Lamaran Program Magister Magister – Institut Teknologi Bandung
FLPM-01/UM
SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
For For muli mul i r La Lamar maran an Pr Pr og ogrr am Mag Magii st er
Foto 4 x 6
A. PR PROGR OGRAM AM YANG DIMI DIMINATI NATI Tipe Program
:
1.
Prog rogram ram Stud tudii
:
2.
Bidan idang Khus husus
:
3.
Sumber biaya bi aya st udi :
Reguler / Kerj asama asama / Double Degree / Twinni ng Program ....INFORMATIKA …... .... ... .... .... .... .... ... .... .... .... ... .... .... .... ... ... ... .….... ... .... ... ... .... ... ... ....LAYANAN …... .... ....TEKNOLOGI ... .... ... .... ...INFORMASI .... .... ... .... .... .... ... .... ... . ... .….... ... .... .... .... .... .... KEMENKOMINFO BPPS / PRIBAD IBADI / Lainnya Lai nnya *) ....… ....... ........ ....... ........ ....... ....... ....... ....... ..
B. DATA PRIBADI 1.
Nama Lengkap Lengkap **) **)
:
2.
Temp Tempa at Lahir
:
3. Propins ropinsii Lahir ahir
:
WAHYU ......... ......WIDODO ......... ...... ........ ......... ........ ...... .., NIP/ NIPY : 19811114 ...... ...... 200801 ...... ... 1 008 1981 1... 4 .. / 1 ...JOMBANG .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. , Tgl. Tgl. Lahir ahir : … …1…/ … …….. .. ..JAWA .. .. .. ..TIMUR .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. , Kota Lahir ahir : …JOMBANG ……………….. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
4.
:
JL......... MELATI IX NO. 9 BLOK PONDOK UNGU PERMAI ....… ........ ........ ........B.22 ....... ........ ........ ....... ....…....... ....... ..... ......
Alam lamat Surat rat
TENGAH /… 08 RT / RW : …05 …… …………. . . . . . . . . . Desa/ esa/ Kel. : . . .KALIABANG . . . . . . . …………… …………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
:
BEKASI UTARA Kec. : ........ ......... ....... ....... ........ ....... ........ ........ ......... ....... ........ ....... KOTA BEKASI 17125 …… ………… ……. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Kode Pos : … …………. .
:
081334153515 Telp. : …021-8881667 ………….... .... .... ... .... .... ... .... ... .... ., HP. : .... .... .... ... .... .... ... ... .... ... JAWA BARAT ....… ........ ....... ....... ....... ........ ....... ........ ........ ......…....... ....... ..... ......
E-ma -mail (ha (harus rus ada) da) :
[email protected] ….... .... ... .... ... .... .... ... .... ... ... .... ... .... .... ... .... .... .…... .... .... ... ... .... ... ....
5.
Jenis Jenis Kelamin
Pri a / Wanit a
6.
St atus at us Perkawi nan :
Kot a / Kabupat Kabupaten en
Prop ropins insi
:
*)
- Belum menikah
- Menikah t etapi et api bercerai bercer ai
- Menikah
- Menikah suami / istri ist ri meninggal meninggal
C. PEKER PEKERJ JAAN PILIH ILI H INSTANS INSTANSI
:
1.
Nama Ins Instan tans si
:
2.
Alam lamat
:
Desa / Kel.
:
Kota / Kabupaten
:
Prop ropins insi
:
PESAWARAN ....… ........ ....... ....... ....... ....... ........ ........ ....... ........ ....... ........ ........ ...... LAMPUNG 35454 ..... ......... ....... ........ ...... ........ ......... ....... ....... ..K ..Ko ode Pos : ........ ...... .......
Telp. lp.
:
0721-4001379 ......... ....... ........ ........ ........ ........ ......... ....... ... Ext. : ........ ....... ....... ....
St atus at us Inst Inst ansi ansi
:
Pemeri nt ah / Swast wast a
3.
*) Coret or et yang t i dak perl per l u
PTN / PTS / INS I NSTANSI LAIN / BELUM BELUM BEKE BEKER RJA *) BALAI BESAR PENGEMBANGAN BUDIDAYA LAUT ....… ... .... ... .... .... .... .... ... .... .... .... ... .... ... .... .... ... .... …... .... .... ... ... .... ... .... JL......... YOS SUDARSO ....… ...... ........ ....... ........ ....... ........ ........ .. ....…....... ........ ... ....... . ....HANURA …... .... ... .... .... .... .... ..K ..Ke ec. : …PADANG .... .... .... CERMIN ... .... .... ... ... .... ... .... ... .... .... ... ..
*)
**) Nama harus l engkap engkap (sesuai (sesuai dengan dengan i j azah) azah) 1
CATATAN CATAT AN : DIISI DENGAN DENGAN HURUF HURUF CETAK CETAK
Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung
FLPM-02/PT
D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK
D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampir kan f otokopi ij azah/ sert if ikat , rangkap 2) 1. 2.
SAINS DAN PALAPA Nama Perguruan Tinggi Program Sarj ana (S-1) ...ISTITUT .. ... .. ... .. ... ... ... ... ..TEKNOLOGI ... .. ... .. .. ... ... ... .. ... .. .. ... .. ... .. . Tempat Perguruan Tinggi Program Sarj ana... .. ...MALANG .. ... .. ... .. ... ... ... ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... .. ... .. ...
TEKNIK INFORMATIKA 3. Program St udi / Jurusan / Depart emen .……………… …………… …. ... .. ... .. . .. .. . .. .. ...... ..... .. ... .. ... .. . .. .. . .. .. APRIL JULI ... .. ... .. ../ ... 2004 4. Bulan dan Tahun Masuk : ………........ ..... , Bulan dan Tahun Selesai : ……… …….... ..../ 2007 ... .. 046........ / ITP-IV / FTI........ / S1 / ........ 2007 ....... ........ ....... ........ ........ .... ........ ....... ........ ...... 5. No. Ijazah S1....... ........ 6. IPK S-1 : ………. ..3,00 .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ……….. . .. .. 7. St atus Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swast a/ Luar Negeri
D.2
*)
PERSYARATAN BAHASA INGGRIS : TOEFL INSTITUSIONAL / ELPT ITB (lampirkan bukt i sert if ikat rangkap 2) 1. Nil ai TOEFL / ELPT-ITB : . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. , Asal TOEFL : ................................................................. 2. Tanggal TOEFL / Bulan / Tahun : ... .. .. / .. .. .. / .. .. .. .
D.3 POTENSI AKADEMIK ( j ika sudah ada lampi rkan bukt isert if ikat rangkap 2 ) 1. 2.
478,27 BAPPENAS : …… ……….. ... .. . , Asal TPA: .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... ... ... .. ... .. 05.. ./ .. 2011 07.. ../ .. ... Tangal TPA / Bulan / Tahun : .. ... ... .. ... Nilai TPA
*) Coret yang t idak perl u 2
FLPM-03/R
Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung
D.4 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/ KURSUS ILMIAH Lampir kan f ot okopi ij azah/ sert if ikat , rangkap 2
No.
Nama dan Tempat
Bidang
Tahun
Lama Pendi dikan
1.
S1 TEKNOLOGI PERTANIAN - UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PERTANIAN
2002
3 TAHUN
2.
TOT OPEN SOURCE / BPPT RISTEK
IT
2010
4 HARI
3.
BIMTEK PENGELOLAAN SISTEM INFORMASI / KKP R.I
IT
2011
4 HARI
4.
BIMTEK PRANATA KOMPUTER / PUSDATIN KKP R.I
IT
2011
4 HARI
5.
MANAJEMEN PROYEK / PUSTIKNAS KEMKOMINFO
PERENCANAAN
2012
3 HARI
D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN
1. PENELITIAN, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian -
2.
………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………
PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbit an, Judul, di mana dipubl ikasikan -
………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………
(dapat menggunakan lembar an tambahan)
3
FLPM-04/PT
Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung
E. REFERENSI
Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang menget ahui benar t ent ang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunj ang permohonan Saudara. Bil a dir asa perl u, Dekan SPs-ITB dapat memint a inf ormasi lebi h lanj ut t entang Saudara kepada orang-orang yang Saudara t uli s. 1. Nama
Dr. Ir.… MUHAMMAD MURDJANI, : … …… …………………… …………….. ..M.Sc .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .
DITJEN PERIKANAN BUDIDAYA KKP R.I, JL. HARSONO NO. 3 RAGUNAN, PASAR MINGGU - JKT Alamat : … …………… ………………… ………………… ……… …… …… ………………R.M ……… …..... ..... ............. .................
[email protected] 082183150999 PEREKAYASA Profesi : … ……………………MADYA ……………….. ..... ....., Tel p. … ……………. ..... ........., E-mai l :… …………………..........
2
Nama
Ir.… BADRUDIN, : … …………………M.Si ………….. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .…….. .. .. . .. .. . .. .
BALAI BESAR LAUT Alamat : … ………… …………PENGEMBANGAN ……………………………BUDIDAYA ………………… ………LAMPUNG …………………................................... ..... .
[email protected] KEPALA BBPBL 081383202506 Prof esi : … …………… ………………………... ..... ...., Tel p. … ……………... ..... ..... ..,. E-mai l :… ………………….........
F. INFORMASI LAIN Tuliskan di kert as lampi ran, hal lain yang Saudara pandang perl u dan dapat menunj ang permohonan ini.
G. Ket erangan tersebut di atas dii si dengan sebenarnya, dan Program Pascasarj ana ITB dapat melakukan pemeriksaan seperl unya.
27…MEI Tanggal , … .……2012 ……………
WAHYU WIDODO (…… …………… ………………)
Tandat angan dan Nama lengkap. Cat at an :
1. Bagi yang mengaj ukan beasiswa (beasiswa belaj ar), dihar uskan melengkapi per syaratan dan lampir an tambahan unt uk masing-masing beasiswa. 2. BPPS : Beasiswa Pendidi kan Pascasarj ana (unt uk dosen/ st af pengaj ar t et ap PTN/ PTS).
4
Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung
Lampiran
PERNYATAAN TUJUAN *)
1)
2)
Tulis dalam lembar i ni, pernyat aan tuj uan (st at ement of pur pose ) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana pendidikan dalam mengikut i pr ogram magist er, sert a rencana pekerj aan dan profesi Saudara di masa mendat ang, yang dapat membantu t im seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikut i program magister. (harus diketik)
*) Khusus Program Magister Arsit ekt ur, calon diwaj ibkan menyerahkan sebuah makalah singkat, maksimum 2 halaman 1,5 spasi, ukuran A4, yang menj elaskan lat ar belakang, t uj uan dan harapan pelamar sesuai bidang pengut amaan yang dimi nati.
5
Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung
FLPM-05/RA
SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG REKOMENDASI AKADEMIK (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop ter tut up)
Nama pelamar
WAHYU WIDODO
Alamat pelamar
Jl. MELATI IX NO. 9 B.22 PUP, BEKASI
Program St udi / bidang khusus yang dimi nati
LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI
Nama pemberi rekomendasi
Dr. Ir. MUHAMMAD MURDJANI, M.Sc
Jabat an / posisi pemberi r ekomendasi
PEREKAYASA MADYA
Lembaga pemberi rekomendasi
DITJEN PERIKANAN BUDIDAYA
Berapa l ama dan dalam kapasit as apa Saudara mengenal pelamar? Penil aian Saudara t erhadap pelamar mengenai:
Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
Ti dak ada informasi
- Penget ahuan dalam bidang yang dimi nati - Kemampuan int elekt ual - Kemampuan mengekpresikan dir i secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara t ert ulis - Kemampuan bekerj a secara mandiri - Mot ivasi - Kedewasaan (maturity ) Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat di sarankan)
Beri kan rekomendasi Saudara mengenai pelamar unt uk mengikut i program pasca sarj ana Sangat Dir ekomendasikan
Direkomendasikan
Direkomendasikan dengan catatan
Tidak Dir ekomendasikan
Tanggal, ........ ....... ....... ........, ....... ....... .. Alamat pemberi rekomendasi ............................................ ............................................ ............................................ ............................................
Yang memberi kan rekomendasi,
(............................................................)
6
Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung
FLPM-06/RA
SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG REKOMENDASI AKADEMIK (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop ter tut up)
Nama pelamar
WAHYU WIDODO
Alamat pelamar
Jl. MELATI IX NO. 9 B.22 PUP, BEKASI
Program St udi / bidang khusus yang dimi nati
LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI
Nama pemberi rekomendasi
Ir. BADRUDIN, M.Si
Jabat an / posisi pemberi r ekomendasi
KEPALA BALAI BESAR
Lembaga pemberi rekomendasi
BALAI BESAR PENGEMBANGAN BUDIDAYA LAUT
Berapa l ama dan dalam kapasit as apa Saudara mengenal pelamar? Penil aian Saudara t erhadap pelamar mengenai:
Sangat baik
Baik
Cukup
Kur ang
Tidak ada informasi
- Penget ahuan dalam bidang yang dimi nati - Kemampuan int elekt ual - Kemampuan mengekpresikan dir i secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara t ert ulis - Kemampuan bekerj a secara mandiri - Mot ivasi - Kedewasaan (maturity ) Berikan opini dan ket erangan t ambahan mengenai kekuat an dan kelemahan pelamar pada kolom beri kut (sangat di sarankan)
Beri kan rekomendasi Saudara mengenai pelamar unt uk mengikut i program pasca sarj ana Sangat Dir ekomendasikan
Direkomendasikan
Direkomendasikan dengan catatan
Tidak Dir ekomendasikan
Tanggal, ........ ....... ....... ........, ....... ....... .. Alamat pemberi rekomendasi ............................................ ............................................ ............................................ ............................................
Yang memberi kan rekomendasi,
(............................................................)
7
Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung
FLPM-07/KU
SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Surat Pernyataan Kesanggupan Membiayai Program Magister
Yang bert anda t angan dibawah ini
:
Nama
: ........ .......... ......... .......... .......... ......... ............ ...
Pekerjaan
: ........ ......... .......... ......... ........... .......... ......... .....
Alamat
: ........ ......... .......... ......... ........... ......... .......... ..... ....................................................................... Telp......... ......... ......... e-mail : .......... .......... ........
Hubungan dengan pelamar
: Sponsor/ Pribadi*) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Menyatakan kesediaan saya unt uk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama : Saudara ........ .......... ......... .......... ......... ........... .......... ......... ........... . Program Studi .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ... ..... . Alamat ....... ......... .......... ......... ........... ......... ...... Telp. .......... ......... .
Selama mengikut i Program Magist er di Sekolah Pascasarj ana – Inst it ut Teknologi Bandung sampai dinyatakan lulus. Pembayaran akan saya lakukan melalui rekening Penampungan BPP S2/ S3 (SPS) No. 0900001035 BNI – Cabang ITB, Bandung pada setiap awal semest er. Saya menyadari bahwa apabila biaya st udi t ersebut t idak dapat saya bayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku di ITB, maka akan berakibat kepada tidak diperbolehkannya sdr. ................................................................... untuk melakukan pendaftaran ulang.
Bandung, .... .... .... .... .... .... .... ..
_________________________ Tanda t angan dan nama j elas *) Coret yang t idak perl u.
8
Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung
FLPM-08/SP
SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Surat Pernyataan Mengikuti Program Magister
Yang bert anda t angan dibawah ini
:
Nama
WAHYU WIDODO : .................................................................
Program St udi
:
LAYANAN TEKNOLOGI INFORMASI ................................................................
NIM
:
................................................................
Pekerj aan
:
PEGAWAI NEGERI SIPIL ................................................................
Alamat
:
Jl. Melati IX No. 9 Blok B22 PUP, Bekasi Utara, Kota Bekasi ................................................................
[email protected] 081334153515 Telp........................,E-mail: ........................
Menyat akan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah / sudah pernah/sedang aktif*) mengikuti Program Magist er di Inst it ut Teknologi Bandung Apabila melanggar ket ent uan ini saya sanggup meneri ma sanksi yang berlaku di ITB Demikian Surat Pernyat aan ini saya buat dengan sebenarnya. …………………………………………
(di atas materai Rp. 6.000,-)
_________________________ Tanda t angan dan nama j elas
*) coret yang t idak perl u
9
