Incident Report Form SCIS

Republic of the Philippines Department of Education Region III- Central Luzon  Tarlac  Tarlac City Schools Schools Diision Diision STO CRISTO INTEGRATED SCHOOL High School Department Sto! Cristo" Tarlac City

I#CIDE#T REP$RT REP$RT Brief Description of the Incident:  _______________  ______________________ _______________ ________________ _______________ _______________ _________  _  Incident Date: ____________________________ Person/s involved: Incident Time: ____________________________   _______________  _______________________ _______________ _____________  ______  Venue of Incident: ________________________   _______________  _______________________ _______________ _____________  ______   _______________  ______________________ _______________ ________________ ___________ ___ _______________ _______________________ _______________ _____________  ______   _______________  _______________________ _______________ _____________  ______   _______________  _______________________ _______________ _____________  ______ 

Narration of the Incident:

By signing this document, you acno!ledged that you have read and understood the information contained herein" Incid Inciden entt repor reported ted by by% &&&&&& &&&&&&&&& &&&&& &&&&& &&&&& &&&&& &&&&& &&&&& &&&&& &&&&& &&&&& &&&&& &&&

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DATE/ TIME/ SUBECT

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student 0ill be temporarily enrolled'under probation in this school for the school year 12&&&  - 12&&& for the reason  &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&!

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3urthermore" the parties agreed that if the student 0ill .again/ iolate any school rules and regulation" he'she 0ill be suspended'dismissed from this institution sub4ect to the approal of the school authority'ies! Signed%  &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&   &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&   

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