MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI SPORTULUI SCOALA POSTLICEALA SANITARA “SF. VASILE CEL MARE”
PLOIESTI
LUCRARE DE DIPLOMA
INDRUMATOR ASISTENT MEDICAL POPESCU ELENA
ABSOLVENT ROHAT SILVICA NICOLETA
CUPRINS
MEMORIU EXPLICATIV
Infectiile urinare reprezinta prin frecventa lor, prin leziunile grave si uneori ireversibile pe care le determina in parenchimul renal sau caile excretoare, precum si prin complexitatea indicatiilor terapeutice pe care le ridica, un capitol principal al urologiei si al medicinei interne. Aspectele clinice diferite, necesitatea individualizarii tratamentului, complexitatea metodelor terapeutice care pot fi medicale, dar da r de multe ori sociate cu tratament chirurgical ch irurgical sau ginecologic, obligativitatea suprimarii focarelor extrauterine, digestive explica de ce infectiile urinare constituie o preocupare nu numai pentru urolog si nefrolog dar si pentru pediatru, ginecolog, internist. In evolutia infectiilor urinare, tendinta de recidiva este foarte frecvent intalnita (se citeaza proportii de 50 % sau chiar mai mult). Un rol important in ingrijirea acestor pacienti ii revine asistentei medicale dupa cum spune Virginia Henderson: “Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare. Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incat pacientul sa-si sa-si recastige independenta cat mai repede posibil.”
CAPITOLUL I
I. INFECTIILE URINARE
Definitie : termenul de infectie urinara desemneaza eliminarea de germeni prin urina si
cuprinde o gama foarte larga de localizari ale infectiei, de la nivelul vezical pana la parenchimul renal. Infectia urinara cuprinde manifestari clinice diverse, de la cistita si pielocistita pana la pielonefrita si pionefroza. Principalul element diagnostic al infectiei urinare il constituie prezenta unui numar semnificativ de microorganisme in urina – bacteriurie semnificativa (peste 100.000 germeni/ml). Un numar de germeni sub 100.000 infirma infectia, bacteriuria fiind cauzata de contaminare. Valori intre 10.000 si 100.000 germeni/ml impun repetarea examenului. Determinarea numarului de microorganisme in urina se face prin u rocultura. Epidemiologie . Frecventa infectiilor urinare este foarte mare, ocupand locul doi in cadrul
infectiilor generale, dupa infectiile respiratorii. Infectiile urinare apar la toate varstele; in primele trei luni 75 % din sugarii care prezinta infectie urinara sunt de sex masculin; in 3-8 luni, frecventa acestora este doar de 11 %. In perioada prescolara infectia urinara predomina la sexul feminin. La aceasta varsta infectia grefeaza, de obicei pe anomalii ale tractului urinar. La adult, frecventa infectiei urinare creste mai ales la sexul feminin; in timpul graviditatii incidenta acestor infectii creste in mod semnificativ, din cauza modificarilor fiziologice care apar mai ales in a doua jumatate a sarcinii. O data cu inaintarea in varsta ambele sexe au o incidenta asemanatoare a infectiilor urinare (intrun procentaj de 3-4%) si sunt determinate de aparitia tulburarilor in evacuarea urinii. La bolnavii internati in spital infectia urinara apare intr-un procent d e peste 15 %. Etiologie . Este reprezentata de bacilii gram-negativi (Proteus, Klebsiella, Escherichia
coli, Enterobacter etc.), stafilococi, streptococul faecalis, bacterii anaerobe (Fosfobacterium), micoplasme, mai rar fungi sau virusuri. Patogenie . Sursele contaminarii urinii cu germeni pot fi variate. De obicei este vorba de
afectiuni genitale la femei, afectiuni digestive sau infectii ale regiunii perineale. Infectia se propaga la nivel renal fie pe cale ascendenta, intracanaliculara, favorizata de refluxul vezicalureteral si pielorenal, fie pe cale hematogena (prin bacteriurie) sau limfatica.
Grefarea infectiei la nivel renal este favorizata de predispozitia acestuia (de natura genetica sau dobandita) pentru infectii (anomalii congenitale ale sistemului colector,
??????????????? chistica a ureterului, excretia prin urina a unor substante ca glucoza, obstructia cailor urinare, nefropatii asociate, compresiune prin uter gravid) precum si de particularitatile organismului gazda, carente proteice sau vitaminice, denutritie. Factorii predispozanti ai infectiilor urinare sunt reprezentati de refluxul vezico-uretral, obstructia tractului urinar, diabetul, HTA si manevrele instrumentale ale tractului urinar (ex. sondajul vezical). Localizarea infectiei, precizarea sediului acesteia: inalt (renal) sau jos (vezica urinara) este o problema de mare interes practic. Sindromul cistic (polakiuria, disuria, piuria) sugereaza infectia tractului urinar inferior, in timp ce lombargiile, febra mare, modificarile diurezei si starea generala alterata sugereaza sediu inalt, renal al infectiei. Clasificare – Forme clinice . Infectiile urinare se pot localiza la nivelul :
- cailor urinare inferioare (vezica si uretre): cistita, pielita si pielocistita; - cailor urinare superioare (bazinet si calice), tesutul interstitial si parenchimul renal: pielonefrita acuta si cronica. Din cauza interesarii precoce si constante a parenchimului renal, indifferent de localizarea initiala a infectiei urinare joase sau inalte, toate acestea sunt considerate si tratate ca pielonefrite de la inceput. Cistita
Definitie: este o inflamatie a mucoasei vezicii urinare. Este o afectiune frecventa, aparent banala, predominant la femei; apare prin colonizarea cu germeni a vezicii urinare. Patogenia – contaminarea poate fi pe cale ascendenta, punctual de plecare fiind infectii la nivelul vaginului, perineului sau in urma manevrelor instrumentale nesterile (sondaj vezical) si contaminarea descendenta din rinichi si bazinet. Pielocistita acuta
Definitie: presupune infectia intreguilui tract urinar, inclusiv a sistemului pielocaliceal dar fara invazia parenchimului. Pielonefrita acuta
Definitie: pielonefritele sunt infectii bacteriene acute uni- sau bilaterale ale tesutului interstitial si a sistemului pielocaliceal. Importanta lor este determinata de frecventa mare si in continua crestere a infectiilor urinare – cauza obisnuita a infectiilor interstitiale, gravitatii lor (20 – 30 – 60 % conduc la insuficienta renala cronica de 3-4 ori mai mult decat glomerulonefritele), tablou clinic greu de recunoscut mult timp (70 %). Boala se intalneste in special la femei, fiind favorizata foarte mult si de sarcina. Etiopatogenie Agentii patogeni ai infectiilor urinare nespecifice sunt reprezentati de bacilli gramnegativi (Colibacilul, Klebsiella); mai rar sunt produse de coci gram-pozitivi (Enterococul, Stafilococul auriu) in serviciile de urologie, din cauza infectiilor iatrogene (sondaje vezicale, operatii endoscopice, cistoscopii etc.) si interventiilor chirurgicale deschise (predomina infectiile cu Proteus si Piocianic). Din multiplele grupe serologice de Escherichia coli si Proteus, doar o mica parte au o serotipie specifica patogena asupra aparatului urinar. Prezenta anumitor antigene de membrane (K) cat si a antigenelor II reprezentate de cilii de suprafata mobili, permit permit ca aceste tulpini sa se fixeze pe celulele uretriale. Se admite ca acesti germeni, datorita mobilitatii lor, pot ascensiona din vezica pana la parenchimul renal, chiar in conditiile unui aparat morfo-functional normal. Agentii patogeni pot patrunde in tractul urinar prin urmatoarele cai si modalitati: 1. Calea ascendenta (urogena). La femeie, uretra scurta si vecinatatea caii cu regiunea perineoanala faciliteaza contaminarea aparatului renal. Ascensiunea germenilor in vezica este facilitata de reflexul uretro-vezical, prezent chiar in conditii fiziologice. Acest reflex poate fi produs prin intreruperea brusca a mictiunii sau prin malaxarea uretrei in timpul actului sexual. Frecventa infectiei urinare este incimparabil mai mica la barbati, datorita lungimii considerabile a uretrei si proprietatilor antimicrobiene ale secretiilor prostatice. 2. Calea hematogena. In cursul unei infectii extraurinare, germenii pot patrunde in circulatia sangvina dar sunt repede distrusi la persoanele sanatoase; in schimb, daca numarul germenilor este mare, daca sunt patogeni si mai ales daca gasesc teren receptiv (factori predispozanti locali), pot determina o infectie urinara. Aceste infectii se grefeaza in general pe organele parenchimatoase (rinichi, prostata, testiculi).
3. Calea limfatica. Este o modalitate de propagare a infectiei relativ rara. Ea se realizeaza de obicei printr-un mecanism de propagare din aproape in aproape, de la un proces infectios din vecinatate (prostatica, cervicala, colita). 4. Calea directa (iatrogena). Instrumentarea uretrei poate produce o infectie urinara, chiar in conditii de asepsie riguroasa din cauza vehicularii in vezica a germenilor uretrali sau a unei tehnicitati precare (leziuni morfologice, parietale). Cauze predispozante locale: grefarea germenilor in aparatul urogenital pretinde si existenta unor cauze favorizante locale: a) crearea unor solutii de continuitate a mucoasei (ca lcul inclavat, tumori ulcerate); b) tulburari in fluxul fiziologic de evacuare a urinei (obstacol, compresiune, spasm, inflamatii care produc diferite grade de staza urinara); c) deficienta mecanismului vezical de aparare: golire incompleta (obstacol subvezical, vezica neurogena) si congestia mucoasei, in urma careia creste permeabilitatea parientala si se altereaza structura neuroproteica de suprafata; d) reflexul vezico-uretral; i se atribuie astazi un rol mai important in favorizarea , dar mai ales cronicizarea infectiei urinare inalte. La fel, se admite in pielonefritele acute si pot surveni si in cistitele acute, tot din cauza unui reflex vezico-uretral, congestia si edemul mucoasei determinand insuficienta functionala a functiunii v ezico-ureterale. Cauze patologice generale: colita, constipatia cron ica, afectiunile biliare, disfunctiile endocrine sau neurovegetative, diabetul, neoplazite, bolile de sistem, HTA, starile patologice extraurinare – sunt factori favorizanti generali de aparitie si cronicizare a infectiilor urogenitale. Cunoasterea mecanismelor etiopatogene ale infectiilor urinare este necesara atat pentru stabilirea diagnosticului, cat si pentru adoptarea unei conduite terapeutice corecte. Depistarea cauzelor care le-au generat este la fel de importanta ca si identificarea agentului patogen. Pielonefrita cronica
Definitie: afectiune renala cronica, caracterizata prin prezenta timp indelungat a germenilor microbieni la nivelul parenchimului renal, determinand inflamatia tesutului interstitial renal, cu afectarea concomitenta a tubilor renali si producerea de leziuni secundare glomerulare.
Etiopatogenie: germenii cei mai frecvent implicati sunt bacilii gram-negativi Escherichia coli, Klebsiella, Proteus. Mai pot fi intalniti enterococi, stafilococi, bacterii anaerobe (Clostridium perfrugens, Bacteroides), microbacterii, brucella, fungi. Mecanismele cronicizarii pielonefritelor nu sunt inca bine cunoscute. Se presupune implicarea unor mecanisme autoimune ale fenomenului de toleranta imuna sau a unor variante microbiene numite persistente (sferoblasti, forme L, proteoblasti). Un rol ar putea juca si reflexul vezico-ureteral precum si alti factori care permit aparitia pielonefritei cronice in ciuda indepartarii germenilor microbieni.
EVALUAREA UNOR SEMNE/SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENTULUI CU INFECTIE URINARA
Cistita . Se exprima prin sindromul cistic, polakiurie, disurie, piurie, manifestari insotite de
dureri suprapubiene si tenesme vezicale, emisie de urina tulbure, fetida. Diagnosticul este precizat de urocultura. Pielocistita acuta . Clinic se manifesta cu sindrom cistic, la care se adauga lombalgii uni sau
bilateral, febra, frison si alterarea starii generale cu greturi, varsaturi, inapetenta. Este greu de diferentiat clinic de pielonefrita acuta, absenta proteinuriei si cilindruriei, precum si evolutia clinica benigna asigura diagnosticul diferential. Tabloul clinic al pielonefritei acute este cel al unei infectii urinare. Debutul este de regula brutal si se caracterizeaza obisnuit, dar nu intotdeauna, prin semne generale de infectie: febra o
inalta (pana la 40 C) cu instalare brusca sau progresiva, frisoane repetate, alterarea starii generale, cefalee, transpiratii, varsaturi, durere lombara sau in flancuri, uneori cu caracter colectiv si sindrom cystic (polakiurie, adeseori nocturna si disurie). Anamneza precizeaza antecedente de cistita sau existent unor focare infectioase in vecinatate (intestinale, utero-anexiale, biliare). Examenul obiectiv prin palpare sau percutie (manevra Giordano) releva accentuarea durerii lombare, dureri la palparea unghiului costo-vertebral si a punctelor ureterale; pacientul este anxios, tahicardic, apatic, obnubilant. Diagnosticul se bazeaza pe doua semne capitale:
- leucocituria (milimetru si minut – proba Addis-Hamburger) crescuta, si anume mai mult de 5000 elemente, iar dupa alti autori peste 2000; - bacteriuria – inca de acum 20 de ani, Eduard-Koss a demonstrate ca un numar de peste 100.000 germeni/ml, indica o infectie urinara; un numar de 10.000 germeni/ml arata ca este vorba de germeni de recoltare, deci rezultatul este negative, iar valorile intermediare impugn repetarea probei, infectia fiind foarte probabila. Pentru garantia unei interpretari corecte este necesara o recoltare a urinei pentru urocultura in conditii ireprosabile. Urocultura trebuie sa precizeze natura germenului si sensibilitatea sa.
PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTELE DE INVESTIGATIE
In pielonefrita acuta
Examenul urinei este un gest medical elementar care permite adesea stabilirea diagnosticului. In cazurile grave exista oligurie si proteinurie redusa (pana la 1g/24 h) in sedimentul urinar, in afara de leucociturie (se pun in evidenta cilindri leucocitari , eventual hematurie minima, inferioara leucocituriei). Examenele sanguine pun in evidenta sindromul inflamator biologic (leucocitoza cu polinucleaza, VSH crescut, nu se constata anemie). Proba de concentratie este moderat alterata si nefromegalie tranzitorie (clinic si radiologic). Examenele radiologice sunt: - Radiografia renovezicala pe gol poate evidentia umbra renala marita si eventualii calculi radioopaci;
- Urografia intravenoasa evidentiaza modificarile functionale si morfologice: intarzierea eliminarii substantei de contrast (hiposecretie) si hipotonie pielocaliceala, cu contur neregulat (cicatriceal), dilatatii sau ingustari si deformatii caliceale diverse; - Pielografia ascendenta – pentru evidentierea pielocaliceala si ureterale; se practica rar si numai in serviciile de specialitate urologice si chirurgicale, din cauza riscului de suprainfectie; - Ecografia si tomografia renala pentru aprecierea dimensiunilor si contururilor rinichilor; se recomanda cand urografia intravenoasa este contraindicata (intoleranta la substante iodate de contrast si pielonefritele cronice cu clearence-ul creatininei sub 30 ml/min); se constata conturul renal neregulat, cu parenchimul subtiat si festonat. Parenchimul este relativ hiperdens, din cauza fibrozei, uneori cu mici zone. Explorarile izotopice sunt: - scintigrafia renala – evidentiaza rinichii redusi de volum, cu noduli multifocali de retentie a radioizotopului; - nefrograma izotopica evidentiaza eliminarea intarziata; - biopsia renala percutanta este indicata mai ales pentru diferentierea fata de alte nefropatii si evalueaza leziunile histologice in pielonefritele cronice atipice. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe: simptomatologia caracteristica, examenul de urina inclusiv urocultura si semnele biologice de inflamatie (leucocitoza, VSH crescut). Diagnosticul diferential: -pielonefrita acuta va trebui deosebita de cistita acuta: febra, dureri hipogastrice, sindrom cistic si piurie (urini tulburi cu leucocite in gramezi si germeni bacterieni; - pielita acuta – semne identice ca in cistita dar mai intense, iar durerile sunt localizate lombar in infectiile urinare joase (cistita si pielita), spre deosebire de cele inalte (pielonefrita) – cilindrii leucocitari sunt absenti, iar proba de concentratie normal (absenta participarii tubular renale); - pielocistita este rar izolata, in majoritatea cazurilor (70 %) afectand parenchimul renal – pielonefrita; - pielonefrita cronica acutizata, spre deosebire de PNA se caracterizeaza prin predominatia semnelor urinare asupra celor generale si probe functionale renale mai alterate; - pielonefroze – febra septic, stare generala alterata, leucocitoza, hemoculturi positive, rinichi foarte sensibili la palpare, semne de infectie urinara intense (polakiurie, disurie, leucociturie, bacteriurie);
- flegmonul perirenal este o infectie urinara stafilococica; semne de inflamatie lombara, absenta semnelor urinare). IN PIELONEFRITA CRONICA
Examenul urinei evidentiaza proteinurie moderata (1-2 g/24 h), leucociturie importanta (peste 10.000/min la testul Addis), rareori hematurie intotdeauna inferioara leucocituriei, bacteriurie semnificativa cu precizarea germenului si a sensibilitatii sale la antibiotice prin uroculturi. Examenul sangelui : VSH crescut, anemie normocroma, ureea, acidul uric si creatinina crescute in fazele avansate de insuficienta renala. Probe functionale renale: scaderea densitatii urinare la proba de concentratie Volhard sub 1025, acidoza hipercloremica (cloremia poate atinge 120-125 mEg/l), cu cresterea eliminarilor urinare de sodiu. Examenul radiologic: cel mai important examen este urografia intravenoasa care pune in evidenta reducerea dimensiunilor renale, neregularitatea si dilatatia sistemului pielo-caliceal. Diagnosticul pozitiv rezulta din insumarea examenului de urina, a testului concentratiei maxime Volhard si a urografiei intravenoase. Diagnosticul diferential - trebuie sa se faca in primul rand diferentierea intre puseul acut al pielonefritei cornice sic ea acuta (pe baza modificarii densitatii urinare, prezenta anemiei si istoricul indelungat de afectiune renala); se exclude apoi glomerulonefritele, nefroangioscleroza si alte afectiuni renale (infarctul renal, abcesul perinefritic, necroza papulara). Ca metoda de investigatie radiografia renala simpla este explorarea radiologica fara substanta de contrast care poate evidentia conturul si pozitia rinichilor, calculi renali ureterali sau vezicali radioopaci (care contin saruri de calciu). In aceasta investigatie rolul asistentei consta in: 1. pregatirea materialului necesar si anume carbune animal si ulei de ricin; 2. pregatirea psihica a pacientului care consta in: - anuntarea pacientului si explicarea importantei tehnicii pentru stabilirea diagnosticului; - explicarea tehnicii investigatiei. 3. pregatirea alimentara a pacientului si anume: - cu 2-3 zile inaintea examinarii, pacientul v a consuma un regim fara alimente care contin celuloza sau dau reziduuri multe (fructe, legume, p aste fainoase, paine) si ape gazoase; - in ziua precedenta examenului, pacientul va consuma un regim hidric (supe, lemonade,
ceai); - in seara precedenta pacientul va consuma o cana de ceai si paine prajita; - inaintea examenului pacientul nu mananca si nu consuma lichide. 4. pregatirea medicamentoasa a pacientului care consta in: - cu 2 zile inaintea examinarii se administreaza carbine animal si triferment cate 2 tb de 3 ori/zi; - in seara precedent zilei de radiografie aduc 2 linguri de ulei de ricin; - in dimineata zilei examinarii se efectueaza o clisma cu apa calda. 5. participarea la examinare: - dupa ce am pregatit pacientul il conduc la serviciul de radiologie; - ajut pacientul sa se dezbrace sis a se aseze in decubit dorsal pe masa radiologica. 6. ingrijirea pacientului dupa tehnica si consta in: - ajutarea pacientului sa se imbrace sis a se intoarca in salon, unde va fi instalat comod in pat; - se noteaza examenul in foaia de observatie. O alta metoda este Pielografia si reprezinta radiografia aparatului renal executata cu substanta de contrast administrate prin cateterism ureteral, sub controlul cistoscopic. Rolul asistentei consta in: 1. pregatirea materialelor necesare si anume: - substanta de contrast – Odison 30 % sau iodura de sodiu 10 %; - medicamente antihistaminice; - medicamente pentru urgente. 2. pregatirea pacientului si anume: - anuntarea pacientului si explicarea tehnicii; - pregatirea alimentara a pacientului. 3. testarea sensibilitatii fata de substanta de contrast: - se efectueaza testarea sensibilitatii bolnavului la iod cu Odiston 3 0 % sau iodura de sodiu 10 %; - daca toleranta este buna, pacientul va fi condus in sala de cistoscopie unde va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa de examinare; - administrarea substantei de contrast consta in:
- spalarea pe maini cu apa si sapun; - sub controlul cistoscopului se introduce sonda in ureter; - se introduce substanta de contrast usor incalzita, 5 -10 ml in fiecare parte cu presiune mica; - bolnavul se transport ape targa pe masa de radiografie. 4. ingrijirea pacientului dupa tehnica si anume: - dupa efectuarea radiografiei, pacientul este ajutat sa se imbrace si sa se intoarca in salon, unde va fi instalat comod in pat; - se noteaza examenul in foaia de observatii.
INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
Interventiile autonome si delegate vizeaza: asigurarea conditiilor de ingrijire, asigurarea repausului la pat obligatoriu pana la disparitia febrei (7-10 zile), caldura locala la nivelul regiunii lombare si hipogastrice. Asigurarea unui regim dietetic echilibrat, usor de digerat, fara condiment, alcool, cu aport lichidian adecvat (aproximativ 2-3 l/zi), cu sare in cantitati normale. Recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene de laborator. Pregateste bolnavul pentru examinarile radiologice. Face zilnic bilantul hidric masurand ingestia si excretia, cantareste zilnic bolnavul. Administrarea tratamentului prescris si supravegherea reactiei pacientului la tratamentul administrat. In
cistita
tratamentul
este
antimicrobian
dupa
antibiograma,
antiinflamator
(antiinflamatoare nesteroidiene) si analgezice, antispastic. In pielonefrita acuta tratamentul antimicrobian se face cu antibiotice si chimioterapice, alese in functie de sensibilitatea germenului testat prin antibiograma. Infectiile grave , care impun un tratament rapid inaintea antibiogramei, reclama
administrarea unui antibiotic cu spectru larg: Ampicilina 2-4 g/zi, Biseptol 4 tb/zi, cu revenirea ulterioara dupa antibiograma. Durata tratamentului trebuie sa fie sufficient de mare pentru a preintampina reinfectiile si cronicizarea. Eficienta tratamentului v a fi controlata prin examene de urina si uroculturi repetate. Se folosesc Acid Nalidixic cp. 500 mg – 4 g/zi, Nitrofurantoin 300-500 mg/zi, Ampicilina 2-4 g/zi, Cefalosporine parenteral sau pe cale orala. Durata tratamentului cu antibiotic este de 10-14 zile sau mai mult decizia de sistare a antibioterapiei fiind luata dupa obtinerea a trei uroculturi succesive negative. In infectiile urinare la gravida sunt total interzise Acidul Nalidixic (interfereaza ADN), Biseptolul in primul trimestru de sarcina (risc de aparitie a icterului nuclear la noul-nascut), Tetraciclinele (tulbura dezvoltarea tesutului osos si in special a mugurilor dentari), Streptomicina si Kanamicina (pentru efectul crescut nefrotoxic si neurotoxic). Se administreaza concomitent antispastice (No-Spa), antialgice (Algocalmin, Piafen) si reglatoare ale dinamicii ureterale (Cystenal, Rowatinex).
In pielonefrita cronica tratamentul vizeaza suprimarea infectiei urinare, corectia factorilor favorizanti (diabet zaharat, guta), tratarea HTA si a tulburarilor caracteristice insuficientei renale. Modificarea pH-ului urinar prin alcalinizarea urinei (pH>7) cu ajutorul bicarbonatului de sodium ce potenteaza actiunea sulfamidelor, Ampicilinei, Gentamicinei si Kanamicinei, iar aciditatea urinei (pH<7) cu ajutorul clorurii de amoniu si Metioninei care creste efectul Tetraciclinei si cefalosporinelor. Tratamentul antimicrobian urmareste eradicarea infectiei si prevenirea proceselor de acutizare. Se face cu antibiotice si chimioterapicele mentionate la pielonefrita acuta, alese dupa antibiograma, in functie de sensibilitatea germenului. Dupa un tratament de atac de 3-4 saptamani cu doze mai mari, urmeaza un tratament indelungat de ani de zile, care se poate administra fie continuu, cu doze reduse, fie intermitent 7-10 zile/luna cu doze mari. Urmarirea rezultatelor tratamentului se face prin controale repetate bacteriologice ale urinei. Acestea se fac intotdeauna concomitent cu tratamentul HTA cu hipotensoare (Hiposerpil, Hipopresol) si diuretice (Furosemid, Nefrix) si cu tratamentul insuficientei renale. De asemenea, asistenta medicala va face educatie sanitara pentru prevenirea recidivelor, evitarea frigului umed (baie rece, ploaie), igiena riguroasa a organelor genitale externe si a regiunii perianale, tratarea corecta a afectiunilor ginecologice, limitarea manevrelor urologice (cateterismului), combaterea constipatiei cronice, tratarea bolilor favorizante (HTA, diabet) si a factorilor predispozanti.
EVOLUTIE. PROGNOSTIC. COMPLICATII
In cistita si pielocistita vindecarea este cel mai obisnuit mod de evolutie si survine de obicei in 2-3 saptamani prin disparitia principalelor simptome. Prognosticul este favorabil in majoritatea cazurilor si depinde de forma clinica, de complicatii si de tratament. In pielonefrita acuta evolutia si prognosticul sunt in general favorabile, cu conditia aplicarii unui tratament corect; exista si un procent de vindecari spontane dar si posibilitatea unei evolutii cu frecvente recidive si trecerea spre pielonefrita cronica si uremie. De aici rezulta necesitatea controalelor clinice si urinare repetate (minim 6 luni de la puseul acut). Complicatiile sunt rare dar cronicizarea este frecventa. In pielonefrita cronica evolutia este indelungata, lenta, pregresiva cu aparitia dupa 10-15 ani a complicatiilor (HTA, rinichi-atrofie unilateral, I.R.C., necroza papilara). Prognosticul este mai bun decat in afectiunile glomerulare si depinde de precocitatea diagnosticului, de tratamentul antibiotic administrat, de prezenta HTA. In general prognosticul P.N.C. netratate sau complicate este rezervat, ducand la deces in multi ani de la debut. Complicatiile depind de gradul HTA si al insuficientei renale.
EDUCATIE PENTRU SANATATE
Aparatul renal, pentru a putea functiona normal, pentru a participa la dezintoxicarea organismului de produsii de catabolism, trebuie sa-si pastreze starea de normalitate proprie, iar organismul in totalitate sa fie in perfecta stare de functionalitate. Calirea organismului prin viata in aer liber, printr-un regim echilibrat, corecta vitaminizare si mineralizare a organismului, conduc la cresterea rezistentei organismului fata de infectii si reduc frecventa acestora. PROFILAXIA PRIMARA
Evitarea suprasolicitarilor renale (prin regimul alimentar excesiv incarcat proteic sau cu aport exagerat de sare si aport redus de lichide, conduc la sporirea rezistentei rinichilor in fata unor agresiuni. Inlaturarea sau tratarea corecta a focarelor infectioase din organism, suferintele cronice intestinale, evitarea mediilor umede, adoptarea unor masuri adecvate de protectie a muncii, evitarea abuzului de medicamente luate dupa bunul plac, fara prescriptie medicala, limitarea manevrelor urologice, igiena genitala mai ales la femei, tratamentul bolilor favorizante, toate acestea constituie masuri capabile sa previna infectiile urinare. PROFILAXIA SECUNDARA
Consta in totalitatea masurilor care se iau pentru tratarea corecta a infectiilor urinare. Principala datorie a unui bolnav cu infectie urinara, respectiv P.N.A. si P.N.C. este sa respecte intocmai prescriptiile medicale in ceea ce priveste medicatia, precum si regimul igienodietetic, sa se prezinte la controalele periodice indicate de medic sau sa se prezinte urgent la medic cand apar modificari ale bolii de baza. De asemenea, bolnavul este obligat sa-si asaneze toate focarele din organism, sa-si trateze corect si la timp infectiile intercurente. Pacientul se va ingriji sa prezinte tranzit intestinal normal, iar atunci cand foloseste laxative, sa o faca in mod rational si este de preferat sa se combata constipatia prin regim alimentar. Trebuie sa-si asigure o igiena generala si interna perfecta.
Foarte important este ca pacientul cu afectiuni renale sa nu ia nici un medicament din propria initiativa. Numai medicul este acela care hotaraste daca un medicament este periculos sau nu pentru bolnav si tot el va stabili doza de medicament. Tinand seama de toate aceste recomandari, bolnavul cu infectie urinara poate duce o viata normala in afara perioadelor acute ale bolii, putandu-se realiza pe toate planurile. PROFILAXIA TERTIARA
Consta in prevenirea complicatiilor survenite in timpul bolii si anume: I.R.A., I.R.C., necroza papilara, HTA, pielonefroza, rinichiul-atrofie unilateral.
CAPITOLUL II PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTILOR CU INFECTII RENALE
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.M.
II.1 CULEGEREA DATELOR Surse de culegere a datelor :
- pacient - foaie de observatie - documentele pacientilor - echipa medicala Tehnica de culegere a datelor :
- interviu - luare de notite - observatie Date privind identificarea pacientului :
Date fixe: - nume: T - prenume: M - varsta: 40 ani - sex: masculin - nationalitate: romana - religie: crestin-ortodoxa - stare civila: casatorit - ocupatia: fara Date variabile: - pacientul locuieste in Lipanesti cu sotia si 2 copii - gusturi personale: bolnavul are o alimentatie normala, echilibrata; prefera fructele si dulciurile - obiceiuri, preferinte: are un regim de viata sanatos, traieste in aer liber, face miscare - consuma cafea ocazional, fumeaza Starea de sanatate anterioara
Date antropometrice: - greutate: 68 kg - inaltime: 1,79 m
- grupa sanguina: A II, Rh (+) Modificari somatice si senzoriale
auz – in limite normale
vaz – nu prezinta modificari oculare, distinge culorile
miros – in limite fiziologice
dentitie – nu prezinta proteze dentare sau modificari patologice
eliminari – perturbate din cauza infectiei urinare; scaun normal 1/zi
psihic – fara modificari patologice, orientat, comunicativ, deschis
scaun – perturbat din cauza durerilor lombare
mobilitate – partial afectata de durerile colicative lombare
alimentatie – pacientul are o alimentatie normala, apetit pastrat; serveste masa de 3 ori pe zi si isi asigura aportul zilnic de elemente nutritive Informatii legate de boala
Data internarii: 6.01.2013 Diagnostic medical la internare: infectie urinara inalta, microlitiaza urinara, duplicitate pielocaliceala stanga Motivele internarii: dureri lombare mai accentuate lombar stanga, polakiurie, disurie, Giordano (+), insomnie Istoricul bolii
Pacientul T.M. in varsta de 40 de ani, fara antecedente patologice semnificative, recent externat din sectie, a fost internat de urgenta cu dureri colicative lombar stang si sindrom mictional cu urocultura (+) pozitiva si cu E. coli si ecografie (-) negativa; rinichi de dimensiuni normale, dar posibila microlitiaza si usoara distensie grup caliceal rinichi stang.
Examen clinic pe aparate
tegumente si mucoase normal colorate
tesut adipos subcutanat anatomic
sistem ganglio-limfatic: nu se palpeaza
aparat respirator: cai superioare respiratorii libere, torace normal conformat, amplitudini respiratorii simetrice, murmur vezicular prezent
aparat cardio-vascular: soc apexian V. IC., zgomote cardiace ritmice, TA= 120/70 mmHg, artere periferice pulsatile
aparat digestiv: limba normal colorata, umeda; abdomen suplu, participa ritmic la miscarile respiratorii, sensibil la palpare in etajul inferior stang; ficat la limita superioara la C6 si cea inferioara sub rebord; splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent
aparat genito-urinar: rinichi nepalpabil, Giordano (+) pe stanga; polakiurie
S.N. – fara redoare de ceafa sau semne de focar neurologic
Examene de laborator
uree si creatinina
sumar urina
urocultura: s-au dezvoltat 10.000 germeni/ml; s-au dezvoltat E. Coli peste 100.000 germeni/ml
albumina, urme nedozabile
rare epitelii
foarte rare leucocite
rar acid uric
s-a efectuat antibiograma
Examen radiologic Ecografie abdominala
- ficat cu diametrul anteroposterior lombar stang 70 mm (Ø AP 1s = 70 mm) lombar drept si Ø parenal 130 mm; - ecostructura hepatica omogena; - colecist fara calculi, pereti de grosime normala, con tinut transonic; - vena porta (VP) si cai biliare principale C BP de calibru normal; - pancreas cu dimensiuni ecostructurale normale; - splina 100 mm os lung; - rinichi drept (RD) 104 mm; - rinichi stang (RS) 106 mm cu IP normal de partea stanga usoara depresie in grup caliceal superior fara mecrocalculi; - vezica urinara (VU) cu pereti supli si con tinut transonic; - prostata 55/32 mm.
Examen anatomo-patologic Urografia
- secretie si excretie prezenta bilateral concomitent; - imagini renale moderat marite in dimensiuni; - usoara dilatatie a grupului calicial superior si dedublare; - pielocaliceal bilateral de partea dreapta continuata cu dedublarea ureterala 1/3 proximal; - vezica urinara amprentata superior. Consult urologic cu filme
- duplicitate pielouretrala dreapta; - pielonefrita.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIA FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE
MANIFESTARI DE
INDEPENDENTA
DEPENDENTA
1. A respira si a avea o buna
- TA = 120/70 mmHg
- frecventa respiratorie
circulatie
- secretii reduse
modificata 27 r/min - dispnee - polipnee - zgomote respiratorii - puls tahicardic 97 p/min
SURSE DE DIFICULTATE
- De ordin fizic: - infectia urinara - De ordin psihologic: - teama fata de evolutia bolii - anxietate - neliniste - De ordin sociologic: - spitalizarea - insuficienta cunoastere
2. A bea si a manca
- dentitie buna, completa - reflex de deglutitie prezent - digestie normala - apetit pastrat - masticatie usoara si eficace
3. A elimina
- tranzit intestinal prezent si in
- polakiurie
limite normale
- disurie
- scaun fiziologic 1/zi normal
- Giordano (+) lombar stang
- De ordin fizic: - infectia urinara - De ordin psihologic:
d.p.d.v. al consistentei
- aspect tulbure cu flocoane,
- anxietate
- urina cu miros caracteristic
mucus, puroi
- neliniste
amoniacal
- culoare modificata galben brun, tulbure
4. A se misca si a avea o buna
- mobilitate afectata limitata
postura
- postura si miscari perturbate - pozitie antalgica in cocos de
- De ordin sociologic: - lipsa cunoasterii - De ordin fizic: - dureri lombare - De ordin psihologic:
pusca
- anxietate
- imposibilitatea adoptarii
- neliniste
diferitelor posturi
- De ordin sociologic: - insuficiente cunostinte
5. A dormi si a se odihni
- incomoditate - ore putine de somn - treziri nocturne repetate
- De ordin fizic: - dureri lombare - De ordin psihologic:
- oboseala
- anxietate
- disconfort
- neliniste - De ordin sociologic: - insuficiente cunostinte
6. A se imbraca si dezbraca
- vestimentatie corespunzatoare anotimpului
- haine curate, ingrijite - preocupare pentru aspectul fizic si tinuta vestimentara o
7. A mentine temperatura
- febra moderata 38,6 C
corpului in limite normale
- tegumente rosii, calde
- infectia urinara
- transpiratii repetate - hiperemia fetei 8. A fi curat, ingrijit, a-si
- deprinderi igienice
- mucoase uscate
proteja tegumentele si
- preocuparea pentru igiena
- piele rosie, calda
mucoasele
personala
- transpiratii
- aspect ingrijit
- tegumente deshidratate
9. A evita pericolele
- anxietate moderata - teama fata de evolutia bolii - risc de loviri, caderi - complicatii locale - scaderea rezistentei organismului
10. A comunica
- functionare adecvata a organelor de simt - debit verbal normal - comunicativ, deschis - cooperant
- infectia urinara
- procesul infectios
11. A actiona conform
- interes in a invata
propriilor convingeri
- preocupare fata de propria persoana
12. A invata cum sa-si pastreze
- interes in acceptarea normelor
sanatatea
de sanatate - acumulare de cunostinte
13. A se recrea
- dificultate in a indeplini
- boala
activitati recreative
- anxietate
14. A fi preocupat in vederea
- lipsa de preocupare in vederea
- boala
realizarii
realizarii
- spitalizarea
PROBLEME ACTUALE
- respiratie inadecvata; - dispnee; - eliminari urinare inadecvate din punct de vedere cantitativ si calitativ; - postura inadecvata; - insomnie; - hipertermie; - carente de igiena: - dificultatea de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mu coasele - vulnerabilitate fata de pericole; - anxietate; - dificultatea de a indeplini activitati recreative; - dificultatea de a se preocupa in vederea realizarii; - durere.
PROBLEME POTENTIALE
- risc de atingere a integritatii fizice si psihice; - risc de complicatii; - risc de alterarea integritatii.
DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Respiratie inadecvata din cauza infectiei urinare manifestata prin: dispnee cu polipnee, frecventa respiratorie modificata (27 r/min). 2. Circulatie inadecvata, cauzata de procesul infectios, manifestata prin tahicardie. 3. Eliminare urinara inadecvata cantitativ si calitativ cauzata de infectia urinara, manifestata prin: polakiurie, disurie, aspect tulbure cu mucus, flocoane, puroi. 4. Postura inadecvata din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica, incapacitatea adoptarii diverselor pozitii. 5. Insomnie din cauza durerilor manifestata prin ore insuficiente de somn, disconfort. o
6. Hipertermie cauzata de infectia urinara manifestata prin T = 38,6 C. 7. Vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerilor bolii manifestata prin anxietate.
8. Dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza bolii manifestata prin imposibilitatea efectuarii de activitati recreative. 9. Dificultate de a fi preocupat in vederea realizarii, din cauza procesului infectios, manifestata prin lipsa de preocupare. 10. Durere din cauza afectiunii manifestata prin pozitii antalgice, facies crispat.
APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE PROBLEMA
1. Durerea
OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME
INTERVENTII DELEGATE
EVALUARE
- sa se diminueze
- am evaluat durerea
- la indicatia medicului am
- in urma ingrijirilor si a
durerea in cel mai
- am observat localizarea, periodicitatea
administrat:
tratamentului durerea a
scurt timp
intensitatea, caracterul - am asezat pacientul in pozitie antalgica
2. Dispnee
- sa prezinte o
- am masurat respiratia, pulsul, TA si
Circulatie
respiratie in limite
am notat in foaia de observatie
inadecvata
normale
- amdiscutat cu pacientul pentru a-l
- Diclofenac supozitoare
cedat ca intensitate
2/zi - No-spa 1 fl/2/zi
linisti si a-i inlatura anxietatea - am aerisit salonul - am umidificat aerul - am observat respiratia des pentru a observa ameliorarile 3. Eliminari
- pacientul sa
- am observant eliminarile
- la indicatia medicului am
- in urma tratamentului
inadecvate
prezinte urina
- am observat urina: miros, aspect,
administrat:
si a ingrijirii de care a
fiziologica in 24 h
culoare
- Ciprinol 1 cp/12 h
beneficiat, pacientul are
- am recoltat urina pentru laborator
- Urovatinex 3-5
mictiuni in limite
- am masurat diureza si am notat in
plic/zi
fiziologice, iar infectia
foaia de observatie
Cu 2 zile inaintea examenului
urinara este in curs de
- am observant emisia urinei si am
carbune animal + Triferment
vindecare
anuntat medical
2Un/3/zi
- am interrupt administrarea de lichide
- in seara precedenta
cu 12 ore inainte
examenului am administrat 2
- am invatat pacientul sa recolteze direct
lingurite de ulei de ricin
din mijlocul jetului urinar 10-20 ml
- in ziua examenului am
dupa ce au curs primele picaturi; sa
administrat Odiston 2 fl i.v.
utilizeze o eprubeta sterila
incalzite la temperatura
- am invatat pacientul sa faca toaleta
corpului
organelor genital
- Romergan 1 fl i.v. si HHC
- am pregatit pacientul in vederea
200 mg
efectuarii urografiei
- am efectuat testarea la
- am efectuat clisma evacuatoare cu o
substantele de contrast
seara inainte - am invatat pacientul sa nu consume nimic in dimineata examinarii - am comunicat pacientului unele manifestari care pot sa apara: ameteli, dureri abdominal, dar acestea dispar repede - am condus pacientul in sala de radiografie - am pozitionat pacientul in decubit
dorsal pe masa radiologica - am administrat 2 fl. de substanta de contrast 4. Postura
Pacientul sa
- am observat pacientul
- in urma ingrijirilor
inadecvata
prezinte o postura
- am evaluat posibilitatea de mobilizare
pacientul si-a reluat
si o mobilitate in
- am recomandat o pozitie antalgica
partial mobilitatea
limite normale
- am recomandat miscari usoare fara bruschete - am efectuat cu pacientul exercitii usoare de gimnastica
5. Insomnie
Pacientul sa aiba
- am asigurat o atmosfera calma
un somn odihnitor - am inlaturat factorii perturbatori - am oferit pacientului un pahar cu lapte
La indicatia medicului am
- in urma tratamentului
administrat:
pacientul doarme bine si
- Diazepam 1 fl i.m. seara
se trezeste odihnit
cald inainte de culcare 6. Hipertermie
Pacientul sa-si
- am masurat temperatura la intervale
La indicatia medicului am
- temperatura a inceput
pastreze
scurte de timp; am notat valorile in
administrat:
sa revina la normal
temperatura in
foaia de observtie
- Algocalmin 1 fl i.m.
limite normale
- am observat faciesul, tegumentele si
- Paracetamol supozitoare
starea generala a pacientului - am aplicat comprese reci pe frunte si piept si le-am schimbat la 15 minute - am asigurat o ventilatie optima a
salonului - am asigurat lenjerie de pat si de corp curata 7. Dificultate in
Pacientul sa-si
- am asigurat igiena zilnica a
a-si pastra
poata mentine si
pacientului
tegumentele si
realiza igiena
- am asigurat lenjerie curata
mucoasele
corporala
- am observat tegumentele pacientului
8. Dificultate de
Pacientul sa poata
- am creat mijloace de relaxare
- pacientul se simte mult
a indeplini
indeplini activitati
- am furnizat reviste si ziare
mai bine; a descoperit
activitatile
recreative
- am exploatat hobby-urile pacientului
mijloace de recreere
- am pastrat legatura cu familia si
limitate la posibilitatile
prietenii
sale
curate (carente de igiena)
recreative
9. Dificultate in
Pacientul sa fie
- am ajutat pacientul sa se adapteze in
- pacientul este
a se preocupa
preocupat in
mediul spitalicesc
preocupat
pentru a se
vederea realizarii
- am oferit incredere si sprijin in caz de
- s-a obisnuit cu
nevoie
spitalizarea
realiza
INVESTIGATII DE LABORATOR ANALIZA
MODELE
VALORI
VALORI
CERUTA
RECOLTATE
OBTINUTE
NORMALE
1. Ureea
- se recolteaza 5-10 ml
50,15 mg %
simplu venos 2. Creatinina
- se recolteaza 5-10 ml
0,20-0,40 g % sau 20-40 mg %
1,58 mg %
0,6-1,2 mg %
6 mg %
2-7 mg %
138 mEq/l
140-150 mEq/l
4,3 mEq/l
3-5 mEq/l
104 mEq/l
90-110 mEq/l
- se recolteaza un esantion
- prezenta albuminei
absent
de 150 ml urina
in urina
- se recolteaza esantion de
- foarte rare
sange simplu 3. Acid uric
- se recolteaza 5-10 ml sange simplu
+
4. Na
- se recolteaza 5-10 ml sange vena in sticlute heparinate
+
5. K
- 5-10 ml sange venos in sticlute heparinate
-
6. Cl
- 5-10 ml sange in sticlute heparinate
7. Albuminurie
8. Leucocite
100-150 ml urina (sumar urina)
0
TRATAMENT
DENUMIRE
FORMA DE
CALEA DE
PREZENTARE
ADMINISTRARE +
FARMACODINAMICA
DOZA
1. Diclofenac
supozitoare de 100 mg
rectala 2 sup./zi
antiinflamator
2. No-spa
fiole 20 ml
I.M.
antispastic
2/zi 3. Ciprinol
drajeuri 500 mg
per os
antiinfectios
2 dj/zi 4. Urovatinex
5. Romergan
6. HHC
solutie pentru uz intern
fiole 2 ml
fiole
Per os
antiseptic urinar
5 picaturi/zi
anticeluloza
I.V.
antihistaminic
1 fl/zi
sedativ
I.M.
antiinflamator
2 fl/zi 7. Diazepam
fiole 2 ml
I.M.
tranchilizant
1 fl 8. Algocalmin
fiole 2 ml
I.M.
analgezic
1 fl 9. Odiston
fiole 10 ml
I.V. lent 1 fl
substanta de contrast
BILANTUL AUTONOMIEI LA EXTERNARE
EXTERNAREA Data: 12.01.2013
BILANTUL AUTONOMIEI - A respira si a avea o buna circulatie – ameliorat - A elimina – disurie Giordano (+) lombar stang - A se misca si a avea o buna postura – in curs de ameliorare - A dormi si a se odihni – ameliorat - A mentine temperatura – ameliorat - A evita pericolele – potential de recidiva sau suprainfectare - A se recrea – ameliorat - A fi preocupat in vederea realizarii – ameliorat Antibiograma
Colistin – sensibil Ampicilina – sensibil Kanamicina – sensibil Gentamicina – sensibil Tetraciclina -----------Cloramfenicol – sensibil Biseptol ------------Zinacef – sensibil Fortin – sensibil Norfoxacin – sensibil
Ciprofloxacin – sensibil
PLAN DE RECUPERARE
In urma spitalizarii si a tratamentului efectuat, pacientul se externeaza ameliorat cu urmatoarele recomandari: - sa evite frigul - sa evite umezeala - sa evite efortul fizic excesiv si surmenajul psihic - alternarea perioadelor de lucru cu perioade de repaus, ingestie de lichide - continuarea tratamentului - sa respecte regimul alimentar - sa repete urocultura cu antibiograma la 30 zile - sa revina la control
