Homograma de Schilling

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Facultad de Farmacia y Bioquímica Escuela Académico Profesional de Farmacia y Bioquímica Departamento Académico de Farmacología

HEMOGRAMA DE SCHILLING ASIGNATURA:  Análisis Clínico I

DOCENTE:  Dr. Juan Manuel Parreño Tipian

GRUPO:  Lunes (11 am-3 pm)

ALUMNO:  Ever Alexander Rodríguez Castro

CODIGO:  10040131

2014-1

HEMOGRAMA DE SCHILLING

14 de abril de 2014

INTRODUCCION En medicina el hemograma o CSC (conteo sanguíneo completo) o biometría hemática es uno de los elementos diagnósticos básicos. Es un cuadro o fórmula sanguínea en el que se expresan el número, proporción y variaciones de los elementos sanguíneos. El hemograma, junto al recuento diferencial manual de los diferentes leucocitos o fórmula leucocitaria, es una de las pruebas diagnósticas más solicitadas, dado que forma parte del estudio inicial de la gran mayoría de pacientes y tiene una gran utilidad diagnóstica no sólo en las hemopatías, sino también en muchas otras enfermedades. (1) La fórmula leucocitaria se define como el recuento porcentual de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. El hemograma incluye la fórmula leucocitaria y la determinación de otras magnitudes celulares sanguíneas, como el recuento de leucocitos, hematíes y plaquetas, la concentración de hemoglobina, hematócrito y volumen medio de los hematíes, entre otras. La determinación de los parámetros hematológicos básicos mediante contadores hematológicos especializados, junto al examen morfológicode los elementos sanguíneos en sangre periférica, son de gran utilidad para la detección de alteraciones cuantitativas y cualitativas de estas células sanguíneas, lo que contribuye al diagnóstico de enfermedades hematológicas y no hematológicas. (1) Clásicamente se considera que un hemograma debiera incluir: el recuento de eritrocitos, la hemoglobina, el hematocrito, los índices corpusculares, el estudio de la morfología eritrocitaria y, además, el recuento de leucocitos, la fórmula leucocitaria, el recuento plaquetario, la morfología plaquetaria. Otros índices que pueden incluirse son: recuento de reticulocitos, el índice ictérico y la velocidad de eritrosedimentación. (2) En conclusión fórmula leucocitaria tiene por objetivo determinar los porcentajes de las distintas clases de leucocitos normales y anormales en la sangre. A partir de los porcentajes puede incluso calcularse el número real de cada clase de leucocitos por mm3 de sangre (valor absoluto), conociéndose el total de leucocitos. (3)

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OBJETIVOS

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Conocer el fundamento y los valores normales del hemograma de Schilling y su procedimiento. Realizar de forma correcta las tinciones a los frotis de sangre. Identificar los elementos formes que se encuentran en un frotis de sangre.

MARCO TEORICO El término hemograma tiene su origen en la clasificación de los neutrófilos en subgrupos en función del número de lobulaciones realizada por J. Arneth en el año 1904. Posteriormente, en 1930 J. Schilling definió la desviación a la izquierda del hemograma como un aumento de los neutrófilos juveniles o en banda, así como el procedimiento para el recuento de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. Por ello, la fórmula leucocitaria realizada a 100 elementos se conoce con el término “hemograma de Schilling”. A partir de 1980, con la llegada de los analizadores hematológicos automatizados, que determinan otras magnitudes importantes de las células sanguíneas (concentración de las diferentes células sanguíneas y de hemoglobina [Hb], hematócrito [Hto], volumen corpuscular medio [VCM], etc.), se ha denominado hemograma a toda la información que proporcionan estos instrumentos La fórmula leucocitaria se define como el recuento porcentual de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. El hemograma incluye la fórmula leucocitaria y la determinación de otras magnitudes celulares sanguíneas, como el recuento de leucocitos, hematíes y plaquetas, la concentración de hemoglobina, hematócrito y volumen medio de los hematíes, entre otras. La determinación de los parámetros hematológicos básicos mediante contadores hematológicos especializados, junto al examen morfológico de los elementos sanguíneos en sangre periférica, son de gran utilidad para la detección de alteraciones cuantitativas y cualitativas de estas células sanguíneas, lo que contribuye al diagnóstico de enfermedades hematológicas y no hematológicas Clásicamente se considera que un hemograma debiera incluir: el recuento de eritrocitos, la hemoglobina, el hematocrito, los índices corpusculares, el estudio de la morfología eritrocitaria y, además, el recuento de leucocitos, la fórmula leucocitaria, el recuento plaquetario, la morfología plaquetaria. Otros índices que pueden incluirse son: recuento de reticulocitos, el índice ictérico y la velocidad de eritrosedimentación. A través del tiempo, el hemograma ha sido objeto de múltiples modificaciones en cuanto a los parámetros que lo componen, la forma de obtenerlos, los grados de precisión y de exactitud y la

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manera de interpretarlo. Para una mejor utilización de los parámetros que el hemograma aporta es de vital importancia conocer el desarrollo que ha acompañado a la prueba y el laboratorio clínico debe permanecer atento al desarrollo tecnológico para incorporar los aspectos de mayor relevancia desde el punto de vista clínico, como una herramienta de rutina que le permita tener pruebas cada vez más exactas, más precisas, a un costo razonable y, sobretodo, de mayor utilidad clínica. El hemograma como prueba de laboratorio permite tener una visión global de la homeostasis del sistema hematopoyético, de ahí la importancia de que se evalúen el mayor número de parámetros y, sobretodo, de que éstos tengan la mayor precisión y exactitud posibles, características que fácilmente se pueden lograr gracias a los grandes avances en el laboratorio de hematología mediante la incorporación de autoanalizadores de hematología de alta eficiencia. Los valores normales en los recuentos de Schilling en adultos según la OMS son:

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS Tradicionalmente, el recuento de las células sanguíneas se realizaba de forma manual en una cámara cuenta glóbulos adecuada, siendo la cámara de Neubauer la más utilizada, a partir de una muestra diluida de sangre. En la actualidad, la mayoría de los recuentos celulares se realizan mediante aparatos automáticos. Con la automatización, se ha conseguido una rapidez y fiabilidad mayores de los valores cuantitativos de las células sanguíneas. La mayoría de autoanalizadores utilizan la citometría de flujo para determinar los recuentos celulares y se basan en la medida del tamaño u otras propiedades físicas de las células sanguíneas resuspendidas en un medio líquido de acuerdo con determinados principios, como la impedancia o resistencia eléctrica y la dispersión de luz o campo oscuro. Los resultados del recuento de hematíes se expresan en x 1012/l y del recuento de leucocitos y plaquetas x 109/l. Los valores normales en adultos se expresan:

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LEUCOCITOSIS Las causas más frecuentes del hallazgo de una leucocitosis son los procesos infecciosos e inflamatorios agudos y crónicos. Determinadas infecciones muy graves, como neumonía, meningitis o tuberculosis, pueden incluso dar lugar a lo que se denomina como reacción leucemoide. En una reacción leucemoide se observa: una leucocitosis (cifra de leucocitos superior a 20 x 109/l), un aumento del número absoluto de neutrófilos y una desviación a la izquierda y/o mielemia (presencia en sangre periférica de precursores granulocíticos, como metamielocitos, mielocitos, promielocitos, e incluso algún elemento blástico). Una reacción leucemoide puede deberse a infecciones bacterianas muy graves, a neoplasias e incluso a anemias hemolíticas. Debe realizarse el diagnóstico diferencial entre las reacciones leucemoides y los síndromes mieloproliferativos crónicos, especialmente con la leucemia mieloide crónica (LMC). Las reacciones leucemoides son reversibles y, a diferencia de la LMC, el estudio citogenético no muestra la translocación entre los cromosomas 9 y 22 o t(9;22). En un síndrome leucoeritroblástico, además de la neutrofilia y la mielemia en sangre periférica, se observa la presencia de eritroblastos. Las infecciones virales, como la mononucleosis infecciosa, también son causa de leucocitosis, acompañada de linfocitosis. Procesos inflamatorios agudos o crónicos, entre los que destacan la artritis reumatoide juvenil, la periarteritis nudosa y la fiebre reumática, son asimismo causa de leucocitosis, pero en estos casos se acompaña de neutrofilia. Las enfermedades hematológicas agudas (leucemias) o crónicas (síndromes mieloproliferativos) son también causa de leucocitosis. En las leucemias agudas, la leucocitosis suele acompañarse de plaquetopenia y/o anemia, mientras que en las hemopatías crónicas suele observarse una trombocitosis. La leucocitosis también se asocia a otras neoplasias hematológicas, como el mieloma múltiple o el linfoma de Hodgkin, o no hematológicas, como por ejemplo los carcinomas epiteliales. LEUCOPENIA El hallazgo de una leucopenia, o disminución del número de leucocitos, cuando es secundaria a una insuficiencia medular grave o aplasia se acompaña además de anemia y plaquetopenia. La insuficiencia medular puede ser idiopática o secundaria (leucemia, neoplasia). Cuando la insuficiencia medular afecta únicamente a la granulopoyesis se denomina neutropenia y se manifiesta por una disminución absoluta de la cifra de granulocitos neutrófilos en sangre periférica (<2 x 109/l). En la agranulocitosis la cifra de granulocitos en sangre periférica es inferior a 0,5 x 109/l.

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Una leucopenia aislada constituye un signo de alarma, ya que puede ser el primero en manifestarse en una enfermedad hematológica maligna (como p. ej., una leucemia o un síndrome mielodisplásico). AUMENTO DE UNA SUBPOBLACIÓN LEUCOCITARIA Los leucocitos se dividen en granulocitos o polimorfonucleares (neutrófilos segmentados y no segmentados, eosinófilos y basófilos) y células mononucleadas (linfocitos y monocitos). Los neutrófilos segmentados están elevados en sangre periférica (neutrofilia) en determinadas situaciones patológicas, como infecciones bacterianas, síndromes mieloproliferativos crónicos (LMC o policitemia vera), enfermedades autoinmunitarias, neoplasias, necrosis hística, neutrofilia congénita (excepcional), neutrofilia transitoria después de la esplenectomía o de una intensa hemorragia, o neutrofilias medicamentosas. EOSINOFILIA Hay eosinofilia cuando la cifra de eosinófilos en sangre periférica es superior a 0,5 109/l. Los eosinófilos circulan durante unas 6 h en sangre periférica antes de migrar hacia los tejidos. Fagocitan microorganismos y desempeñan un papel relevante en la defensa contra ciertos parásitos. Los eosinófilos también están implicados en las reacciones alérgicas. Otras causas de eosinofilia son las parasitosis, las enfermedades de la piel, la ingesta de determinados medicamentos y las neoplasias, como el linfoma de Hodgkin u otros linfomas, o síndromes mieloproliferativos crónicos, como por ejemplo la LMC o la policitemia vera. El síndrome hiperseosinofílico se acompaña de una eosinofilia persistente sin que haya una causa que la justifique. BASOFILIA Los basófilos circulan en sangre periférica en pequeño número (0-1%) y después migran a los tejidos. Están implicados en respuestas inflamatorias y alérgicas. El término basofilia se refiere a una cifra total de basófilos circulantes en sangre periférica superior a 0,15 x 109/l. La basofilia se asocia con frecuencia a un síndrome mieloproliferativo crónico y, muy especialmente, a la LMC. LINFOCITOSIS El hallazgo de una linfocitosis (aumento de la cifra de linfocitos en sangre periférica superior a 4,5 x 109/l) puede ser fisiológica en la infancia, o debida a infecciones bacterianas o virales. La leucemia linfática crónica (LLC) es también una causa de linfocitosis (> 5 x 109/l). Los leucocitos suelen registrar cifras superiores a 10 x 109/l y, en ocasiones, pueden ser muy elevados (300 x 109/l). La Hb y las plaquetas pueden ser normales o estar disminuidas. La anemia, cuando existe, suele ser normocítica y normocrómica. MONOCITOSIS La monocitosis (cifra de monocitos en sangre periférica superior a 0,8 x 109/l) puede ser fisiológica en el recién nacido, y es muy frecuente en la fase de recuperación hematopoyética después del tratamiento con agentes antineoplásicos. La monocitosis también puede deberse a infecciones bacterianas de tipo crónico, linfoma de Hodgkin, enfermedades del colágeno, como la artritis reumatoide, o el lupus eritematoso sistémico.

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En la leucemia mielomonocítica crónica la cifra absoluta de monocitos en sangre periférica es superior a 1 x 109/l. CÉLULAS ATÍPICAS La presencia de células atípicas en sangre periférica es detectada por los autoanalizadores, que muestran las alarmas correspondientes. En los autoanalizadores que utilizan la tinción de peroxidasas para diferenciar las células sanguíneas, las células atípicas corresponden a las de tamaño grande y negativas para dicha tinción (large unstained cells o LUC). En esta subpoblación se engloban los linfocitos reactivos, las células plasmáticas y las células blásticas peroxidasa negativas. Se consideran valores elevados de LUC los superiores a 5%, que cuando se asocian a citopenia/s en sangre periférica constituyen signos de alarma. La observación de leucocitosis y plaquetopenia, junto a un aumento de las LUC en un hemograma, indica que probablemente el paciente presenta una enfermedad hematológica. En los casos en los que se detecta un aumento aislado del porcentaje de las LUC, éste probablemente se debe a un déficit adquirido de peroxidasas granulocitarias, lo que se confirmará mediante la observación de las células sanguíneas al microscopio, que en estos casos pondrá de manifiesto la ausencia de células atípicas.

FUNDAMENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS 1. PREPARACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE : Un frotis de sangre es un mecanismo científico que consiste en el extendido de una gota de sangre en la superficie de un portaobjetos o de un cubreobjetos, con el fin de analizarla posteriormente. Es más adecuado emplear sangre que aún no ha estado en contacto con el anticoagulante, pues este podría alterar los resultados (algunos anticoagulantes tienden a deformar las células de la sangre). (6) La fidelidad de la información obtenida de ellos, depende en gran parte de la calidad de las extensiones en el frotis. Estas no deben ser demasiado gruesas porque las células se amontonarían y no podrían ser reconocidas ni diferenciarse, en especial los monocitos de los linfocitos, ni demasiado delgados porque las células se deformarían, distorsionarían y destruirían, además casi todos los polimorfonucleares y monocitos se encontraran en los bordes y al final de la extensión. Por eso los frotis de sangre deben ser bien nivelados. (7) Extensión en el portaobjetos: Para llevar a cabo las extensiones en portaobjeto se coloca una gota de sangre de 3 a 4 mm de diámetro, a unos 2 o 3 cm de uno de los extremos del portaobjetos este se coloca en una superficie plana y lisa. Con el borde de otro portaobjeto, con el que se toca la gota de sangre, la cual se desliza por capilaridad a todo lo largo del canto de dicho portaobjeto y con un movimiento rápido y uniforme, en un ángulo de 45

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grados se desliza el portaobjetos dejando una capa de sangre en la superficie del otro. El espesor del extendido debe ser delgado. (6)

2. TINCIÓN DEL FROTIS SANGUÍNEO - TINCIÓN DE WRIGHT La tinción de Wright se utiliza en la tinción de frotis de sangre o de médula ósea. Las soluciones son para “uso diagnóstico in vitro.” Es una técnica de tinción derivada del método de Romanowsky que se utiliza principalmente para el coloreo de muestras de frotis sanguíneos. Permite diferenciar cualitativamente y cuantitativamente los principales elementos formes de la sangre. (7) Método operatorio: - Colocar el frotis de sangre completamente secos, en el portalamina. - Cubrir el portaobjetos con el Reactivo de Wright. - Tras un minuto, añadir un volumen igual de agua destilada y mezclar bien soplando con cuidado sobre el portaobjetos. - Tras 6 minutos aclara bien con agua de caño y secar al aire. - Llevar la lamina a la platina del microscopio y observar con objeto de 100X, colocar una gota de aceite de inmersión.

Fundamento de la coloración: (8) 

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El colorante de Wright contiene un colorante aniónico (eosina) y un colorante catiónico (azul de metileno) ambos disueltos en metanol. Estos colorantes se encuentran en estado no ionizado mientras se mantienen en solución de alcohol metílico (Dada la presencia de metanol en la composición del colorante, no es necesario un paso previo de fijación antes de la coloración). Al añadir el agua destilada se ionizan y se unen selectivamente a los constituyentes celulares precipitando como sales insolubles. Los componentes celulares de naturaleza aniónica (ácida) se unen selectivamente a los tintes catiónicos tiñéndose en variados tonos de azul. Estos componentes son llamados BASÓFILOS (ADN, mitocondrias, ribosomas y citoplasma de células ricas en ARN). Los componentes celulares de naturaleza catiónica (básico) se unen selectivamente al tinte ácido eosina, tiñéndose en variados tonos de naranja y rojo. A estos elementos se les denomina ACIDÓFILOS o EOSINÓFILOS. Este es el caso de la hemoglobina y de las proteínas contenidas en las granulaciones de los EOSINÓFILOS. Los componentes que tienen afinidad por ambos tipos de colorantes se denominan NEUTRÓFILOS y se tiñen de variados tonos de violeta

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ELEMENTOS FORMES EN FROTIS COLOREADO El estudio de los elementos formes de la sangre tiene gran importancia clínica, pues la morfología, el número y las proporciones de los diversos tipos celulares), son indicadores del estado de salud. Por esta razón la hematología citológica se mantiene vigente, y es imprescindible en el examen sistemático de todo individuo. El conjunto de datos cuantitativos y cualitativos se designa con el nombre de hemograma; sus valores normales varían con el sexo, la edad, el estado fisiológico, la ubicación geográfica del individuo, etc. Las características cualitativas se establecen a partir de la observación al microscopio de preparados (frotis), teñidos con la técnica de May-Grünwald Giemsa o Wrigth que permite reconocer la mayoría de los detalles morfológicos de hematíes, leucocitos y plaquetas. (9) MICROGRAFÍA

NOMBRE

CANTIDAD ERITROCITOS

CARACTERÍSTICAS Los glóbulos rojos (eritrocitos o hematíes) son células muy diferenciadas que han perdido durante su maduración todos los organitos. Los eritrocitos de los mamíferos presentan la forma de discos bicóncavos y de perfil se presentan como cuerpos alargados con extremos redondeados. El tamaño en estado fresco es de 6 a 8 μm y en los frotis disminuye a 7 μm, debido a la deshidratación que sufren.

Glóbulo rojo, hematíes o eritrocito

LEUCOCITOS

Linfocito

25-35%

Generalmente son células pequeñas que contienen un núcleo circular oscuro y un escaso citoplasma azul claro. Existen dos tipos: Linfocitos T: Se diferencian en el timo y circulan en la sangre periférica, donde ellos son los principales artífices de la inmunidad celular. Poseen funciones como ayudadores (CD4) ó supresores (CD8), modulando la respuesta a través de sus efectos sobre otras células. Linfocitos B: se diferencian en la médula ósea y son los principales encargados de la respuesta humoral a través de la producción de anticuerpos. Una vez se colocan en contacto con un antígeno se diferencian en células plasmáticas que sintetizan anticuerpos.

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Monocito

4-8%

Eosinofilo

0.5-4%

Basofilo

0.5%

Neutrófilo

55-65%

Son las células circulantes de mayor tamaño. Poseen un núcleo excéntrico en forma de U ó en forma “arriñonada”. Son los precursores del sistema mononuclear fagocítico, que incluye macrófagos (histiocitos), osteoclastos, macrófagos alveolares, células de Kupfer en el hígado y la microglia en el sistema nervioso central. Tienen un núcleo bilobulado y poseen granulaciones acidofílicas que contienen enzimas hidrolíticas y peroxidasa que son liberadas en las vacuolas fagocíticas. Aumentan en infecciones parasitarias y procesos alérgicos principalmente. Poseen un núcleo bilobulado y grandes Gránulos esféricos basofílicos y metacromáticos dados por heparina e histamina. Liberan además aminas vasoactivas y sustancia de reacción lenta de la anafilaxia. Poseen un núcleo multilobulado (3-5 lobulaciones), y gránulos azurófilos lisosomas) en su citoplasma que contienen enzimas hidrolíticas, lisozyma y mieloperoxidasa las cuales le permiten actuar en la fase aguda de la inflamación.

PLAQUETAS

Plaquetas

Las plaquetas sanguíneas son corpúsculos anucleados en forma de discos biconvexos, redondos u ovales, cuyo 150 000 a 350 diámetro está comprendido entre 1.5-3 000 μm. Vistos de perfil tienen forma de bastón plaquetas/mm3 De células gigantes llamadas megacariocitos, originados en la médula ósea. Su principal función es la creación y propagación del coágulo. (10)(11)

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Anna Merino Valores normales del hemograma: ¿cuándo hay que alarmarse? Servicio de Hemoterapia-Hemostasia. Hospital Clínic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona. Barcelona. España. 2. Vives Corrons JL, Aguilar JL. Manual de técnicas de laboratorio en hematología. Barcelona: Masson; 2002. 3. PIAGGIO R. LOS ELEMENTOS FIGURADOS DE LA SANGRE NORMAL Y PATOLÓGICA CAP 3 PAG 31-48 4. Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part II: white blood ells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticulocytes. Int Jnl Lab Hem. 2007;29:21-41. 5. Bain BJ. Blood Cells: A Practical Guide. 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2006 6. Jacqueline H. Carr, Bernadette F. Rodak. Atlas de Hematologia Clinica. 3era Edicion. Buenos Aires. Medica Panamerica. 2009 7. Faustina Rubio Campal, Benjamín García Espinosa, Manuel Carrasco Carrasco. Fundamentos y técnicas de análisis hematológicos y citológicos. 1era Edición. Madrid. Paraninfo, S.A. 2004 8. Bernadette F. Rodak. Hematología fundamentos y aplicaciones clínicas. 2da Edición. Buenos Aires. Medicina Panamericana, 2004. 9. Sangre y tejido hematopoyético. Galería de histología. Pdf. Encontrado en: http://94.23.146.173/ficheros/f9774ff542e55682817f1beeebcc2754.pdf 10. Departamento de ciencias fisiológicas. Guías de laboratorio. Sangre y líquidos. 2012. Encontrado en: http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/nguias/other/sangreall.pdf 11. CÉLULAS SANGUÍNEAS. Práctica 3. Universidad Mariano Gálvez. Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud. Carrera de Médico y Cirujano. Encontrado en: http://microinmuno.files.wordpress.com/2011/07/3-cc3a9lulas-sanguc3adneas.pdf

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