2
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KETUK PINTU DALAM RANGKA HARI TB SEDUNIA 2017
A.
Latar belakang
Hingga saat ini, tiga penyakit menular yang masih menjadi perhatian utama masyarakat dunia termasuk Indonesia Indonesia adalah HIVAIDS, Tuberkulosis Tuberkulosis (TB) dan Malaria. Tingkat kesakitan dan kematian yang diakibatkan serta besarnya jumlah yang terkena penyakit tersebut, menyebabkan ketiga penyakit itu tetap menjadi prioritas program kesehatan. Besarnya tantangan dalam penanggulangan penyakit TB dapat dilihat dari hasil survey prevalensi TB yng dilakukan oleh Badan Litbangkes Kemenkes tahun 2013 – 2014, angka insiden TB adalah 399 per 100.000 penduduk, dan angka prevalensi TB sebesar 647 per 100.000 penduduk (WHO, (WHO, 2015). Jika jumlah penduduk Indonesia berkisar 250 juta juta orang, maka diperkirakan ada sekitar 1 juta pasien TB baru dan ada sekitar 1.6 juta pasien TB setia p tahunnya. Sedangkan jumlah kematian karena TB 100.000 orang per tahun, atau 273 orang perhari. Situasi tersebut menyebabkan Indonesia menempati menempati peringkat ke 2 negara yang memiliki beban TB tinggi di dunia, du nia, setelah India. Berdasarkan laporan WHO (2015) juga dipaparkan bahwa angka kasus TB baru yang tidak ditemukan hanya 32% atau 324.000 kasus dari total 1.000.000 kasus TB. Berdasarkan data tersebut berarti masih ada sekitar 676.000 atau 68% kasus TB baru yang masih belum di temukan, diobati dan dilaporkan. Kerjasama yang baik antara pemerintah, sektor swasta dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) atau Civil Society Organization (CSO) sangat diperlukan, sehingga dapat mendorong peningkatan penemuan kasus TB, agar TB dapat segera didiagnosis dan diobati hingga sembuh. Hari TB sedunia yang jatuh pada tanggal 24 Maret, selalu diperingati oleh dunia dan Indonesia setiap tahun. Pada tahun 2017, tema yang diusung adalah Gerakan Masyarakat “
Menuju
Indonesia
bebas
Tuberkulosis . ”
Tema
tersebut
menjadi
dasar
dalam
mengembangkan kegiatan mobilisasi masyarakat yang fokus menggambarkan peran masyarakat dalam mendukung upaya penanggulangan TB terutama untuk penemuan kasus TB secara aktif. Kegiatan “ketuk pintu” merupakan kegiatan yang digagas oleh beberapa Organisasi
Masyarakat Madani (CSO) pelaku TB seperti Aisyiah, Nahdlatul Ulama (NU), PPTI dan organisasi masyarakat lainnya lainnya untuk untuk mendukung mendukung upaya penemuan penemuan kasus TB.
Kegiatan
tersebut adalah kunjungan rumah yang dilakukan kader dan bertujuan untuk memberikan
3
edukasi tentang TB dan melakukan skrining untuk menemukan orang terduga TB serta merujuk terduga TB untuk memeriksakan diri ke f asilitas layanan kesehatan. Kegiatan tersebut merupakan kegiatan rutin kader di beberapa wilayah, akan tetapi di wilayah lain masih merupakan kegiatan yang dilaksanakan pada momen-momen kegiatan tertentu. Pada tahun 2017 ini, kegiatan masyarakat untuk menemukan kasus TB secara aktif init diperluas cakupannya dan dilaksanakan oleh semua provinsi di Indonesia. Diharapkan seluruh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mendorong pelibatan kader sebagai unsur masyarakat dengan kunjungan rumah untuk melakukan edukasi dan skrining TB. “Mengetuk 100.000 pintu untuk m enemukan kasus TB” adalah gerakan yang dilakukan oleh
masyarakat untuk secara aktif menemukan kasus TB. Jumlah orang terduga TB dan dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk melakukan pemeriksaan akan dilaporkan kepada Menteri Kesehatan RI dan akan dicatat dalam rekor Museum Rekor Republik Indonesia (MURI).
B.
Definisi Operasional
Apa itu kegiatan Ketuk Pintu?
Ketuk pintu adalah suatu kegiatan kunjungan rumah yang dilakukan oleh kader TB terlatih untuk memberikan informasi mengenai TB sekaligus melakukan skrining/penapisan gejala TB pada semua anggota keluarga yang ditemui saat itu (minimal 1 orang dewasa), dan jika dari hasil skrining/penapisan ditemukan gejala TB (1 gejala utama TB atau 3 gejala tambahan) maka akan diberikan surat rujukan untuk periksa dahak di Fasyankes terdekat Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu?
Pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu dilaksanakan oleh kader baik yang berasal dari Puskesmas maupun Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang aktif di daerah tersebut. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menjadi penanggung jawab kegiatan mobilisasi masyarakat di wilayah tersebut dan berkoordinasi dengan LSM serta melaporkan hasil kegiatan ke Dinas Kesehatan Provinsi. Siapa yang membiayai?
Pemda, LSM, Desa, Puskesmas, Swadana Dimana dilaksanakan kegiatan Ketuk Pintu?
Seluruh kabupaten/kota di 34 provinsi, diutamakan daerah dengan kasus TB yang tinggi, mempunyai LSM penggiat TB di kabupaten/kota tersebut serta mempunyai kader aktif.
4
Indikator
Indikator keberhasilan kegiatan Ketuk Pintu berdasarkan laporan Koordinator Lapangan:
Jumlah rumah yang dikunjungi
Jumlah orang yang diedukasi informasi TB
Jumlah terduga TB yang ditemukan dan dirujuk ke Puskesmas
Indikator keberhasilan kegiatan Ketuk Pintu berdasarkan laporan Puskesmas:
Jumlah terduga TB yang melakukan tes dahak di Puskesmas
Jumlah semua kasus TB yang ditemukan
C.
Proses kegiatan Ketuk Pintu
Pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu dilaksanakan dalam rangka memperingati Hari TB Sedunia pada tahun 2017, waktu pelaksanaanya direncanakan mulai tanggal 1 s/d 14 Maret 2017 yang dilaksanakan secara serentak. Adapun tahapan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut sebagai berikut:
Tahap I: Persiapan 1. Kementerian Kesehatan bersurat kepada Seluruh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi terkait pemberitahuan pelaksanaan kegiatan Ketok Pintu 2. Dinas Kesehatan Provinsi menindaklanjuti pemberitahuan kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 3. Bagi Kabupaten/Kota yang tidak memiliki LSM penggiat TB, persiapan yang dilakukan adalah :
Koordinasi internal Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk membahas dalam menentukan target kecamatan/kelurahan/desa yang akan dipilih dalam pelaksanaan kegiatan ketuk pintu
Pertemuan
sosialisasi
Dinkes
Kabupaten/Kota
kepada
Puskesmas
tingkat
kecamatan/kelurahan yang akan melaksanakan kegiatan ketuk pintu untuk: o
Mendapatkan komitmen Puskesmas dan kesiapannya untuk mendukung pelaksanaan kegiatan ketuk pintu dan pemeriksaan terduga TB
o
Menyepakati kader aktif yang terlibat pada kegiatan ketuk pintu/kunjungan rumah
o
Menentukan seorang koordinator lapangan
o
Mempersiapkan perangkat kegiatan Ketuk Pintu : leaflet TB, Formulir Skrining, Formulir Rujukan, Formulir Rekap (contoh formulir terlampir)
5
o
Menentukan kesepakatan jumlah rumah yang akan dikunjungi (rasio 1 kader dapat melakukan kunjungan 20 rumah/minggu)
4. Bagi Kabupaten/Kota yang memiliki LSM penggiat TB ( wilayah kerja LSM terlampir ), persiapan yang dilakukan adalah: LSM akan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan di Kabupaten/Kota untuk
menentukan target kelurahan/desa untuk pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu Pertemuan koordinasi antara LSM, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Provinsi o
Mendapatkan komitmen Puskesmas dan kesiapannya untuk mendukung pelaksanaan kegiatan ketuk pintu dan pemeriksaan terduga TB
o
Menyepakati kader aktif yang terlibat pada kegiatan ketuk pintu/kunjungan rumah
o
Menentukan seorang koordinator lapangan
o
Mempersiapkan perangkat kegiatan Ketuk Pintu : leaflet TB, Formulir Skrining, Formulir Rujukan, Formulir Rekap (contoh formulir terlampir)
o
Menentukan kesepakatan jumlah rumah yang akan dikunjungi (rasio 1 kader dapat melakukan kunjungan 20 rumah/minggu)
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam persiapan kegiatan Ketuk Pintu : 1.
Tugas kader : o
Memberikan edukasi tentang TB sesuai dengan informasi yang tertulis pada leaflet TB
o
Melakukan skrining pada anggota rumah dengan gejala utama : batuk berdahak
(tidak harus 2 minggu) dapat disertai dengan gejala lain seperti batuk bercampur darah, sesak nafas dan nyeri dada, nafsu makan menurun, berkeringat di malam hari, demam meriang berkepanjangan, berat badan menurun
2.
o
Melakukan pencatatan pada formulir Skrining
o
Memberikan surat rujukan ke Puskesmas untuk yang mempunyai gejala T B
o
Koordinator lapangan akan merekap laporan kader
Membuat rute perjalanan Ketuk Pintu, berdasarkan pemetaan yang sudah dibuat sebelumnya (misal kader A berkunjung ke desa Cimahi/kelurahan Tanah Tinggi), menentukan titik berkumpul setelah semua selesai melakukan kunjungan rumah dan semua hasil dikumpulkan oleh Koordinator Lapangan untuk di rekap.
6
3.
Menyiapkan perangkat Ketuk Pintu diantaranya leaflet TB, formulir Skrining, dan formulir Rujukan.
4.
Berkoordinasi dengan kepala desa setempat untuk menginformasikan adanya kegiatan ketuk pintu dan jika memungkinkan mereka dapat terlibat dalam kunjungan rumah.
7
Tahap II: Pelaksanaan 1.
Kader mengunjungi rumah penduduk sesuai dengan rute y ang sudah ditentukan
2.
Kader memberikan informasi seputar TB terutama penjelasan penyakit TB (gejala TB, cara penularan, cara pengobatan, tes dahak dst )
3.
Kader melakukan skrining TB pada semua anggota rumah, jika ada 1 gejala utama atau 3 gejala tambahan, maka orang tersebut diberi surat rujukan untuk diperiksa dahak.
4.
Kader mengisi dan mencatat semua hasil kunjungannya yang kemudian diberikan kepada Koordinator Lapangan untuk direkap
5.
Koordinator Lapangan membuat
rekapan dan melaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 6.
Koordinator Lapangan juga bertugas untuk melakukan dokumentasi kegiatan dengan peralatan yang dimiliki misalkan; kamera atau HP. Dokumentasi adalah berupa foto atau video sederhana.
7.
Untuk laporan hasil kegiatan ketuk pintu, dikirim oleh Dinkes Provinsi ke Subdit TB dengan alamat email :
[email protected] sesuai dengan skema pelaksanaan ketuk pintu (lihat poin D dibawah)
8
D. Skema pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu: Kegiatan Ketuk Pintu dalam rangka peringatan Hari TB Sedunia, dilaksanakan selama bulan Maret 2017 dengan rincian waktu pelaksanaan kegiatan (lihat skema). Kegiatan ini diharapkan dapat dilakukan secara berkesinambungan dan terencana di semua kabupaten/kota di Indonesia.
-
Rekap hasil pelaksaan ketuk pintu oleh Koordinator Lapangan (paling lambat tanggal 16 Maret)
-
Rekap hasil Terduga TB yang melakukan tes di Puskesmas (paling lambat tanggal 20
-
Pengiriman Juknis
-
-
Pelaksanaan Ketuk Pintu
Maret) -
(Mikroskopis/TCM) oleh Puskesmas
Persiapan
pelaksanaan (20 Februari)
Rekap hasil pemeriksaan Lab
(paling lambat tanggal 23 Maret)
(1-14 Maret) -
Pengiriman rekap hasil pelaksanaan Ketuk Pintu, terduga TB dan hasil Lab (Mikroskopis/TCM) ke Dinkes Kab/Kota (paling lambat tanggal 24 Maret)
-
Laporan Dinkes Kab/Kota ke Dinkes Prov (paling lambat tanggal 27 Maret)
Pengiriman Laporan ke Subdit TB (paling lambat
tanggal 29 Maret)
9
E. Kriteria pemilihan daerah yang mendapat Award Berdasarkan kegiatan ketuk pintu yang dilaksanakan di kabupaten/kota, maka akan dipilih 5 Provinsi yang terbanyak jumlah terduga TB yang ditemukan, dirujuk, diperiksa hasil pemeriksaan di Puskesmas.
10
LAMPIRAN 1 WILAYAH KERJA LSM 1. PP Aisyiyah No 1
Provinsi
Kabupaten/Kota
2
KOTA BANDA ACEH KOTA LHOKSEUMAWE
3
DELI SERDANG
4
KOTA MEDAN
5
NAD
Sumatera Utara
LABUHAN BATU
6
SIMALUNGUN
7
KOTA PADANG
8
Sumatera Barat
KOTA SOLOK
9
KOTA BUKITTINGGI
10
KOTA BATAM
11
Kepulauan Riau
KOTA TANJUNG PINANG
12
KARIMUN
13
INDRAGIRI HILIR
14
BENGKALIS
15
ROKAN HILIR
16
Riau
17 18
KOTA PEKANBARU KOTA DUMAI
Bengkulu
REJANG LEBONG
19
KOTA BENGKULU
20
KOTA PALEMBANG
21
MUARA ENIM
22 23
Sumatera Selatan
OGAN KOMERING ILIR BANYU ASIN
24
KOTA PRABUMULIH
25
LAMPUNG SELATAN
26
LAMPUNG TENGAH
27
LAMPUNG TIMUR
28
TULANGBAWANG BARAT
29
Lampung
30 31
KOTA BANDAR LAMPUNG PESAWARAN
Banten
KABUPATEN SERANG
11
No
Provinsi
Kabupaten/Kota
32
KOTA TANGERANG SELATAN
33
TANGERANG
34
KOTA TANGERANG
35
KOTA CILEGON
36
KOTA SERANG
37
KODYA JAKARTA SELATAN
38
DKI Jakarta
39 40
KODYA JAKARTA TIMUR KODYA JAKARTA PUSAT
DKI Jakarta
KODYA JAKARTA BARAT
41
KODYA JAKARTA UTARA
42
BOGOR
43
BANDUNG
44
GARUT
45
TASIKMALAYA
46
BEKASI
47
KOTA BANDUNG
48
KOTA BEKASI
49
KOTA DEPOK
50
KOTA CIMAHI
51
SUKABUMI
52
CIANJUR
53
CIAMIS
54
KUNINGAN
55
CIREBON
56
MAJALENGKA
57
SUMEDANG
58
INDRAMAYU
59
SUBANG
60
KARAWANG
61
BANDUNG BARAT
62
KOTA BOGOR
63
KOTA SUKABUMI
64
KOTA CIREBON
65
Jawa Barat
66 67
KOTA TASIKMALAYA KOTA BANJAR
Jawa Tengah
CILACAP
68
BANYUMAS
69
KEBUMEN
70
PATI
71
SEMARANG
12
No
Provinsi
Kabupaten/Kota
72
KENDAL
73
BATANG
74
TEGAL
75
BREBES
76
KOTA SURAKARTA
77 78
KOTA SEMARANG Jawa Tengah
KOTA TEGAL
79
PEKALONGAN
80
WONOSOBO
81
MAGELANG
82
BOYOLALI
83
KLATEN
84
SUKOHARJO
85
KARANGANYAR
86
SRAGEN
87
GROBOGAN
88
JEPARA
89
DEMAK
90
PEMALANG
91
KOTA MAGELANG
92
KOTA SALATIGA
93
SLEMAN
94
DI Yogyakarta
95 96
KOTA YOGYAKARTA BANTUL
Jawa Timur
KEDIRI
97
MALANG
98
JEMBER
99
BANYUWANGI
100
SIDOARJO
101
JOMBANG
102
KOTA KEDIRI
103
KOTA MALANG
104
KOTA SURABAYA
105
BOJONEGORO
106
PONOROGO
107
TULUNGAGUNG
108
PASURUAN
109
LAMONGAN
110
GRESIK
111
MOJOKERTO
13
No
Provinsi
Kabupaten/Kota
112
PROBOLINGGO
113
PAMEKASAN
114
NGAWI
115
LUMAJANG
116
BLITAR
117
MADIUN
118
SITUBONDO
119
KOTA MADIUN
120
KOTA MOJOKERTO
121
JENEPONTO
122
SIDENRENG RAPPANG
123
KOTA MAKASSAR
124
KOTA PAREPARE
125
GOWA
126
PINRANG
127
Sulawesi Selatan
SOPPENG
128
WAJO
129
KOTA KENDARI
130
KOTA BAU-BAU
131
KONAWE
132
Sulawesi Tenggara
KONAWE SELATAN/MUNA BARAT
133
MUNA
134
KOTA MANADO
135
Sulawesi Utara
KOTA BITUNG
136
KOTA TOMOHON
137
BADUNG
138
Bali
BULELENG
139
KOTA DENPASAR
140
KOTA MATARAM
141
Nusa Tenggara Barat
142 143
LOMBOK TENGAH LOMBOK TIMUR
Nusa Tenggara Timur
KOTA KUPANG
144
SIKKA
145
PONTIANAK
146
SANGGAU
147
Kalimantan Barat
148 149
KOTA SINGKAWANG Kalimantan Tengah
150 151
KOTA PONTIANAK KOTAWARINGIN TIMUR KOTA PALANGKA RAYA
Kalimantan Timur
KOTA BALIKPAPAN
14
No
Provinsi
Kabupaten/Kota
152
KOTA SAMARINDA
153
KOTA JAYAPURA
154
KEEROM
155
JAYAWIJAYA
Papua
156
JAYAPURA
157
SORONG
158
KOTA SORONG
159
Papua Barat
160
FAKFAK MANOKWARI
2. LKNU No 1 2 3 4
Provinsi DKI JAKARTA
JAWA BARAT
Kabupaten/Kota JAKARTA PUSAT JAKARTA UTARA CIREBON KOTA DEPOK
5
KOTA BANDUNG BARAT
6
KOTA TUBAN
7
KEDIRI
8
JAWA TIMUR
KOTA KEDIRI
9
BLITAR
10
TULUNGAGUNG
3. PPTI No 1 2 3
Provinsi JAMBI JAWA BARAT
Kabupaten/Kota BATANGHARI KOTA DEPOK KOTA CIMAHI
4
JAWA TENGAH
KOTA SEMARANG
5
DI YOGYAKARTA
GUNUNG KIDUL
6
JAWA TIMUR
MALANG
7 8 9 10 11 12
BALI KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TIMUR
BULELENG KARANGASEM KUBU RAYA SAMBAS KOTA SAMARINDA KOTA BALIKPAPAN
15
4. RCD No
Provinsi
1
Kabupaten/Kota
2 3
Papua
JAYAWIJAYA MIMIKA NABIRE
4
PAPUA BARAT
SORONG
5. JKM No 1 2 3
Provinsi
SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota DELI SERDANG KOTA MEDAN SERDANG BEDAGAI
4
TANJUNG BALAI
5
PASAMAN
6
PADANG
7 8
SUMATERA BARAT
PADANG PARIAMAN SOLOK
9
TANAH DATAR
10
MENTAWAI
11
JAKARTA SELATAN
12 13 14
DKI JAKARTA
JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA TIMUR
16
LAMPIRAN 2 PETUNJUK PEMBUATAN VIDEO LAPORAN KETUK PINTU Gambaran Umum Pembuatan dokumentasi foto dan atau video laporan oleh Koordinator ketuk ketuk pintu bertujuan untuk bahan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi. Dokumentasi ketuk pintu ini dirangkum oleh Pusat dalam laporan rangkaian HTBS 2017. Cuplikan dari dokumentasi laporan akan ditayangkan pada acara hari puncak Peringatan TB Sedunia.
Petunjuk Teknis 1. Materi laporan video ketuk pintu Materi yang dilaporan melalui video ketuk pintu berupa capaian indikator yang telah disepakati pada kegitatan ketuk pintu, yaitu: •
Jumlah rumah yang dikunjungi (minimal 1000 rumah)
•
Jumlah orang yang diedukasi informasi TB
•
Jumlah terduga TB yang ditemukan dan dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan
•
Jumlah terduga TB yang melakukan tes dahak di Fasyankes
Data-data tersebut di atas ditulis pada selembar kertas ukuran besar, sehingga mudah terlihat dan terbaca oleh penonton melalui video. Sebagai rangkaian penayangan video, urutan penayangan sebagai berikut:
Menyebutkan nama provinsi, kabupaten, dan desa terpilih.
Menyebutkan nama/ instansi penting yang hadir pada rekaman video.
Menyebutkan hasil capaian ketuk pintu, sebagaimana pada indikator di atas.
Menyebutkan hasil capaian pemeriksaan Laboratorium
Secara bersama-sama mengucapkan
tema hari TB Se dunia 2017 : ”Gerakan
Masyarakat Menuju Indonesia Bebas TB. TOSS TB” (sambil memperagakan salam
TOSS TB )
2. Subyek pelapor video ketuk pintu Subyek pelapor adalah orang-orang yang melaporkan hasil kegiatan ketuk pintu. Jumlah orang tidak dibatasi, selama materi laporan yang telah ditulis pada kertas ukuran besar bisa dilihat dan dibaca oleh penonton. Subyek pelapor membacakan hasil laporan, dengan latar belakang semua orang yang hadir dalam pembuatan video tersebut.
17
3. Durasi laporan video ketuk pintu Durasi atau lama waktu penayangan maksimal 1 menit.
4. Format video laporan ketuk pintu Format video: mp4 Alat perekam: hp, video recorder, dll.
5. Pengiriman video laporan ketuk pintu Pengiriman video dilakukan melalui: 1. Email (
[email protected]) 2. Upload Youtube Mengirimkan pemberitahuan kepada Panitia Peringatan Hari TB Sedunia yang kemudian jika memenuhi syarat akan ditanyangkan pada hari Puncak Perayaan Hari TB sedunia. Pengiriman atau pemberitahuan dilakukan dengan batas waktu sebelum tanggal 25
Maret 2017.
18
LAMPIRAN 3 FORMULIR KETUK PINTU 1. Formulir kunjungan rumah 2. Formulir skrining 3. Surat rujukan tes dahak ke Puskesmas 4. Rekap laporan ketuk pintu
N O
P C T A B T a A d T a A l a h N P a s i e n T B
K e l u r a h a n / D e s a
T A N G G A L
N A M A
L
U M U R
P
* B e r i t a n d a : ( √ ( - ) ) J i J k i k a a a d t i a d a g k e a a j l d a a g e j a l a
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
K a b u p a t e n / K o t a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P r o p i n s i
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A L A M A T
F O R M U L I R
N O T e l e p o n / H P B E B R A D T A U H K A K
J u m l a h o r a n g y a n g d i s k r i n i n g T B : … … … … … … … … … … … … o r a n g
I D E N T I T A S
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
K e c a m a t a n
M E N B A U D R A U N N * H A R I *
B E R A T
B E D R I MK A E R L I A N M G A T
B E R B D A A T R U A K H * L A M A *
U T A M A
D E M A M
G E J A T A L M A B A H A N
N S A E F S A A S K * D A D A *
N Y E R I
P D E N I B G E A R N I T S A U K R R E ? A T * T E R P A U N S G R K U E N A N J S U M A K A M A S A N / U P K
N a m a K o o r d i n a t o r
N a m a k a d e r
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S K R I N I N G d a l a m K e g i a t a n K E T U K P I N T U ( K n o c k i n g D o o r )
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth, PKM_______________ Di tempat Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada : Nama Umur Jenis kelamin Alamat
: ______________________________ : ______________________________ : ______________________________ : ______________________________
Dengan Gejala (centang (√) salah satu): Batuk berdahak Tinggal dengan pasien TB Berat badan menurun Nyeri dada Keringat dimalam hari Gejala Lain : Batuk d arah 1. ................................................. Demam lama 2. ................................................. Sesak nafas 3. .................................................
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. ..................... , ......./......./ 20...
Kader TB
J u m l a h p r e s u m t i f T B : … … … … … … … … … … … … … … … … … . o r a n g
u m l a h k a s u s T B y a n g d i t e m u k a n :
d . L a i n l a i n
c . E x t r a P a r u
b . B T A ( ) R o n t g e n ( + )
u m l a h t e r d u g a T B d a n m e l a k u k a n t e s :
u m l a h t e r d u g a T B d a n d i r u j u k :
J u m l a h o r a n g y a n g d i s k r i n i n g :
R O V I N S I
J u m l a h r u m a h y a n g d i k u n j u n g i :
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a . B T A ( + )
N N O A T M E A L P K O / H O P R D I N A T O R
… … … … … , … … … / … … … / … 2 0 … . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F O R M U L I R R E K A P I T U L A S I P R E S U M T I F T B & R U J U K A N T B
