Kasus chepalgia.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEPHALGIA DI INSTALASI RAWAT DARURAT RSUP Dr. SARDJITO

Laporan kasus ini disusun guna melengkapi tugas Askep Individu pada Praktek Klinik Keperawatan Stase Keperawatan Gawat Darurat Semester V

Disusun oleh ; Yessi Nur Arita Eka Dewi 2120101749

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA 2012

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 1

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gawat darurat di IRD RSUP Dr. Sardjito ini disusun guna memenuhi tugas laporan individu PKK Stase Gawat Darurat Semester V, disyahkan dan disetujui pada: Hari

:

Tanggal

:

Tempat

:

Praktikan,

(Yessi Nur Arita Eka Dewi)

Mengetahui,

Ci Akademik,

Ci Lahan,

(...............................................)

(.................................................)


Page 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI INSTALASI RAWAT DARURAT RSUP Dr. SARDJITO

Nama Mahasiswa

: Yessi Nur Arita Eka Dewi

Tanggal Praktek

: 19 November – 24 November 2012

Tanggal/jam : 22 November 2012, pukul 15.53

TRIASE

: Pasien mengatakan nyeri kepala kurang lebih 3 hari

Keluhan utama

P : nyeri ketika untuk bergerak Q : rasanya seperti tertusuk-tusuk R : nyeri pada kepala S : skala nyeri 4 T : nyeri terus menerus

Transportasi

Diantar oleh

A-B-C

Nyeri

Berjalan

Keluarga

A :Tidak ada sumbatan jalan nafas

Masih

Kursi roda

Teman

B:nafas

Bertambah buruk

spontan,RR:20xmenit/menit

Ambulance

Polisi

C : Nadi teraba,HR84x/menit

Lainnya

Orang lain

Hilang

Tidak ada

(mobil) Lamanya : Riwayat lainnya : -

Tanda-tanda Vital TRIASE S

36.5oC


HR

84x/menit

RR

20x/menit

TD

130/80mmHg

Page 3

Sat O2

Nyeri

Kg

4

GCS E

M

V

4

6

5

Urgent

Non-urgent

Tingkat TRIASE Emergent -



-

Riwayat Penyakit yg Lalu  

Sistemik : DM/Cancer/HIV/Thyroid/Anemia/Hiperlipidemia Neuro : cedera kepala/kejang



Jantung ; Miokard infark/angina/CHF



Paru-paru : PPOK/Asthma



GI : gastritis/hepatitis



GU : batu ginjal, URT/ARF



MS : arthritis



Psych : depresi/anxiety/schizophrenia

Dirawat di RS: Ya/Tidak Alasan dirawat :

Lainnya : -

Pengobatan : □Tidak □Lihat Lampiran (dari prehospital/asal rujukan) Instruksi/intervensi

Hasil

□O2 □IV □Monitoring


Page 4

□EKG □RO thoraks □Lab □tes kehamilan □pengelolaan pernafasan □splint □rawat luka □lainnya

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Riwayat keperawatan : □ review pengkajian triase Sumber : pasien/keluarga/rujukan/petunjuk polisi Prehospital

Kondisi/pengerta

Tanda dan gejala yang timbul

□RJP

□tenang

□demam

□Intubasi

□stress

□lemah

□O2

□demam

□gangguan penglihatan

□C-Collar

□trauma

□ sesak nafas

□balut/bidai

□lainnya :

□wheezing

□obat................................. - Lemah

□takipnea

..........................................

□ pusing kepala

Keadaan Pernafasan Kardiovaskuler Umum sadar/baik Wheezes Takikardi

Neurologi Orientasi

baik

tampak

(-)

Rales

Bradikardi

Orientasi

 bingung

Rhonchi

Irreguler

Tidak

respon

 Normal

Irama



takipnea

sakit

buruk  lemah


dapat dicek

sinus

Page 5

Riwayat lainnya : tidak ada

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera neurologis

Rencana Keperawatan :

1. Kaji nyeri secara komperhensif 2. Monitor TTV 3. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri 4. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal 5. Kolaborasi pemberian terapi

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

Tanda Tanda Vital Jam

S

16.00

HR

36.5 C

RR

84x/menit

TD

20x/menit

Sat O2

Nyeri

kecepatan

Prwt

130/80mmHg

Instruksi Pengobatan dan IV Jam/

Cairan/o

Jmlh/

mnt

bat

dosis

16.20

ketorolak

30mg

rute

Tmpt

ukuran

Pump/drip

msk

injek

(inisial)

IV

-

-

-

IV

-

-

-

si 16.25

Kalmeco

500m

injek

g

si


Page 6

Kode tempat masuk: 1. Deltoid; 2. Gluteus; 3. Paha anterior; 4. Paha lateral; 5. Fossa antecubital; 6. Lengan; 7. Tangan; 8. Kaki; 9. Leher; 10. Intraosseus.

Intervensi Lain Trauma/bedah

□Collar cervical

□latihan dg Crutch

□perawatan ortopedi

□perawatan luka

□Ice elevation

□Arthrocentesis

□Ace Sling Splint Brace

□Selang dada/WSD

□Imobilisasi bahu

□lainnya

□Immobilizer kaki

Cardiopulmonal

□O2 3lpm : binasal/NRM/RM

□RJP-ACLS

□pulse oxymetri (SpO 2)

□cardioversion

□monitor EKG

□pacemaker

□irama jantung

□selang dada/WSD

□EKG 12 lead

□Lainnya

□intubasi

Abdomen/Pelvis

□NGT : ukuran........................ □bilas lambung : oral □DC cateter : ukuran............ □penatalaksanaan muntah □penatalaksanaan inkontinensia □disimpaction □enema-tipe........... PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 7

□rectal/genital tusei

Mata/THT

□topical anesthesia □irigasi mata..............cc dari................. □irigasi telinga □ambil benda asing di telinga □ambil benda asing di hidung □kontrol epistaksis □laryngosco

Lain - lain

□cek lab..................................................... .............. □rontgen/CT scan

DISPOSISI 

Pulang/pindah ke : ...................□persyaratan pindah lengkap



Trasportasi

pindah

:

jalan

/

kursi

roda

/

brankar

/

ambulance

/

lainnya............................................... 

Kondisi saat dipindah / pulang : baik / membaik / memburuk / tetap / stabil / tidak stabil/krisis/meninggal.



Memahani instruksi pulang / control ulang (pasien/keluarga)



Jam/tanggal/bulan/tahun : 17.00 ,22 November 2012

perawat(ttd)

(


)

Page 8

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny “S” Umur : 44 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :Sosrowijayan Kulon Agama : Islam Dx Medis : Cephalgia Metode : Anamnese Sumber Data : Pasien dan keluarga Tanggal masuk: 22 November 2012 II.

TINDAKAN KEPERAWATAN S

: Pasien mengatakan nyeri kepala kurang lebih 3 hari P : nyeri ketika untuk bergerak Q : rasanya seperti tertusuk-tusuk R : nyeri pada kepala S : skala nyeri 4 T : nyeri terus menerus

.

O

A

: RR :20x/menit HR : 84x/menit TD : 130/80mmHg S : 36.5OC Pasien tampak lemah : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera neurologis

P

: a. Kaji nyeri secara komperhensif b. Monitor TTV c. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri d. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal e. Kolaborasi pemberian terapi


Page 9

I

: (16.00) a. Mengkaji nyeri pasien b. Monitor TTV c. Mengobservasi tanda – tanda nyeri non verbal d. Mengelola injeksi ketorolak 1x 30mg dan kalmeco 500mg secara IV

E

:

S

: Pasien mengatakan nyerinya masih skala 2

O

: - Pasien tampak lebih tenang - HR : 80x/menit - RR : 20x/menit - TD : 130/80mmHg - S : 36.5oC - ketorolak dan kalmeco sudah diberikan

A

: Nyeri teratasi sebagian

P

: -Pasien pulang

Yessi


Page 10

Kasus chepalgia.docx

Recommend Documents