PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911 PETUNJUK PELAKSANAAN KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI ALKHOZINY CUP 2018
A. PENDAHULUAN Kejuaraan Pencak Silat Pagar Nusa SeCUP 2018”
Jawa Dan Bali “ ALKHOZINY
adalah kejuaraan pencak silat yang diselenggarakan pada tanggal 20-23
Desember 2018 dalam rangka “ DISMAULIDYAH KE 25 PAGAR NUSA ALKHOZINY BUDURAN SIDOARJO”. AL-KHOZINY CUP 2018 di ikuti oleh pelajar-pelajar SD/MI,SMP/MTS,
SMA/MA dan perguruan tinggi sederajat anggota Pencak Silat Pagar Nusa Se-Jawa Dan Bali, dengan syarat sudah berusia 10-12 tahun untuk kategori Usia Dini, 12-14 tahun untuk kategori Pra Remaja, 14-17 tahun untuk kategori Remaja dan 17- 22 tahun untuk kategori Dewasa sedangkan untuk ketentuan lain tetap mengacu pada
syarat-syarat peserta.
B. DASAR PELAKSANA
-
PO dan POO Pagar Nusa Al-khoziny Al -khoziny Buduran Sidoarjo
-
Program Kerja Pengurus Pagar Nusa Alkhoziny Buduran Sidoarjo
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911
C. KATEGORI KELAS
Kategori dan kelas yang dipertandingkan untuk USIA DINI
1. Kelas B
: di atas 28 kg s/d 30 kg Putra & Putri
2. Kelas C
: di atas 30 kg s/d 32 kg Putra & Putri
3. Kelas D
: di atas 32 kg s/d 34 kg Putra & Putri
4. Kelas E
: di atas 34 kg s/d 36 kg Putra & Putri
Kategori dan kelas yang dipertandingkan untuk PRA REMAJA
1. Kelas A
: di atas 34 kg s/d 37 kg Putra & Putri
2. Kelas B
: di atas 37 kg s/d 40 kg Putra & Putri
3. Kelas C
: di atas 40 kg s/d 43 kg Putra & Putri
4. Kelas D
: di atas 43 kg s/d 46 kg Putra & Putri
5. Kelas E
: di atas 46 kg s/d 49 kg Putra & Putri
6. Jurus Tunggal IPSI
REMAJA Kategori dan kelas yang dipertandingkan untuk REMAJA
1. Kelas A
: di atas 39 kg s/d 43 kg Putra & Putri
2. Kelas B
: di atas 43 kg s/d 47 kg Putra & Putri
3. Kelas C
: di atas 47 kg s/d 51 kg Putra & Putri
4. Kelas D
: di atas 51 kg s/d 55 kg Putra & Putri
5. Kelas E
: di atas 55 kg s/d 60 kg Putra & Putri
6. Jurus Tunggal IPSI
Kategori dan kelas yang dipertandingkan untuk DEWASA DEWASA
1. Kelas A
: di atas 45 kg s/d 50 kg Putra & Putri
2. Kelas B
: di atas 50 kg s/d 55 kg Putra & Putri
3. Kelas C
: di atas 55 kg s/d 60 kg Putra & Putri
4. Kelas D
: di atas 60 kg s/d 65 kg Putra & Putri
5. Kelas E
: di atas 65 kg s/d 70 kg Putra
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911
D. SYARAT SYARAT
1. Peserta pada kegiatan ini merupakan anggota yang berada dalam lingkup PS NU Pagar Nusa 2. Sehat secara fisik dan psikologis (surat keterangan dokter). 3. Pesilat mendapatkan surat rekomendasi dari instansi atau rayon atau ranting atau anak cabang yang memberangkatkan 4. Kontingen berasal dari atau mengatasnamakan perwakilan cabang atau anak cabang atau sekolah SD, SMP, SMA, Perguruan Perguruan Tinggi Tinggi sederajat atau Pondok Pondok Pesantren disertai dengan bukti surat rekomendasi asli dan surat rekomendasi dari Pagar Nusa Cabang masing-masing daerah 5. Usia Pesilat a. Usia Dini berusia 10-12 tahun (kelahiran 2008-2006) 2008-2006) b. Pra Remaja, berusia 12 – 12 – 14 14 tahun (Kelahiran 2006 – 2006 – 2004) 2004) c. Remaja, berusia 14 – 14 – 17 17 tahun (Kelahiran 2004 – 2004 – 2001) 2001) d. Dewasa, berusia 17 – 17 – 22 22 tahun (Kelahiran 2001 – 2001 – 1996) 1996) 6. Melampirkan fotokopi IJAZAH pendidikan terakhir, AKTE KELAHIRAN dan wajib menunjukkan bukti ASLInya pada saat pendaftaran ulang. 7. Menyerahkan pas foto Berseragam silat terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar. 8. Setiap kontingen hanya mengirimkan 1 pesilat (putra dan putri) untuk setiap kelas dan setiap kategori yang diikuti 9. Membayar kontribusi Rp 100.000 per kontigen. 10. Biaya administrasi Rp. 70.000 per pesilat
E. WAKTU DAN TEMPAT 1. Waktu Hari
: KAMIS - MINGGU
Tanggal
: 20-23 Desember 2018
2. Tempat
: Lembaga Lembaga Pesantren Al-Khoziny Jl. Khr Moh Abbas 1/18 Buduran Sidoarjo
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911
F. PROSEDUR PENDAFTARAN
1. Pendaftaran dibuka sejak dikeluarkannya petunjuk pelaksanaan ini sampai dengan 9 Desember 2018 pukul 24:00 WIB .
2. Pendaftaran harus dilakukan dengan menyerahkan formulir konfirmasi paling lambat RABU 19 Desember 2018 pukul 19:00 WIB baik secara Online maupun Langsung. 3. Pendaftaran dapat ditutup sewaktu-waktu jika jumlah peserta telah memenuhi kuota, yakni 600 atlet (putra dan putri ). 4. Konfirmasi pendaftaran bisa langsung diserahkan ke sekretariat kami di Kampus Institut Agama Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji Buduran Sidaorjo atau melalui via email
[email protected] atau melalui pendaftaran online https://goo.gl/ADs7pD 5. Pembayaran biaya pendaftaran maksimal RABU 19 Desember 2018 ke sekretariat kami di Kampus Institut Agama Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji Buduran Sidaorjo atau bisa melalui rekening dibawah ini* : Bank
: BRI
No. Rek
: 0086-01-127986-50-5
Atas Nama
: DEWI KHAFSOH
* Disertakan membawa resi pembayaran bagi kontingen yang membayar melalui rekening pada saat daftar ulang. 6. Pendaftaran di sekretariatan Kampus Institute Agama Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji Buduran Sidaorjo 7. Kontak person a) NURUL MUTMAINNAH
: 0895-6311-32678 0895-6311-32678
b) ANSHORI MUHZY
: 0856-0666-1432 0856-0666-1432
c) NUR KUMALA SARI
: 0852-4299-5838 0852-4299-5838
d) HARIYANTO
: 0857-2837-2188 0857-2837-2188
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911
G. Ketentuan Teknis .
1. Technical Meeting dilaksanakan hari RABU 19 DESEMBER 2018 pukul 19.00 — selesai, selesai, dilanjutkan penimbangan dilanjutkan penimbangan berat badan I (menentukan kelas), dan
looting (menentukan mitra tanding) di sekretariatan Kampus Institute Agama Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji Buduran Sidaorjo 2. Jika pada penimbangan berat badan I pesilat tidak dapat memenuhi ketentuan kelas yang diikuti, maka pesilat tersebut diberi kesempatan 1 kali untuk melakukan penimbangan badan ulang (jangka waktu akan diputuskan ketika technical meeting ) 3. Penimbangan berat badan II dilakukan + 15 menit sebelum bertanding dengan pakaian kering dan tidak memakai sabuk, kaos dalam, cap protector , atau deker/pelindung sendi. 4. Pakaian pesilat dan official adalah seragam Pagar Nusa 5. Sebelum bertanding, setiap pesilat tanding harus sudah menggunakan cap protector (membawa sendiri), berada di dalam celana luar, kuku harus dipotong pendek dan tidak membahayakan, membahayakan, pesilat putri harus memakai pembalut 6. Panitia hanya menyediakan body protector dan sabuk sudut . Peserta wajib menggunakan body protector body protector yang sudah disediakan oleh panitia 7. Durasi kategori tanding ialah 3 babak @ 3 menit kotor dengan 45 detik istirahat per babak atau sesuai keputusan pada technical meeting . 8. Kontingen yang tidak lengkap administrasi s.d. waktu looting akan gugur haknya untuk bertanding, berkas administrasi dan keuangan akan dikembalikan. Panitia berhak menolak berhak menolak kontingen yang administrasinya tidak lengkap dan/atau tidak sesuai (palsu)
9. Jika dalam 1 kelas/kategori hanya diikuti 2 pesilat, maka kelas/kategori tersebut tetap dipertandingkan; yang menang mendapat predikat sebagai juara II dan yang kalah juara III, dan keduanya tidak dapat digunakan dalam penentuan juara umum 10. Jika dalam 1 kelas/kategori hanya terdapat 1 pesilat, maka kelas/kategori tersebut tidak dipertandingkan, tidak dipertandingkan, dan pesilat tidak mendapat juara
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911 11. Rasa tidak puas terhadap hasil pertandingan dapat diajukan dengan cara mengambil formulir protes protes yang tersedia di sekretaris pertandingan paling lambat 12. 10 menit sesudah keputusan pemenang dan diserahkan kembali pada sekretaris pertandingan paling lambat 20 menit sesudah pengambilan disertai biaya adminstrasi Rp 500.000,00 dan diajukan dengan dasar, cara, atau prosedur yang relevan dengan nilai-nilai luhur, etika, dan moral pencak silat. 13. Jika terjadi kecelakaan terhadap pesilat dalam pertandingan, maka panitia hanya menyediakan obat-obatan ringan sementara dan ambulance untuk mengantar ke rumah sakit terdekat. Biaya yang timbul setelah itu menjadi tanggung ta nggung jawab setiap kontingen 14. Bagi pesilat putri, diwajibkan memakai kerudung/jilbab yang tidak mengganggu selama pertandingan. selama pertandingan. 15. Berkas-berkas administrasi pendaftaran dimasukkan ke stopmap Hijau
H. KATEGORI SENI
1. Technical Meeting dilaksanakan RABU 19 Desember 2018 pukul 19:00-selesai, guna pelaksanaan looting (menentukan urutan waktu penampilan) di sekretariatan Kampus Institute Agama Islam Alkhoziny Jl Kh Hamdani Siwalan Panji Buduran Sidaorjo 2. Seni jurus Seni jurus tunggal disini adalah seni jurus tunggal IPSI/PERSILAT. 3. Pakaian pesilat dan pendampingnya adalah seragam polos 4. Panitia tidak menyediakan toya dan golok, peserta membawa toya dan golok sendiri yang sesuai dengan ketentuan Munas IPSI 2012. 5. Panitia tidak menyediakan seragam seni. 6. Durasi kategori jurus menyesuaikan peraturan Munas IPSI 2012. 7. Kontingen yang tidak melengkapi administrasi s/d. waktu batas akhir penyerahan akan gugur
haknya untuk bertanding; untuk bertanding; berkas administrasi dan keuangan akan
dikembalikan. Panitia berhak menolak kontingen yang administrasinya tidak lengkap. 8. Poin hukuman waktu menyesuaikan peraturan sesuai hasil Munas IPSI 2012. 9. Kategori Seni memakai system tanpa nominasi (sekali tampil), yakni peraih nilai tertinggi dinyatakan sebagai pemenang kategori itu. Kalau dalam kategori ini
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911 diikuti oleh ≥ 10 orang peserta, maka dipergunakan s ystem pool : 4 peserta nilai tertinggi kategori tersebut akan ditampilkan lagi pada babak berikutnya. 10. Peserta hanya diperkenankan mengikuti 1 kategori, dengan kata lain tidak diperbolehkan untuk mengikuti 2 kategori (tanding dan seni) sekaligus, guna menghindari masalah di kemudian hari.
I. Official Kontingen
1. Manajer tim 1 orang. 2. Official maksimal 2 orang untuk setiap kategori; salah satu harus segender dengan pesilat. 3. Official ketika mendampingi pesilatnya bertanding diwajibkan memakai sabuk orange atau sesuai dengan keputusan technical meeting . 4.
Akomodasi, konsumsi, dan transportasi ditanggung oleh masing-masing kontingen.
J. Delegasi Teknik dan Wasit-Juri
1. Untuk mengawasi pertandingan, ditetapkan 1 orang delegasi teknik dan 1 orang asisten yang dikuatkan dengan Surat Keputusan Pengurus Wilayah Pagar Nusa Jawa Timur. 2. Yang bertindak sebagai wasit juri kejuaraan ini adalah wasit juri yang sudah mempunyai sertifikat sekurang-kurangnya kualifikasi Wasit Juri Pagar Nusa Wilayah Jawa Timur yang dikuatkan dengan Surat Keputusan Pengurus Wilayah Pagar Nusa Jawa Timur.
K. Penentuan Juara Umum
1. Kontingen peraih juara I terbanyak dan merupakan gabungan juara I putra dan putri akan ditetapkan sebagai juara umum. 2. Jika ada 2 atau lebih kontingen yang perolehan juara I-nya sama, maka juara umum ditetapkan berdasarkan perolehan juara II terbanyak. 3. Jika butir 2 masih sama, maka juara umum ditetapkan berdasarkan perolehan juara III terbanyak.
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911 4. Jika butir 3 ternyata masih sama, maka juara umum ialah perguruan yang mengirimkan pesilat lebih sedikit jumlahnya daripada yang calon juara umum yang lain. 5. Peserta yang di dalamnya terdiri dari tiga peserta maka gugur haknya untuk mendapat Hak perhitungan perhitungan juara umum dangan kata lain juara 1 di hitung sebagai Perak 6. Juara-juara dalam kejuaraan ini adalah: i.
Satu orang juara I Kategori Tanding
ii.
Satu orang juara II Kategori Tanding
iii.
Dua orang juara III Kategori Tanding
iv.
Satu orang juara I Kategori Kate gori Seni Tunggal
v.
Satu orang juara II Kategori Seni Tunggal
vi.
Satu orang juara III Kategori Seni Tunggal
L. Tata Tertib dan Sanksi
1. Tata tertib bagi pesilat, official, dan supporter dan supporter selama kejuaraan sebagai berikut a. Dilarang membawa benda-benda yang membahayakan ke dalam gelanggang pertandingan b. Dilarang mengintimidasi baik berupa kata-kata maupun perbuatan, terhadap seluruh petugas dan aparat pertandingan. c. Dilarang membuat kegaduhan atau keributan yang dapat mengganggu kelancaran pertandingan. d. Dihimbau dengan sangat untuk tidak memotret dengan menggunakan
flash atau lampu kamera, dengan pertimbangan agar tidak mengganggu kinerja wasitjuripertandingan selama pertandingan berlangsung.
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911 2. Sanksi-sanksi a. Pesilat
: (1) peringatan keras, (2) dinyatakan kalah, dan (3)
didiskualifiklasi untuk seluruh pertandingan. b. Official
: (1) peringatan keras, (2) tidak diakui haknya, dan (3) diskros
c. Supporter
: (1) peringatan keras, (2) diukeluarkan dari arena, dan (3)
didiskualifikasi untuk tim yang bertanding
M. Jadwal Kegiatan No
Hari/Tanggal
1
Rabu, 19 Desember 2018
Waktu
Kegiatan
Keterangan Keterangan
Batas akhir penyerahan 19:00
kelengkapan
sekretariatan
administrasi 2
07:00- 12:00
Pembukaan
LP Al-khoziny
Kamis 13:00-17:00
1. Babak penyisihan
19:00-22:00
2. Babak Penyisihan
Jumat ,
07:00-11:00
1. Babak Penyisihan
21 Desember 2018
13:00-17:00
2. Babak Penyisihan
19:00-22:00
3. Babak Perempat Final
Sabtu ,
07:00-11:00
1. Babak Perempat Final
22 Desember 2018
13:00-17:00
2. Babak Semi Final
19:00-22:00
3.Babak Semi Final
Minggu
07:00-11:00
1. Babak Final
23 Desember 2018
13:00-17:00
2. Babak Final
19:00-22:00
3. Penutupan
20 Desember 2018
3
4
5
Halaman
Sport Center
Sport Center
Sport Center
Sport Center
N. Penghargaan
1. Juara umum I
: Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
2. Juara Umum II
: Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
3. Juara Umum III
: Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911
4. Pesilat terbaik putra
: Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
5. Pesilat terbaik putri
: Tropi tetap, piagam dan dana pembinaan
6. Juara I
: Medali tetap, piagam dan maskot
7. Juara II
: Medali tetap, piagam dan maskot
8. Juara III
: Medali tetap, piagam dan maskot
O. Prosedur Pengaduan Pertandingan
1. Manajer tim mengisi formulir yang tersedia di sekretaris pertandingan paling lambat 10 menit setelah keputusan pemenang dan menyerahkan kembali kepada sekretaris pertandingan paling lambat 20 menit sejak formulir diterima. Dalam formulir itu ditulis masalah pertandingan secara singkat, padat, dan jelas (administrasi Rp 500.000,00). 2. Keputusan tingkat pertama atas masalah pertandingan di atas disampaikan oleh ketua pertandingan ketua pertandingan dan dewan wasit w asit juri kepada manajer tim paling lambat 2 jam sejak formulir diserahkan. formulir diserahkan. 3. Jika keputusan tingkat pertama tidak dapat diterima oleh manajer tim, maka manajer tim bisa mengajukan banding yang disampaikan paling lambat 20 menit sesudah keputusan tingkat pertama tingkat pertama diterima. 4. Pembuat keputusan tingkat banding adalah delegasi teknik, ketua pertandingan, dan dewan wasit juri yang meninjau kembali masalah yang sudah diputuskan paling lambat 3 jam setelah banding setelah banding diajukan. Keputusan tingkat banding bersifat final dan tidak dapat ditinjau ulang.
P. Lain-lain
1. Hal-hal yang belum diatur akan diputuskan dalam dal am technical meeting . 2. Dokter pertandingan, paramedis, tim kesehatan, dan mobil ambulance di datangkan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo atau sesuai kebijakan panitia. 3. Tim keamanan berada di bawah koordinasi Kepolisian Resort Kabupaten Sidoarjo dan Kepolisian Daerah Jawa Timur.
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911 4. Panitia pelaksana adalah anggota Pagar Nusa LP Al-Khoziny,UKM Pencak Silat Pagar Nusa IAI Al – Al – Khoziny Khoziny &Bambong Mania 5. Ketentuan-ketentuan tambahan yang diputuskan dalam technical meeting merupakan ketentuan yang mengikat seluruh peserta kegiatan ini
Sidoarjo 15 September 2018 Panitia Al Khoziny Cup 2018 Ketua Panitia
Sekretaris Panitia
NAWAWI
NURUL MUTMAINNAH
MENGETAHUI Penanggung Jawab
Pengurus Cabang Pagar Nusa Sidoarjo
KHR . ABD DJALIL MUJIB
ABD ROSYAD
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911 FORMULIR PENDAFTARAN ALKHOZINY CUP 2018 DIESMAULIDIYAH KE 25 PAGAR NUSA AL-KKHOZINY BUDURAN SIDOARJO
NAMA KONTINGEN : ______________ _________________________ ______________________ _____________ __ USIA DINI PUTRA
KELAS
USIA DINI PUTRI
B C D E PRA REMAJA PUTRA
KELAS
PRA REMAJA PUTRI
A B C D E TUNGGAL REMAJA
KELAS
PUTRI REMAJA
A B C D E TUNGGAL DEWASA PUTRA
KELAS
DEWASA PUTRI
A B C D E
KETUA KONTINGEN
____________________ Tanda tangan, nama terang, stempel
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT PAGAR NUSA SE-JAWA DAN BALI AL-KHOZINY CUP 2018 Keseketariatan : Jl. KHR Moch Abbas 1 no 18 Buduran Sidoarjo, 0838-3014-1114,0877-0242-6911 0838-3014-1114,0877-0242-6911 BIODATA PESILAT AL-KHOZINY CUP 2018 DIESMAULIDIYAH KE 25 PAGAR NUSA AL-KKHOZINY SIDOARJO
Nama lengkap
:_______________________ :__________________________________ __________________ _______
Tempat tanggal lahir
:_______________________ :__________________________________ __________________ _______
Jenis Kelamin
:_______________________ :__________________________________ __________________ _______
Alamat
:_________________________________________
Nama Kontingen
:_______________________ :__________________________________ __________________ _______
Didaftarkan dalam kejuaraan pencak silat pagar nusa se jawa dan bali “ AL -KHOZINY CUP 2018” Pagar Nusa Al-Khoziny Sidoarjo pada kelas/kategori : USIA DINI
A
PRA REMAJA
B
PAS FOTO 3X4
C
PAS FOTO 3X4
REMAJA
D
PAS FOTO 3X4
DEWASA
E
TUNGGAL
PAS FOTO 3X4
Catatan : 1. Formulir dapat diperbanyak sesuai keperluan masing-masing 2. Lingkari/centang Lingkari/centang yang sesuai 3. Foto terbaru resmi menggunakan seragam pagar nusa _____,________________ _____,_______________ _ Mengetahui Ketua kontingen
_______________ Tanda tangan/nama terang/stempel
Pesilat
____________________ nama terang, tanda tangan