IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ TGL
NDX
JAM
IMPLEMENTASI DAN HA SIL
E VALUASI (SOA P)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk termasuk lokasi, lo kasi, karakteristik, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi H: nyeri skala 2 (nyeri sedang), berada di daerah kaki, kaki , nyerinya terasa nyutnyut, sering sering di rasakan ketika beraktivitas (terutama (terutama berjalan) berjal an) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan S: Pasien mengatakan lukanya masih terasa nyutnyut
H: Pasien meringis ketika dilakukan debbridemen. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 25 juli 2013
H: Mengurangi jumah orang di dalam ruangan, menyalajkan AC ruangan
O: pasien meringis
A: masalah belum teratasi teratasi
Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 1
15.30
H: nyeri berasal dari kaki, skala 2 (nyeri sedang), terasa nyut-nyut Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: farmakologi: napas dalam. H: Pasien melakukan teknik nafas dalam Menganjurkan pasien beristirahat H: Pasien mengatakan akan beristirahat sesampainya di rumah Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur H: pasien mengerti
P: lanjutkan intervensi Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam anjurkan pasien beristirahat ingatkan kembali
informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Memonitor kulit akan adanya kemerahan
S: Pasien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya
H: Kulit berwarna merah gelap / abu-abu Mengoleskan Salap di daerah luka dan sekitarnya
H: mengoleskan salap garlick, pada luka O: terdapat luka di kaki kiri dan sekitar luka dan hydrogel pada luka, Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
A: masalah belum teratasi
H: Pasien berjalan dengan normal tanpa ada hambatan Memonitor status nutrisi pasien H: Pasien mengatakan menghindari makanan pemicu naiknya kadar gula, di tambah mengkonsumsi vit. C, tidak ada penurunan nafsu makan
25 juli 2013
Mencuci luka pasien H: Mencuci luka pasien dengan sabun dan air rebusan jambu biji 2
15.30 Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, H: Lokasi berada pada daerah kaki, tiga dimensi, kedalaman luka stage 2, berwarna terang 100% jaringan granulasi, type cairan purulent, tidak terdapat jaringan nekrosis. Melakukan perawatan luka Hasil: Melakukan perawatan luka dengan teknik bersih dan menggunakan sistem lembab Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka H: Pasien menggunakan sandal khusus diabetes
P: lanjutkan intervensi Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan salap Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Lakukan pencucian luka Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus Lakukan tehnik perawatan luka bersih dan lembab Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ TGL
NDX
JAM
IMPLEMENTASI DAN HASIL
EVALUASI (SOAP)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi H: nyeri skala 1 (nyeri ringan), berada di daerah kaki, nyerinya terasa nyutnyut, akan di rasakan ketika beraktivitas (terutama berjalan) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan H: Pasien meringis ketika dilakukan debbridemen.
S: Pasien mengatakan lukanya masih terasa nyutnyut
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
H: Mengurangi jumah orang di dalam O: pasien meringis ruangan, menyalajkan AC ruangan
25 juli 2013
Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
1
15.30
A: masalah belum teratasi
H: nyeri berasal dari kaki, skala 2 (nyeri sedang), terasa nyut-nyut Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam. H: Pasien melakukan teknik nafas dalam Menganjurkan pasien beristirahat H: Pasien mengatakan akan beristirahat sesampainya di rumah Mengingatkan kembali informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
P: lanjutkan intervensi Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi n eri se erti suhu
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
ruangan, pencahayaan dan kebisingan kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam anjurkan pasien beristirahat
H: pasien mengerti
ingatkan kembali informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Memonitor kulit akan adanya kemerahan H: Kulit berwarna merah gelap / abu-abu
S: Pasien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya
Mengoleskan Salap di daerah luka dan sekitarnya
H: mengoleskan salap garlick, pada luka dan sekitar luka dan hydrogel pada luka, O: terdapat luka di kaki kiri Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
A: masalah belum teratasi
H: Pasien berjalan dengan normal tanpa ada hambatan Memonitor status nutrisi pasien H: Pasien mengatakan menghindari makanan pemicu naiknya kadar gula, di tambah mengkonsumsi vit. C, tidak ada penurunan nafsu makan
29 juli 2013
Mencuci luka pasien H: Mencuci luka pasien dengan sabun dan air rebusan jambu biji 2
15.30 Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, H: Lokasi berada pada daerah kaki, tiga dimensi, kedalaman luka stage 2, berwarna terang 100% jaringan granulasi, type cairan purulent, tidak terdapat jaringan nekrosis. Melakukan perawatan luka Hasil: Melakukan erawatan luka
P: lanjutkan intervensi Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan salap Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Lakukan pencucian luka Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Lakukan tehnik perawatan luka bersih dan lembab Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
dengan teknik bersih dan menggunakan sistem lembab Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka H: Pasien menggunakan sandal khusus diabetes
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ TGL
NDX
JAM
IMPLEMENTASI DAN HASIL
EVALUASI (SOAP)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi H: nyeri skala 2 (nyeri sedang), berada di daerah kaki, nyerinya terasa nyutnyut, sering di rasakan ketika beraktivitas (terutama berjalan) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan S: Pasien mengatakan lukanya masih terasa nyutnyut
H: Pasien meringis ketika dilakukan debbridemen. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 25 juli 2013
H: Mengurangi jumah orang di dalam ruangan, menyalajkan AC ruangan
O: pasien meringis
A: masalah belum teratasi
Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 1
15.30
H: nyeri berasal dari kaki, skala 2 (nyeri sedang), terasa nyut-nyut Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam. H: Pasien melakukan teknik nafas dalam Menganjurkan pasien beristirahat H: Pasien mengatakan akan beristirahat sesam ain a di rumah
P: lanjutkan intervensi Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam anjurkan pasien beristirahat ingatkan kembali informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur H: pasien mengerti
Memonitor kulit akan adanya kemerahan
S: Pasien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya
H: Kulit berwarna merah gelap / abu-abu Mengoleskan Salap di daerah luka dan sekitarnya
H: mengoleskan salap garlick, pada luka O: terdapat luka di kaki kiri dan sekitar luka dan hydrogel pada luka, Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
A: masalah belum teratasi
H: Pasien berjalan dengan normal tanpa ada hambatan Memonitor status nutrisi pasien H: Pasien mengatakan menghindari makanan pemicu naiknya kadar gula, di tambah mengkonsumsi vit. C, tidak ada penurunan nafsu makan
25 juli 2013
Mencuci luka pasien H: Mencuci luka pasien dengan sabun dan air rebusan jambu biji 2
15.30 Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, H: Lokasi berada pada daerah kaki, tiga dimensi, kedalaman luka stage 2,
P: lanjutkan intervensi Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan salap Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Lakukan pencucian luka Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus Lakukan tehnik erawatan luka bersih
berwarna terang 100% jaringan granulasi, type cairan purulent, tidak terdapat jaringan nekrosis.
dan lembab Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Melakukan perawatan luka Hasil: Melakukan perawatan luka dengan teknik bersih dan menggunakan sistem lembab Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka H: Pasien menggunakan sandal khusus diabetes
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ TGL
NDX
JAM
IMPLEMENTASI DAN HASIL
EVALUASI (SOAP)
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi H: nyeri skala 1 (nyeri ringan), berada di daerah kaki, nyerinya terasa nyutnyut, akan di rasakan ketika beraktivitas (terutama berjalan) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan H: Pasien meringis ketika dilakukan debbridemen. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 25 juli 2013
S: Pasien mengatakan lukanya masih terasa nyutnyut
H: Mengurangi jumah orang di dalam O: pasien meringis ruangan, menyalajkan AC ruangan Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi H: nyeri berasal dari kaki, skala 2
A: masalah belum teratasi
1
15.30
(nyeri sedang), terasa nyut-nyut
P: lanjutkan intervensi
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam. H: Pasien melakukan teknik nafas dalam Menganjurkan pasien beristirahat H: Pasien mengatakan akan beristirahat sesampainya di rumah Mengingatkan kembali informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur H: pasien mengerti
Memonitor kulit akan adanya kemerahan H: Kulit berwarna merah gelap / abu-abu Mengoleskan Salap di daerah luka dan sekitarnya
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam anjurkan pasien beristirahat ingatkan kembali informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
S: Pasien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya
H: mengoleskan salap garlick, pada luka dan sekitar luka dan hydrogel pada luka, O: terdapat luka di kaki kiri Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
A: masalah belum teratasi
H: Pasien berjalan dengan normal tanpa ada hambatan Memonitor status nutrisi pasien H: Pasien mengatakan menghindari makanan pemicu naiknya kadar gula, di tambah mengkonsumsi vit. C, tidak ada penurunan nafsu makan
29 juli 2013
Mencuci luka pasien H: Mencuci luka pasien dengan sabun dan air rebusan jambu biji 2
15.30
P: lanjutkan intervensi Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan salap Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Lakukan pencucian luka Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, H: Lokasi berada pada daerah kaki, tiga dimensi, kedalaman luka stage 2, berwarna terang 100% jaringan granulasi, type cairan purulent, tidak terdapat jaringan nekrosis. Melakukan perawatan luka Hasil: Melakukan perawatan luka dengan teknik bersih dan menggunakan sistem lembab Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka H: Pasien menggunakan sandal khusus diabetes
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Lakukan tehnik perawatan luka bersih dan lembab Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
