Daftar Isi
KAT KATA PENGANTAR................. PENGANTAR......................................... ......................................... ................. 2 BAB I. PENDAHULUAN.... PENDAHULUAN........................... ........................................ ......................... ........ 3 BAB II. TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA................. PUSTAKA.............................................5 ............................5 2.1 Anatomi Med!a S"ina!i#...............................................5 2.1.1 Struktur Medula Spinalis........................................................ Spinalis........................................................ 5 2.1.2 Segmen-Segmen Medula Spinalis..........................................7 2.2 $ede%a Med!a S"ina!i#.................................................& 2.2.1 Defnisi.................... Defnisi.............................. ..................... ..................... .......................................... ................................ 9 2.2.2 Etiologi.................... Etiologi............................... ..................... ..................... ........................................ ............................. 10 2.2.3 Patofsiologi............. Patofsiologi....................... ..................... ..................... ..................... .............................. ................... 11 2.2. !lasifkasi "esi Medula Spinalis...................... Spinalis................................ .......................12 .............12 2.2.5 "esi Medula Spinalis pars par s #orakalis...................... orakalis.......................................15 .................15 2.2.$ Prognosis dan Pemuli%an................. Pemuli%an............................ ..................... ..................... ................1$ .....1$
BAB III. PENUTUP...................... PENUTUP............................................. ................................... ............1' 1' Da(ta% P#ta)a............................................................1*
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmatNya, kami dapat menyelesaikan referat yang berjudul Tinjauan Anatomi dan Manifestasi Klinis Lesi Medula Spinalis pars Torakalis dengan baik. Referat ini disusun sebagai salah satu tugas Kepanitraan Ilmu Penyakit Saraf di RSP Pr!f. "r. R. ". Kand!u Manad!. #apan terima kasih disampaikan kepada dr. Ri$al Tume%ah, Sp.S &K' yang telah memberi bimbingan kepada kami, dan untuk semua pihak yang membantu dalam penyusunan referat ini. Kami menyadari bah%a referat ini masih jauh dari kata sempurna. (leh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan referat ini. Sem!ga referat ini dapat memberi inf!rmasi dan bermanfaat bagi para pemba#a dalam perihal pengembangan ilmu pengetahuan.
Penulis,
)ebruari *+-
*
BAB I PENDAHULUAN
Trauma atau #edera medula spinalis adalah salah satu penyebab gangguan fungsi saraf yang sering menimbulkan ke#a#atan permanen pada usia muda. Kelainan yang lebih banyak dijumpai pada usia pr!duktif ini sering menyebabkan penderita harus terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi r!da karena kelumpuhan dari angg!ta gerak mereka. Trauma medula spinalis adalah trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neur!l!gik. ejala/gejala dapat ber0ariasi mulai dari nyeri, paralisis sampai terjadinya ink!ntinensia, dan sangat bergantung pada l!kasi medula spinalis yang mengalami #edera.* Trauma medula spinalis merupakan penyebab kematian dan ke#a#atan pada era m!dern, dengan 1.+++/+.+++ kasus per tahun pada p!pulasi penduduk S2 dan memba%a dampak ek!n!mi yang tidak sedikit pada sistem kesehatan dan asuransi di S2. 3,4 "ata epidemi!l!gik dari berbagai negara menyebutkan insidensi trauma ini sekitar ,5 6 53,4 kasus per ++.+++ penduduk tiap tahunnya. Trauma spinal meliputi -57 dari seluruh #edera. Setengah dari kasus ini adalah akibat ke#elakaan kendaraan berm!t!r8 jatuh &*+7', luka tembak &*57', !lahraga, dan ke#elakaan industri. "ari data yang terdapat pada Rumah Sakit mum Pusat )atma%ati didapatkan dalam peri!de 9anuari/9uni *++3 terakhir terdapat :5 kasus trauma spinal.,4 "!kter dan petugas medis yang menangani pasien dengan trauma medula spinalis harus selalu berhati 6 hati bah%a manipulasi yang berlebihan dan im!bilisasi yang tidak adekuat akan menyebabkan kerusakan neur!l!gis tambahan dan memperburuk k!ndisi pasien. Pada k!ndisi penderita spinal cord injury, fisi!terapi jelas sangat diperlukan untuk memberikan latihan dan edukasi, baik
3
kepada pasien maupun keluarganya untuk membantu pasien dalam mengatasi gangguan gerak dan fungsi yang diakibatkan spinal cord injury tersebut. Penanganan fisi!terapi yang dapat diberikan pada penderita paraplegi akibat spinal #!rd injury yaitu penanganan yang bertujuan utama untuk meningkatkan akti0itas fungsi!nal sehari/hari.5
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Me!"a S#ina"is
Sumsum tulang belakang &medula spinalis' adalah suatu kumpulan jaringan saraf panjang, tipis dan berbentuk tubular, terletak di dalam k!lumna 0ertebra dan membujur mulai dari !tak &bagian medula !bl!ngata'. Medula spinalis bersamaan dengan !tak membentuk susunan saraf pusat &SSP'. Sumsum tulang belakang mulai menjulur dari tulang !ksipital bagian tengk!rak, turun ke ba%ah sepanjang tulang belakang hingga berada di r!ngga antara tulang lumbar dan *. Panjang medula spinalis berkisar antara 45 #m pada pria, 43 #m pada %anita. ;ebarnya sangat ber0ariasi mulai dari setengah in#i pada bagian ser0ikal dan lumbar, dan seperempat in#i pada bagian t!rakal. Struktur tulang belakang sangat beradaptasi untuk melindungi medula spinalis yang memiliki ukuran lebih pendek dan ke#il. )ungsi utama dari medula spinalis adalah mentransmisikan sinyal neural antara !tak dan angg!ta tubuh lainnya. Sinyal ini dapat bersifat m!t!rik maupun sens!rik. Selain itu juga dapat berfungsi sebagai suatu k!mp!nen pusat dari refleks fisi!l!gis.
2.1.1 Str!$t!r Me!"a S#ina"is
Medula spinalis adalah jaras utama yang menghubungkan !tak dengan
neur!n
perifer.
kuran
medula
spinalis
lebih
pendek
dibandingkan dengan panjangnya tulang belakang.
entuk sumsum berupa !0!id, dengan diameter yang lebih lebar di bagian ser0ikal dan lumbar. Pelebaran medula spinalis di daerah ser0ikal terletak di ?3 hingga T*, dimana terdapat pleksus bra#hialis yang berfungsi sebagai input dan sens!ris dan !utput m!t!ris dari kedua 5
lengan. Pelebaran di daerah lumbar berl!kasi di ; hingga ;3 dimana terdapat #abang pleksus lumb!sakralis. ,:/= Medula spinalis dilindungi !leh 3 lapisan jaringan yang disebut selaput spinal &spinal meninges'. ;apisan ini menyelubungi kanal dengan urutan dari luar berturut/turut adalah duramater, arakn!idmater, dan piamater. "uramater tersusun dari serat yang amat tangguh dan berfungsi sebagai pelindung. "iantara duramater dan tulang belakang terdapat ruangan yang disebut ruang epidural. Ruang ini dipenuhi !leh jaringan adip!sa dan mengandung banyak pembuluh darah. ;apisan arakn!idmater terletak di tengah dan memiliki gambaran seperti jaring laba/laba. Terdapat ruang diantara arakn!id dengan pia mater, ruangan ini disebut ruang subarakn!id yang mengandung #airan serebr!spinal &cerebrospinal fluid atau ?S)'. Piamater adalah lapisan pr!tektif terdalam, bersifat sangat melekat erat pada permukaan medula spinalis. Medula spinalis dis!k!ng !leh jaringan ikat yang disebut ligamen dentikulatum. ,:/=
ambar *.
P!t!ngan Melintang Medula Spinalis =
Pada p!t!ngan melintang, daerah perifer dari medula spinalis mengandung banyak serabut saraf sens!rik dan m!t!rik sehingga memiliki %arna putih dan disebut sebagai substansia alba. Sedangkan bagian dalamnya mengandung banyak badan sel saraf sehingga ber%arna abu/abu dan disebut substansia grisea yang berbentuk seperti kupu/kupu. Struktur ini diselubungi !leh kanal sentral, yang se#ara anat!mis
:
merupakan perpanjangan dari sistem 0entrikel pada !tak, sehingga mengandung #airan serebr!spinal. ,:/= >entuk dari medula spinalis adalah !0!id, dengan bagian d!rsal dan 0entralnya memiliki #ekungan yang dinamakan p!steri!r median sul#us di bagian d!rsal dan anteri!r median fissure di bagian 0entral. ,:/=
2.1.2 Se%men&Se%men Me!"a S#ina"is
Sumsum tulang belakang manusia terbagi atas 3 segmen yang berbeda. Pada setiap segmennya terdiri dari pasangan neur!n sens!rik dan m!t!rik yang berada di bagian kiri dan kanannya. Sekitar enam hingga delapan akar saraf ke#il &radiks' ber#abang dari medula spinalis dengan urutan yang sangat rapi. Radiks ini kemudian bergabung menjadi suatu akar saraf. Saraf sens!ris selalu berjalan dari bagian d!rsal dan saraf m!t!ris berjalan dari bagian 0entral. Kedua akar saraf ini kemudian bergabung lagi menjadi saraf spinal &ramus' yang mana bagian sens!rik dan m!t!riknya berjalan bersamaan. @ang disebut susunan saraf pusat hanyalah sebatas medula spinalis. 2kar/akar saraf ini sudah termasuk sebagai saraf perifer. ,:/=
ambar *.* Struktur dari Saraf Perifer Sekitar Medula Spinalis = Serabut masing/masing radiks terdistribusi ulang menjadi beberapa saraf perifer setelah keluar dari tulang belakang, dan masing/masing saraf mengandung serabut dari beberapa segmen radikular yang
-
berdekatan. Namun, serabut masing/masing segmen radikular kembali tergabung membentuk kel!mp!kan di bagian perifer untuk mempersarafi area segmental kulit tertentu yang disebut sebagai dermat!m. Masing/ masing dermat!m me%akili sebuah segmen radikular, yang dengan demikian me%akili juga sebuah segmen medula spinalis.
,:/=
ambar *.3 ambaran "ermat!m : Medula spinalis berakhir sebagai k!nus medula di daerah lumbar atau lumbar *. "isebut k!nus karena bentuknya yang mengun#up merupai keru#ut. Setelah medula spinalis berakhir, lapisan piamater mengalami pemanjangan hingga men#apai bagian k!ksigeus, disebut sebagai filum terminalis. Serabut syaraf yang terletak di ba%ah k!nus medularis kemudian membentuk kauda eAuina &buntut kuda' dan meneruskan jarasnya menuju ke ekstremitas bagian ba%ah. Kauda eAuina terbentuk dari kenyataan bah%a medula spinalis berhenti bertambah panjang sejak umur 4 tahun, namun demikian tulang 0ertebra terus bertambah panjang hingga usia remaja. ,:/=
1
ambar *.4 P!t!ngan Sagittal Bertebra dan Medula Spinalis = Terdapat 33 segmen dari medula spinalis manusia, kesemuanya memiliki nama sesuai dengan tulang 0ertebranya. Pembagian segmennya yaitu 1 segmen ser0ikal, * segmen t!rakal, 5 segmen lumbar, dan 5 segmen sakral. Semua serabut syaraf, ke#uali syaraf ? dan ?*, keluar dari k!lumna spinalis mele%ati intra0ertebral f!ramen di 0ertebranya. Tulang belakang ? disebut sebagai tulang atlas, dan ?* disebut tulang aksis. ,:/= 2.2 'eera Me!"a S#ina"is 2.2.1 Definisi
Spinal Cord Injury adalah suatu disfungsi dari medula spinalis yang mempengaruhi fungsi
sens!ris
dan
m!t!ris,
hingga menyebabkan
kerusakan pada traktus sens!ri m!t!r dan per#abangan saraf/saraf perifer dari medula spinalis. ?edera medula spinalis merupakan kerusakan medula spinalis akibat dari trauma dan n!n trauma &infeksi bakteri atau 0irus' yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan sens!ris, m!t!ris, 0egetati0e &bladder dan b!%el'.+
=
Parese adalah kelemahan parsial yang ringanCtidak lengkap atau suatu k!ndisi yang ditandai !leh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu. Plegia adalah kelemahan beratCkelumpuhan sebagai akibat kerusakan sistem saraf, yang dibagi menjadi 4 ma#amD /
M!n!plegiaD paralisisC kelemahan berat pada satu ekstremitas atas atau
/ /
ekstremitas ba%ah. ParaplegiaD paralisisC kelemahan berat pada kedua ekstremitas ba%ah.
/
ekstremitas atas dan satu ekstremitas ba%ah pada sisi yang sama. TetraplegiaD paralisisC kelemahan berat pada keempat ekstremitas.
2.2.2 Etio"o%i
Trauma medula spinalis seringkali disebakan !leh ke#elakaan lalu lintas, meskipun penyebab lain juga bisa menyebabkan #edera pada medula spinalis seperti luka tusukCluka tumpul dan tum!r &massa'. Penyebab trauma medula spinalis, se#ara garis besar dibagi *, yaituD* 'eera tra!mati$ Ke(e"a$aan "a"! "intas
Sepak >!la
Jat!)
Gymnastics
Ke$erasan
Divin into s!allo" "ater
'eera non tra!mati$ Kan$er
(ste!p!r!sis
M!"ti#"e s("erosis
Inflamasi medula spinalis
Art)ritis
Tabel *.. Penyebab trauma medula spinalis * ?edera medula spinalis karena trauma mengenai laki 6 laki lebih banyak daripada %anita, dan risik! may!ritas terjadi pada usia de%asa dengan rentang usia 5 6 3+ tahun karena adanya h!bi yang berisik!.
+
2.2.* Patofisio"o%i
"efisit neur!l!gis yang berkaitan dengan #edera medula spinalis terjadi akibat dari pr!ses #edera primer dan sekunder. Sejalan dengan kaskade #edera berlanjut, kemungkinan penyembuhan fungsi!nal semakin menurun. Karena itu, inter0ensi terapeutik sebaiknya tidak ditunda, pada kebanyakan kasus, "indo" period untuk inter0ensi terapeutik diper#aya berkisar antara : sampai *4 jam setelah #edera.3,4 Mekanisme utama yaitu #edera inisial dan men#akup transfer energi ke k!rda spinal, def!rmasi k!rda spinal dan k!mpresi k!rda paska trauma yang persisten. Mekanisme ini, yang terjadi dalam hitungan detik dan menit setelah #edera, menyebabkan kematian sel yang segera, disrupsi aks!nal dan perubahan metab!lik dan 0askuler yang mempunyai efek yang berkelanjutan. 3,4 Pr!ses #edera sekunder yang bermula dalam hitungan menit dari #edera dan berlangsung selama berminggu/minggu hingga berbulan/bulan, melibatkan kaskade yang k!mpleks dari interaksi bi!kimia, reaksi seluler dan gangguan serat traktus yang mana semuanya hanya dimengerti sebagian. Peningkatan pr!duksi radikal bebas dan !pi!id end!gen, pelepasan yang berlebihan dari neur!transmitter eksitat!ri dan reaksi inflamasi sangat berperan penting. ;ebih jauh lagi, pr!fil mRN2 &messener #ibonucleic Acid ' menunjukkan beberapa perubahan ekspresi gen setelah #edera medula spinalis dan perubahan ini ditujukan sebagai target terapeutik.3,4 >eberapa te!ri telah diusulkan untuk menjelaskan pat!fisi!l!gi dari #edera sekunder. Te!ri radikal bebas menjelaskan bah%a, akibat dari penurunan
kadar
anti/!ksidan
yang
#epat,
!ksigen
radikal
bebas
berakumulasi di jaringan sistem saraf pusat yang #edera dan menyerang membran lipid, pr!tein dan asam nukleat.
Menyusul #edera medula spinalis, penyebab utama kematian sel adalah nekr!sis dan ap!pt!sis. alaupun mekanisme kematian sel yang utama segera setelah terjadinya #edera primer adalah nekr!sis, kematian sel ap!pt!sis yang terpr!gram mempunyai efek yang signifikan pada #edera sekunder sub akut. Kematian sel !lig!dendr!sit yang diinduksi !leh ap!pt!sis berakibat demyelinasi dan degenerasi aks!nal pada lesi dan sekitarnya. Pr!ses #edera sekunder berujung pada pembentukan jaringan parut glial, yang diperkirakan sebagai penghalang utama regeneras i aks!nal di dalam sistem saraf pusat. Pembentukan jaringan parut glial merupakan pr!ses reaktif yang melibatkan peningkatan jumlah astr!sit. Menyusul terjadinya nekr!sis dari materi abu/abu dari k!rda sentral dan degenerasi kistik, jaringan parut berkembang dan meluas sepanjang traktus aks!nal. P!la dari pembentukan jaringan parut dan infiltrasi sel inflamat!ri dipengaruhi !leh jenis dari lesi medula spinalis. 3,4
2.2.+ K"asifi$asi Lesi Me!"a S#ina"is
Klasifikasi dari lesi medula spinalis terbagi atas * kateg!ri, yaitu berdasarkan skala impairment scale, dan berdasarkan tipeC l!kasi trauma. 4 *.*.4. Klasifikasi Impairment Scale Menurut 2meri#an Spinal Injury 2ss!#iati!n, trauma medula spinalis dikateg!rikan dalam 5 tingkatan yaitu tingkat 2, >, ?, ", dan E. Pembagiannya adalah sebagai berikutD 4 Gra
Ti#e
Gan%%!an Me!"a S#ina"is
K!mplit
Tidak ada fungsi m!t!rik dan sens!rik sampai segmen
e A
S4/S5 B
'
D
Ink!mpli
)ungsi sens!rik masih baik tapi m!t!rik terganggu
t
sampai segmen S4/S5
Ink!mpli
)ungsi m!t!rik terganggu diba%ah le0el, tapi !t!t/
t
!t!t m!t!rik utama masih memiliki kekuatan F3
Ink!mpli
)ungsi m!t!rik terganggu diba%ah le0el, !t!t/!t!t
*
E
t
m!t!rik utama memiliki kekuatan GH3
N!rmal
)ungsi m!t!rik dan sens!rik n!rmal
Tabel *.* Klasifikasi ?edera Spinal menurut 2SI2
*.*.4.* Klasifikasi Tipe dan ;!kasi Trauma Terdapat beberapa pembagian untuk klasifikasi ini, diantaranya sebagai berikut D i'
Complete spinal cord injury $Grade A% a. &nilevel b. Multilevel
ii'
Incomplete spinal cord injury $Grade '( C( D%
Sinro
Ka!sa
ma
Utama
Ge,a"a K"inis
Bron&
Trauma
. Paresis
Se/!ar
tembus,
ipsilateral
K!mpresi
ba%ah
Gam-ar
MN
lesi
di dan
;MN setinggi lesi
S0nro
*. angguan
me
ekster!septif
&nyeri
dan
suhu'
k!ntralateral 3. angguan pr!pri!septif
&raba
dan tekan' ipsilateral . Paresis ;MN setinggi
Sinro
?edera
ma
yang
lesi, MN diba%ah
S#ina"is
menyebabk
lesi
Anterio
an
r
pada T4/:
*. "apat
disertai
dis!siasi sensibilitas 3. angguan ekster!septif,
3
pr!pri!septif n!rmal Sinro
ma
lia, Trauma
S#ina"is
spinal
4. "isfungsi spinkter . Paresis lengan G tungkai *. angguan
sens!rik
Sentra"
ber0ariasi
di
Seri$a
distal lengan
ujung
3. "is!siasi sensibilitas
"
4. "isfungsi
miksi,
Sinro
Trauma,
defekasi, dan seksual . Paresis ringan
ma
infark
*. angguan
S#ina"is
arteri
ekster!septif
Posteri
spinalis
punggung, leher, dan
or
p!steri!r
b!k!ng 3. angguan pr!pi!septif bilateral
Sinro
Trauma
ma
l!%er
Kon!s
sa#ral #!rd
. angguan
m!t!rik
ringan, simetris *. angguan
Me!"a
bilateral,
ris
sensibilitas
sens!rik, dis!siasi
3. Nyeri jarang, relati0e ringan,
simetris,
bilateral
pada
perineum dan paha 4. Refleks
2#hilles
/,
patella
,
bulb!#a0ern!sus
/,
anal 6 5. "isfungsi
spinkter,
ereksi, dan ejakulasi.
4
Sinro
?edera
. angguan
ma
akar
Ka!a
lumb!sakra
E/!ina
l
saraf
m!t!rik
sedang sampai berat, asimetris *. angguan sensibilitas, asimetris, tidak
ada
dis!siasi
sensibilitas 3. Nyeri sangat hebat, asimetris 4. angguan
refleJ
ber0ariasi 5. angguan
spinkter
timbul lambat, ringan, jarang
terdapat
disfungsi seksual Tabel *.3 Klasifikasi menurut tipe dan l!kasi trauma 2.2. Lesi Me!"a S#ina"is #ars Tora$a"is
T/T5D mempengaruhi !t!t, dada bagian atas, punggung tengah, dan !t!t perut. Ner0us yang terletak di antara T/T5 ini meng!ntr!l #!stae, paru, diafragma, dan !t!t 6 !t!t pernapasan. ejala umum yang terjadi pada #edera ner0us T 6 T5 biasanya mempengaruhi !t!t abd!men dan !t!t punggung
ba%ah,
dan
ekstremitas
bagian
ba%ah,
yang
biasanya
bermanifestasi sebagai parapleia) Namun, lengan dan fungsi tangan biasanya n!rmal.5 T:/T*D mempengaruhi !t!t abd!minal dan !t!t punggung. Ner0us dan !t!t yang terletak di T:/T* ini penting untuk p!stur dan keseimbangan, dapat membantu manusia saat batuk dan mengeluarkan corpus alienum dari traktus respirat!rius) ;esi pada saraf T:/T* biasanya juga menyebabkan paraplegia, kurang atau tidak adanya k!ntr!l 0!lunter dari bo"el dan bladder)5 Ba%ian Ner!s T)ora(a"
Area t!-!) 0an% ter$ena
5
T/
Tangan dan jari 6 jari
T/* 6 T/5
(t!t dada
T/: 6 T/1
(t!t abd!men dan !t!t dada
T/= 6 T/*
(t!t abd!men
Tabel *.4 >agian ner0us th!ra#al dan area tubuh yang terkena 5 2.2.3 Pro%nosis an Pem!"i)an
Pr!gn!sis dan pemulihan dari lesi medula spinalis pars t!rakalis mungkin berbeda pada setiap pasien. Perbedaannya tergantung dari jenis #edera dan tingkat keparahan. K!ndisi kesehatan pasien juga menjadi penentu untuk kemandirian p!st #edera yang di#apai pasien. Termasuk didalamnya tipe tubuh, k!ndisi medis yang ada dan #edera lainnya yang mungkin terjadi bersamaan dengan lesi medula spinalis. 5 Pasien dengan lesi medula spinalis pars t!rakalis mungkin dapat melakukan hal berikutD 5 /
;engan dan tangan yang n!rmal, serta gerakan dari ekstremitas superi!r
/ / *
n!rmal unakan kursi r!da manual >elajar mengendarai m!bil yang dim!difikasi >erdiri di standin frame atau berjalan dengan braces)
:
BAB III PENUTUP
Spinal Cord Injury adalah suatu disfungsi dari medula spinalis yang mempengaruhi fungsi sens!ris dan m!t!ris, hingga menyebabkan kerusakan pada traktus sens!ri m!t!r dan per#abangan saraf/saraf perifer dari medula spinalis. Trauma medula spinalis seringkali disebakan !leh ke#elakaan lalu lintas, meskipun penyebab lain juga bisa menyebabkan #edera pada medula spinalis seperti luka tusukCluka tumpul dan tum!r &massa'. Se#ara umum eti!l!gi dibagi dua, yaitu traumatik dan n!n 6 traumatik. ;esi pada medula spinalis dibagi berdasarkan l!kasi lesi, mulai dari pars ser0ikalis, t!rakalis, dan lumbalis. ;esi pada t!rakalis sendiri menyebabkan kelainan berupa paraplegia, dan beberapa kelainan lain yang dibedakan berdasarkan letak bagian ner0us th!ra#al dan area tubuh yang terkena. Pr!gn!sis pada pasien ini adalah dubia tergantung dari jenis #edera dan tingkat keparahan.
-
Daftar P!sta$a
. N!ba#k ?R, Str!minger N;, "emarest R9, et al. The M B!l 5, N! 3, N!0ember *+3, hlm. 1/=. 3. Randall 9". 2#ute spinal #!rd injury, part IIID path!physi!l!gi# me#hanisms,
#lini#al
neur!pharma#!l!gy.
?lin.
Neur!pharma#!l.
*++8*4D*546:4. 4. Perd!ssi. K!nsensus nasi!nal penanganan trauma kapitis dan trauma medula spinalis. 9akartaD Prikarsa tama8 *++:. 5. Thuret, Sandrine8 M!!n, ;a%ren#e ".)8 age, )red <. Therapeuti# inter0enti!n after spinal #!rd injury. Nature Publishing r!up8 *++:.p.-, :*1/ :4+. :. ;umbangt!bing S.M. Neur!l!gi Klinik Pemeriksaan )isik dan Mental. 9akarta 8 >adan Penerbit )KI 8 *+3. -. >aehr M, )r!ts#her M. "S "iagn!sis T!pik Neur!l!gi Edisi 4. 9akartaD E?8 *+*. 1. R!hkamm R. ?!l!r 2tlas !f Neur!l!gy. ermany D Thieme )leJib!!k 8 *++4. =. uyt!n, 2rthur, ?. uku 2jar )isi!l!gi Ked!kteran. Edisi =. 9akarta D E?8 ==-. +. Prayudi S. Perbedaan pengaruh penambahan latihan kekuatan !t!t lengan dengan Met!de (Jf!rd pada latihan transfer dari tidur ke duduk terhadap ke#epatan transfer dari tidur ke duduk pada penderita paraplegia akibat spinal #!rd injury. "iunduh dariD httpDCCeprints.uns.a#.idC=-=C*C51*/ 35*//SM.pdf . E0ans, Mardj!n! M, Sidharta P. Neur!l!gi klinis dasar. 9akartaD "ian Rakyat8*++3.h. 35/3:. *. Sheperd ?entre and KPK intera#ti0e. nderstanding Spinal ?!rd Injury. The Nati!nal Spinal ?!rd Injury 2ss!#iati!n and The ?hrist!pher "ana Ree0e )!undati!n. *+.
1
3. Mumenthaler M, Mattle <. Neur!l!gy 4th editi!n. ermany D Thieme )leJib!!k 8 *++4. 4. 9a#!b 2, einshenker >. 2n 2ppr!a#h t! the "iagn!sis !f 2#ute Trans0erse Myelitis. Semin Neur!l *++18*1D+5/*+. 5. Shepherd
?entre.
Th!ra#i#
Spinal
?!rd
Injuries.
"idapat
dariD
httpsDCC%%%.shepherd.!rgCpatient/pr!gramsCspinal/#!rd/injuryCth!ra#i#/ spine/injuries. "iunduhD * )ebruari *+-.
=
