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Abordagem Segmentada para Intrusão Abordagem Simultânea ao Fechamento de Espaço: Biomecânicaa do Arco Base de Três Peças Biomecânic Segmented Approach Approach to Simultaneous Intrusion and a nd Space Closure: Biomechanics of the Three-Piece Base Arch Appliance Bhavna Shroff* Steven J. Lindauer** Charles J. Burstone *** Jeffrey B. Leiss*
Resumo A correçã correçãoo da sobremo sobremordi rdida da profun profunda da e do fechame fechamento nto do espaço, espaço, em pacient pacientes es com protrus protrusão ão superio superiorr, é mecanicamente complexa de ser alcançada com o tratamento ortodôntico convencional. O objetivo desse artigo é apresentar um modelo de aparelho que permita a intrusão e a retração simultâneas dos dentes anteriores, assim como a correção de suas inclinações axiais. Um arco base de três peças é usado para alcançar esse objetivo. Várias situações situaçõe s clínicas são discutidas e analisadas sob o ponto de vista biomecânico. biomecâni co. O protocolo de tratamento, as variações nos modelos de aparelho e o controle dos efeitos colaterais são descritos detalhadamente. A abordagem segmentada para intrusão simultânea ao fechamento de espaço é útil para um preciso controle dos movimentos dentários nos sentidos sagital e vertical. Palavras-chave: Intrusão. Retração Anterior. Sobremordida Profunda.
Durante o tratamento ortodôntico, a correção da sobremordida profunda associada a protrusão dos incisivos é um desao biomecânico, uma vez que a verticalização dos incisivos freqüentemente alonga as coroas dentárias, agravando a sobremordida. A sobremordida profunda pode estar acompanhada de diastemas associados a incisivos protruídos, ou apinhamentos, o que requer a extração de pré-molares. Nos casos de extração, o alinhamento dos dentes anteriores não corrige suas inclinações axiais ou
a sobremordida profunda. Em ambos os tratamentos, com ou sem extração, a sobremordida profunda precisa ser corrigida a m de garantir o completo fechamento do espaço e, ao mesmo tempo, obter uma relação canino em Classe I. Assim, a retração e a intrusão simultâneas dos dentes anteriores podem ser desejáveis para a obtenção de resultados satisfatórios. Durante a intrusão dos dentes anteriores, o controle de suas inclinações axiais concomitante à retração é fundamental para o sucesso do tratamento.
* Department of Orthodontics, University of Maryland School of Dentistry ** Department of Orthodontics, Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth Universety *** Departmente of Orthodontics, University of Connecticut Publicação original: SHROFF, B.; LINDAUER, LINDAUER, S.J.; BURSTONE, BURSTONE, C.J.; LEISS, J.B. J.B. Segmented approach to simultaneous intrusion and spac e closure: Biomechanics of the three-piece base arch appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, Orthop , St. Louis, v.107, n0 2, p.136-143, Feb. 1995. Tradução: Tradução: José Valladares Neto - Professor da Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás Izadora Silva Corrêa - Cirurgiã-Dentista Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
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Abordagem Segmentada para Intrusão Simultânea ao Fechamento de Espaço: Biomecânica do Arco Base de Três Peças
O presente artigo descreve a técnica de intrusão de incisivos protruídos, o controle de suas inclinações axiais e a retração simultânea com um bom controle de ancoragem, pelo uso de mecânica sem fricção. A sobremordida profunda pode se tratada ortodonticamente por meio de vários mecanismos, incluindo a intrusão pura dos dentes anteriores, a extrusão dos dentes posteriores, ou a combinação de ambos. Por exemplo, o nivelamento da curva de Spee pode ser obtido com extrusão de molares e pré-molares. A extrusão dos dentes posteriores resulta em aumento da altura facial anterior inferior (AFAI), em inclinação do plano oclusal e em rotação mandibular para baixo e para trás, piorando a relação esquelética de Classe II. A estabilidade a longo prazo de tal correção é questionável, a menos que um crescimento apropriado ocorra. A correção da sobremordida profunda por intrusão dos dentes anteriores proporciona vantagens, incluindo o controle simplicado da dimensão vertical e a rotação da mandíbula para frente, o que ajuda na correção da Classe II 4. A intrusão dos dentes anteriores, para corrigir a sobremordida profunda, pode ser indicada para pacientes com exposição excessiva dos incisivos superiores em repouso e com curva de Spee profunda associada ao aumento da altura facial inferior. Usando-se mecânicas de arco segmentado, a autêntica intrusão dos dentes anteriores pode ser obtida 3,6. Durante a intrusão dos dentes anteriores, uma força ótima pode ser distribuída continuamente, usando-se molas de baixa carga de deecção. Forças leves são usadas durante a intrusão, com o intuito de minimizar a reabsorção radicular e de diminuir os efeitos colaterais na unidade de ancoragem. Tem sido relatado que o emprego de forças mais pesadas não aumenta a velocidade da intrusão 11,13. O uso de um ponto de aplicação de força é importante para se conseguir a intrusão pura, uma vez que a força pode ser aplicada diretamente através do centro de resistência do segmento anterior. Isso pode ser alcançado pelo uso de um arco de intrusão amarrado ao segmento anterior, que fornece um sistema de forças estaticamente determinado 1. Mecânicas alternativas, tais como o arco utilidade ou o arco contínuo com dobras “tip back”! 80 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 79-86 - abr./maio 2002
localizadas mesialmente aos primeiros molares permanentes, podem não obter a intrusão, pois o completo ajuste do arco nos bráquetes dos dentes anteriores produz um sistema de forças indesejáveis. Nesse caso, chega-se a uma intrusão e a uma projeção relativas dos dentes anteriores, e por seguinte a uma modicação da inclinação axial dos dentes anteriores, que pode, ou não, ser desejável 1. A seleção de um ponto de aplicação da força intrusiva com relação ao centro de resistência do segmento anterior é importante para denir precisamente o tipo da movimentação dentária. A intrusão pura, sem mudança na inclinação axial, é obtida pelo direcionamento da força intrusiva, através do centro de resistência dos dentes anteriores. Como o deslocamento da força intrusiva para fora do centro de resistência resultará em vestibularização ou em verticalização dos incisivos, uma avaliação cuidadosa é necessária para monitorar a inclinação axial dos dentes anteriores, durante a intrusão 15. Em pacientes com protrusão de incisivos, o arco contínuo de intrusão amarrado na linha mediana não deverá ser usado, posto que o sistema de forças gerado tende a piorar a inclinação axial dos dentes anteriores. A justicativa se baseia na aplicação da força intrusiva anterior ao centro de resistência dos incisivos; conseqüentemente, o momento produzido tende a aumentar a protrusão dos dentes anteriores. Uma solução para esse problema é o uso de projeções distais ao segmento anterior do o, nas quais molas de intrusão segmentadas podem ser enganchadas em um ponto em que a força atua no centro de resistência do segmento anterior 14. Em muitos casos de extração dentária, a inclinação axial dos dentes anteriores vestibularizados é corrigida inicialmente por retração dos incisivos, durante o fechamento de espaço inicial. Quando a retração anterior, e a redução do trespasse horizontal, não for mais possível devido a presença da sobremordida profunda, a intrusão é iniciada visando a abertura da mordida e o subseqüente fechamento de espaço. Para a obtenção simultânea da correção da sobremordida profunda e do fechamento dos espaços da extração dentária, um modelo de aparelho precisa incorporar um ponto variável
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de aplicação da força intrusiva, assim como uma mecânica para dirigir a força intrusiva ao longo eixo dos dentes anteriores.
Mecânicas de Intrusão-Retração A mecânica descrita a seguir se baseia nos princípios da técnica do arco segmentado2. A segmentação possibilita o emprego de diferentes secções transversais de o, ao invés de os contínuos5. A vantagem dessa técnica é possibilitar o desenvolvimento de um sistema de forças preciso e previsível entre o segmento anterior (incisivos) e o segmento posterior (pré-molares e molares), possibilitando a intrusão pura dos dentes anteriores e o controle de suas inclinações axiais. A movimentação do segmento posterior é, também, bem controlada. O referido aparelho permite que a magnitude dos momentos e as forças liberadas sejam bem controladas 7. Conseqüentemente, níveis constantes de força podem ser mantidos e a relação momento/força (M/F), nos centros de resistência, é facilmente regulada para produzir os movimentos dentários desejáveis. Algumas vezes, forças intrusivas nos dentes ântero-superiores podem ser usadas para inclinar distalmente os dentes posteriores, enquanto corrigem parcialmente ou completamente a relação de Classe II. Este artigo enfatiza o uso de forças intrusivas para a retração dos dentes ante-
riores, quando a intrusão é necessária. A mesma mecânica utilizando-se de forças maiores pode ser usada para distalizar segmentos posteriores. Se apenas a intrusão e a retração anteriores são indicadas, os procedimentos descritos a seguir são geralmente utilizados. Após um cuidadoso diagnóstico diferencial e um planejamento, o tratamento é iniciado pelo alinhamento dos dentes posteriores direitos e esquerdos. Após o alinhamento satisfatório dos pré-molares e molares, os segmentados passivos (0.017” x 0.025” de aço inoxidável) são colocados nos dentes posteriores dos lados direito e esquerdo para estabilização. Um preciso arco transpalatino de aço inoxidável (0.032” x 0.032”) colocado passivamente entre os primeiros molares superiores consolida a unidade posterior, consistindo agora de dentes posteriores direitos e esquerdos 10. Os caninos podem ser retraídos individualmente e incorporados aos segmentos posteriores 4,12, ou podem ser deixados em suas posições iniciais. O segmento anterior é alinhado com um arco de baixa rigidez. O próximo estágio do tratamento envolve a intrusão e a retração simultâneas do segmento incisivo. Para confeccionar o aparelho de forma ideal obtendo o sistema de forças desejáveis, a posição do centro de resistência dos dentes anteriores pode ser estimada em uma telerradiograa lateral. Em situações clínicas nas
CR CR
FIGURA 1 - Diagrama do arco base de três peças. O segmento anterior se extende de 2 a 3 mm distalmente ao centro de resistência (CR) dos dentes anteriores. A força age através do centro de resistência.
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CR CR
FIGURA 2 - Diagrama do arco base de três peças e elástico de Classe I tracionado entre o primeiro molar permanente e a extensã o distal do segmento anterior. Elásticos de Classe I são necessários para redirecionar a força paralela ao longo eixo do incisivo.
CR
A
CR
CR
A
B
FIGURA 3 A - A força intrusiva através do CR intrui o incisivo ao longo da linha de ação dessa força. B . Uma força intrusiva perpendicular à extensão distal e, através do CR, tem o mesmo efeito de A.
CR
CR
CR
B
FIGURA 4 A - A direção da força intrusiva, através do CR, pode ser alterada pela
FIGURA 5 - A força intrusiva pode ser direcionada no longo eixo dos dentes anteriores
aplicação de uma pequena força distal. A força intrusiva resultante tem uma direção paralela ao longo eixo do incisivo e é distal ao centro de resistência. B, O sistema de forças pode ser direcionado no longo eixo do incisivo pela aplicação mais anterior da força intrusiva.
e aplicada lingualmente ao centro de resistência. Quanto mais lingual a força, maior é o momento agindo para inclinar os incisivos lingualmente.
quais os incisivos estão protruídos, o centro de resistência do segmento anterior posiciona-se lingualmente às coroas dos incisivos. O arco base de três peças é usado para intruir o segmento anterior (Fig. 1). O o de aço segmentado (0.018” x 0.025” ou mais espesso), com extensões distais além do centro de resistência dos dentes anteriores, é colocado passivamente nos braquetes anteriores. As extensões distais terminam de 2 a 3 mm distalmente ao centro de resistência do segmento anterior. A força intrusiva é aplicada com um “cantilever” TMA de 0.017”x 0.025” (Ormco, Glendora, Calif.). O ponto de aplicação da força intrusiva, na extensão distal do segmento anterior, é discutido posteriormente. O sistema de força resultante é uma força intrusiva anterior e uma força extrusiva posterior associada a um momento de inclinação distal. O modelo desse aparelho possibilita o deslizamento com bai82 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 79-86 - abr./maio 2002
xa fricção ao longo da extensão distal do segmento anterior durante o fechamento de espaço (Fig. 2). Uma força distal leve, aplicada por um elástico de Classe I ao segmento anterior, é usada para alterar a direção da força intrusiva no segmento anterior. Esse modelo de aparelho permite a aplicação de força visando a intrusão pura dos incisivos ao longo de seu eixo axial.
Biomecânica Segmento anterior e direção da força intrusiva
A diversidade de situações clínicas possíveis devem ser individualmente planejadas, sob o ponto de vista biomecânico, para se alcançar os objetivos do tratamento. Uma força intrusiva, sendo perpendicular à extensão distal do segmento anterior e aplicada através do centro de resistência dos dentes anterio-
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30 gm 900� gm - mm
30 mm
CR
CR
A
30 gm
CR
CR 750 gm - mm 30 gm
25 mm
B FIGURA 6 - Comparação do sistema de forças desenvolvido no molar com correspondentes 30g de força intrusiva. A, Perpendicular ao plano oclusal. B, Paralela ao longo eixo do incisivo e lingual ao CR. Note a redução do momento no molar em B.
res, intrui os incisivos (Fig. 3). É possível alterar a direção do sistema de força intrusiva pela aplicação de uma força distal suave. A linha de ação da força resultante será lingual ao centro de resistência (Fig. 4 A), ocorrendo uma combinação de intrusão e inclinação distal dos dentes anteriores. Assim, a linha de ação da força resultante pode ser paralela ao longo eixo dos dentes anteriores, se uma força distal apropriada for combinada a uma dada força intrusiva. Para se ter uma linha de ação da força intrusiva através do centro de resistência e paralela ao longo eixo dos incisivos, o ponto de aplicação da força deve se posicionar mais anteriormente e o mais próximo possível da distal do braquete do incisivo lateral (Fig. 4 B). Se a força intrusiva é aplicada mais distalmente e uma força suave de retração é adicionada (Fig. 5), intrusão e retração simultâneas dos dentes anteriores ocorrem devido ao momento distal
(sentido horário) criado em volta do centro de resistência do segmento anterior, com quatro incisivos. A força distal usada nesse sistema de intrusãoretração tem magnitude muito baixa, e serve para redirecionar a linha de ação da força intrusiva. Uma vantagem desse sistema é a baixa magnitude da força aplicada na unidade reacional ou de ancoragem.
Aplicações Clínicas da Mecânica de IntrusãoRetração Após o planejamento e o desenvolvimento dos objetivos do tratamento, o sistema de forças desejado é determinado com relação aos centros de resistência dos segmentos anterior e posterior. O modelo correto do aparelho é escolhido após cuidadosa análise da situação clínica como citado anteriormente. Os diastemas ou os apinhamentos R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 79-86- abr./maio 2002• 83
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A
B
C
D
FIGURA 7 - A, Vista intrabucal frontal da oclusão. Há um trespasse vertical de 65 % com demarcação no palato e um trespasse horizontal de 10mm. B, Vista intrabucal oclusal superior. A arcada superior é simétrica em relação à rafe mediana e aos tecidos moles das bochechas e lábios. O arco superior tem 11 mm de espaço conrmado pelo oclusograma. C e D,Vista intrabucal da oclusão dos lados direito e esquerdo mostrando uma profunda curva de Spee no arco inferior e uma má oclusão de Classe II, Divisão 1, na dentição mista tardia. Os dentes ântero-superiores estão em vestíbulo-versão.
entre os incisivos são, usualmente, enfocados precocemente no tratamento. Quando a mecânica de intrusão-retração é iniciada, os dentes anteriores intruem e retraem com progressivo fechamento de espaço entre os incisivos e os caninos. A retração dos caninos pode ocorrer, quando o segmento anterior contactar os caninos. Também é possível retrair os caninos individualmente e incluí-los no segmento de estabilização posterior do arco, antes de iniciar mecânicas de intrusão-retração. O sistema de forças gerado no molar é mostrado na gura 6A. Um momento distal é criado durante a intrusão do segmento anterior, tendo um valor estimado em 900g-mm para uma força intrusiva de 30g e uma distância interbraquete de 30mm. Na gura 6B, a força é redirecionada para ser paralela ao longo eixo dos incisivos. O movimento da força intrusiva redirecionada distalmente reduz o momento no segmento dos dentes posteriores, o que reduz a tendência de inclinação natural do plano oclusal. O aparelho extrabucal não é usualmente requerido para controle de ancoragem, já que um sistema de momento distal é aplicado ao segmento posterior. É importante monitorar os segmentos anterior e posterior e alterar o sistema de forças, caso necessário. O sistema de forças resultante pode ser modicado, alteran84 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 79-86 - abr./maio 2002
do-se as magnitudes e os pontos de aplicação de forças intrusivas e distais com relação ao centro de resistência do segmento anterior.
Relato de Caso Paciente melonoderma do gênero feminino, com 10 anos e 9 meses de idade, apresentou-se para tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia da UMAB. O exame extrabucal da paciente mostrou boa simetria facial e um perl convexo. Seus lábios superiores e inferiores estavam signicantemente protruídos em relação à linha de tecido mole Sn-Pg (subnasal-pogônio). A distância interlabial era de 9mm em repouso. Ela apresentava um ângulo nasolabial agudo e um sulco labiomentoniano profundo. Ortodonticamente, a paciente exibia má oclusão de Classe II, Divisão 1 na dentadura mista tardia (Fig.7) e o oclusograma conrmou o espaçamento de 11mm na arcada superior. O trespasse horizontal era de aproximadamente 10mm, e o trespasse vertical era de 65%, com demarcação no palato. Uma curva de Spee profunda estava presente na arcada inferior. A paciente tinha uma relação esquelética de Classe II, por protrusão maxilar. Os incisivos superiores estavam vestibularizados em relação ao plano horizontal de Frankfurt; enquanto os incisivos
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A B C FIGURA 8 - A e C , Vista intrabucal da oclusão dos lados direito e esquerdo: o cantilever é cuidadosamente posicionado e ativado. O elástico em cadeia está redirecionando a força intrusiva ao longo dos eixos axiais dos incisivos superiores.B, Vista intrabucal frontal da oclusão. Após o alinhamento dos molares e pré-molares e a retração individual dos caninos, um arco base de três peças foi usado para intruir e retrair os incisivos simultaneamente.
A
C
B
D
E
FIGURA 9 - Vista intrabucal da oclusão nal : A e C , Aspectos bucais dos lados direito e esquerdo, respectivamente. B, Aspecto frontal. D, Aspecto oclusal superior. E, Aspecto oclusal inferior.
inferiores estavam em posição relativamente normal em relação ao plano mandibular. Os objetivos do tratamento incluíram a redução da protrusão maxilar tanto ortodonticamente, quanto ortopedicamente, a correção da sobremordida profunda e o fechamento do espaço superior. A sobremordida profunda foi corrigida pela intrusão dos incisivos superiores e inferiores. Na arcada superior, a rotação dos primeiros molares foi obtida, inicialmente, com um arco transpalatino removível de aço inoxidável. Usou-se AEB de tração alta para corrigir a oclusão de Classe II e controlar a dimensão vertical. Intrusão e retração simultâneas dos incisivos superiores foram iniciadas, após o fechamento dos espaços na arcada superior entre os incisivos centrais e laterais. Devido à inclinação vestibular dos dentes superiores, um aparelho arco base de três peças foi selecionado para intruí-los e uma força distal leve foi aplicada para redirecionar a força intrusiva ao longo de seus
eixos axiais. Com a intrusão, a retração dos incisivos e o fechamento de espaço foram obtidos simultaneamente (Fig. 8). Um arco contínuo de intrusão envolvendo os incisivos centrais não poderia ser usado nessa situação, em face da posição inclinada dos incisivos superiores para vestibular. A aplicação de uma força intrusiva anterior ao centro de resistência do segmento anterior vestibularizaria os incisivos ainda mais. A arcada superior foi nalizada com um o contínuo (0.016” x 0.022” TMA ). Na arcada inferior, um arco lingual removível foi colocado e a intrusão dos incisivos foi conseguida com um arco contínuo de intrusão. Após o nivelamento da curva de Spee, outro o contínuo (0.017” x 0.025” TMA ) foi usado para a nalização. O arco base de três peças permitiu o controle preciso do sistema de forças liberado na arcada superior, já que foi possível direcionar a força intrusiva no longo eixo R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 79-86 - abr./maio 2002• 85
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dos incisivos e aplicá-la lingualmente ao centro de resistência. Placas de contenção de Hawley superior e inferior foram utilizadas, após a subseqüente remoção do aparelho (Fig. 9). A sobreposição dos traçados cefalométricos antes e depois do tratamento mostrou a movimentação dos incisivos superiores e dos molares durante o tratamento (Fig. 10 ).
Antes Depois
FIGURA 10 - Sobreposição dos traçados cefalométricos superiores antes
CONCLUSÃO A correção da sobremordida profunda e o fechamento de espaço podem ser alcançados com o mecanismo de intrusão do arco-base de três peças, em pacientes com incisivos protruídos. O sistema de forças liberado no segmento anterior depende do ponto de aplicação da força intrusiva e de sua direção. Esta abordagem segmentada à intrusão e retração é clinicamente vantajosa, uma vez que permite o controle simultâneo da movimentação dentária nos planos vertical e ântero-posterior. A baixa carga de deecção desse aparelho libera uma força intrusiva constante, podendo os níveis de força ser mantidos baixos. O modelo desse aparelho permite aplicar um sistema de forças bem controlado e estaticamente determinado, no qual apenas mínimos ajustes são requeridos.
ABSTRACT Deep overbite correction and space closure in pacientes with ared incisors are mechanically dicult to achive with convencional orthodon-
e após o tratamento, mostrando o movimento dos incisivos superiores e dos molares durante o tratamento. A força intrusiva aplicada aos incisivos superiores foi redirecionada no longo eixo axial e a intrusão e o fechamento de espaço simultâneos foram alcançados com sucesso.
tic treatment. The purpose of this article is to present an appliance design that allows simultaneousintrusion and retraction of anterior teeth as well as correction of their axial inclinations. A three-piece base arch was used to achieve simultaneous intrusion and space closure. Various clinical situations are discussed and analysed from a biomechanical standpoint. Sequences of treatment, appliance design, and management of side effects are described in detail. The segmented approach to simultaneous intrusion and space closure is useful for achieving precise control of tooth movements in the anteroposterior and vertical dimensions.
Key words: Intrusion. Anterior Retraction. Deep Overbite.
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