ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM :
KESEHATAN ANAK
SURAKARTA
Nama : An. AN
ANAMNESIS
Jenis Kelamin : laki-laki
Jenis Kelamin
Umur : 12 tahun Ruang : Melati Kelas : II
Nama lengkap
: An. AN
Tempat dan tanggal lahir
: Karangnyar, 27/12/2000 Umur
: 12 tahun
Nama Ayah
: Tn. J
Umur
: 34 tahun
Pekerjaan ayah
: Buruh
Pendidikan ayah : SMP
Nama ibu
: Ny. S
Umur
: 32 tahun
Pekerjaan ibu
: Buruh
Pendidikan ibu
: SMP
Alamat
: Sumberjo 1/11 Pojok, Mojogedang
Masuk RS tanggal
: 30 Juli 2013
Ko Asisten : Adi Pradesta Irfandi, S.Ked
Autoanamnesis dan alloanamnesis di Bangsal Melati
KELUHAN UTAMA
: Nyeri dada kiri saat bernafas
KELUHAN TAMBAHAN
: Sesak nafas, batuk, dan demam
1.
: laki-laki
Jam 20.17 Diagnosis masuk : Observasi Dispneu
Dokter yang merawat : dr. A Septiarko, Sp.A
Tanggal : 30 Juli 2013
002817xx
Riwayat penyakit sekarang 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk-batuk. Batuk tidak berdahak. Batuk terutama saat malam hari disertai keluarnya keringat dingin. Badan pasien juga demam dan nafsu makan mulai menurun. HMRS pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dikarenakan nyeri pada dada kirinya dan terasa sesak saat bernafas. Pasien memegangi dada kirinya dan lebih nyaman berbaring miring ke kiri. Rasa nyeri pada dada terutama saat mengambil nafas sehingga pasien merasa sesak. Badan pasien masih demam dan pasien masih batuk-batuk. bat uk-batuk. Batuk tidak berdahak. Nafsu makan menurun. Mual (-), muntah (-), BAB Encer (-), BAK dalam batas normal.
2.
Riwayat penyakit dahulu •
Riwayat sakit serupa
: disangkal
•
Riwayat asma
: disangkal
•
Riwayat batuk pilek sebelumnya
: disangkal
•
Riwayat alergi
: disangkal
1
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
3.
4.
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
Riwayat penyakit pada keluarga •
Riwayat sakit serupa
: disangkal
•
Riwayat batuk pilek
: disangkal
•
Riwayat asma
: disangkal
•
Riwayat alergi
: disangkal
•
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat penyakit pada lingkungan dan kebiasaan •
Riwayat kontak dengan penderita dengan gejala yang sama : disangkal
•
Riwayat merokok
: disangkal
•
Riwayat mudah lelah saat aktivitas
: disangkal
Kesan : Riwayat dahulu tidak ada, riwayat keluarga tidak ada dan riwayat lingkungan tidak ada.
5.
Pohon Keluarga
Keterangan : : Laki-Laki
: Perempuan
: pasien
2
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
RIWAYAT PRIBADI Riwayat kehamilan dan persalinan
a.
Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu P2A0 Hamil saat usia 20 tahun. Ibu pasien memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan. Saat hamil, Ibu pasien tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat infeksi maupun trauma saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat hamil (-), minum alkohol saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Ibu hanya minum vitamin dari bidan. Tekanan darah ibu normal, berat badan ibu normal dan mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
b.
Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan pasien dibantu oleh bidan, umur kehamilan 37 minggu, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 3100 gram dan tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c.
Riwayat paska lahir pasien Bayi laki-laki BB 3100 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan. ASI keluar hari ke-1, bayi dilatih menetek dari hari pertama keluar ASI. Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.
d.
Riwayat makanan 0-6 bulan
: ASI
6-8 bulan
: ASI, susu formula
8-12 bulan
: ASI,susu formula, bubur susu.
1-2 tahun
: ASI, susu formula, bubur susu, diselingi nasi dan kuah sayur
2-5 tahun
: nasi ½ piring 3x sehari, sayur, lauk, buah, dan susu.
5 tahun sampai sekarang anak tidak sulit makan. Nasi 1 piring 3x sehari dengan lauk (ikan, telur, tempe, ayam, dsbnya), sayur, buah, dan berhenti konsumsi susu saat usia 10 tahun.
Kesan : pasien mendapatkan ASI eksklusif, kualitas makanan cukup, kuantitas makanan cukup.
3
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
e.
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
Riwayat perkembangan dan kepandaian
Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia. Kepandaian dalam rata-rata.
f.
Riwayat Vaksinasi
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan sudah mendapat ulangan
g.
Sosial, ekonomi, dan lingkungan Sosial dan ekonomi Ayah (34 tahun, buruh) dan ibu (32 tahun, buruh) penghasilan kelua rga ± Rp 2.400.000,00/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari -hari). Lingkungan Pasien tinggal bersama neneknya diakrenakan kedua orang tuanya bekerja diluar kota. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, 2 kamar tidur, dan 1 kamar mandi dengan WC yang 4
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
menyatu dengan kamar mandi. Sumber air berasal dari sumur. Air minum menggunakan air sumur yang direbus. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah disemen. Ventilasi udara dan penerangan kurang. Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah kurang. h.
Anamnesis sistem Cerebrospinal
: kejang (-), delirium (-)
Kardiovaskuler
: sianosis (-), biru (-)
Respiratorius
: batuk (+), pilek (-), nyeri dada(+), sesak (+)
Gastrointestinal
: muntah (-), BAB (-)
Urogenital
: BAK (+)
Muskuloskeletal
: kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
Integumentum
: bintik merah (-), ikterik (-)
Otonomik
: demam (+)
Kesan : Terdapat masalah pada sistem respiratorius dan otonomik
5
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KESEHATAN ANAK
SURAKARTA
PEMERIKSAAN JASMANI
Jenis Kelamin :Laki-laki
Ruang : Melati Kelas : II
Tanggal 30 juli 2013
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: tampak sesak dan kesakitan, compos mentis Vital Sign TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 118/menit RR
:40/menit
Suhu : 37,6ºC Status Gizi BB/TB : 40kg/157cm BMI
: 16,1 kg/m2
Z scores BB//TB
: gizi baik
Kesimpulan : status gizi baik (menurut WHO)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit
: bintik merah (-), ikterik (-)
Kepala
: ukuran normocephal, rambut cepak warna hitam, lurus
Mata
: mata cowong (-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung
: sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut
: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tifoid (-)
Leher
: pembesaran limfonodi leher (-), massa (-) kaku kuduk (-)
Thorax
: simetris, retraksi(+), ketinggalan gerak(-)
6
002817xx
Umur : 12 tahun
Nama : An. AN
PEMERIKSAAN OLEH Adi Pradesta Irfandi, S.Ked
NO RM :
Jam 22.15
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM :
KESEHATAN ANAK
SURAKARTA
002817xx
Cor Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis kuat angkat
Perkusi
: batas kanan atas
: SIC II linea parasternalis dextra
batas kanan bawah
: SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah
: SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-) Paru Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Simetris
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi dinding dada (+)
Retraksi dinding dada (+)
Palpasi
Fremitus (n) massa (-)
Fremitus (n) massa (-)
Perkusi
Sonor (+)
Sonor (+)
SDV (+), Rh (-), Wh (-)
SDV (+), Rh (+), Wh (+)
Simetris
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Ketinggalan gerak (-)
Fremitus (n)
Fremitus (n)
massa (-)
massa (-)
Sonor (+)
Sonor (+)
SDV (+), Rh (-), Wh (-)
SDV (+), Rh (+), Wh (+)
Inspeksi
Depan
Auskultasi Inspeksi
Belakang
Palpasi
Perkusi Auskultasi
Abdomen
Ekstremitas
Inspeksi
: distended (+), sikatrik (-), purpura (-)
Auskultasi
: peristaltik dbn
Perkusi
: timpani (+)
Palpasi
: turgor kulit baik, nyeri tekan (-)
Hepar
: teraba membesar
Lien
: tidak teraba membesar : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-),sianosis (-), edema (-) Tungkai
Lengan
7
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KESEHATAN ANAK
SURAKARTA
NO RM :
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
: bebas
bebas
bebas
bebas
Tonus
: normal
normal
normal
normal
Trofi
: entrofi
eutrofi
eutrofi
eutrofi
Klonus Tungkai
: (-)
(-)
(-)
Reflek fisiologis
: biceps (+) normal, triceps (+) normal, reflek patella (+) normal
(-)
achiles (+) normal Refleks patologis
: babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)
Meningeal Sign
: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-) brudzinski IV (-)
Sensibilitas
: dalam batas normal
Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN DAN KIMIA DARAH
(30 juli 2013) No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan 1. Leukosit 11.900 uL 5000-10000 /uL 2. Eritrosit 5.000.000 uL 4,0-5,5 / uL 3. Hemoglobin 14,1 gr/dl 11,5-13,5 g/dl 4. Hematokrit 39,7 % 37-43% 5. MCV 79,4 femtoliter 82-92 fl 6. MCH 28,2 pikograms 27-31 pg 7. MCHC 35,5 g/dl 32-36 g/dl 8. Trombosit 246.000 uL 150.000-400.000/uL 9. Limfosit 9,4 % 20-40% 10. Monosit 4,7 % 3-12% 11. N. Segmen 85,9 % 50-70% 12. Eosinofil 0,7 % 0,5-5,0 13. Basofil 0,2 % 0,0-1,0 Kesan : hasil laboratorium didapatkan leukositosis dan peningkatan neutrofil
8
002817xx
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
PEMERIKSAAN EKG (31 Juli 2013)
KESAN: -
Irama sinus reguler, Takikardi, Tidak terdapat kelainan
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX PA (1 Agustus 2013)
KESAN:
9
NO RM :
002817xx
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
-
Hillus Suram Berbercak
-
Tampak gambaran fokus primer pada apex
-
Gambaran pleuritis dan proses spesifik
NO RM :
002817xx
USULAN PEMERIKSAAN
Mantoux tes dan biopsi cairan pleura
RINGKASAN ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang : 2 HSMRS : batuk malam hari, badan demam, nafsu makan menurun, keringat dingin. HMRS : Nyeri dada kiri disertai sesak nafas, nyeri saat inspirasi, demam, batuk, nafsu makan menurun.
Riwayat dahulu tidak ada, riwayat keluarga tidak ada dan riwayat li ngkungan tidak ada.
Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik
Pasien mendapatkan ASI eksklusif, kualitas makanan cukup, kuantitas makanan cukup.
Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia. Kepandaian dalam rata-rata.
Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah kurang.
Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan sudah mendapatkan ulangan.
RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK
KU: tampak kesakitan dan sesak, compos mentis
Vital sign : TD 110/70 mmHg, Nadi 118 /menit, RR 40/menit, Suhu : 37,6 ºC
Status gizi baik menurut WHO
Dinding dada retraksi
Wheezing (+/+) dan Ronkhi basah (+/+) pada paru depan dan belakang
Pemeriksaan abdomen: hepatomegali
LABORATORIUM
Darah Rutin : hasil laboratorium leukositosis dan peningkatan neutrofil
PEMERIKSAAN EKG
-
Takikardi
10
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX PA
-
Hilus suram berbercak
-
Tampak fokus primer pada apex
-
Gambaran pleuritis dan proses spesifik
USULAN PEMERIKSAAN
Mantoux tes dan biopsi cairan pleura
DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF
AKTIF
Nyeri dada kiri (+), terutama saat inspirasi
Sesak nafas
Demam
Keringat dingin
Nafsu makan menurun
Dinding dada retraksi
Ronkhi dan Wheezing pada paru kiri depan
Hasil Lab DR : Leukositosis dan peningkatan neutrofil
EKG: Takikardi
Rontgen: gambaran pleuritis dan proses speisifik
INAKTIF
Pasien tinggal tanpa kedua orang tuanya
Ventilasi dan penerangan dalam rumah kurang
DIAGNOSA KERJA
Dispneu curiga pleuritis TB
11
NO RM :
002817xx
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
DIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura
Emboli pulomal
RENCANA PENGELOLAAN Rencana Terapi
-
O2 3-4l/menit
-
Inf RL 16 tpm
-
Inj Cefotaxim 500mg/ 12jam
-
Inj Dexametason ½ ampul/ 8jam
-
Gentamicin 80mg/ 12 jam
-
Nebulizer: Ventolin 1cc + Flexotid 1cc / 8jam
-
Paracetamol 3x1 tab
-
Inj Pragesol (k/p)
Rencana Tindakan
Obsevasi Keadaan Umum dan Vital Sign Bed rest Posisi setengah duduk
Rencana Edukasi
1. Makan-makanan yang bergizi 2. Minum obat secara teratur 3. Menjaga kebersihan rumah dan ventilasi yang cukup
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam Quo ad sanam
: dubia ad bonam
12
NO RM :
002817xx
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Tgl 31 Juli 2013
KESEHATAN ANAK
S Masih sesak dan nyeri dada kiri, demam, batuk
NO RM :
O
002817xx
A
TD : 110/80 mmHg Suhu : 37,8 derajat celcius Nadi : 104 x/ menit RR : 56 x/menit
P
Obs dispneu
KU : tampak kesakitan dan sesak Kesadaran : CM Tho : P : SDV (↓/↓), Rh(-/+), Wz(-/+) Abdomen: Hepatomegali
-
Inf RL 16 tpm
-
Inj Cefotaxim 500mg/12jam
-
Inj dexametason ½ amp/8jam
-
Paracetamol syr 3xcth1
Flexotid 1cc Obs dispneu curiga pleuritis TB
TD : 110/70 mmHg Suhu : 35,8 derajat celcius Nadi : 84 x/ menit RR : 24 x/menit
O2 3-4l/menit
- Nebu/8jam: ventolin 1cc
1 Masih nyeri dada, sesak Agustus berkurang, batuk (+), demam (-), 2013 lebih nyaman jika berbaring ke kiri
-
KU : tampak kesakitan Kesadaran : CM Tho : P : SDV (+/+), Rh(-/+), Wz(/+) Abdomen: Hepatomegali
EKG
-
O2 3-4l/menit
-
Inf RL 16 tpm
-
Inj Cefotaxim 500mg/12jam
-
Inj Gentamicin 80mg/12jam
-
Inj dexametason ½ amp/8jam
-
Inj Pragesol (k/p)
-
Paracetamol syr 3xcth1
- Nebu (k/p) -
13
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2 Sudah tidak sesak, nyeri dada Agustus berkurang dan sudah dapat tidur 2013 berbaring, demam (-)
KESEHATAN ANAK
NO RM :
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,3 derajat celcius Nadi : 80 x/ menit RR : 24 x/menit KU : cukup Kesadaran : CM Tho : P : SDV (+/+), Rh(-/-), Wz(-/) Abdomen: Hepatomegali
14
002817xx
Obs dispneu curiga pleuritis TB
BLPL
Rontgen Torax PA
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
2 Sudah tidak sesak, nyeri dada Agustus berkurang dan sudah dapat tidur 2013 berbaring, demam (-)
NO RM :
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,3 derajat celcius Nadi : 80 x/ menit RR : 24 x/menit
002817xx
Obs dispneu curiga pleuritis TB
BLPL
KU : cukup Kesadaran : CM Tho : P : SDV (+/+), Rh(-/-), Wz(-/) Abdomen: Hepatomegali
14
FAKULTAS KEDOKTERAN
ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
DISKUSI
Diagnosis pada pasien ini yaitu dispneu curiga pleuritis TB. Epidemiologi
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002. 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Hampir sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB. TB ekstra paru berkisar antara 9,7 sampai 46% dari semua kasus TB. Organ yang sering terlibat yaitu limfonodi, pleura, hepar dan organ gastro intestinal lainnya, organ genitourinary, peritoneum, dan perikardium. Pleuritis TB merupakan TB ekstraparu kedua terbanyak setelah limfadenitis TB
Patofisiologi
Pleuritis TB dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis primer atau tuberkulosis post
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
DISKUSI
Diagnosis pada pasien ini yaitu dispneu curiga pleuritis TB. Epidemiologi
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002. 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Hampir sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB. TB ekstra paru berkisar antara 9,7 sampai 46% dari semua kasus TB. Organ yang sering terlibat yaitu limfonodi, pleura, hepar dan organ gastro intestinal lainnya, organ genitourinary, peritoneum, dan perikardium. Pleuritis TB merupakan TB ekstraparu kedua terbanyak setelah limfadenitis TB
Patofisiologi
Pleuritis TB dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis primer atau tuberkulosis post primer (reaktivasi)4. Secara tradisional, pleuritis TB dianggap sebagai manifestasi TB primer yang banyak terjadi pada anak-anak. Pada tahun-tahun terakhir ini, umur rata-rata pasien dengan Pleuritis TB primer telah meningkat5. Hipotesis terbaru mengenai Pleuritis TB primer menyatakan bahwa pada 6-12 minggu setelah infeksi primer terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura. Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan Sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura 6. Cairan efusi ini secara umum adalah eksudat tapi dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB. Beberapa kriteria yang mengarah ke Pleuritis TB primer : (i). Adanya data tes PPD positif baru, (ii). Rontgen thorax dalam satu tahun terakhir tidak menunjukkan adanya kejadian tuberkolosis parenkim paru, (iii), Adenopati Hilus dengan atau tanpa penyakit parenkim 7.
15
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
Pleuritis TB dapat berasal dari reaktivasi atau TB post primer
Reaktivasi dapat terjadi jika stasus imunitas pasien turun. Pada suatu penelitian disebutkan bahwa umur rata-rata pasien dengan reaktivasi TB adalah 44,6 tahun. Pada kasus Pleuritis TB rekativasi, dapat dideteksi TB parenkim paru secara radiografi dengan CT scan pada kebanyakan pasien. Infiltrasi dapat terlihat pada lobus superior atau segmen superior dari lobus inferior. Bekas lesi parenkim dapat ditemukan pada lobus superior, hal inilah yang khas pada TB reaktivasi. Efusi yang terjadi hampir umumnya ipsilateral dari infiltrat dan merupakan tanda adanya TB parenkim yang aktif 5. Efusi pada pleuritis TB dapat juga terjadi sebagai akibat penyebaran basil TB secara langsung dari lesi kavitas paru, dari aliran darah dan sistem limfatik pada TB post primer (reaktivasi). Penyebaran hematogen terjadi pada TB milier. Efusi pleura terjadi 10-30% dari kasus TB miler. Pada TB miler, efusi yang terjadi dapat masif dan bilateral. PPD test dapat negatif dan hasil pemerikasaan sputum biasanya juga negatif 5.
Diagnosis
Gambaran klinis dari Pleuritis TB yang paling sering dilaporkan adalah batuk (71-94%), demam (71-100%), nyeri dada pleuritik (78-82%) dan dispneu. Batuk yang terjadi biasanya nonproduktif terutama ketika tidak terdapat lesi paru aktif. Keringat malam, sensasi mengigil, dyspneu, malaise, dan penurunan berat badan merupakan keluhan umum. Diagnosis dari Pleuritis TB secara umum ditegakkan dengan analisis cairan pleura dan biopsi pleura. Pada tahun-tahun terakhir ini, beberapa penelitian meneliti adanya penanda biokimia seperti ADA, ADA isoenzim, Lisozim, INF- dan limfokin lain untuk meningkatkan efisiensi diagnosis 6. Hasil thorakosintesis efusi pleura dari Pleuritis TB primer mempunyai karakteristik cairan eksudat dengan total kandungan protein pada cairan pleura >30g/dL, rasio LDH cairan pleura dibanding serum > 0,5 dan LDH total cairan pleura >200U. Cairan pleura mengandung dominan limfosit (sering lebih dari 75% dari semua materi seluler), sering dikiuti dengan kadar glukosa yang rendah. Sayangnya, dari kharakteristik diatas tidak ada yang spesifik untuk tuberkulosis. Hasil pemeriksaan BTA cairan pleura jarang menunjukkan hasil positif (0-1%). Isolasi M.tuberculosis dari kultur cairan pleura hanya didapatkan pada 20-40% pasien Pleuritis TB 5. Hasil pemeriksaan BTA dan kultur yang negatif dari cairan pleura tidak mengekslusi kemungkinan Pleuritis TB. Hasil pemeriksaan BTA pada sputum jarang positif pada kasus primer dan kultur 16
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
menunjukkan hasil positif hanya pada 25-33% pasien. Sebaliknya, pada kasus reaktivasi pemeriksaan BTA sputum positif pada 50% pasien dan kultur positif pada 60% pasien5. Hasil tes tuberkulin (mantoux) yang positif mendukung penegakkan diagnosis pleuritis TB di daerah dengan prevalensi TB yang rendah (atau tidak divaksinasi), akan tetapi hasil tes tuberkulin negatif dapat terjadi pada sepertiga pasien6. Test mantoux adalah suatu cara yang digunakan untuk mendiagnosis TBC. Tes mantoux itu dilakukan dengan menyuntikan suatu protein yang berasal dari kuman TBC sebanyak 0,1 ml dengan jarum kecil di bawah lapisan atas kulit lengan bawah kiri. Untuk memastikan anak terinfeksi kuman TBC atau tidak, akan dilihat indurasinya setelah 48-72 jam. Indurasi ini ditandai dengan bentuk kemerahan dan benjolan yang muncul di area sekitar suntikan. Bila nilai indurasinya 0-4 mm, maka dinyatakan negatif. Bila 5-9 mm dinilai meragukan, sedangkan di atas 10 mm dinyatakan positif. Biopsi pleura parietal telah menjadi tes diagnositik yang paling sensitif untuk Pleuritis TB. Pemeriksaan histopatologis jaringan pleura menunjukkan peradangan granulomatosa, nekrosis kaseosa, dan BTA positif 3. Hasil biopsi perlu diperiksa secara PA, pewarnaan BTA dan kultur. Beberapa penelitian meneliti aktivitas ADA (adenosin deaminase) untuk mendiagnosis Pleuritis TB. Disebutkan bahwa kadar ADA > 70 IU/L dalam cairan pleura sangat menyokong ke arah TB, sedangkan kadar < 40 IU/L mengekslusi diagnosis. Sebuah meta analisis dari 40 penelitian yang diterbitkan sejak tahun 1966 sampai 1999 menyimpulkan bahwa tes aktivitas ADA (sensitivitas berkisar antara 47,1 sampai 100% dan spesifitas berkisar antara 0-100%) dalam mendiagnosis Pleuritis TB sangat baik (cukup baik untuk menghindari dilakukannya biopsi pleura pada pasien muda dari daerah dengan prevalensi TB yang tinggi)
Penatalaksanaan
Perjalanan alamiah dari efusi pleura TB yang tidak diterapi akan terjadi resolusi spontan dalam 4-16 minggu dengan adanya kemungkinan perkembangan TB paru aktif atau TB ekstraparu pada 43-65% pasien3. Data ini menyimpulkan pentingnya diagnosis dan terapi yang tepat untuk kasus ini. Berdasarkan pedoman tata laksana DOTS, pasien dengan sakit berat yang luas atau adanya efusi pleura bilateral dan sputum BTA positif, diberikan terapi kategori I (Fase Intensif dengan 4 macam obat : INH, Rifampisin, Pyrazinamide, Etambutol selama 2 bulan dan diikuti dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan 2 macam oabat : INH dan Rifampisin).
17
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
Pada pasien dengan pleuritis TB soliter harus diterapi dengan INH, Rifampisin dan Pyrazinamid selama 2 bulan diikuti dengan terapi INH dan rifampin selama 4 bulan. Pasien dengan HIV/AIDS dan pleuritis TB diterapi sama dengan pasien yang HIV negatif. Thorakosintesis berulang tidak diperlukan ketika diagnosis telah dapat ditegakkan dan terapi telah dimulai, tapi thorakosintesis mungkin diperlukan untuk mengurangi gejala 5. Penggunaan kortikosteroid menurut review metaanalisis Cochrane menunjukkan kurangnya data yang mendukung bahwa kortikosteroid efektif pada Ple uritis TB 7.
18
ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
KESEHATAN ANAK
NO RM :
002817xx
DAFTAR PUSTAKA
Abdoerrachman et al., 2007. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Kumar V., Cotran R & Robbins S., 2007. Buku Ajar Patologi volume 2 edisi 7 . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Valdez L, Alvarez D, Valle JM, et al. The etiology of pleural effusions in an area with high insidence of Tuberculosis. Chest 1996; 109:158-162
Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, et al. Diagnosis and Treatment of Tuberculosis Pleural effusion
in
2006.
Chest
2007;
131:
880-889.
Available
at
:
http://www.mdconsult.com/das/article/body/791574825/jorg=journal&source=MI&sp=1 8253710&s id=629243738/N/576778/1.html
Steven A. Sahn. Disease of the Pleura and Pleural Space. In: Gerald L. Baum, ed. Baum's Textbook of Pulmonary Diseases 7th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins Publishers 2003.
Khatami, K. Pleural Tuberculosis. Shiraz E-Medical Journal 2002; Vol 3, No.3. Available at : http://pearl.sums.ac.ir/semj/vol3/jul2002/PleuralTB.htm
Valdez L, Alvarez D, San Jose E, et al. Tuberculous Pleurisy : a study of 254 patients. Arch intern Med 1998; 158:2017-2021
Matchaba PT, Volmink J. Steroids for Treating Tuberculous Pleurisy. Cochrane Database Sys Rev 2000: CD001876.
19