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INCISIONES Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón QUIRÚRGICAS EN CIRUGÍA DE TÓRAX Dr. Lenard Rodríguez Dr. Francisco Ayes 2012 3/26/12
Generalidades La selección del abordaje adecuado para los procedimientos torácicos es crítico para realizar una intervención segura y efectiva. Una
selección incorrecta de la incisión resultará en exposición inadecuada y conlleva a una operación inefectiva o difícil que puede acarrear acarrear complicaciones intra operatorias muchas veces con desenlace fatal.
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Generalidades La
Tomogra Tomografía fía Computarizada Computarizada (TC) (TC) ha permitido tener en cuenta previo a la cirugía; situaciones de índole anatómico que eventualmente podrían complicar o facilitar un procedimiento por un abordaje específico y así, planear incisiones alternativas o la extensión o modificación de las ya planeadas.
Esto
es de especial importancia en la era de 3/26/12 las operaciones mínimamente invasivas.
Generalidades Hoy
en día es preferible utilizar dos incisiones para realizar una reparación o resección con seguridad que extender incisiones que dañen estructuras o distorsionen la anatomía y fisiología de los distintos compartimientos (incisiones tóraco – abdominales por ejemplo que con su extensión dañan irreparablemente irreparablemente el diafragma).
La
comprensión de las relaciones de las estructuras intra torácicas con las referencias 3/26/12
Posición y profilaxis La
mayoría de los procedimientos procedimientos quirúrgicos del tórax se realizan con el paciente en decúbito lateral.
Esta posición podría causar daño a las estructuras nerviosas por compresión o estiramiento dado que el paciente no se posiciona por si mismo. Un
rollo axilar se coloca para liberar la presión sobre el hombro y el plexo braquial. Una 3/26/12 almohada o un suero de 2 litros deberá ser
Posición y profilaxis
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TORACOTOMÍA POSTERO LATERAL DESVENTAJAS VENTAJAS
Exposición El tiempo invertido excelente excelente enpara realizar la mayoría la incisión de
procedimientos torácicos
Sección
los
de músculos que inhabilita el uso de los mismos en colgajos si es requerido
Mayor
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tiempo para la recuperación
•
•
•
•
N DE LA INCISI ÓN
Se inicia la incisión en un punto intermedio entre el borde interno de la escápula y la línea para vertebral
La distancia del vértice de la escápula es de ± 2 pulgadas
Se sigue el espacio intercostal (5º) hasta la línea axilar anterior
Esto da una orientación en
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oraco omía PL Técnica La incisión •
tradicional requiere seccionar los músculos dorsal ancho y serrato anterior.
La técnica alternativa es 3/26/12 la separación •
Toracot omía PL Técnica •
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Técnica alternativa con resección de costilla (útil en pacientes con parrila costal estrecha o ancianos)
Toracotomía PL Técnica El
cierre cierre por planos inicia con las suturas peri costales o trans costales (generalmente tres) con material de sutura absorbible grueso (0, 1 ó 2)
Los
planos musculares se aproximan aproximan con sutura continua con material absorbible 2-0
3/26/12 Los tubos
de tórax se colocan alejados de la
Se
Toracotomía PL Técnica
recomienda la colocación de 2 tubos de tórax (uno apical y otro basal) en procedimientos de la pared torácica o pulmonares extensos extensos en los que la fuga aérea o el sangrado deben ser considerados
La
colocación de 2 tubos reduce las complicaciones del espacio pleural y disminuye sustancialmente la estancia hospitalaria
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Toracotomía PL Derecha
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Exposición de tercio medio de esófago, cayado de la ácigos e hilio pulmonar derecho vía PL DER
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Toracotomía PL izquierda
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Exposición de domo diafragmático e hiato esofágico vía PL IZQ
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Exposición de esófago distal aorta descendente y
Dr. Rodríguez HE 2011
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Dr. Rodríguez HE 2010
TORA TOR ACOTOMÍA AXIL AXILAR AR INDICACIONES •
Procedimientos Procedimientos lobares menores o apicales VENTAJAS
Solo
se seccionan los músculos intercostales
Menor
tiempo para la recuperación En caso de requerir mayor exposición, se reseca la costilla más accesible 3/26/12 No recomendado
para el cirujano inexperto u
Toracotomía axilar
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A AXILA R Este procedimiento es especialmente útil en mujeres para evitar el daño tisular o la cicatrización alrededor de la mama
TÉCNI CA •
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Acceso al ápex pulmonar a través de una toracotomía axilar
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TORACOTOMÍA ANTERO LATERAL Se
realiza en decúbito supino con menos compromiso de la función cardio-pulmonar
Antes
del advenimiento de la toracoscopia video asistida, era la incisión de elección para las biopsias pulmonares
Complementa
el abordaje de una cirugía de 3/26/12 esófago iniciada en abdomen
Toracotomía AL Técnica •
El paciente se posiciona con un rollo en la region torácica para elevar la zona quirúrgica
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Toracotomí a AL Los Técnica músculos
•
pectorales se dividen con electro cauterio. El espacio intercostal se incide en el borde superior de la costilla inferior del mismo. •
Si se prevé una resección o procedimiento extenso, se recomienda cortar los cartílagos costales del espacio para aumentar la exposición. Esto requiere la ligadura de los vasos intercostales y sección del nervio intercostal. 3/26/12 •
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Toracotomía AL
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Toracotomía AL Derecha
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Acceso al pulmón a través Acceso de una toracotomía Antero Lateral Derecha
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Toracotomía AL Izquierda
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ESTERNOTOMÍA MEDIA La
esternotomía media es la incisión torácica más común y se usa para casi toda la cirugía cardiaca
Es
la incisión de elección para procedimientos pulmonares bilaterales como cirugía de metástasis y tumores mediastinales anteriores
Menos
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frecuentemente se usa para
Esternotomía Ester notomía media DESVENTAJAS VENTAJAS P Rapidez obre exposición en apertura de las y cierre estructuras
hiliares posteriores (principalmente las de los lóbulos Excelente Excelente exposición del mediastino anterior inferiores) Exposición comprometida del esófago medio
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a Media El Técnic paciente se coloca en a •
posición supina con los brazos extendido s o al lado del tronco de 3/26/12
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Esternotomía Media Técnica •
Se divide la fascia pectoral y el periostio con cauterio
Se corta el ligamento 3/26/12 •
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tomía Media Debe Técnica evitarse •
hacer demasiada presión con el separador en orden de no fracturar las costillas altas o producir daño 3/26/12 neurológico
da tubos 28F – 32F para la mayoría de las indicacion es de toracosto mía 3/26/12
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Toracostomía con tubo Técnica Inserción habitual:
5° EIC entre LAA y LAM 1. Evita estructuras
musculares 2. Más cómodo 3. Menos doloroso 4. Más estético 5. Drena aire o liquido 3/26/12
Toracostomía con tubo Colocación Técnica
alternativa: 2° EIC LMC
1. Colocación
imposible, difícil o dolorosa en 5°EIC 2. Drenaje auxiliar 3. Sistema de lavado o instilación de trombolíticos 3/26/12
Toracostomía con tubo Técnica Se infiltra diseca el en5º túnel EIC
entre hasta las el 4º LAA EICy para LAM la introducción del tubo
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Toracostomía con tubo Técnica
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El tubo En casos se introduce en los que hacia se prevé el ápex adherencias pulmonar independiente pleuro-pulmonares, de la la toracotomía condicióndigital que loestá indique indicada
Técnica recomendada para guiar el tubo por la toracostomía
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Técnica alternativa con trócar (ideal para
Toracostomía con tubo Técnica Evitar
los vendajes de gasa alrededor del tubo
Cubrir
con vendajes transparentes adhesivos o dejar descubierto
Fijar
el tubo a la pared abdominal
3/26/12 Asegurar
el conector o cárpula al conectar el
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Toracostomía con tubo Técnica de extracción
Si bien existen muchas técnicas para la fijación del tubo, tu bo, es más seguro para su extracción realizar una sutura en “U” con Nylon 2-0 independiente a la fijación para así cerrar la toracostomía y evitar el uso de apósitos gruesos o vaselinados
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CIRUGÍA DE TÓRAX Y CUELLO CUELLO HOSPITAL ESCUELA 2011 – 2012 EQUIPO: 1 Dr. Francisco Ayes ME CT 2 Dr. Carlos Díaz ME CG 3 Dr. Yasser Rizo ME CG 4 Dr. Lenard Rodríguez ME 5 Dr. Jorge Martínez ME
