HIDRATACION Y PERFUSION EN URGENCIA
GENERALIDADES
El agua es vital para el mantenimiento de la vida El contenido de agua en el adulto sano corresponde al 60% de su peso corporal En el RN corresponde al 80% En adulto mayor al 50%
Distribución de líquido en el organismo Distribución de líquido en el adulto sano
Propiedades fisiológicas del agua
Actúa en la mayoría de las recciones químicas del metabolismo Es el medio de transporte de nutrientes y desechos Contribuye a mantener T° corporal Forma parte de fluidos: saliva, sangre, etc.
Aumenta el volumen de contenido intestinal ayudando a su eliminación Regula los niveles de acidez del organismo Participa en la reparación y crecimiento de las células
Deshidratación
Pérdida excesiva del agua corporal. Al disminuir el agua en el organismo los órganos escenciales (corazón, cerebro, músculo) reciben menos oxígeno por disminución del volumen sanguíneo, de éste modo sus funciones normales decrecen.
Causas de deshidratación
Insuficiente ingesta de líquidos Dificultad para tragar líquidos Consumo de laxantes y diuréticos Enfermedades como fiebre elevada, enfermedades gástricas ( diarrea) Quemaduras graves Hemorragias
Soluciones y volumenes
La volemia se define como el volúmen total de sangre circulante en un individuo, se estima en 70 ml/Kg de peso.
Causas de perdida de volumen: Hemorragias internas y externas Traumatismos graves Diarreas agudas importantes Algunos tipos de shock
Gravedad de pérdida de volumen:
La gravedad del paciente se estima en relación al volumen de sangre perdido en una lesión: GRAVEDAD PERDIDA Leve (I) 750cc Mediana (II) 750 - 1000 cc Grave(III) 1500 -3000 cc Muy grave (IV) > 3000cc
Signos y síntomas de hipovolemia:
CLASE SIGNOS % PERDIDA I Taquicardia 15% II Hipotensión Ortostática 15 – 30% III Hipotensión Supina Oliguria 35 – 40% IV Alter. Conciencia > 40%
Colapso cardiovascular
Consideraciones para la reposición de volumen:
El tipo de solución a utilizar, así como la cuantía de la reposición dependen , entre otros de: Magnitud de la pérdida externa y/o interna Condición del paciente Otros estados patológicos
Tipos de soluciones:
Soluciones cristaloides Soluciones coloides Sangre y derivados
SOLUCIONES CRISTALOIDES:
Son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares. Su capacidad de expandir el volumen está relacionada con la concentración de sodio que tiene cada una.
Las soluciones cristaloides más usadas en urgencia para el manejo de la hipovolemia son:
Solución fisiológica Solución Ringer lactato
Solución fisiológica:
Contiene 9 gramos de sodio en 1000ml de agua
Características de la solución fisiológica:
Reposición de volumen posible por la concentración de sodio Se puede administrar gran cantidad El 20 al 30% permanece en el espacio vascular después de 2 horas de su administración No produce dilución excesiva de factores de coagulación
Solución Ringer lactato:
Contiene:
Sodio:130mEq Cloro:109mEq Lactato:28 mEq Calcio :3 mEq Potasio:4 MEq
Características de la solución R. Lactato:
Es una solución electrolítica balanceda Contiene menos sodio que el sueros fisiológico teniendo un ph menos acido Es la solución de preferencia para reponer volumen Control de la acidosis producida por las células en el shock hipovolémico.
Ambas soluciones se deben administrar tibias en un paciente con hipovolemia.
SOLUCIONES COLOIDES
Las soluciones coloides contienen partículas que no atraviesan la membrana de los capilares, lo que aumenta la presión en el plasma sanguíneo y permite retener agua en el espacio intravascular. Se conocen como expansores plasmáticos.
Características de las soluciones coloides:
Pueden producir anafilaxia Tienen una vida media larga y se distribuyen en el espacio intravascular. No se calientan porque precipitan Tipos de soluciones coloides:
Soluciones Coloides naturales Soluciones coloides artificiales
Soluciones coloides naturales.
La solución coloide natural es la albúmina
Características de la albúmina:
Se produce en el hígado Tiene la capacidad de retener agua 1 gramo de albumina aumenta el volumen en 18 ml 100 ml de albúmina al 25% aumenta el volumen plasmático en 47ml
La albúmina comercial se encuentra al 5 y 25% en solución de suero salino Es obtenida del plasma humano anticoagulado Es esterilizada por pausterización a 60 grados Puede producir anafilaxia
Soluciones coloides artificiales:
Son preparados sintéticos polisacáridos: Dextrano Hidroxietil- almidón (HEA) Otras: gelatinas como haemaccel, voluven, haes, gelafusine, gelafundine, etc.
Característica de los coloides sintéticos:
Expanden el volumen plasmático pasando líquido desde el espacio intersticial Tienen acción antitrombolítica Se eliminan por el riñón Pueden producir reacciones alérgicas de diferentes grados, dependiendo de la solución.
HIDRATACION Administración de líquidos al organismo. Puede ser:
Oral Intravenosa Osteoclisis
HIDRATACION ORAL
Hidratación oral
Es la reposición de líquidos por boca, para restablecer el equilibrio hídrico y electrolítico del cuerpo producido por alguna enfermedad aguda. Esta administración es en:
Líquidos de preferencia cocidos Sales de rehidratación
Líquidos caseros
La reposición de líquido, se administra generalmente fraccionada. Se administra en pequeñas cantidades, cada 15 o 30 minutos. Los líquidos administrados son preparaciones caseras como agua de arroz
Sales rehidratantes
Polvo rehidratante y energizante oral Compuesto por sodio, potasio, bicarbonato de sodio y glucosa El contenido se disuelve en agua hervida y fría Administración fraccionada Duración 24 horas después de prepararla
PERFUSION INTRAVENOSA
Hidratación intravenosa Es la reposición de líquido directamente al torrente sanguíneo a través de un acceso venoso
Hidratación intravenosa
Existen variadas soluciones con concentraciones diferentes de electrolitos. El tipo de solución a administrar depende del tratamiento deseado. El volumen y velocidad de administración depende del cuadro clínico.
Las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia se clasifican en:
Soluciones coloides Soluciones cristaloides
Cristaloides:
Líquidos que suministran agua y sodio para mantener el gradiente osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular. Mantienen hidratación, reponen alteraciones electrolíticas, aportan glucosa.
Coloides:
Sustancias que aumentan la presión coloidosmótica y transportan líquidos de manera efectiva desde el espacio intersticial hasta el plasmático al atraer líquido al interior de los vasos sanguíneos.
Coloides:
Aportan proteínas al espacio intravascular que es donde se ha producido la pérdida, son proteínas de alto peso molecular. Pueden ser naturales (plasma, albúmina) o artificiales (dextrano, hemocé).
Soluciones más usadas Las soluciones más usadas para reposición de volumen son:
Solución fisiológica ( más usado) Solución glucosalina Ringer lactato (mejor indicado)
¿Coloides o cristaloides?
A la fecha, no existen estudios randomizados, prospectivos y multicéntricos que comparen diferentes soluciones de reanimación y que muestren ventajas de alguna en términos de morbilidad o mortalidad.
Datos derivados de pequeñas casuísticas en humanos y otros provenientes de estudios en animales han sido usados para argumentar los beneficios de una u otra solución.
En general, es aceptado que se requiere más volumen de cristaloides, de 3 a 6 veces, que de coloides para lograr una misma meta fisiológica. Sin embargo los coloides son más caros y tienen más reacciones adversas potenciales.
De este modo, el real costo-beneficio del uso de los coloides v/s cristaloides es discutido y debe evaluarse para cada situación en particular. Lo más importante es identificar los efectos fisiológicos que se desea obtener, y utilizar con criterio las distintas soluciones para lograr esas metas.
TRANSFUSION
DEFINICION La transfusión de sangre es una forma simple de transplante de un órgano. La sangre ( el órgano) se tranfiere de un donante a un paciente para corregir temporalmente una deficiencia o la alteración de una función.
TRANSFUSION
TIPOS DE TRANSFUSION
Sangre total : uso en urgencias Glóbulos rojos: uso en urgencias Plasma fresco congelado: uso específico en problemas de coagulación Plasma de banco: uso en hemofilia Plaquetas: uso en disfunción plaquetaria Crioprecipitado: hemofilia , problemas de coagulación
CONSIDERACIONES EN LA TRANSFUSIÓN
Conocer clasificación de grupo sanguíneo La sangre total se administra en urgencia en pérdidas superiores a 1.5 litros de volumen o más del 15% del volumen corporal Los glóbulos rojos se administran cuando se pierde la mitad de la volemia
Cuando el paciente ingresa a la unidad de resucitación se le debe tomar: Clasificación de grupo sanguíneo Factor Rh Reacciones cruzadas: se realizan mezclando sangre del donante y el receptor en busca de reacción. Estos exámenes demoran entre 15 y 30 min.
Clasificación de grupo
Factor Rh
Grupos sanguíneos
Elección de la tranfusión: Pérdidas de volumen mayores del 20% Reponer con sangre total o glóbulos rojos Pérdida masiva: reponer con sangre total más soluciones cristaloides.
REACCIONES TRANSFUSIONALES INMUNOLOGICAS: Hemolítica: por incompatibilidad. Se presenta dolor lumbar, hipotensión, nauseas, vómitos, disnea. Solo 10 ml de sangre desencadena el cuadro Febriles: reacción a leucocitos en la sangre o glóbulos rojos. Se puede agregar tos y disnea.
Alérgicas:
a) Urticaria: por reacción a antígenos que están en el donante b) Anafilaxia: reacción alérgica severa. Es rara y solo se presenta en algunos pacientes. En ambos casos se suspende la transfusión y se tratan las reacciones.
NO INMUNOLOGICAS: Hipervolemia: El aumento de volumen puede producir EPA en pacientes con antecedente de IC. Shock séptico:Bacterimia por sangre contaminada Hemólisis: sangre sobrecalentada o inyecciones en la unidad de sangre Hipotermia: Por conservación de sangre en frío. Transmisión de enfermedades: SIDA
ACCESOS VASCULARES EN URGENCIA
Accesos vasculares
La instalación de vías venosas en urgencia permite un acceso rápido y expedito al sistema circulatorio para obtener muestras de sangre, reponer volúmen circulante y posteriormente administrar medicamentos.
La vía y tipo de acceso se seleccionara de acuerdo a las condiciones del paciente y las posibilidades de elección de los accesos venosos.
Las vías de acceso venoso utilizadas en urgencia son: Punción intraósea Punción venosa periférica Punción venosa Central a) Punción subclavia b) Punción yugular interna Denudación venosa
Consideraciones generales
Si es posible, explicar el procedimiento al paciente para su colaboración Evitar el uso de venas si existe daño en la misma más arriba Todas las técnicas de accesos venosos deben ser realizadas con normas estrictas de asépsia, lavado de manos y uso de guantes.
La preparación de la piel se realiza con alcohol o povidona yodada, pincelando a lo menos 5 cm en el sitio de punción La mantención del acceso venoso incluye evaluación cada 8 horas
Cada 72 horas se debe evaluar eventual cambio de vía Los catéteres colocados en urgencia deberían cambiarse antes de 24 horas El cambio de conectores y bajadas debe hacerse como máximo cada 48 horas
Punción venosa periférica
Punción venosa periférica
Es el primer método en la atención de urgencia, por su rápida accesibilidad. Permite la reposición rápida de volumen y administración de medicamentos. Para reposición de volumen se deben usar 2 accesos y venas gruesas.
Indicaciones: Administración de medicamentos en bolo Administración de medicamentos en goteo de perfusión Administraciones de soluciones hidratantes
Sitios de punción de elección en urgencia: Vena basílica Vana Cefálica Las otras venas solo se seleccionarán, en un paciente crítico, solo si no es posible puncionar las venas antes mencionadas.
Punción venosa periferica Elección de vía
Brazos (primeras)
Yugular externa
Punción venosa periférica Elección de cateter
Cateter corto Cateter de grueso calibre: 14 G o 16G Conección de bajada de suero directo al cateter No usar llave de tres vías porque enlentece el flujo
Punción venosa periférica Volumen por cateter Cateter volumen 18G 16G 14G
Aporte de
108ml/min 183ml/min 268ml/min
Técnica: Consiste en la introducción del catéter en la vena del paciente considerando medidas de precauciones estándares y técnicas de asepsia y antisepsia.
Materiales:
Guantes de procedimiento Antiséptico - Torulas de algodón Aguja de venopunción:tipo catéter endovenoso. Sistema de fijación o tela adhesiva Ligadura Soluciones o medicamentos preparados
Complicaciones:
Flebitis Infección Dolor y extravasación de fluidos.
Rol del Técnico de enfermería: Preparar el material para la colocación de la vía venosa Preparar solucione so medicamentos indicados para la administración por esta vía Realizar la punción venosa cuando sea indicado
OSTEOCLISIS
Osteoclisis
Es la reposición de líquidos a través de una vía intraósea Es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos. Su uso es limitado a emergencias donde no se encuentra un acceso vascular convencional
Su utilización se basa en: que la cavidad medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares que drenan al sistema venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica.
Indicaciones:
Niños de 8 años o menos de edad en situaciones de urgencia vital. Medida temporal mientras no se obtiene otro acceso venoso. En adultos, se usa en forma excepcional y cuando no es posible una vía venosa central o periférica, o la instilación de fármacos por vía endotraqueal.
Vía intraósea Administración de un trocar hasta la médula del hueso.
Sitios de punción.
El extremo proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 6 años, a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida. En el adulto los únicos sitios accesibles son la cresta ilíaca, el esternón y la tibia distal.
Sitios de punción más usados
Tibia proximal
Tibia distal
Indicación de vía intraosea
Paro cardiorespiratorio
Shock
Trauma grave
Técnica:
Consiste en introducir el trócar intraóseo en la zona medular, como si se tratara de una bránula. Luego conectar a llave de tres vías para la administraciones de soluciones y medicamentos.
Soluciones que se administran
Soluciones glucosadas Soluciones salinas Sangre Plasma Medicamentos: adrenalina, atropina, etc.
Complicaciones:
El índice de complicaciones de esta técnica invasiva es muy bajo, pero se pueden producir complicaciones como la celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutáneos, el síndrome compartimental, las fracturas, la lesión al cartílago de crecimiento, sepsis.
Rol del técnico:
Aseo de la sitio de punción Preparar material para el procedimiento Preparar soluciones o medicamentos a administrar Asegurar la fijación del catéter de punción
Denudación venosa
Denudación venosa
La denudación venosa es de uso alternativo Es un procedimiento quirúrgico que consiste en identificar y separar una vena para insertar un cateter.
Denudación venosa Venas mas usadas Tobillo, pliegue del codo, pliegue inguinal
Técnica: El medico realizará una disección de la vena en el sitio seleccionado para luego introducir a través de ésta un catéter venoso.
Complicaciones:
Hematoma en el sitio de inserción Infecciones
Rol del técnico de enfermería:
Preparar la zona a puncionar mediante un aseo de la piel Preparar el material Vestir al médico Colaborar con el procedimiento Preparar soluciones indicadas Asegurar el sitio de inserción del catéter con un apósito oclusivo transparente.
Accesos venosos centrales
Las principales vías de acceso venoso central utilizadas en urgencia son:
La punción yugular interna y subclavia.
Indicaciones:
Vías venosas periféricas no accesibles. Administración de grandes volúmenes de soluciones en poco tiempo Infusión de soluciones o medicamentos irritantes por vía periférica Administración de drogas vasoactivas Medición de monitoreo hemodinámica en paciente en unidades de cuidado crítico.
Accesos venosos centrales Punción subclavia Punción en la vena que va debajo de la clavícula.
VENTAJAS: Facil fijación del cateter Mejor acceso porque se colapsan menos con hipotensión DESVENTAJAS: Riesgo de neumotórax Trayecto largo desde la piel a la vena
Accesos venosos centrales Yugular interna La vena se ubica debajo del músculo largo del cuello.
VENTAJAS: Baja incidencia de neumotórax Facilidad para funcionar Se cateteriza hasta vena cava superior DESVENTAJAS: Incómodo para el paciente Dificultad para realizar curación No debe ser de uso prolongado
Técnica:
El médico realiza el procedimiento con Técnica de asepsia y antisepsia, y precauciones estándares, para los cual deberá vestirse con ropa estéril. Realizará la punción en la vena seleccionada para introducir posteriormente el catéter central, bajo anestesia local.
COMPLICACIONES DE ACCESOS CENTRALES
Hematoma en el sitio de punción Hemotórax (vías centrales) Neumotórax ( vías centrales Embolía aérea ( entrada de burbujas de aire) Infección
Consideración en la punción venosa Central: Al paciente con catéter venosa central se le debe realizar un radiografía de tórax luego del procedimiento, para verificar la ubicación del catéter.
Rol del Técnico de enfermería:
Preparar la zona a puncionar mediante un aseo de la piel Preparar el material para el procedimiento Vestir al médico Colaborar con el procedimiento Preparar soluciones indicadas a administrar Asegurar el sitio de inserción del catéter con un apósito oclusivo transparente.
Materiales para accesos venosos periféricos
Guantes Algodón y alcohol Ligadura Cateter venoso corto de diferente calibre Tela adhesiva
Materiales para denudación venosa
Preparar la piel Campo quirúrgico Ropa quirúrgica Mascarilla Guantes Material para anetesia local Equipo de denudación venosa
Cateter venoso Suturas Gasas Apósitos transparentes
Materiales para punción subclavia y yugular interna
Preparar la piel Campo quirúrgico Ropa quirúrgica Mascarillas Guantes Povidona yodada Material para anestesia local
Equpo de punción subclavia o yugular Catéteres de punción Suturas Apósito transparente
Otros materiales
Apuradores de sangre
Bombas infusoras
Fin
