KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RSIA PERMATA P ERMATA HATI HATI A. Pengertian:
Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunaan disebagian besar unit kerja yaitu rawat jalan dan rawat inap untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien dan terdiri dari 3 (tiga) proses yaitu: 1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik,psikologis,sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual serta riwayat kesehatan pasien 2. nalisa data dan informasi termasuk hasil t es laborat dan pemeriksaan diagnostik untuk mengidentifikasi kebutuhan keperawatan kesehatan pasien 3. Pengembangan ren!ana "eperawatan# $edis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. B. Tu Tujuan: juan:
1. $engumpulkan informasi dari pemeriksaan fisik (dari kepala sampai ke kaki), psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual dan riwayat penyakit penyakit sebelumnya dan Pengkajian %ambahan 2. $engumpulkan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi) 3. &emua $enganalisa hasil pemeriksaan untuk menentukan diagnosa '. $enentukan peren!anaa tindakan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien C. Kebijakan:
1. ormat Pengkajian "eperawatan yang ada di umah &akit *slam *sla m &ultan gung &emarang : a. nak b. +mum !. ayi d. awat -alan e. "ebidanan f. */ g. *0+#P*0+ 2. ormat Pengkajian $edis yang ada di umah &akit *slam &ultan gung &emarang: a. ayi b. */ !. awat -alan 3. &emua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. baku. '. &etiap pasien rawat jalan dilakukan asesmen informasi yang meliputi data umum pasien dan data medis.
. Pengkajian rawat jalan untuk identitas pasien diisi oleh pasien #keluarga dan pengkajian rawat jalan harus direiew 3 tahun sekali ( pabila ada perubahan alamat dapat segera direiew, tidak perlu menunggu 3 tahun ) . &etiap pasien rawat inap dilakukan asesmen informasi yang meliputi tata tertib umah sakit, 4ak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan, *nformasi petugas yang merawat pasien, *nformasi tentang !atatan perkembangan pasien, *nformasi waktu konsultasi, /is!harge Planning dan fasilitas ruangan. 5. 4anya mereka yang kompeten sesuai peri6inan, undang7undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen 8. Pasien baru dilakukan asesmen awal a. sesmen awal medis dilakukan oleh dokter jaga ruangan yang sudah punya &% dan apabila dilakukan oleh 0oas harus disuperisi oleh /P-P (dokter penanggung jawab pasien) b. sesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten dalam hal ini yaitu /3 dan &1 yang memiliki &% dan tidak dilakukan oleh mahasiswa keperawatan. 9. sesmen awal setiap pasien meliputi ealuasi faktor fisik, psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan 1. ;aluasi keluhan pasien (&: subyek, <: obyekif, : asesmen, P: planning ) dilakukan 3= sehari oleh perawat /3 dan &1 setiap shif dan ditulis pada ormulir 0atatan Perkembangan Pasien %erintegrasi 11. sesmen awal medis */ dilakukan oleh dokter jaga */ yang mempunyai &% dan sertifikasi 0>&, ;>, %>&.pabila operasi !ito dilakukan harus ada !atatan ringkas dan diagnosis praoperasi dalam ormulir 0atatan Perkembangan Pasien%erintegrasi 12. sesmen awal */ keperawatan dilakukan oleh perawat */ / *** dan &* yang mempunyai &% dan bersertifikat %0>&. Perawat hanya melakukan asesmen dasar yaitu respiratori (: airway, : breathing , 0: !ir!ulasi, /: drug ), kardioaskuler, riwayat penyakit sebelumnya, alergi dan sistem neurosenorik serta asesmen yang lain meliputi asesmen nutrisi, nyeri dan fungsional. 13. 4asil temuan semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan dierifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau mengulang bagian7 bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 3 (tiga puluh) hari. 1'. sesmen awal $edis diisi dan dilengkapi dalam waktu di isi 1=2' jam atau lebih !epat sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap. 1. sesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 3 (tiga puluh)
hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. 1. sesmen kurang dari 3 (tiga puluh) hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen di!atat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. 15. Pasien yang diren!anakan operasi harus dilakukan asesmen awal anestesi7 bedah dan inform concent dilakukan oleh dokter anastesi ? bedah. 18. sesmen awal gi6i dilakukan oleh perawat /3 dan &1 "eperawatan dan asesmen lanjutan dilakukan oleh ahli gi6i. 19. "ajian resiko jatuh dan restrain (pengikatan). ila ditemukan faktor beresiko, harus dilanjutkan dengan interensi menggunakan form ? form terkait, dan di ealuasi setiap 3 (tiga) hari sekali 2. &etiap pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan s!rining untuk rasa sakit dan akan dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran intensitas dan kualitas nyeri ( karakter, kekerapan# frekuensi, lokasi dan lamanya ) dan harus di!atat dalam form yang telah ditentukan.Perlu dilakukan assesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesui kriteria yang telah di tetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien 21. Pasien dalam kondisi khusus (manula, kemoterapi, jiwa, imun rendah) pengkajian dimasukkan dalam pengkajian umum dan dapat diintegrasikan dal am ormulir 0atatan Perkembangan Pasien%erintegrasi 22. Pasien terminal harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan temuan dalam asesmen dilakukan dalm dokumentasi dalam ormulir 0atatan Perkembangan Pasien%erintegrasi 23. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan indiidu pasien,temuan dalam asesmen harus di dokumentasikan dalam ormulir 0atatan Perkembangan Pasien%erintegrasi 2'. Pengkajian Peren!anaan "epulangan Pasien ( Discharge planning ) dilakuan awal pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan kebutuhann peren!anaan pasien. 2. &emua pasien dilakukan asesmen ulang pada interal tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan,meren!anakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien 2. Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan pada saat dokter /P-P (/okter Penanggung -awab Pasien) isit dan dilakukan 1=#hari termasuk ahir minggu dalam ormulir 0atatan Perkembangan Pasien%erintegrasi 25. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan oleh dokter /P-P (/okter Penanggung -awab Pasien) bisa kurang dari sekali sehari dalam ormulir 0atatan
Perkembangan Pasien %erintegrasi 28. sesmen ulang keperawatan keseluruhan diulang setiap 3 (tiga puluh) hari untuk pasien rawat inap dengan menggunakan form Pengkajian "eperawatan yang sesuai. 29. /ata dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien 3. Pasien di informasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi) dan keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. &etiap pasien di informasikan hasil asesmen, perkembangan penyakitnya dan setiap diagnosa
