Data Warga Tp Pkk

KEGIATAN WARGA

NO

KEGIATAN

1

Penghayatan dan Pengamalan Pancasila

2

Kerjabakti

3

Rukun Kematian

4

Kegiatan Keagamaan

5

Jimpitan

6

Arisan

7

Lain-lain

AKTIVITAS (Y/T)

KETERANGAN ( JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI )

DATA KELUARGA

Lampiran III-17.2A

(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga / Kader)

Dasa Wisma …………………………………………………………………………………………………….... RT. …………….………… RW. ……………….…...... ……………… .…...... Dusun/Lingkungan …………………… ……………………………..…… ………..…… Kel……………………………………………… ………. ………. Kecamatan  Kecamatan …………………………………………… Kab/Kota ...…………………………………… ... …………………………………………….. ……….. Provinsi ………………………………………………. Nama Kepala Rumah Tangga ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..…… ……………..…… Jumlah Anggota Keluarga : ……………………………………..... orang Laki-laki Laki-laki …………………………….. ……………………………. . orang Perempuan ………………………… ………………………… orang 1. Jumlah KK : ……………………………………….. KK 2. Jumlah a) Balita ………………… anak ; b) PUS PUS ……………… orang ; c) WUS …………. Orang ; d) 3 Buta Buta …………… …………… orang f) Ibu Ibu Menyusui Menyusui ………. ………. Orang Orang ; g) Lansia …………… …………… orang NO

NO. REG

NAMA ANGGOTA KELUARGA

1

2

3

STATUS DALAM KELUARGA 4

STATUS DALAM PERKAWINAN 5

; e) Ibu Hamil ……………. Orang

JENIS KELAMIN L P 6 7

TGL. LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

8

9

10

Status dalam keluarga : Suami, isteri, anak, menantu, keluarga, dll Status : kawin, tidak kawin

3. Makanan Pokok Sehari-hari 4. Mempunyai Jamban Keluarga 5. Sumber Air Keluarga 6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah 7. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah 8. Menempel Stiker P4K 9. Kriteria Rumah 10.  Aktifitas UP2K 11.  Aktifitas Kegiatan Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan

: : : : : : : : :

Beras Ya PDAM Ya Ya Ya Sehat Ya Ya

Non Beras Jenis ………………………………………………… Tidak Jumlah ……………………… Buah Sumur Sungai Lainnya …………………… ………………………... …... Tidak Tidak Tidak Kurang sehat Tidak ; Jenis Usaha …………………………………………… Tidak