat,KTD, kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
31 32 33 34 35 36
Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi Kelengkapan isi rekam medis Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam medis Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb) Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis
37 38
Bukti pelaksanaan perbaikanalat/penggantian alat rusak Bukti pelaksanaan pengendalian bahan berbahaya dan limbah berbahaya
39 40 41
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan puskesmas( termasuk pendidikan dan pelatihan) Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis
42
Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis dan tindak lanjut
43 44
Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan yg berwenang tidak tersedia, evaluasi dan tindak lanjutnya Bukti pengumpulan data kinerja/ mutu klinis, analisis, dan pelaporan
45
46 47 48 49 50
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja/ mutu klinis dan tindak lanjutnya Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KPC,KNC Bukti identifikasi resiko pelayanan klinis, analisis, dan tindak lanjut (bukti pelaksanaan FMEA) Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut
51 52 53
Bukti sosialisasi budaya mutu, dan keselamatanpasien, evaluasi dan tindak lanjut Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
54
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
55
818 ep 1,5 818 ep 3 818 ep 6 818 ep 7 822 ep 6 822 ep 4 823 ep 1 823 ep 4 824 ep 1,2,3,4 826 ep 3 844 ep 1 844 ep 2 851 ep 2 851 ep 3 851 ep 4,5 862 ep 1,2,3 862 ep 4 852 ep 1,2,3 853 ep 3 853 ep 4 871 ep 1,2,3 872 ep 1,2,3 873 ep 4 874 ep 2,3 911 ep 3, 933 epep 1,2,3 942 ep 1,2 911 ep4 911 ep 5 911 ep 7 911 ep 8,9,10 912 ep 1,2,3 912 ep 2 942 ep 5 913 ep 2 942 ep 6 913 ep 3 942 ep 8 921 ep2
56 57 58 59 60 61
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalampeningkatan mutu ( mulai dari penetapan area, prioritas, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi Bukti monitoring pelaksanaan sop klinis Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan kabupaten/kota
921 ep 4,5,6,7 922 ep 1 943 944 ep 2 944 ep 3 944 ep 4
Jumlah berkas : 61 berkas Teknis pelaksanaan Browsing, editing Waktu target selesai 61 berkas : 8 minggu
D4. Pembuatan kebijakan Pembuatan kebijakan-kebijakan yang berlaku di Puskesmas Lanjas untuk akreditasi 2016 No 1 2 3
Kebijakan tentang Indikator dan standard kinerja Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan non klinis), termasuk pola ketenagaan, persyaratan kompetensi dsb Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran, kalian, perencanaan asuhan, pengulangan yang tidak perlu, dst)
4
Kebijakan rujukan
5 6
Jenis pemeriksaan laboratorium Pelayanan laboratorium
7
Pelayanan obat
8 9 10 11 12 13 14
Pelaporan kesalahan pemberian obat Pelayana radiodiagnostik Pelayanan informasi rekam medis Pengelolaan bahan berbahaya Pembuangan limbah berbahaya Penanggung jawab keamanan lingkungan puskesmas Pengelolaan peralatan medis
Bab 764 ep1 911 ep2 8.7 71 72 73 741 752 710 811 ep 1 812 ep 1 813 ep 1 815 ep 1 816 ep1 817 ep 2 818 ep 1 821 ep3 822 ep 1-9 823 ep 1-8 824 ep 3 826 ep 2 825 83 84 852 ep1 852 ep 2 853 ep 2 861 ep 1
Pelaksana
Tidak ada
Waktu
15 16
17
Penanggung jawab peralatan Kebijakan mutu dan keselamatan pasien (termasuk penerapan prioritas, penetapan indikator mutu, dan keselamatan pasien, penanggung jawab mutu pelayana klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb) Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
862 ep2 91 92 93 94 942 ep 4
Jumlah kebijakan : 16 kebijakan Teknis pelaksanaan Browsing, editing Waktu target selesai 16 kebijakan berkas : 4 minggu
no 1 2 3
No 1 2 3 4 5
Kerangka acuan tentang Program pelatihan gawat drurat Program keselamatan laboratorium Program keselamatan pasien
Rencana Pengendalian bahan dan limbah berbahaya Jika terjadi bencana/ disaster plan Jika terjadi kebakaran Pengamanan lingkungan Peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
E.. evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan F. pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Bab 723 ep 2 818 ep 1 911 ep 1
Pelaksana
waktu
Bab 85 85 85 85 921
Pelaksana Waktu
