INOCULACION DE ESTRÉS Su origen tiene lugar en la década de los setenta y se contextualiza históricamente en el movimiento de apertura de la modificación de conducta en relación con las variables cognitivas en la conducta humana. La inoculación de estrés ha evolucionado desde su desarrollo inicial, como procedimiento relativamente específico y de carácter preventivo, para el tratamiento general de las fobias, hasta abarcar su aplicación de un amplio número de problemas relacionados con el enfrentamiento y manejo de situaciones aversivas en oncología, estrés postraumático, agorafobia, miedo a hablar en público, ansiedad generalizada. Esta técnica tiene por objeto desarrollar desarrollar y/o dotar a los sujetos de habilidades habilidades y destrezas que les permitan: Disminuir/ anular la tensión y la activación fisiológica Sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un arsenal de pensamientos positivos de afrontamiento afrontamiento al estrés, a fin de que las pueda utilizar en futuras situaciones sit uaciones evocadoras de ansiedad o productoras de estrés. • •
Meichenbaum (1977) supone que una respuesta de miedo o cólera puede concebirse como una interacción de dos elementos: Elevada activación fisiológica (aumento de la tasa cardiaca y respiratoria, sudoración, tensión muscular, etc.) Pensamientos que interpretan una situación como amenazante o peligrosa y atribuyen la activación fisiológica a las la s emociones de miedo o cólera. En consecuencia Miechenbaum supone supone que existe poca relación entre la situación real de estrés y la respuesta emocional. Las fuerzas que realmente crearían las emociones serian la apreciación del peligro, las expectativas del resultado, la intención que se atribuye a otras personas y como se interpretan las propias respuestas somáticas. PROCEDIMIENTO La inoculación por estrés tiene como objeto el entrenamiento entre namiento del sujeto en el manejo y aplicación del conjunto de técnicas con la particularidad pa rticularidad de que el sujeto pueda seleccionar aquellas que, adaptándose mas a sus peculiaridades y circunstancias, le permitan controlar exitosamente situaciones evocadoras de ansiedad o productoras de estrés. El procedimiento de entrenamiento se desarrolla a través de tres fases consecutivas: Educativa : Los objetivos básicos son proporcionar información al paciente presentándole un modelo explicativo, por ejemplo ejemplo es necesario que que al paciente se le dé a conocer la forma en que son generadas las emociones distorsionantes, enfatizando las creencias o suposiciones que se tiene acerca de ello (variables cognitivas), de esta forma se le ofrece un modelo explicativo sobre las reacciones naturales al estrés que le ayude a comprender como es que funcionamos en este tipo de situaciones.
Un modelo explicativo que pretende sistematizar la fase educativa nos la proporciona Jeremko (1979). Este modelo sitúa la causa de inicio en la presencia de un estimulo o configuración estimular conceptualizada conceptualizada como aversivas en la la historia de aprendizaje. El estimulo o situación aversiva desencadenaría simultáneamente un conjunto de respuestas en el sistema fisiológico (taquicardia, sudoración, dilatación pupilar, contracción muscular, disnea, etc.) que serian interpretadas automáticamente (respuestas cognitivas) como estrés o ansiedad. Estas respuestas cognitivas servirían como estímulos est ímulos discriminativos para generar un nuevo tipo de respuestas cognitivas (autoverbalizaciones negativas) respecto de las posibilidades que el sujeto se atribuye at ribuye a sí mismo en relación con la situación o estímulo. La evaluación eva luación negativa de las posibilidades del sujeto para hacer frente a las demandas de la situación lo llevaría a incrementar la activación fisiológica y esta, de nuevo, a la interpretación automática de dichas respuestas como ansiógenas o estresantes, volviendo a reiniciarse el ciclo. Después de este primer paso se requiere definir el problema de una forma f orma operativa con este fin se ha de recoger recoger el mayor numero numero de datos a través de entrevistas, cuestionarios, técnicas basadas en la evocación de imágenes, autorregistros, test psicológicos, etc., de tal forma que se pueda determinar las variables implicadas y cuáles son las que están contribuyendo al desarrollo y mantenimiento del problema. ENTREVISTA: Se trata de un formato semiestructurada y que ha de estar adaptada al paciente y a su problemática en específico. TECNICAS BASADAS EN EL RECUERDO DE IMÁGENES PERTENECIENTES A SITUACIONES ESTRESANTES: ESTRESANTES: El uso de técnicas asadas en la visualización de imágenes a través del recuerdo de situaciones pasadas, que han resultado de ser estresantes para el paciente , contribuyen a que este preste atención a otros aspectos de la situación de estrés que en e n principio podrán haberle pasado desapercibidos y también a que se perciba no meramente como una victima del estrés sino que el mismo con sus propios pensamientos, conductas y sentimientos ha contribuido a ese estrés, como parte del proceso transacional en el que la situación percibida como amenazante se desencadena. AUTOREGISTRO: Esto puede variar desde un diario hasta el registro en el que se anotan de forma sistemática y concreta de las conductas, sentimientos y pensamientos relacionados con el problema que se quiere operacionalizar. TEST PSCOLOGICOS: Para evaluar la naturaleza del estrés que experimenta el paciente se pueden usar una serie de test psicológicos estandarizados y cuestionarios que pueden ayudar en la formulación de hipótesis o fijarse en otros aspectos que puedan resultar relevantes. Entrenamiento o adquisición de recursos instrumentales En esta fase se le enseña a los sujetos, mediante modelado y practica real, las técnicas necesarias para manejar los mediadores encubiertos de forma que su dominio les permita enfrentarse exitosamente con las situaciones ansiógenas o estresantes. La producción de respuestas cognitivas (imágenes) es un elemento importante en este procedimiento. La imaginación del sujeto se utiliza para generar respuestas de ansiedad a través del recuerdo de situaciones ansiógenas
y poner en practica las respuestas respuestas que definen los estados de relajación. Las estrategias que adquieren los sujetos en esta fase les ayudan a yudan a valorar la situación, controlar los pensamientos y emociones no deseados, de seados, motivar su conducta y evaluar su actuación. Para el desarrollo y/o instauración de las habilidades y estrategias cognitivas en el paciente se le entrena en técnicas de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y autorrefuerzo, en ellas se supone la introducción de estrategias tales como fantasear/ imaginar respuestas competidoras a las generadas por la situación aversiva o centrar la atención en los componentes adaptativos de tal situación. Con este fin el sujeto debe ser entrenado en distinguir tanto las características de las situaciones aversivas (señales que identifiquen su inicio, desarrollo y desvanecimiento) como las respuestas que que en el paciente generan tales señales (autoverbalizaciones, imágenes).
Para el desarrollo de las habilidades de control de la activación emocional se entrena al sujeto en la técnica de relajación cuyo dominio permite, al sujeto, reducir/ eliminar la activación fisiológica y romper el vinculo entre esta y la interpretación i nterpretación cognitiva de la situación como amenazante. Es necesario enseñar a identificar en qué momento momento y como han de relajarse. Para ello es de vital v ital importancia que aprenda a identificar las primeras señales internas de activación así como relajarse antes y después de una situación estresante.
Aplicación En esta fase el sujeto pone en práctica todo lo que ha aprendido durante la fase de entrenamiento. Los objetivos de esta fase son: Crear y exponer experimentalmente al sujeto a niveles moderados de estrés real o imaginario que actúe como elemento activador de las defensas (aprendizajes) del paciente y le produzcan inmunización ante situaciones problema futuras (eficacia en el uso de las habilidades de enfrentamiento) Comprobar la eficacia de las habilidades de afrontamiento aprendidas Subsanar las dificultades que el paciente experimente en su aplicación.
El terapeuta puede hacer uso en esta fase de técnicas como el ensayo en imaginación, el ensayo conductual, y la exposición en vivo graduada. ENSAYO IMAGINADO: En esta técnica el paciente ha de elaborar ela borar una jerarquía de las situaciones estresantes variadas y que acontecen en su vida diaria, debiéndolas ordenar de menos a mas estrés. El sujeto las tiene que representar en su imaginación debiendo experimentar el estrés que le provocan con el objetivo de hacerle frente, disminuyéndolo y/o eliminándolo aplicando las técnicas que ha aprendido. ENSAYO CONDUCTUAL: CONDUCTUAL: Esta técnica se pone en práctica a través de intercambio de papeles entre el paciente y terapeuta así como el modelado a través de
películas de video, etc., el e l proceso se repite hasta que el paciente se comporta de forma tranquila y competente. El entrenamiento en el manejo de las respuestas de ansiedad se desarrolla a lo largo de cinco sesiones que a su vez ve z se integran en distintas fases: PRIMERA SESION 1. Dar informacio informacion n y explicación explicación razonada razonada del problema problema (componen (componente te educativo) 2. Entrenamie Entrenamiento. nto. Esta fase fase conlleva conlleva dos tareas: tareas: a) Recordar Recordar e identifica identificarr escenas escenas de relajació relajación. n. Con este este fin se le pide al paciente que recuerde un acontecimiento real que le genere respuestas de relajación, sensaciones de tranquilidad. b) Entrenar Entrenar en el procedim procedimiento iento de la relajaci relajación. ón. 3. Consolidac Consolidacion ion y generalizac generalización: ión: tareas tareas para casa. casa. Se asignan asignan al sujeto tareas especificas relacionadas con los entrenamientos entrenamientos realizados realizados en esta sesión para que las realice entre esta y la siguiente sesión de entrenamiento. SEGUNDA SESION Tarea preliminar: Control de la realización de las tareas para casa. Pasos que sigue el desarrollo especifico de la sesión: se sión: 1. Entrenar en el recuerdo e identificación de situaciones reales de ansiedad que generen, en este caso, respuestas con intensidades y duraciones moderadas (en una escala la valoración subjetiva debería estar en torno al 6/10). 2. Proporcionar al sujeto instrucciones instrucciones de relajación sin incluir el componente componente de tensión muscular. 3. Generar, siguiendo siguiendo las instrucciones del terapeuta, una escena de ansiedad seguida de otra escena que q ue incluya procedimiento de relajación. 4. Consolidac Consolidación ión y generalizaci generalización: ón: tareas tareas para casa. TERCERA SESION Tarea preliminar: Controlar/revisar la ejecución de las tareas para casa acordadas en la sesión anterior. Pasos que sigue el desarrollo especifico de la sesión: se sión: 1. Relajación iniciada por el propio paciente (en ausencia de respuestas de ansiedad). 2. Activación de la ansiedad ( a través de las instrucciones instrucciones del terapeuta para que el sujeto reconstruya imaginariamente una situación real ansiógena). 3. Identificar (el paciente) paciente) las respuestas de ansiedad generadas por la situación ansiógena, así como las características de estas que permitan posteriormente su detección, lo mas pronto posible. 4. Generar relajación siguiendo las instrucciones instrucciones del terapeuta. terapeuta. 5. Repetir la secuencia secuencia integrada por los cuatro pasos previos hasta un total de 3-4 veces.
6. Tar Tareas eas para para casa casa.. CUARTA SESION Tarea preliminar: Controlar/revisar la ejecución de las tareas para casa acordadas la sesión anterior. Pasos que sigue el desarrollo especifico de la sesión: se sión: 1. Se elige una una situación cuya evocación produce una una respuesta de ansiedad en el sujeto de intensidad i ntensidad alta (9/10 en una escala auto informada). Esta escena se alternara en su presentación imaginaria con otra situación evaluada por el sujeto como moderada. 2. El propio paciente identifica las características de sus respuestas de ansiedad (cognitivas, fisiológicas, motoras) generadas por la situación que produce respuestas moderadas o la que lo hace elicitando respuestas de alta intensidad y/o larga duración. De forma contingente a la identificación de tales características el sujeto decide el momento de iniciar su propia relajación. En síntesis, esta sesión tiene por objeto el entrenamiento de la secuencia de entrenamiento en relajación. 3. De consolidación y generalización: las tareas para casa consisten en esta ocasión en acordar con el sujeto que este replique lo entrenado poniendo el énfasis en la detección det ección e identificación de las primeras señales de activación ansiógena para contingentemente iniciar la relajación (si se percibe ansiedad). QUINTA SESION Tarea preliminar: Evaluación de la habilidad en la ejecución ejec ución de las tareas apara casa propuestas en la sesión anterior. Pasos que sigue el desarrollo especifico de la sesión: se sión: Se procede igual que en la sesión cuarta. El sujeto utiliza las distintas situaciones sit uaciones ansiógenas (evaluadas como altas o moderadas) para detectar, identificar y discriminar las características de ansiedad y ensayar, durante su escenificación imaginaria, el empleo de las habilidades de relajación con el fin fi n de lograr el control de esta y el cese de la influencia de situación ansiógena en el comportamiento del sujeto. El paciente debe persistir en este estado de relajación hasta que de nuevo, como en todas las sesiones previas, el terapeuta le dé instrucciones para que imagine determinada escena ansiógena y reinicie así la secuencia del entrenamiento en su control. En esta fase el papel del terapeuta se minimiza durante el entrenamiento mientas que, por el contrario, el paciente pac iente alcanza el grado más alto de protagonismo en su propio control en relación con este tipo de respuestas. La tarea para casa son las mismas que en la sesión previa. SESIONES 6, 7 Y 8. En las sesiones 6,7 y 8 se replica reiteradamente la secuencia de pasos entrenada en la sesión quinta, hasta que el paciente logra en todas las ocasiones el control de sus respuestas de ansiedad (sustitución de estas por el estado de relajación).
Finalmente, el terapeuta evalúa el grado de control que el paciente tiene al exponerlo a una situación real, dándose el entrenamiento por finalizado si el paciente logra el control de sus respuestas re spuestas de ansiedad.
