Uraian Kerusakan (diisi oleh Unit User terkait! :
"atatan #P$%$: setelah dilakukan penge&ekan sarana 'ang dimaksud maka disimpulkan :
) *arang +isa diper+aiki ,
) *arang -dak +isa diper+aiki ,
&atatan lain :
KONTROL LAYANAN
"atatan Ka+ag Umum TANGGAL
KONTROL PENGAJUAN
UN#TU$E%
#P$%$
UNIT/USER
IPSRS
KONTROL PENYERAHAN
KA*AG UU
*A%ANG TELA/ 0#$E%AKAN KE U$E%
TANGGAL
KONDISI
) *A#K
) %U$AK
PARAF USER
1! Pengajuan pem+elian 2aji+ dengan 3orm pengajuan dari logis-k dengan dilampirkan 3orm ini. 4! Perlakuan pemeliharaan 2aji+ ditulis dalam kartu kontrol kontrol atas nama +arang terse+ut diatas oleh #P$ %$
Uraian Kerusakan (diisi oleh Unit User terkait! :
"atatan #P$%$: setelah dilakukan penge&ekan sarana 'ang dimaksud maka disimpulkan :
) *arang +isa diper+aiki ,
) *arang -dak +isa diper+aiki ,
&atatan lain :
KONTROL LAYANAN
"atatan Ka+ag Umum TANGGAL
KONTROL PENGAJUAN
UN#TU$E%
#P$%$
UNIT/USER
IPSRS
KONTROL PENYERAHAN
KA*AG UU
*A%ANG TELA/ 0#$E%AKAN KE U$E%
TANGGAL
KONDISI
) *A#K
) %U$AK
PARAF USER
1! Pengajuan pem+elian 2aji+ dengan 3orm pengajuan dari logis-k dengan dilampirkan 3orm ini. 4! Perlakuan pemeliharaan 2aji+ ditulis dalam kartu kontrol atas nama +arang terse+ut diatas oleh #P$ %$