INTRODUÇÃO AO MÉTODO DE CYRIAX •
Objectivos: o aluno deve ser capaz Objectivos: o de:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Definir o método de Cyriax Inte Interp rpre reta tarr o diag diagnó nóst stic ico o atr atrav avés és da tens tensão ão sele select ctiv iva a Definir padrão capsular e não capsular, “end -feel”, dor referida, Iden Identitififica carr e des descr crev ever er as prop propri ried edad ades es dos dos teci tecido doss mol moles es Iden Identitififica carr e desc descre reve verr as as fas fases es de repa repara raçã ção o tec tecid idul ular ar Descr Descrim imin inar ar os pont pontos os fund fundam amen enta tais is da aval avalia iaçã ção o clín clínic ica a seg segun undo do o método de Cyriax Descr Descrev ever er os obje objecti ctivo vos, s,ef efei eito toss e proc proced edim imen ento toss técn técnico icoss das das técn técnic icas as de tratamento segundo o método de Cyriax Iden Identitific ficar ar os sinai sinaiss e sint sintom omas as que que per permi mite tem m o esta estabe bele lecim cimen ento to de um diagnóstico das lesões estudadas Exec Execut utar ar corr correc ecta tame ment nte e a aval avalia iaçã ção o e as técn técnic icas as de trat tratam amen ento to
7. 8. 9.
AVALIAÇÃO DA DISCIPLINA DISCIPLINA • 30% TEÓRICO • 60% PRÁTICO • 10% AVALIAÇÃO CONTINUA
O método de Cyriax-definição
É um método que consiste na interpretação sistemática das respostas negativas e positivas á aplicação de tensão selectiva, dando origem a um padrão que, é interpretado em relação á anatomia humana. O diagnostico é realizado realizado em torno da função.
Diagnóstico pela tensão selectiva Tensão selectiva » É uma tensão aplicada
manualmente que irá pôr em tensão de uma forma selectiva determinado tecido mole. Estes tecidos podem ser divididos em dois grupos:
• a) Tecidos contrácteis • b) Tecidos não contrácteis ou inertes
Testes 1. Movimento activo – permite avaliar: a) Qualidade de movimento
b) Amplitude de movimento disponível c) Dor / arco de dor d) Força muscular
Testes ( cont...) 2. Movimento Passivo – permite avaliar: a) Amplitude de movimento disponível b) Dor / arco de dor c) “end-feel” ou sensação de final de movimento d) Crepitação e) Padrão capsular / não capsular
Testes (cont...) 3) Movimento Resistido – Permite avaliar: a) Dor b) Força
Arco de dor •
» A dor é sentida em determinado ângulo
da amplitude articular, por norma na parte central que pode reaparecer no final da amplitude . Significa que uma determinada estrutura é pinçada ou comprimida entre duas superfícies ósseas.
Sensações anormais a) Estalo “snap”. ex. dedo em gatilho b) “crack”- fenómeno normal que ocorre quando se aplica uma força de tracção c) “click”. ex. corpo livre intra-articular d) Crepitação - estado das superfícies de deslizamento
Significado dos mov. de diagnóstico nos testes de tensão selectiva Testes
Res. Dos testes
Mov.act e pass
Mov pass. Com dor numa direcção e mov. Act. Em direcção oposta
Mov.pass Mov.act. pass. e resist. Mov. Res
Mov. Res
Conclusão Lesão de estrutura contráctil
AM excessiva
Laxidão capsular ou ligamentar Dor no final da AM nos mov. Lesão de estrutura inerte Act. e pass. Resis. Sem dor Sem dor e força normal
Sem lesão
Com dor e força normal
Lesão “minor” do músculo
Significado dos mov. de diagnóstico nos testes de tensão selectiva Testes Mov.res
Res. Dos testes Com dor e força diminuída
Conclusão Lesão “major” do
músculo ou tendão, fractura, tumor,…
Mov.res
Sem dor e força diminuída
Mov.Res
Dor á repetição
Ruptura completa do músculo ou tendão (fase não aguda), interrupção neuro-motora Claudicação intermitente
Mov. Res
Dor em todos os mov.
“Stress emocional”,ou
lesão grave
Padrão capsular Padrão capsular » Lesão da cápsula ou da membrana
sinovial, que se manifesta por uma redução da mobilidade, seguindo um padrão específico por cada articulação.
Padrão capsular(cont…) • Padrão capsular :
1. Varia de articulação para articulação 2. É caracterizado por uma limitação de movimento da articulação, não num grau fixo mas numa proporção fixa 3. A presença de padrão capsular não indica o tipo de artrite existente 4. A proporção da limitação dos movimentos em cada articulação está relacionada com a “loose packed position
Padrão capsular(cont…) • Ex. : Articulação gleno-umeral , artrite em
estado inicial Rotação externa 80º Abdução 120º Rotação interna – Normal
Padrão não capsular • Padrão não capsular » A causa da diminuição da amplitude é
extra capsular. Esta pode ser: a)Aderências ligamentares b)“internal deragment “ fragmentos intra articulares c)Lesões extra articulares. Lesões musculares, neuromeningeos, etc...
“End-feel” •
“End-feel” » Sensação final de movimento Tipos de “end-feel”:
1. 2. 3. 4. 5.
Duro ex. extensão do cotovelo Mole ex. flexão do cotovelo Elástica ou capsular ex. rotação do ombro Mola ex. corpo livre intra articular Espasmo ex. paragem do movimento por espasmo, presença de tumor 6. Vazio – dor antes do final da AM (bursite)
Dor referida • Dor referida » A dor como resposta a um
estimulo é referida para a área da pele com a mesma enervação. A essa área chama-se dermatoma. » A dor referida permite ao fisioterapeuta definir : – de que tecidos a dor tem origem – de que tecidos a dor não tem origem
Regras da dor referida 1. A dor tem uma referencia segmentar. * Se a dor refere em vários dermatomas ou origina de um dermatoma para outro: A origem pode ser orgânica A lesão pode mudar (ex. coluna vertebral) A lesão pode expandir-se (metástases) A dor tem origem num tecido que não refere dor segmentar (ex. Dura-máter)
2. 3. 4. 5.
Por norma não cruza a linha média Predominância distal Pode ser sentida em todo ou parte do dermatoma É sentida profundamente
Comportamento das diferentes estruturas • • • • •
Osso e periósteo > referencia dolorosa mínima Cápsula e bolsa serosa > referencia intensa Dura-máter > referencia extra-segmentar >sensação dolorosa (moinha) segmentar Medula > Indolor – – – – –
Parestesia extra-segmentar Normalmente bilateral Lesão do 1º neurónio com fraqueza muscular espástica Espasticidade Babinski
Comportamento das diferentes estruturas • • • • • •
Raiz nervosa dor no dermatoma parestesia distal lesão do 2º neurónio com fraqueza muscular fenómeno de compressão Tronco nervoso > fenómeno de descompressão – Alguma dor – Fraqueza muscular dos grupos enervados pelo nervo
• Nervo periférico > Sem dor – Sem fraqueza muscular – Dormência na área cutânea enervada pelo nervo
Tecidos moles do sistema músculo esquelético • tecido conjuntivo. – Este é mais importante para nós devido ás suas funções de promover a força de tensão dos tecidos e ao seu papel na reparação tecidular pós trauma.
O tecido conjuntivo é constituído por: - 60 a 70% de água - células de tecido conectivo Matriz – fibras de tecido conjuntivo - substancia granular amorfa
Células do tecido conjuntivo • Fibroblastos » são as mais abundantes no
tecido conjuntivo. Contribuem para a formação da matriz ( fibras e substâncias granuladas amorfa). • A sua principal função é a de promover a reparação tecidular após a lesão. • Miofibroblastos são células especializadas que contêm filamentos contrácteis que produzem propriedades semelhantes ás células musculares. Elas participam no “fechamento” da ferida após a lesão.
Células do tecido conjuntivo •
Macrofagos » São as células que têm dois papéis importantes :
Fagocitose, preparam a zona para a acção dos fibroblastos – Actuam como células directoras, tendo uma considerável influência na formação da cicatriz, determinam a quantidade de fibroblastos necessários à reparação tecidular • Corticoesteroides podem inibir a função dos macrofagos na inflamação recente. –
Células do tecido conjuntivo • Células principais » São células que produzem
heparina, histonina e possivelmente serotonina. Estas substâncias são mediadoras químicas importantes nos estágios iniciais da inflamação • Heparina – previne a coagulação do nosso fluído tecidular • Histonina – provoca uma breve vasodilatação nas áreas circundantes não lesionadas • Serotonina – Substância nociceptiva que origina vasoconstrição e activa os sinais de dor.
Matriz do tecido • Constitui 80% do volume tecidular, em
que 30% é sólido e 70% é água. É constituída por: – Fibras - responsável pela determinação das
propriedades biomecânicas do tecido. Podem ser fibras de colagenio e elásticas. – Substância granular amorfa – responsável pelo suporte celular, determina também a integridade, mobilidade e função do tecido conjuntivo.
Tipos de fibras de colagénio
Tipo I – diâmetro espesso existentes em estruturas sujeitas a tensão. Ex: tendões, ligamentos e anel fibroso do disco intervertebral Tipo II – Mistas, de diâmetro largo e estreito que se encontram em estruturas sujeitas a compressão. Ex: cartilagem e núcleo pulposo. Tipo III – conhecido como reticulina, é a primeira a ser depositada no local da lesão. Tipo IV – formam a membrana basal. Tipo V – não produz fibrilhas. Com função não esclarecida
Fibras elásticas De
cor amarela e mais finas que as de colagénio. Estas não estão agrupadas em bandas ou feixes. Produzem capacidade de alongamento em qualquer direcção. Encontram-se em ligamentos, cápsula, fascias e bainhas tendinosas.
Substância granula amorfa de tecido conjuntivo (subst. Fundamental) • Mantêm
a mobilidade e integridade das estruturas do tecido a um nível macroestrutural e facilita a difusão de gases, nutrientes e produtos residuais estas células e capilares • A substância amorfa forma um sistema de lubrificação entre as fibras de colagénio, fibrilhas, microfibrilhas, e espaço intercelular. Reduz a fricção ou atrito e mantêm a separação entre as fibras, facilitando os movimentos de alongamento e deslize.
“ As propriedades biomecânicas
do tecido conjuntivo depende do numero e orientação das fibras de colagénio e da proporção de substância amorfa presente.”
tecido conjuntivo irregular • conjunto de fibras de colagénio e elásticas
com orientações variadas, mas no mesmo plano. Tem propriedades de mobilidade, suporte e protecção do tecido conjuntivo regular
Exemplos •
Dura- mater » é formada por fibras de
colagénio elásticas que produzem um tubo resistente mas maleável. • Podem ocorrer aderências na dura-máter e na bainha dural da raiz nervosa, que irá comprometer a mobilidade dando origem a sintomas clínicos
Exemplos Núcleo pulposo »
predominância de substancia granular amorfa e colagénio do tipo III. Estas fibras são dispersas e irregulares. O núcleo é uma estrutura gelatinosa Aponevrose » laminas de fibras de colagénio que aumentam a inserção tendinosa, dando vantagem mecânica ao tendão. Para-tendão » membrana fibro-elástica que cobre os tendões. Contem uma percentagem elevada de protoglicanos, facilitando o deslize dos tecidos.
Exemplos Membrana sinovial » o
para-tendão divide-se em duas camadas de tecido sinovial evitando a fricção da estruturas. Bursa » facilita o movimento e previne a fricção. Estas podem ser: subcutâneas (olecraneo) ; sub-tendinosa (Psoas); sub ou intra muscular (glútea); adventícia (Aquiles). Fascia » facilita o movimento entre os vários planos tecidulares.
Tecido conjuntivo regular • Constituído por um padrão organizado de
feixes e fibras de colagénio com a mesma orientação e plano. A sua direcção está relacionada com a função
Exemplos - constituído por fibras de colagénio tipo I, agrupados em feixes paralelos e interligados a feixes mais espessos através de tecido conjuntivo comum irregular. É rodeado por paratendão.
• Tendão
Exemplos • Ligamentos e cápsula articular » tem por
função estabilizar a articulação permitindo ou restringindo o movimento. Os ligamentos são por vezes reforços da cápsula. • São formados por 70 a 80% de fibras de colagénio alinhada paralelamente. Na cápsula o alinhamento é cruzado. A cápsula é formada por duas camadas de • fibras as exteriores mais fortes e flexíveis e a interna (membrana sinovial). A contratura capsular não permite o • movimento e causa dor e perda de função.
Exemplos •
Anel fibroso » constituídas por fibras de colagénio tipo I. Estas têm
uma organização especifica numa forma geométrica que mantém o núcleo pulposo sobre pressão. • Cartilagem »é um tecido conjuntivo especializado em suportar pressões. É relativamente avascular. Existem três tipo de cartilagem: Cartilagem elástica – matriz de fibras elásticas ( Ouvido externo e laringe) Fibrocartilagem - fibras de colagénio tipo I ( anel fibroso, menisco) Cartilagem hialina - cartilagem articular. Formada por matriz gelatinosa e substância amorfa. Com colagénio tipo II resistente á compressão. “ o movimento promove a sua nutrição”.
Exemplos • Músculo » responsável pela contracção e
movimento funcional. O músculo contem tecido conjuntivo que fornece os nutrientes ao seu metabolismo e facilita a contracção. Este tecido é dividido em: epimisio, perimisio e endomisio. • “as fibras musculares não são tecidos conjuntivos. ” musculares tem capacidades • As fibras regenerativas, mas as fibras do tecido conjuntivo actuam como barreira a esse processo.
Exemplos • Tecido nervoso » O SNC é formado por
três meninges de tecido conjuntivo (dura mater, aracnóideia e piamater) . • O nervos periféricos são formados por: epinervo, perinervo e endonervo. • “a mobilidade do tecido conjuntivo é essencial á mobilidade de todo o sistema. Uma compressão deste sistema irá formar a sua função”
Comportamento do tecido conjuntivo à tensão mecânica • Utilizamos a tensão para mobilizar a cicatriz e
prevenir a formação de aderências, facilitando a função. O estudo das propriedades mecânicas do tecido pode ser evidenciada através do gráfico “stress-strain”. Stress - é a força mecânica aplicada ao tecido Strain - é a deformação resultante da aplicação do stress
Comportamento do tecido conjuntivo á tensão mecânica Y Stress rotura completa limite elástico fase elastica
fase plastica x strain/alongamento/deformação
Comportamento do tecido conjuntivo á tensão mecânica • Fase elástica – quando a resistência pára, o
tecido readquire a tensão habitual em repouso. A aplicação de técnicas nesta fase tem por objectivo a alívio da dor e manutenção do movimento, ex: mob. Grau A • Fase plástica – Quando existe um alongamento permanente. O tecido não retorna ao seu estado de tensão normal. A aplicação de técnicas nesta fase tem por objectivo produzir um alongamento permanente, ex: mob. Grau B.
Comportamento do tecido conjuntivo á tensão mecânica Após
4% de alongamento já existem microfalhas no tecido.
• Ponto de ruptura – à uma quebra do tecido, um
grande numero de cross-links estão irreversivelmente destruídas, que ocorre cerca dos 8% de alongamento. As técnicas nesta fase tem por objectivo produzir uma ruptura de adesões, ex: mob. Grau C
Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular • Lesão » pressupõe um “estrago” do tecido e
consequente diminuição da sua capacidade de desenvolver tensão. • Inflamação » Aguda – surge após a lesão, o doente pode terminar com precisão quando começou e como. Crónica – o doente pode não determinar com precisão quando começou e como. A inflamação continua com a reparação tecidular, a cicatriz fibrosa vai interferir com a função e pode romper, ocorrendo em ciclo de lesões recorrentes e eventual falha do tecido
Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular • Na fase inflamatória ocorre: vasoconstrição que dura 5 a 10 min. Vasodilatação – os vasos tornam-se mais permeáveis Aumento da temperatura local (calor) e aparecimento do rubor Extravasamento de plasma e leucócitos formando o edema Formação de tecido cicatricial (liquido intersticial e proteínas) Libertação de mediadores químicos ( heparina, histamina, serotunina, bradiquinina, prostaglantinas e leucotoxina ) Aumento do volume local dá origem à dor, por compressão das terminações nervosas, libertação de serotonina e bradiquinina e espasmo muscular Necrosina tem função fagocitaria ( macrofagos) Libertação pelos lisossomas de enzimas que metabolizam as células mortas
Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular • Quadrilátero de Celsus : Calor, Rubor, Dor e tumor. • Plaquetas libertam trombina que converte fibrogenio em
fibrina • Fibroblastos aparecem nas primeiras 24H quando o colagénio tipo II é depositado no local da lesão • A Fagocitose depende do contacto entre as células, logo a aplicação de técnicas que provoquem esse contacto serão úteis ( MTP e mob. Grau A ) • Macrofagos passam a actuar como directores do processo de reparação • “ corticoesteroide usados nos primeiros dias inibem a actividade dos macrofagos “
Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular • • • • • • •
Reparação »
O tecido conjuntivo não tem propriedades regenerativas, a cicatrização é feita á conta de tecido cicatricial não específico. Inicia-se cerca do 5º dia e pode durar entre 10 a 12 semanas Deposição de colagénio e formação de substancia granular amorfa pelos fibroblastos Se a estrutura é mantida estática durante muito tempo, as novas cross-links aderem em camadas, levando a perca de mobilidade, função e dor. A orientação das fibras depende da tensão mecânica a que a estrutura lesionada é sujeita. Deve-se aplicar tensão precoce A força de tensão aumenta substancialmente nas 1ª 3 semanas pós-lesão atingindo 15 a 20% da força normal A força de tensão está relacionada com o balanço entre a síntese e a deposição de colagénio, o desenvolvimento de cross-links e a orientação das fibras de colagénio
Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular •
Remodelação» Inicia-se 21 dias pós-lesão e prolonga-se por
meses ou mesmo anos. Esta fase é responsável pela orientação e disposição final das fibras, tal como da força de tensão. A orientação das fibras pode ser de 2 formas: Indução – o tecido normal estimula/induz a estrutura durante o processo de cicatrização. Tensão - tensões internas e externas estimulam o tecido de cicatrização; ex. tensão muscular Nesta fase a aplicação de tensão através de MTP ou Mob. Correctamente executadas serão apropriados para manter a mobilidade da cicatriz e promover o alinhamento das fibras.
Tecido conjuntivo – fases de reparação tecidular
A aplicação de stess na zona proveniente da mob. aplicada às fibras de colagénio resulta em efeitos eléctricos de pequena voltagem, responsáveis pela produção, manutenção, alinhamento e absorção de fibras de colagénio.
As cross-links são responsáveis pela força de tensão no novo tecido cicatricial. A formação anormal ou em excesso pode dar origem à desorganização e à formação de adesões fibrosas.
A imobilização causa perca de substancia granular, originando a fricção entre as sub-unidades de colagénio, resultando em formação excessiva de cross-links
A MTP suave e mobilização progressiva deve ser feita até 1 amplitude de movimento livre de dor. Tem por objectivo prevenir a formação excessiva de cross-links entre as fibras e promover o seu alinhamento.
Formação de adesões e contracturas •
A aplicação de tensão indevida, ou a não aplicação pode originar um aumento da cicatriz ou processos inflamatórios secundários, resultando em formação excessiva de tecido cicatricial e eventualmente contracturas, adesões ou fibroses, que impedem a função e causam dor (inflamação crónica).
Formação de adesões e contracturas
Cicatriz hipertrófica » depósito de colagénio excessivo na cicatriz. Cicatriz quelóide » deposito de colagénio excessivo nos tecidos que circundam a cicatriz. No tratamento da cicatriz hipertrófica deve-se aplicar pressão prolongada para restaurar o equilíbrio entre a síntese e a deposição de colagénio (MTP; Mob,) Na inflamação crónica aplica-se pressão na área através de MTP e Mob. Vigorosa e stress lateral para mobilizar adesões. Pode ser usada uma injecção de corticoesteroide para produzir a regressão da queloide. Efeito do esteroide : inibição da migração de fibroblastos; diminuição da síntese de colagénio; aumento da actividade de colagénio
Factores que podem interferir no processo de cicatrização 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Overuse Tensão indevida Presença de hematoma Infecção do tecido Idade Imobilização Medicação (anti-inflamatorio na fase aguda; aspirina retarda a agregação plaquetaria) 8. Corticoesteroides ( inibe a síntese de colagénio e a função dos macrofagos) 9. Anti-coagulantes 10. Quimioterapia ( afecta a síntese de colagénio)
Factores que podem interferir no processo de cicatrização 11. Radioterapia(diminui a produção de colagénio; alterações vasculares e nos fibroblastos) 12. SIDA 13. Diabetes( insulina é importante na fase aguda) 14. Défice de vitamina A e C e proteínas 15. Problemas do sistema vascular 16. Extensão da lesão 17. Estruturas anatómicas envolvidas directamente ou indirectamente...
Avaliação clínica •
Observação » face; postura; marcha
•
História »
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
idade ocupação localização dos sintomas (origem e dor actual) tipo de sintomas (tipo de dor; tonturas; parastesias; etc......) distribuição dos sintomas ( dermatoma) comportamento dos sintomas (postura que agrave e/ou alivia) inicio dos sintomas (como começou) duração (recente; crónico; intermitente) história médica (episódios anteriores; doenças graves; antecedentes familiares; etc.) 10.medicação
Avaliação clínica • • • • • •
Inspecção » (observação/palpação)
Alteração da cor Atrofias musculares Deformidade óssea Edema Palpação “não palpar para a dor” » calor; edema;
espaçamentos da sinovial; pulso
Avaliação clínica •
Condição em repouso
•
Exame objectivo – Movimento activo » Dor / arco de dor; força; amplitude
disponível; qualidade de movimento ( velocidade, etc.)
– Movimento passivo » Dor / arco de dor; amplitude disponível; “end-feel”; padrão capsular; crepitação ( tecidos
inertes)
– Movimento resistido » Dor; força
“contracção isométrica resistida com ou sem estiramento passivo”
Eliminar músculos não em testes. Posição da articulação
Avaliação clínica •
Outros testes » Movimentos combinados Movimentos repetidos Movimentos acessórios
•
Testes neurológicos » Sensibilidade (dermatomas) Força (miotomas) Babinski Testes neuromeningeos
•
Palpação » Identifica o local da lesão ( após determinar a estrutura lesionada
•
Exames complementares » RX, TAC, RM, análises, etc.
Técnicas de tratamento – A sua função é a recuperação completa da função do tecido lesionado. Alterações do tecido na imobilização
a. diminuição da concentração de água e glicoaminoglicanos b. diminuição do espaço entre as fibras c. aumento da viscosidade entre as fibras d. desenvolvimento anormal dos cross-links e. disposição desorganizada do colagénio f. desequilíbrio na produção de colagénio
Massagem Transversal Profunda (MTP) •
Movimento transverso sobre as estruturas lesionadas
• Efeito da MTP 1) efeito terapêutico » - mobilização das fibras de colagénio - facilita o deslize e translação das fibras prevenindo ou mobilizando os cross-links - Facilita a fagocitose 2) Hiperemia (lesão crónica) » - facilita a absorção de produtos químicos, tais serotonina, etc. - transporte de opiáceos endógenos para alívio da dor 3) Alívio da dor – já descrito 4) Melhoria da função 5) Previne formação de aderência
MTP • Princípios de aplicação
Fisioterapeuta - unhas cortadas vantagem mecânica fácil
acesso à zona a tratar, posição da mão conforto 10’ de aplicação após efeito analgésico
sem interrupção o movimento é transversal á orientação das fibras, no local da lesão de forma suave e ritmada
MTP tendões
com bainhas são sempre colocados em estiramento ligamentos com ligeiro estiramento ventre muscular em relaxamento dedos deslizam com a pele e não sobre ela pode ser aplicada antes da mobilização, como objectivo de preparar a estrutura o reagir da aplicação varia consoante a lesão (dias alternados)
Massagem transversal suave (MTS) Fase aguda (2-5 dias) Mobilizar
fluidos nos tecidos e prevenir crosslinks anómalas, alívio da dor e melhoria do movimento funcional Deslize suave e pouco profundo Mantém até que o efeito de adormecimento seja obtido e no final de 6-10 movimentos profundos
Massagem transversal profunda (MTP) Lesões sub-agudas e
crónicas Na fase de reparação e remodelação Mobiliza e amacia as fibras não afectadas, facilitando o realinhamento das mesmas e prepara a estrutura para o grau C Os movimentos inicias são suaves, só depois mais profundos
MTP ( Contra – indicações) Artrite
reumatóide Bursite Calcificação Compressão nervosa Infecção localizada Problemas da pele
Técnicas de mobilização • Grau A: – movimento passivo, activo ou activo-assistido na
amplitude não dolorosa
• Indicação :
Lesão de tecidos moles, fase inflamatória aguda Lesões agudas mais dolorosas (ex. disco cervical) Lesão por repetição Corpo livre intra-articular
– O uso da MTP pode facilitar a mobilização – Efectuado na fase elástica do movimento – Relativamente lenta
Técnicas de mobilização (grau A) • Objectivos :
Estimular movimento dos fluidos intracelulares Em conjunto com a MTP estimula a fagocitose e acelera o processo inflamatório Previne a imobilização excessiva das fibras lesadas Aplicação de tensão longitudinal Estimula a função normal Redução de corpo livre
Técnicas de mobilização • Grau B: – Movimento passivo até ao final da amplitude disponível
•
Indicações: Estiramento das adesões capsulares
•
Objectivos: Estiramento das adesões capsulares Capsulites em fase não aguda Padrão capsular presente End-feel predominantemente elástico Ombro e anca são os mais comuns Aplicado na fase plástica Movimento certo, mantido e prolongado, respeitando a tolerância á dor Aplicação de calor pode ajudar
Técnicas de mobilização (grau B) • Redução da dor Pequena resposta inflamatória – dor química Dor é referida como “moinha”, lenta e pulsátil O alongamento das fibras alivia a tensão, reduzindo a dor mecânica O movimento normal reduz o efeito traumático, diminuição da resposta inflamatória
Melhoria da função
Aumento da amplitude e diminuição da dor, melhora a função da estrutura Importante verificar a existência de componentes de tensão mecânica, nevralgia e desequilíbrios musculares
Técnicas de mobilização • Grau C: Manipulação aplicada no final da amplitude disponível, mais pressão adicional de amplitude mínima e grande velocidade • Indicações:
Mobilização da coluna vertebral Rotura de adesões Executado na fase plástica
Técnicas de mobilização (grau C) • Objectivos:
Redução de um derangement intervertebral Diminuição da dor Rotura de adesões em determinadas estruturas (ex. LLI joelho, LLE T/T, epicondilianos)
Tracção • Indicação:
Capsulite Lesão cervical discal Corpo livre articular
• Objectivos: Alivio da dor Estiramento dos ligamentos Força centrípeta no fragmento Efeito de sucção
deslocado
Tracção • Princípios de aplicação
Usar o peso do corpo
Braços “esticados” Aplicar
só tracção e reavaliar, só depois incluir outras técnicas
Infiltração • Infiltração » Acto médico » Trata o que a MTP não consegue resolver (lesão inacessível ou contra-indicação da MTP)
A infiltração pode ser :
anestésico local anestésico local e corticoesteroide esclerosante
Infiltração (anestésico local) bloqueio das bombas de sódio nas células previne a propagação de potenciais de acção alteração de impulsos simpáticos
Infiltração (anestésico local) • Existem dois tipos de anestésico local:
* para adultos Procaína Efeito moderado Curta duração Solução de 0,5% Dose máx. 1gr *
Lidocaína Efeito rápido Duração moderada Solução de 0,5%; 1%; 2% Dose máx. 200mg *
Infiltração (anestésico local) • Efeitos secundários:
SNC (agitação e tremor; confusão; convulsões; alterações respiratórias) Efeitos cardiovasculares (queda de tensão; depressão do miocárdio) Efeitos dermatológicos ( dermatite alérgica) Efeitos no tecido conjuntivo (inibe a síntese de colagénio na fase aguda; inibe a formação excessiva de tecido cicatricial em situações crónicas)
Infiltração (corticoesteróides ) • » forte acção analgésica e anti-inflamatória • » agende imuno - depressor
• Indicações tendinite ou tenossinovite crónica artrite inflamatória e episódios agudos de osteoartrite bursite aguda ou crónica alguns entorses ligamentares
Infiltração (corticoesteróides) • Efeitos da cortisona
diminuição de exsudado diminuição da actividade dos macrófagos produz lipocorteína com efeito inibidor nos mediadores da inflamação altera a síntese de colagénio e pode reduzir a sua tensão contráctil “ O doente deve repousar entre 3 a 4 dias”
Infiltração (corticoesteróides) • Efeitos sistémicos
reduz a resistência à infecção reduz o controle diabético supressão do cortizol endógeno tonturas distúrbio menstrual
• Efeitos locais
reacção alérgica alterações dermatológicas (despigmentação) rotura de tendões artropatia devido esteróides
Esclerosante • Indicações lesões
discais recorrentes hiper-mobilidade da art. Sacro-ilíaca problemas associados a laxidão ligamentar • Objectivos aumento
da massa tendinosa ou ligamentar aumento da tensão ligamento-osso ou tendão osso
Esclerosante » estimula a formação de tecido cicatricial, provocando uma intensa reacção inflamatória (dolorosa) • Efeitos secundários paralisia permanente por envolvimento do nervo meningite devido á contaminação do liquido cefaloraquidiano • Substancias fenol dextrose glicerol
Ombro » Identificação das seguintes estruturas acrómio interlinha
acrómio-clavicular apófise coracóide troquiter troquino supra-espinhoso infra-espinhoso sub-escapular dermatomas C4 e C5
Ombro » Avaliação ( obs.; história; etc...) Mov. Activos
coluna cervical (E, F, Resq, Rdta, Flat Esq, Flat dta) Ombro (F bilateral e pressão adicional passiva, ABD, ABD com rotação externa)
Mov. Passivo - ombro (Rext, ABD, Rint) Mov.Resistido - ombro (ABD, AD, Rint, Rext,
Fcotovelo, Ecotovelo)
Testes acessórios para a art. A/C - adução
horizontal passiva
Ombro » Lesões do ombro ► Lesões capsulares - irritação da capsula “Padrão capsular (Rext+++, ABD++, Rint+)”
Tipo de artrite : traumática(+ comum) – + 45 anos – dermatoma de C5 – aumento gradual da dor pós trauma até 3 meses,
depois diminui e mantém limitação durante 6 meses – condição aguda – dor constante (abaixo do cotovelo), o doente não consegue dormir sobre o
Ombro Estadio I
1º mês Dor só com o movimento “end-feel” elástico Dorme sobre o ombro Não irradia abaixo do cotovelo Padrão capsular pouco acentuado
Ombro Tratamento Calor
ou U.S Mob. Grau B ” no final aliviar sob tracção” A dor é normal após 2 horas Duração 20 min. por semana 3 vezes por semana Em casa mov. Pendulares * ou infiltração com corticoesteróides
Ombro Estadio II
1 a 3 meses Dor abaixo do cotovelo Dor constante Não dorme sobre o ombro “end-feel” em espasmo Padrão capsular
Ombro Tratamento
Não estirar Infiltração Repouso Electroterapia Mob. Grau A Mob. Acessória grau I e II (↓, ↔caud.) Progredir para estiramento capsular com as melhoras do paciente
Ombro Estadio III
3 a 6 meses
Tratamento semelhante
ao Estadio I
Ombro » Outra lesões capsulares
1. Artrite pós imobilização forçada (capsulíte retráctil) 2. Frozen shoulder (ombro congelado) 3. Monoartrite reumatóide – não estirar 4. Neuroalgodistrofia reflexa 5. Artrite infecciosa 6. Metástases 7. Tumor primitivo
8. Hemartrose
Ombro ►
@
Lesões não capsulares
Bursite sub-deltoideia crónica 1. Inicio gradual 2. Dor monótona 3. Confusão de sinais e sintomas 4. Arco doloroso 5. Teste com distracção para comparar »Tratamento - infiltração
Ombro Bursite
sub-deltoideia aguda 1. Inicio súbito 2. Dor intensa em C5 3. edema e dor ao longo do bordo externo do acrómio »Tratamento - infiltração
Ombro Articulação
A/C
1. Dermatoma de C4 2. Dor no final de todos os mov. passivos 3. Teste à AD hor. passiva positivo »Tratamento - MTP ou infiltração
Ombro Lesões dos tecidos contrácteis
1. Tendinite do supra- espinhoso (junção teno-óssea) @ Arco doloroso @ Dor á ABD resistida @ F passiva dolorosa no final da AM- lesão profunda »Tratamento - MTP 10´, 3*semana
Ombro (junção músculo-tendinosa) @ @
Dor à ABD resistida Por vezes dor à Rext resistida
Ombro 2. Tendinite do infra-espinhoso(junção teno-óssea) @ Dor à Rext resistida @ Arco doloroso @ F passiva dolorosa(fibra + inferiores) (corpo do tendão)- dor à Rext »Tratamento - MTP
Ombro 3.
Tendinite do sub-escapular @ Dor à Rint resistida @ Arco doloroso- fibras superiores @ S/ arco doloroso- fibras inferiores + teste de ADhor passiva) »Tratamento -MTP
Ombro 4. Tendinite da longa porção do bicípete @ @
Dor à F resistida do cotovelo Dor à supinação resistida do cotovelo
»Tratamento -MTP
Cotovelo »Revisão anatómica »Identificação das seguintes estruturas @
Epicondilo @ Epitrocléa @ Origem do extensor comum @ Origem do flexor comum @ Inserção do bicípede @ Dermatomas de C5, C6, C7
Cotovelo »Avaliação (avaliação, história,etc...) Mov. activos( não esquecer o ombro)- não se
faz Mov. passivos @ F @ E @ Sup da R/C sup @ Pro da R/C sup
Cotovelo Mov. resistidos @ @ @ @
F E Sup Pro
Testes específicos @ @
E resistida do punho- epicondílite F resistida do punho- epitrocleíte
Cotovelo »Lesões do cotovelo Lesões capsulares - padrão capsular
(F++, E+) @ Artrite reumatóide @ Artrite traumática
»Tratamento - infiltração
Cotovelo Lesões não capsulares
1. Corpo livre intra-articular @ Bloqueio súbito @ Limitação da F ou E @ “end-feel” em mola »Tratamento - mob grau A com tracção
Cotovelo Lesão dos tecidos contacteis
1. @ @
Tendinite dos epicondilianos(ténnis elbow) Dor a E resistida do punho Locais de lesão do 1º radial crista supra-condiliana junção teno.óssea (face ant. do epicond) corpo do tendão (3cm abaixo do epicon)
Cotovelo »Tratamento MTP e/ou infiltração • para a junção teno-ossea fazer manipulação de
Mills em lesões crónicas, após 5 ´de MTP.
-precauções - inútil em indivíduos sem E completa e não fazer em caso de padrão capsular do cotovelo. “deve ser avaliada a coluna cervical e tensão neurológica”
Cotovelo 2. Tendinite dos epitrocleanos (golfer`s elbow) @ Dor à F resistida do punho @ Pode aparecer dor à pron. Resistida @ Locais de lesão- junção teno-óssea (face anterior da epit) - junção músculo-tendinosa (2cm abaixo da epit) »Tratamento - MTP
Cotovelo 3. Tendinite bicipital @ Dor à F resistida do cotovelo em sup. @ Dor à Pron. Passiva do cotovelo »Tratamento - MTP
Cotovelo 4.
Tricípete - inserção no olecraneo
5.
Ventre muscular do bicípete
Punho »Revisão anatómica »Identificação das seguintes estruturas @ Interlinha articular R/C inf @ Grande osso @ Escafóide @ 1º radial @ 2º radial @ Cubital ant. @ Cubital post. @ Longo ABD do polegar @ Curto E do polegar @ Longo E do polegar
Punho »Avaliação ( história, etc...) R/C inf @ @
Pron. Passiva Supinação passiva
Punho (mov. passivos) @ @ @ @
F E Desv. Radial Desv. Cubital
Punho Punho (mov. resistidos) @ @ @ @
F E Desv. Radial Desv. Cubital
Punho Trapézio-Metacarpica ( mov. passivo) @
E e AD do polegar
Trapézio-Metacarpica ( mov. resistido)
F @ E @ ABD @ AD @
Inter-ósseos – mov. resistido de ABD, AD, dos
dedos
Punho Lesões do punho Lesões capsulares – padrão capsular @ Punho- limitação = de F e E @ T/M - E++, ABD++ @ M/F - Desv. Radial ++ @ I/F – F++ @ I/F/D – E++ 1. Artrite traumática 2. Artrite reumatóide 3. Osteoartrite degenerativa »Tratamento - infiltração; no caso da T/M fricção anterior da capsula
Punho ►Lesões
não capsulares
1. Sub-luxação do grande osso @ Causa - queda sobre a mão ou extensão do punho forçada @ Sinais:
Limite da E, com dor F completa com dor Osso saliente
Punho »Tratamento - manipulação (mob. Grau C
com forte tracção) e MTP dos ligamentos envolventes se necessário.
Punho 2. Lesão dos ligamentos do grande osso Dor à F passiva do punho no final da AM, na face dorsal
@
»Tratamento - MTP
Punho 3.
Ligamentos laterais do punho
LLE com dor ao desvio cubital no final da AM @ LLI com dor ao desvio radial no final da AM @
»Tratamento - MTP
Punho 4. Síndrome do túnel cárpico Parastesias no lado radial e face palmar do 2º, 3º e 4º dedo @ Sinal de Phalen e Tinel positivos @
*verificar a componente de tensão neurológica »Tratamento - infiltração
Punho Lesões dos tecidos contrácteis
1. Tendinite do cubital posterior @ Dor à E resistida com desvio cubital Locais de lesão: @ Base do 5º metacarpo @ Entre o piramidal e o cúbito @ Chanfradura da apófise estilóide do cúbito (supinação passiva dolorosa) »Tratamento - MTP com o tendão em estiramento
Punho 2. Tendinite do 1º e 2º radial @ Dor à E resistida com desvio radial Locais de lesão @ Base do 2º metacarpo ( 1º radial) @ Base do 3ºmetacarpo (2º radial) »Tratamento - MTP com estiramento
Punho 3. @
Tendinite do cubital anterior Dor à F do punho resistida com desvio cubital
Locais de lesão @ Distal ao pisiforme @ Proximal ao pisiforme »Tratamento - MTP com estiramento
Punho 4. Tenossinovite de Quervain @ Longo ABD do polegar @ Curto E do polegar Por vezes com associação ganglionar, em @ caso crónico »Tratamento - infiltração e/ou MTP
Anca Revisão anatómica Identificação das seguintes estruturas
EIAS EIPS Crista ilíaca Grande trocanter Tuberosidade isquiatica Tendão dos isquio-tibiais Origem dos AD Dermatomas de L2,L3 e L4
Anca Avaliação Mov. activos da coluna lombar
E E com apoio do pé ( F da anca) Inclinação lat. Dta. + esq F
Mov passivos da coluna lombar
SLR
Anca Mov passivos da anca F Rext Rint (end-feel) ABD AD Mov resistidos ( dec. Dorsal) F E ABD AD
Anca Mov passivos (dec. Ventral)
E Rint
Mov. Resistidos (dec. Ventral)
Rint Rext F E
Anca Teste para a bursa do psoas
F passiva + AD
Anca »Lesões da anca Lesões capsulares – padrão capsular
(Rint+++; ABD++; F++; E+) Osteoartrose – inicio gradual durante um longo período
Anca Estadio I Dor na nádega e/ou virilha Dor nocturna moderada Dor pós exercício “end-feel elástico Tratamento Calor profundo Estiramento suave progressivo (grau B) nos mov. afectados – aliviar sob tracção
Anca Estadio II Dor na coxa (anterior) Dor nocturna + acentuada Dor constante “end-feel” doloroso e duro Tratamento Infiltração e repouso
Anca Estadio III Dor na face anterior da coxa e perna Dor severa nocturna Dor constante Tratamento Artroplastia
Anca Lesões não capsulares
1. Corpo livre intra-articular “End-feel” em mola Dores súbitas e intermitentes
Tratamento Mobilização de grau A sob tracção na rotação não dolorosa
Anca 2. Bursite Inicio gradual Overuse Dor aumenta com a actividade e sintomas confusos, Sinais passivos e resistidos ++ Tratamento – infiltração
testes
Anca 3. Sinal da nádega
Indica lesão importante Refere mal estar geral Padrão não capsular Flexão lombar dolorosa Flexão passiva da anca limitada e dolorosa SLR com dor Dor em alguns movimento resistidos
Anca Causas
Neoplasia Fractura Abcesso Osteomielite Sépsis “Enviar para o médico com urgência”
Anca Lesões dos tecidos contrácteis
Tendinite dos isquio-tibiais (inserção isquiática)
Dor no estiramento passivo ++ Dor flexão resistida
Tratamento – MTP
Anca Tendinite
dos adutores (grande adutor) Dor à adução resistida Dor à abdução passiva Locais : - Junção teno-óssea - Corpo do tendão - Junção músculo-tendinosa Tratamento – MTP
Anca Lesão
dos isquio-tibiais Dor à flexão resistida do joelho Dor ao estiramento passivo
Tratamento – MTP
Anca Lesão
do quadricipete Dor à extensão resistida do joelho e/ou flexão da anca (se o recto anterior está envolvido) Dor flexão passiva do joelho e/ou se o recto anterior está envolvido Tratamento - MTP
Joelho Revisão anatómica Identificação das seguintes estruturas :
LLI LLE Inserção do quadricípete Tendão rotuliano Tendão quadricipital Dermatomas L2,L3,S1,S2
Joelho Avaliação: Movimentos passivos (decúbito dorsal)
do
joelho
Flexão Extensão – dor e amplitude ; “end-feel”
Joelho Movimentos passivos específicos Valgus – LLI Varus – LLE Rotação externa – coronários Rotação interna – coronários Gaveta anterior – LCA
Gaveta posterior- LCP “lachman test” – LCA
Joelho Testes meniscais – Flexão, rotação externa, valgus – Flexão, rotação externa, varus – Flexão, rotação interna, valgus – Flexão, rotação interna, varus
Joelho Movimentos resistidos (decúbito ventral)
Extensão Flexão Rotação interna (popliteu)
Padrão capsular – Flexão +++, extensão +
Joelho Lesões do joelho : Lesões capsulares Osteoartrite degenerativa Artrite traumática Artrite reumatóide Tratamento – Infiltração
Joelho Lesões não capsulares
Corpo livre intra articular
Início de dor súbita Bloqueio Limitação da flexão ou extensão “end-feel” em mola Padrão não capsular
Joelho Tratamento - mobilização grau A com
tracção - De flexão > extensão com rotação interna - De flexão > extensão com rotação externa “pode ser usado para bloqueio do menisco”
Joelho Lesões
do LLI
Dor nos teste do valgismo Pode ter dor à rotação externa passiva da tíbia Testes de tracção de Apley com rotação externa da tíbia positivo Padrão capsular na fase aguda Dor na inter-linha
Joelho Tratamento (fase aguda)
- MTP, primeiro com o joelho em flexão e depois em extensão (fase crónica) - 1º MTP em flexão 5’ + mobilização grau C - 2º MTP em extensão 5 ’+ mobilização grau C
Joelho Lesão
do ligamento coronário interno + frequente o interno dor na rotação externa passiva ou palpação Tratamento : MTP
Joelho Lesões dos tecidos contrácteis Tendinite
do tendão quadricipital Dor à extensão resistida do joelho Tratamento – MTP
Joelho
Lesões das expansões laterais do quadricipete Dor à extensão resistida do quadricipete Dor à palpação Identificar possíveis alterações biomecânicas da articulação patelofemural Tratamento: MTP
Joelho Tendinite
do tendão rotuliano
Dor à extensão resistida do joelho Dor à palpação
Tratamento - MTP
T/T e Pé Revisão anatómica Identificação das seguintes estruturas: • • • • • • •
Ossos do pé Base do 5º metatarso LLE – 3 feixes LLI Longo peroneal Tendão de Aquiles Dermatomas L4,L5,S1 e S2
T/T e Pé Avaliação Tornozelo (T/T)
Flexão dorsal passiva Flexão plantar passiva
Sub-astragalina
Varus passivo do calcâneo Valgus passivo do calcâneo
T/T e Pé Articulação médio-társica
Flexão dorsal passiva Flexão plantar passiva Abdução e adução passiva Pronação e supinação passiva
T/T e Pé Avaliação dos ligamentos
Flexão plantar + inversão > LLE, ligamento astragalo-peroneal anterior F plantar + eversão > LLI, deltóide
Movimentos resistidos
Flexão dorsal Flexão plantar Inversão Eversão
T/T e Pé Testes acessórios para ligamentos Gaveta – ligamento astragalo-peroneal anterior Desvio sub-astragalino – ligamento astragalo
peroneal anterior e calcâneo-peroneal Adução e supinação (médio-társica) – ligamento calcâneo-cuboideu
“podem ser
feitos movimentos resistidos dos dedos”
passivos
e
T/T e Pé Padrão capsular T/T > flexão plantar +++; flexão dorsal + Sub-astragalina > varus +++ Médio társica > adução e supinação ++; flexão dorsal e plantar + Halux > extensão +++; flexão + Dedos > flexão ++
T/T e Pé Lesões do tornozelo Lesões capsulares – infiltração Lesões não capsulares
Lesões do LLE , feixe anterior (peroneo-astragalino) Dor à inversão passiva do pé (adução + supinação + Fplantar)
Tratamento – MTP (15’em fase aguda)
T/T e Pé Lesões
do LLE , feixe médio (peroneocalcaneano) Dor ao varus forçado do calcaneo com T/T em flexão dorsal Tratamento- MTP Lesões do ligamento calcaneo-cuboideo Dor à adução e supinação passiva Tratamento – Tratamento – MTP
“Introduzir desde o inicio Mob. Grau A por ganho de amplitude”
T/T e Pé Lesões dos tecidos contrácteis
Tendinite Tendinite dos peroneais Dor à eversão resistida do pé Locais da lesão : Junção músculo-tendinosa músculo-tendino sa Acima do maléolo externo Atrás do maléolo externo Abaixo do maléolo externo Inserção do 5º metatarso (CPL) Tratamento : MTP deve ser feito em estiramento
T/T e Pé Tendinite
do tendão de Aquiles Dor à flexão plantar resistida Dor à flexão dorsal passiva Dor à flexão plantar passiva (compressão) Locais da lesão: Anterior
Lateral Junção teno-óssea (inserção) Tratamento: MTP
T/T E Pé Lesão
dos gémeos Dor à flexão plantar da T/T resistida Dor à flexão dorsal da T/T passiva com o joelho em extensão
Tratamento : MTP
