HEMOROID
LAPORAN KASUS II
Oleh : Febria Anhar (08101013) Pembimbing : dr. Am Dasmar, Sp.B. Finacs KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU BEDAH RSUD BANGKINANG 2013
BAB I: PENDAHULUAN LATAR BELAKANG
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau shouthern pole disease dalam istilah di masyarakat umum. Keluhan penyakit ini antara lain: buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-lain.
BAB II
:
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
Kanalis analis berasal dari proktoderm yg merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Perbedaan asal anus dan rectum ini, maenyebabkan perdarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfenya jg berbeda, begitu pula epitel yg menutupinya. Rectum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yg merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, mukosa rectum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri.
Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentate. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton).
Perdarahan Arteri Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama, yaitu kiri dan kanan. Cabang yang kanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir menjelaskan letak hemoroid interna yang khas yaitu dua buah di perempat sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri.
Perdarahan Vena Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah cranial ke dalam v.mesenterika inferior dan seterusnya melalui v.lienalis ke vena porta. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan system kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.
FISIOLOGI
Defekasi
Pada suasana normal, rectum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid ke dalam rectum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. Bila isi sigmoid masuk ke dalam rectum, dirasakan oleh rectum dan menimbulkan keinginan defekasi. Rectum mempunyai kemampuan khas untuk mengenal dan memisahkan bahan padat, cair dan gas. Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat reflex peristaltic rectum, dibantu oleh mengedan dan relaksasi sfingter anus eksternus. Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensible untuk sensasi isi rectum dan persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh.
ETIOLOGI Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua : 1) Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organik : a.
Hepar sirosis hepatis
b.
Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal. Maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esofagus dan pleksus hemoroidalis.
c.
Bendungan vena porta, misalnya karena thrombosis
d.
Tumor intra abdomen, terutama di daerah pelvis, yang menekan vena sehingga aliranya terganggu. Misalnya tumor rektal.
2) Idiopatik, tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktor faktor penyebab timbulnya Hemoroid :
Keturunan atau heriditer. Dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah, dan bukan hemoroidnya. Anatomi. Vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup. Sehingga darah mudah kembali, dan menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.
Hal-hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkat antara lain : Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk Diare menahun/kronis Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat Tonus spingter ani yang kaku atau lemah Hubungan seks tidak lazim (perianal) Sembelit/ konstipasi/ obstipasi menahun Obesitas Usia lanjut Batuk berat
KLASIFIKASI
Hemoroid Interna
Pelebaran pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).
Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut
Hemoroid interna terbagi menjadi 4 derajat :
Derajat I. Timbul perdarahan varises, prolaps/tonjolan mokosa tidak melalui anus dan hanya dapat di temukan dengan proktoskopi. Derajat II. Terdapat trombus di dalam varises sehingga varises selalu keluar pada saat defekasi, setelah defekasi selesai, tonjolan tersebut dapat masuk dengan sendirinya. Derajat III. Keadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk lagi dengan sendirinya tetapi harus didorong. Derajat IV. Suatu saat ada timbul keaadan akut dimana varises yang keluar pada saat defekasi tidak dapat dimasukan lagi. Biasanya pada derajat ini timbul trombus yang di ikuti infeksi dan kadang kadang timbul perlingkaran anus, sering disebut dengan Hemoroid Inkarserata karena seakan-akan ada yang mempersempit hemoroid yang keluar itu. Maka setelah beberapa saat akan timbul nekrosis.
HEMORRHOID INTERNA DERAJAT
BERDARAH
MENONJOL
REPOSISI
I
+
-
-
II
(+)
+
Spontan
III
(+)
+
Manual
IV
(+)
Tetap
-
Hemoroid Eksterna Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Hemoroid eksterna dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :
Akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya adalah hematom, walaupun disebut sebagai trombus eksterna akut. Tanda dan gejala yang sering timbul adalah :
Rasa sakit dan nyeri
Rasa gatal pada daerah hemorid
Kronik. Hemoroid eksterna kronik atau “Skin Tag” terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.
PATOFISIOLOGI Obstruksi
Tekanan Intra Abdomen ↑↑ Aliran balik vena terganggu
Tekanan di Vena ↑↑ Pelebaran vena (hemoroid)
Aliran darah berubah Trombus
FAKTOR RISIKO
Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :
Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.
MANIFESTASI KLINIS Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau “wasir” tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis. Tanda Dan Gejala Hemoroid
Perdarahan saat defekasi
Darah merah segar, tidak bercampur feses
Anemia
Prolap saat defikasi
Iritasi perianal pruritus ani
Nyeri timbul bila terjadi :
Trombus
Edema
Radang
DIAGNOSIS Anamnesis a. BAB dengan darah segar - Bercampur feses darah menetes - Berupa garis pada feses ( tanda khas ) b. Rasa tidak enak saat defakasi c. Tidak puas sesudah defekasi d. Anemia e. Adanya prolaps f. Iritasi kulit g. Nyeri : Hemoroid eksterna dengan thrombosis
Pemeriksaan Fisik a. Hemoroid Interna - Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa.
- Colok dubur : benjolan tidak teraba , kecuali ada penebalan atau fibrosis mukosa. b. Hemoroiod Eksterna - Benjolan yang ditutupi kulit - Trombosis : benjolan unilokuler/multilokuler, nyeri tekan. Pemeriksaan Penunjang a. Colok Dubur b. Pemeriksaan Anoskopi c. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
warna
kebiruan,
DIAGNOSIS BANDING Perdarahan : 1. Karsinoma kolorektum 2. Penyakit divertikel 3. Polip 4. Kolitis ulserosa Benjolan : 1. Ca anorektal 2. Prolaps recti / procidentia
KOMPLIKASI 1. Terjadinya perdarahan Pada derajat satu darah kelur menetes dan memancar. 2. Terjadi trombosis Karena hemoroid keluar sehinga membeku dan terjadi trombosis.
lama-lama
darah
akan
3. Peradangan
Kalau terjadi lecet karena tekanan, vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman-kumannya.
PENATALAKSANAAN Terapi Non-Farmakologis
Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi.
Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.
Terapi Farmakologis Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala. Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu: 1. Obat yang memperbaiki defekasi. Suplement serat (fiber suplement). Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Contoh : psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) Pelicin tinja (stool softener). Laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll.)
2. Obat simptomatik Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. 3. Obat penghenti perdarahan
Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah
Terapi Non-Bedah 1. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati.
yg
Penyuntikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemorrhoid interna bertujuan menimbulkan peradangan steril yg kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.
2. Ligasi dengan gelang karet Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2-4 minggu.
Terapi Bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yg mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi. Metode Konvensional
Metoda Morgan-Milligan
Teknik Ferguson
Metoda Langen-beck (eksisi + jahitan primer radier)
Metoda White-head (eksisi + jahitan primer longitudinal)
Metode Terbaru
Bedah Stapler
MILLIGEN-MORGAN HEMORRHOIDECTOMY
FERGUSON HEMORRHOIDECTOMY
BEDAH STAPLER
PROGNOSIS Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemorrhoidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemorrhoid.
STATUS PASIEN IDENTITAS Nama Umur No. RM Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Tgl Masuk Tgl Operasi Jam Mulai Jam Berakhir
: Tn. Z : 34 tahun : 09.09.89 : Tepi Air Pulau : Wiraswasta : Menikah : Islam : 20 November 2013 : 21 November 2013 : 12.35 WIB : 13.35 WIB
Keluhan utama : Benjolan di anus sejak ± 2 bulan yang lalu RIWAYAT
PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke poli bedah Rumah Sakit Umum Bangkinang tanggal 20 November 2013 jam 09.15 dengan keluhan BAB berdarah sejak ± 2 bulan yang lalu, berupa darah segar dan menetes, setelah BAB darah tetap menetes, os mengeluh nyeri saat BAB dan teraba benjolan saat BAB, sebelumnya benjolan hilang setelah BAB, tapi sekarang harus menggunakan bantuan dorongan untuk memasukkan benjolan ke dalam anus. Saat mengejan os juga mengeluhkan benjolan yang keluar dari anus. Sekarang BAB sudah tidak berdarah lagi. Os juga mengalami BAB keras (sembelit). BAK normal, demam tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak diketahui
Riwayat Penggunaan Obat
-
Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital • Keadaan Umum: Baik • Sensorium: Compos Mentis • TD: 120/90 mmHg • Pulse: 78 x/menit • RR: 20 x/menit • Suhu: 36,8oC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata : Tidak ada kelainan yang dijumpai (DBN)
Status Lokalisata (Regio Anus) : L
:
Tampak benjolan keluar dari anus, ukuran 2 x 2 cm, berwarna kemerahan.
F
:
Pada posisi jam 3 terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna kemerahan di sekitar anus dengan ukuran 2 x 2 x 2 cm. Konsistensi lunak, Nyeri Tekan (+), benjolan tidak dapat masuk spontan, namun dapat masuk dengan bantuan tangan. Tonus sphingter ani cukup, mukosa rektum licin, pada sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir (+), feses (-).
M
:
Nyeri Gerak (+)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Tanggal 20/12/2013 - Hb : - Leukosit : - Ht : - Trombosit : - Eritrosit : - Golongan Darah :
9,7 gr/dl 11,1 x 103mm3 29,4 % 408.000/uL 4,58 x 106/µL AB Rhesus (+)
Diagnosis Pra Bedah
Hemoroid Interna Grade III
Prosedur/Jenis Pembedahan
Hemoroidektomi Interna Grade III
Rencana Terapi Post Operasi
IVFD DN 3:1 28 gtt/menit
Bed Rest
Awasi Vital Sign
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam IV
Inj. Tramadol 2 x 1 amp IV
Jika bising usus (+) Boleh Makan Bertahap
Tampon dibuka setelah 2 hari/ bila ingin BAB
Belum boleh duduk 1 x 24 jam