KARTU JENTIK RUMAH

KARTU JENTIK RUMAH/BANGUNAN* Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi : ………………………………………………………………………………….. Alamat : ................................................................................................................................ Desa/Kelurahan : .................................................................................................................. Kecamatan : ......................................................................................................................... Kabupaten/Kota : .................................................................................................................

BULAN 2005 Minggu 1 2 3 4

Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD ( + )/ (-) Tahun 2006 2007 2008 2009 Minggu Minggu Minggu Minggu 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2010 Minggu 1 2 3 4

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

*gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan

Petugas pemeriksa jentik

(.....................................................................)

Formulir JPJ-1

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK RT/ RW : .................................................................................................. DESA/ KELURAHAN : ............................................................................... KECAMATAN : ......................................................................................... KABUPATEN/KOTA : ...............................................................................

NO

NAMA KK / JENIS/NAMA TTU

ALAMAT (RT/RW)

JENTIK (+) (-)

KETERANGAN

Petugas pemeriksa jentik

(............................................................)