ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama pasien
: An. An. N
Umur
: 23 bulan
Diagnosa e!is
: Demam Ke"ang
No R
:
Agama
: Kris#en
Tanggal RS : $%&$$&$'
Pen!i!i(an
:)
Tanggal Peng(a"ian : $%&$$&$'
Pe(er"aan
:)
Alama#
: K $*
Sumber +n,ormasi Nama
: N-. R
Hubungan !engan
: +bu
Kluarga Alama#
: K $*
A. PENG PENGKA KA+ +AN AN $
Peng(a"ian umum Kon!isi umum Klien #ampa( lemas/ !engan su0u 1/%4
2
Penggolongan Triage Kasus ini #ermasu( !alam P$ 5Urgen#6
3
Peng(a"ian (esa!aran
1
Peng(a"ian Primer a
Airway : Masalah: Ke#i!a( e,e(#i,an bersi0an "alan na,as #i!a( e,e(#i, b&!
gera(an mulu# !an li!a0 #i!a( #er(on#rol. Tindakan yang dilakukan :
$
Semua pa(aian (e#a# !ibu(a
2
Posisi (epala sebai(n-a miring un#u( men4ega0 aspirasi isi lambung
3
Usa0a(an agar "alan na,as bebas un#u( men"amin (ebu#u0an o(sigen
1
pemberian o(sigen.
'
Pemberian #ongue spa#el
Evaluasi :
b
$
+ne,e(#i,an "alan na,as #i!a( #er"a!i
2
alan na,as bersi0 !ari sumba#an
3
RR !alam ba#as normal
1
Suara na,as 7esi(uler
'
Ti!a( a!a -ang menu#upi "alan na,as
Breathing : Masalah:
Pola
napas
#i!a(
e,e(#i,
ber0ubungan
!engan
pen-umba#an "alan na,as. Tindakan yang dilakukan :
$
enga#asi (e"ang se4epa# mung(in.
2
Usa0a(an agar "alan na,as bebas un#u( men"amin (ebu#u0an o(sigen
Evaluasi :
4
$
RR !alam ba#as normal
2
Ti!a( #er"a!i as,i(sia
3
Ti!a( #er"a!i 0ipo8ia
Circulation : Masalah: Hiper#ermi ber0ubungan !engan a!an-a rea(si in,lamasi Tindakan yang di lakukan :
$6 emberi(an #erapi penurun panas 26 emberi(an #erapi 4airan in,us Evaluasi :
$6 Su0u !alam ba#as normal
Se4on!ar- Sur7ea6 Ri9a-a# (ese0a#an $ Kelu0an u#ama rang #ua (lien mengelu0 ana(n-a !emam 1/%4 !iser#ai !engan (e"ang selama 3 meni# 2 Ri9a-a# (ese0a#an !a0ulu Klien #i!a( pernag mengalami pen-a(i# -ang serius a#aupun menular/0an-a !emam sa"a b6 bser7asi #an!a)#an!a 7i#al Su0u : 1/%4 Na!i : $38&meni# ;re(uensi Na,as : 2%8&meni# 46 Pemeri(saan ,isi( $. Kea!aan umum Ting(a# (esa!aran : 4ompos men#is 2. Kuli# : #urgor bai(/ #i!a( a!a p#e40ie 3. Kepala: bersi0/ #i!a( a!a (e#ombe. 1. a#a : #i!a( a!a e!ema palpebra/ (on"ung#i7a #i!a( pu4a#/ s4elera #i!a( i(#eri(. '. Telinga: (ebersi0an bai(/ #i!a( a!a pengeluaran 4airan. *. Hi!ung: bersi0/ #erpasang nasal 4anule <. ulu# : mu(osa (ering %. =e0er : #i!a( a!a pembesaran (elen"ar ge#a0 bening. >. Da!a : pergera(an !in!ing !a!a sime#ris $. Paru)paru : per(usi sonor/ bun-i napas 7esi(ular. $2. Ab!omen : #i!a( a!a !is#ensi. $1. us(ulos(ele#al : #er!apa# (e(a(uan o#o#
ANA=+SA DATA
N o $
2
3
Data Fokus
Etiologi
Masalah
Ds:) Ke"ang Ke#i!a(e,e(#i,an Do: 9a"a0 #ampa( ? bersi0an "alan (ebiruan/ (lien #ampa( Ter"a!i (erusa(an sel na,as gelisa0/ gera(an mulu# o#a( #i!a( #er(on#rol/ li!a0 ? #ergigi# Gera(an mulu# !an li!a0 #i!a( #er(on#rol ? Ke#i!a(e,e(#ipan bersi0an "alan na,as Ds:) Ke"ang Pola na,as #i!a( Do: Hipo(sia/ RR: ? e,e(#i, 2%8&meni#/ Ter"a!i (erusa(an sel o#a( ? Kelema0an mus(ulo s(le#al ? Pola na,as #i!a( e,e(#i, Ds:) +n,e(si ba(#eri 7irus !an Do: pasien #ampa( parasi# ber(eringa#/ pasien ↓ #ampa( lema0 !an rea(si in,lamasi (epanasan. Su0u ? #ubu0 mening(a#.T: erangsang 0ipo#alamus 1/%4/ pasien (e"ang ? Hiper#ermi
D+AGNSA KEPERAWATAN
Hiper#ermi
$. Ke#i!a(e,e(#i,an bersi0an "alan na,as ber0ubungan !engan gera(an mulu# !an li!a0 #i!a( #er(on#rol !i#an!ai !engan 9a"a0 #ampa( (ebiruan/ (lien #ampa( gelisa0/ gera(an mulu# #i!a( #er(on#rol/ li!a0 #ergigi# 2. Pola na,as #i!a( e,e(#i, ber0ubungan !engan (elema0an mus(ulo s(le#al !i#an!ai !engan 0ipo(sia !an RR: 2%8&meni#
3. Hiper#ermi ber0ubungan !engan rea(si in,lamasi !i#an!ai !engan pasien #ampa( ber(eringa#/ pasien #ampa( lema0 !an (epanasan. Su0u #ubu0 mening(a#.T: 1/%4/ pasien (e"ang
+NTER@ENS+
neuromus(ular/
RENANA KEPERAWATAN TUUAN DAN +NTER@ENS+ KR+TER+A HAS+= $. Beri(an (lien N: o(sigen 2 l#& meni# Respira#or- s#a#us : 2. engan"ur(an @en#ila#ion (lien un#u( Respira#or- s#a#us : is#ira0a# 3. oni#or respirasi Air9a- pa#en4!an s#a#us o2 Aspira#ion on#rol
0iperplasia
Se#ela0 !ila(u(an
!in!ing bron(us/ alergi
#in!a(an
"alan na,as/ asma/
(epera9a#an selama
#rauma
..pasien
) bs#ru(si "alan na,as :
menun"u((an (ee,e(#i,an
spasme "alan na,as/
"alan na,as !ibu(#i(an
DS:
!engan (ri#eria 0asil :
) Dispneu
enun"u((an "alan
D:
na,as -ang pa#en 5(lien
) Penurunan suara na,as
#i!a( merasa #er4e(i(/
) r#0opneu
irama na,as/ ,re(uensi
) -anosis
perna,asan !alam
) Kelainan suara na,as
ren#ang normal/ #i!a(
5rales/ 90eeCing6
a!a suara na,as
) Kesuli#an berbi4ara
abnormal6
N $.
D+AGNSA Bersi0an alan Na,as #i!a( e,e(#i, ber0ubungan !engan: ) +n,e(si/ !is,ungsi
$. ampu mengi!en#i,i(asi(an !an men4ega0 ,a(#or -ang pen-ebab. 2. Sa#urasi 2 !alam ba#as normal 2.
Pola Naas tidak
N!C:
eekti
ber0ubungan !engan :
Respira#or- s#a#us :
@en#ila#ion Respira#or- s#a#us :
$. Posisi(an pasien un#u( mema(simal(an 7en#ilasi 2. oni#or respirasi !an s#a#us 2
) Hiper7en#ilasi
) Penurunan
Air9a- pa#en4-
energi&(elela0an
) Perusa(an&pelema0an
Se#ela0 !ila(u(an
#an!a
mus(ulo)s(ele#al
#in!a(an
0ipo7en#ilasi
@i#al sign S#a#us
3. bser7asi a!an-a #an!a
) Kelela0an o#o#
(epera9a#an selama
perna,asan
..pasien
) Hipo7en#ilasi sin!rom
menun"u((an
) N-eri
(ee,e(#i,an pola na,as/
) Ke4emasan
!ibu(#i(an !engan (ri#eria
) Dis,ungsi
0asil:
Neuromus(uler
1.oni#or pola na,as
enun"u((an "alan
DS:
na,as
) D-spnea
-ang pa#en 5(lien #i!a(
) Na,as pen!e(
merasa #er4e(i(/ irama
D:
na,as/ ,re(uensi
) Penurunan #e(anan
perna,asan !alam
inspirasi&e(spirasi
ren#ang normal/ #i!a(
Penurunan per#u(aran
a!a suara na,as
u!ara per meni#
abnormal6
) engguna(an o#o# perna,asan #amba0an ) Respirasi: $$ F 21 8 &mn 3
"i#erter$ia
N!C:
$. oni#or su0u sesering
Ber0ubungan !engan :
T0ermoregulasi
mung(in
) pen-a(i#& #rauma
Se#ela0 !ila(u(an
2 oni#or 9arna !an su0u
) pening(a#an
#in!a(an
(uli#
me#abolisme
(epera9a#an
3 oni#or #e(anan !ara0/
) a(#i7i#as -ang
selama..pasien
na!i !an RR
berlebi0
menun"u((an :
1 Selimu#i pasien
) !e0i!rasi
Su0u #ubu0 !alam ba#as
' Beri(an 4airan in#ra7ena
D&DS:
normal !engan (rei#eria
* Kompres pasien pa!a
(enai(an su0u
0asil:
lipa# pa0a !an a(sila
#ubu0 !ia#as ren#ang
Su0u 3*
< (olaborasi !engan !o(#er
normal
F 3<
un#u( pemberian oba#)
serangan a#au
Na!i !an
oba#an
(on7ulsi 5(e"ang6
RR !alam ren#ang
(uli# (emera0an
normal
per#amba0an RR
Ti!a( a!a
#a(i(ar!i
peruba0an 9arna (uli#
Kuli# #eraba
!an #i!a( a!a pusing/
+P=EENTAS+ No
am&Tgl
No. D8
+mplemen#asi
E7aluasi
$
$%&$$&$' $1.$'
$
$. emberi(an #erapi 2 melalui nasal 4anule seban-a( 2 l# 2. emoni#or respirasi (lien
2
$%&$$&$' $1.2'
2
$. oni#or pola na,as 2. ema(simal(an 7en#ilasi/ !engan !u!u( semi ,o9ler
3
$%&$$&$' $1.3
3
$. emberi(an #erapi oba# Pamol Supposi#oria 2. emberi(an #erapi in,us R= 2 TP 3. engompres pa!a lipa#an pa0a !an a(sila
S: ) : Klien #ampa( #i!a( sesa( lagi/ RR: 28&meni# A: asala0 #era#asi P: in#er7ensi !i0en#i(an S: (lien menga#a(an #i!a( sesa( lagi : RR 28&meni#/ #i!a( #ampa( 0iper7en#ilasi A: masala0 #era#asi P: in#er7ensi !i0en#i(an S: Klien menga#a(an #i!a( panas lagi : su0u :3*/%4 Klien #ampa( #i!a( re9el lagi A: asala0 #era#asi P: in#er7ensi !i0en#i(an
E@A=UAS+ No D8 $
Hari& am $%&$$&2$'
2
$%&$$&2$'
3
$%&$$&2$'
E7aluasi S: ) : Klien #ampa( #i!a( sesa( lagi/ RR: 28&meni# A: asala0 #era#asi P: in#er7ensi !i0en#i(an S: (lien menga#a(an #i!a( sesa( lagi : RR 28&meni#/ #i!a( #ampa( 0iper7en#ilasi A: masala0 #era#asi P: in#er7ensi !i0en#i(an S: Klien menga#a(an #i!a( panas lagi : su0u :3*/%4 Klien #ampa( #i!a( re9el lagi A: asala0 #era#asi P: in#er7ensi !i0en#i(an
Para,
