intrument- Dapodikmas - Warga Belajar(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Jalan. Jenderal Sudirman, Gedung E Lantai III Senayan-Jakarta Senayan-Jakart a 10270 Telepon. 021-5725061 Fax. 5725484 Tromol Pos : 1303 Kode Pos 10013 Laman : www.paud-dikmas.kemdikbud.go.id

INSTRUMEN DAPODIKMAS ONLINE J. WARGA BELAJAR (Format ini diperbanyak dan diisi sebanyak Warga Belajar yang terdaftar pada lembaga) Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

1 La Laki-laki

2 Perempuan

1  Islam

3   Katholik

5   Budha

2  Kristen

4   Hindu

6   Konghucu

*Pilih salah satu

NISN

:

NI K

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

NI K

:

Agama

:

*Pilih salah satu

Alamat

:

Kewarganegaraan

:

Penerima KPS

:

No KPS

:

Nama Ibu

:

Pekerjaan Ibu

:

*Pilih salah satu

1 Ya

2 Tidak

1  Tidak Bekerja

8 Pedagang Besar

2  Nelayan

9   Wiraswasta

3   Petani

10   Wirausaha

4   Peternak

11   Buruh

PNS/TNI/POLRI 5 PNS/TNI/POLRI

12   Pensiunan

Swasta 6 Karyawan Swasta

14   Lainnya

Kecil 7 Pedagang Kecil Penghasilan Ibu

:

*Pilih salah satu

Tahun Lahir Ibu

:

1  < Rp.500.000

4 Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999

2 Rp. 500.000 – Rp. 999.999

5 Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000

3 Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999

6  > Rp. 20.000.000

Nama Ayah

:

Pekerjaan Ayah

:

*Pilih salah satu

1  Tidak Bekerja

8 Pedagang Besar

2 Nelayan

9   Wiraswasta

3  Petani

10   Wirausaha

4  Peternak

11   Buruh

5 PNS/TNI/POLRI

12   Pensiunan

6 Karyawan Swasta

14   Lainnya

7 Pedagang Kecil Penghasilan Ayah

:

*Pilih salah satu

Tahun Lahir Ayah

:

Nama Wali

:

Pekerjaan Wali

:

*Pilih salah satu

1 < Rp.500.000

4 Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999

2 Rp. 500.000 – Rp. 999.999

5 Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000

3 Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999

6 > Rp. 20.000.000

1  Tidak Bekerja

8 Pedagang Besar

2 Nelayan

9   Wiraswasta

3  Petani

10   Wirausaha

4  Peternak

11   Buruh

5 PNS/TNI/POLRI

12   Pensiunan

6 Karyawan Swasta

14   Lainnya

7 Pedagang Kecil Penghasilan Wali

:

*Pilih salah satu

Tahun Lahir Wali

:

1  < Rp.500.000

4 Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999

2 Rp. 500.000 – Rp. 999.999

5 Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000

3 Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999

6 > Rp. 20.000.000