HEMORAGIILE DISFUNCŢIONALE Prof. dr. Şefan Buţureanu Clinica a III-a Obstetrică-Ginecologie UMF Iaşi
1
Definiţia ciclului menstrual normal • •
•
•
•
Menstruaţia este un fenomen ciclic ca urmare a coborârii nivelului hormonilor ovarieni, manifestată prin apariţia periodică a unei sângerări vaginale odată cu descuamarea mucoasei endometriale. Menstruaţia nu există decât la specia umană în perioada de activitate genitală şi la câteva specii de primate. Se datorează prezenţei în endometru a unor structuri foarte diferenţiate, extrem de sensibile la acţiunea hormonilor ovarieni. Vârsta de apariţie normală a pubertăţii la fete este destul de variabilă funcţie de ţară şi gradul de dezvoltare socio-economică, în Europa şi Statele Unite apare între 8 şi 13 ani, în România la 14 ani. În ultimii 175 de ani s-a remarcat o scădere continuă cu 1-3 luni a datei de instalare a primei menstruaţii luând ca reper perioade de 10 ani. Endometrul este un exemplu unic la rasa umană de refacere lunară a unui ţesut, şi acest lucru se întâmplă de aproximativ 500 de ori de-a lungul unei vieţi genitale reproductive medii. Cantitatea de sânge menstrual pierdut în total se ridică la 10-20 litri. La alte mamifere în afară de primate, nu există menstruaţie ci un ciclu sexual numit estru de la căldură, acesta fiind singurul moment în care femelele arată interes sexual. 2
Mecanismul menstruaţiei • Sângele menstrual este predominant arterial, numai 25% fiind de origine venoasă. Conţine resturi tisulare, prostaglandine şi cantităţi relativ importante de fibrinolizină din ţesutul endometrial. Fibrinolizina acţionează asupra cheagurilor încât de obicei sângele menstrual nu conţine cheaguri decât în situaţia în care fluxul este excesiv. • Durata normală a unui ciclu este de 3-5 zile dar se înscrie în parametri normali între 1 şi 8 zile. Cantitatea totală de sânge pierdut este de 30 ml dar poate ajunge în condiţii considerate normale până la 80 ml. • Clivarea mucoasei endometriale este consecinţa unei ischemii tranzitorii, care duce la infarctizarea şi necroza endometrului ischemiat. • Ipoteza lui Markee: este vorba de un spasm prelungit al arteriolelor spiralate • Ipoteza lui Schlegel: ischemierea apare datorită deschiderii unor şunturi arterio-venoase. 3
Mecanismul menstruaţiei •
• •
•
Căderea nivelurilor hormonale subţiază endometrul ceea ce duce la o mai mare spiralare a arteriolelor spiralate. Apar focare de necroză în endometru, care focare se alătură. În plus se adaugă spasmul pereţilor arterelor spiralate, ceea ce conduce la hemoragii punctuale care devin confluente şi determină fluxul menstrual. Vasospasmul este probabil determinat de acţiunea prostaglan-dinelor eliberate local. O teorie asupra iniţierii menstruaţiei susţine că din celulele endometriale necrotice sunt eliberate enzime prin distrugerea membranelor lizozomale iar acestea acţionând asupra fosfolipidelor celulare iniţiază sinteza prostaglan-dinelor. Fluxul menstrual este reglat mai ales prin intermediul acţiunilor prostaglan-dinelor eliberate local. Contracţiile uterine sunt determinate de PGF2a şi PGE2a. Tromboxanul A2 determină vasoconstricţie, iar PGI2 şi PGE2a determină vasodilataţie. Descuamarea endometrului se face de la suprafaţă către profunzime şi oarecum pe plaje diferite. În unele porţiuni chiar mai rămân zone nedezlipite din stratul spongios.
4
Mecanismul menstruaţiei • Hemostaza se obţine în primele stadii ale menstruaţiei prin formarea de fibrină şi cheaguri plachetare iar în fazele ulterioare prin alipirea marginilor vaselor deschise. • Regenerarea este aproape completă în momentul în care sângerarea se opreşte. Procesul de regenerare începe în resturile de glande rămase în stratul bazal şi din acele porţiuni ale stratului funcţional care au rămas şi care sunt capabile de activitate mitotică. • Procesul de refacere epitelială este un proces autonom care seamănă cu cicatrizarea unei suprafeţe ulcerate oriunde în organism şi abia mai târziu estrogenii vor juca un rol în construirea unei suprafeţe endometriale.
5
Anomaliile ciclului menstrual • • • • • • • •
Eumenoree - Ciclu normal Hipomenoree - flux menstrual mai scurt de 2 zile Oligomenoree - ciclu mai rar de 35 de zile Spaniomenoree - ciclu mai rar de 3 luni Amenoree - lipsa ciclului mai mult de 6-8 luni Polimenoree - ciclu mai frecvent de 21 de zile Hipermenoree - cicluri prea abundente Macromenoree - ciclu care durează mai mult de 8 zile
Menoragia înseamnă o sângerare uterină excesivă şi prelungită la intervale regulate Metroragia este o sângerare neregulată, intermenstruală. Menometroragia o combinare a celor două forme expuse mai sus.
6
HEMORAGII GENITALE Pot fi generate de cauze generale sau locale. Cauze generale: • Diateze hemoragice care pot fi ereditare (trombastenie Glanzmann, • • • • • • •
maladie Willebrand, deficit de factor IX) sau câştigate (trombocitopenii, leucemii, ciroza hepatică, anemia aplastică) Carenţe marţiale Insuficienţe cardiace: HTA, ATS, SM Tratament cu corticoizi Tratamente anticoagulante Boli generale cu febră Cauze psihologice (modificări de mediu, tensiune nervoasă, anxietate, dorinţă sexuală nesatisfăcută, certuri maritale, exces de muncă) Sisteme vasculare pelvine excitabile 7
HEMORAGII GENITALE Cauze locale: - Prepubertare: sângerări după naştere, traumatisme, vulvite acute, grataj, masturbaţie, corpi străini, tumori vaginale chistice sau polipoase, cancere infantile rare vulvare sau vaginale, sarcom botrioides, tumori uterine, adenoză - Perioada de activitate genitală: hemoragii legate de sarcină, infecţii acute sau cronice (trichomonas, tbc), cervicite, polipi de endocol sau endometru, fibrom, cancere, corpi străini, endometrioză, adenomioză, metroragii disfuncţionale (sindrom Schroder), agenţi caustici, tumori anexiale, tromboză venoasă profundă, fibrinoliză excesivă - Perioada postmenopauzală: endometrita senilă, atrofii, cauze mecanice, tumori
8
LEZIUNILE ENDOMETRULUI • • • • • • • • •
Tulburări funcţionale Inflamaţii Sinechii uterine Atrofia endometrului Hiperplaziile endometrului Polipii mucoşi Metaplaziile endometrului Cancerul endometrial Leziuni iatrogene 9
METODE PARACLINICE DE INVESTIGARE A LEZIUNILOR ENDOMETRULUI • • • • • • • • •
Metode citologice Metode histologice Histerografia Histeroscopia Ecografia cu pol abdominal sau vaginal, analiză Doppler Tomodensitometria computerizată Rezonanţa magnetică nucleară Metode biochimice. Criteriile de alegere a unei metode sunt următoarele: fiabilitatea rezultatului, simplicitatea tehnicii, facilitatea lecturii, buna toleranţă şi dimensiunea preţului. 10
METRORAGII DISFUNCŢIONALE • Definiţie • Metroragiile disfuncţionale sunt sângerări excesive, prelungite sau frecvente de origine uterină şi care nu sunt datorate sarcinii sau unei boli pelvine sau sistemice reconoscibile. Sunt încadrate în categoria de sângerări uterine anormale.
• Istoric • În 1872 Alfred Hegar introduce ovariectomia bilaterală pentru a controla sângerările uterine. Ulterior se vor folosi razele X în acest scop. Schroder în 1954 descrie sindromul care îi poartă numele şi care constă din: hipersecreţie de FSH, hiperstimulare ovariană, chist folicular persistent, hiperplazie endometrială adenomatoasă şi amenoree urmată de metroragii disfuncţionale. 11
Frecvenţă •
•
•
În anul 2000 peste 10 milioane de femei americane sufereau de sângerări uterine anormale. Aproximativ o treime dintre femeile de vârstă reproductivă au subiectiv senzaţia că au menoragii. Obiectiv numai 10% din populaţia feminină au un flux menstrual cu o cantitate mai mare de 80 ml sânge. Aproximativ o treime din consultaţiile efectuate în ambulator sunt pentru sângerări uterine anormale iar acestea reprezintă cea mai frecventă cauză de internare de urgenţă în spital în rândul adolescentelor.
•
•
•
Dintre sângerările uterine anormale, 80% sunt determinate de cauze hormonale, iar celelalte sunt de natură organică. Frecvenţa metroragiilor disfuncţionale este mai mare la extremele vieţii reproductive, adolescentele reprezentând 20% din toate cazurile. Din cele peste jumătate de milion de histerectomii efectuate anual în Statele Unite, mai mult de 50% sunt efectuate pentru sângerări uterine anormale.
12
Etiologie •
• •
Cauza cea mai frecventă a acestor sângerări este o disfuncţie de moment a ovarelor, cu lipsa ovulaţiei, susţinerea grosimii endometriale numai pe baza nivelului de estrogeni cu descuamări epiteliale parcelare ale endometrului. Boala von Willebrand se manifestă frecvent prin menometroragii. Folosirea contraceptivelor orale în perimenopauză reduce frecvenţa metroragiilor disfuncţionale şi numărul de intervenţii chirurgicale pentru rezolvarea lor.
•
•
40% dintre femeile care au tratament de substituţie hormonală continuă în postmenopauză au sângerări neregulate în primele 4-6 luni de la iniţierea tratamentului. Cea mai comună cauză de sângerare genitală în postmenopauză este atrofia endometrială, urmată de sângerările determinate de terapia de substituţie. Dintre toate femeile care au sângerări în postmenopauză în jur de 10% au cancer endometrial.
13
Patogenie • •
•
Sângerările uterine disfuncţionale ovulatorii apar secundar unor defecte locale de hemostază în timp ce metroragiile disfuncţionale anovulatorii sunt rezultatul unor tulburări sistemice apărând secundar unor mecanisme endocrinologice, neurochimice sau farmacologice. Adolescenţa predispune oarecum la apariţia unor tulburări menstruale datorită întârzierii instalării meca-nismelor de feedback pozitiv şi a unei stări tranzitorii de hiperandro-genism.
Sângerarea uterină anormală ovulatorie apare când există o deficienţă locală de hemostază endometrială. Femeia are menstru-aţii regulate, de obicei cu toate simptomele determinate de un sindrom premenstrual asociat cu ovulaţia dar mecanismul exact prin care se produce sângerarea nu este cunoscut. Sunt luate în discuţie tulburări ale balanţei dintre diferitele grupe de prostaglandine sau o activitate fibrinolitică exagerată.
14
Fiziopatologie • Mecanismele implicate în metroragiile disfuncţionale anovulatorii sunt diferite de cele din sângerările ovulatorii. În absenţa progesteronului ciclic şi menstruaţiei periodice, endometrul devine hiperplazic fără suportul structural necesar. • Endometrul hiperplazic nestructurat este fragil şi are tendinţa de a se rupe localizat şi de a sângera. Odată cu vindecarea unui loc de rupere, apare un alt loc care sângeră în continuare. • Sângerările care rezultă sunt neregulate, atât ca periodicitate cât şi ca volum, alternate cu diferite durate de amenoree. • Hemostaza locală este deficitară în absenţa progesteronului ciclic şi sintezei asociate de prostaglandine şi alte substanţe necesare controlului pierderii de sânge. 15
Anatomie patologică Cele mai frecvente aspecte patologice ale endometrului legate de sângerările uterine anormale fără substrat organic, ar putea fi clasificate astfel: • 1. Răspuns luteal neadecvat sau întârziat • 2. Descuamarea neregulată a endometrului • 3. Maturarea neregulată a endometrului • 4. Metroragii disfuncţionale O altă clasificare, mai simplă, ar putea fi în tulburări anovulatorii şi tulburări ovulatorii 16
Diagnostic clinic
• Principalul motiv pentru consultaţie este sângerarea anormală, fie ca şi cantitate fie ca interval. Dintre toate femeile care se plâng de menoragie, la jumătate se dovedeşte că sângerarea este în limite normale. • Anamneza trebuie să fie corectă şi, împreună cu examenul clinic să determine statutul ovulator al femeii, cauzele posibile de sângerare cum ar fi patologii uterine sau boli sistemice. • În afară de metroragie şi semnele anemiei de diferite grade, examenul clinic local este în general normal. • Pot să existe diferite boli asociate care oricum trebuie diagnosticate. 17
Diagnostic paraclinic • Diagnosticul fiind unul de excludere, investigaţiile sunt structurate în jurul combinaţiei: anamneză, examen clinic, analize de laborator, biopsie endometrială, imagistică uterină dintre care ecografia şi histeroscopia sunt esenţiale. • Echografia vaginală este cea mai folosită metodă imagistică de primă intenţie. • Metodele invazive sunt în principal histeroscopia urmată sau nu de biopsie. • Testele de laborator sunt indicate rareori. • Sonografia cu infuzie salină capătă în unele zone o implicare mai frecventă.
18
Printre primele analize recomandate sunt valoarea concentraţiei de hemoglobină, un test de sarcină, culturi cervicale şi frotiu cito-diagnostic. În situaţia în care sângerările debutează la adolescenţă la primul ciclu sunt recomandate teste de coagulare. Dintre testele endocrinologice sunt recomandate dozarea de TSH şi prolactină. Biopsia de endometru efectuată prin dilataţie şi chiuretaj poate fi efectuată şi în cadrul unui cabinet de consultaţii. Din păcate nu poate da informaţii asupra modificărilor structurale cum ar fi fibroamele şi polipii, iar uneori nu prelevă ţesutul implicat. Există o rată importantă de rezultate fals negative. Multe metode mai noi şi mai puţin invazive de prelevare a unor mostre de endometru sunt cel puţin la fel de eficiente diagnostic şi mai uşor de suportat. Cităm doar câteva: Pipelle, Tis-u-Trap, Accurette, Z-sampler, Inocurette, sonda Novak sau aspiratorul Vabra. 19
Ecografia transvaginală este ieftină, neinvazivă şi convenabilă pentru a vizualiza indirect cavitatea endometrială, miometrul şi anexele. Este folosită pentru a identifica atrofia endometrială, hiperplazia, cancerul, fibroamele şi polipii. În postmenopauză o grosime a endometrului sub 4 sau 5 mm (funcţie de autori) aproape că exclude posibilitatea de cancer endometrial. În perimenopauză, un endometru mai subţire de 5 mm măsurat cu sonda endovaginală în general exclude prezenţa unei patologii organice şi sugerează diagnosticul de metroragii disfuncţionale. 20
Pentru o caracterizare mai bună a endometrului se foloseşte histeroscopia sau sonografia cu infuzie salină. Ele pot în primul rând discerne între leziuni focalizate şi generalizate. Pentru cele localizate se foloseşte excizia lor punctuală, iar pentru cele globale se foloseşte pipela Cornier. Histeroscopia a înlocuit dilataţia şi chiuretajul în ceea ce priveşte locul de „gold standard” pentru diagnosticul leziunilor endometriale. Peste jumătate din histeroscopii sunt efectuate pentru diagnosticul unor sângerări uterine anormale. În principal histeroscopia dă date despre dimensiunile cavităţii uterine, forma ei, culoarea şi grosimea endometrului, vascularizaţia şi eventualele leziuni asociate. Mai poate preleva biopsie ţintită la vedere, iar în multe cazuri poate fi folosită ca metodă terapeutică. Complicaţiile sunt foarte rare. Echipamentul este relativ scump şi este necesar un specialist antrenat. 21
Sonografia cu infuzie salină reprezintă o ecografie efectuată după injectarea în cavitatea uterină a unei soluţii saline pentru a evidenţia mai bine reliefurile mucoasei endometriale. Cei care o practică prezintă rezultate cel puţin la fel de performante ca cele obţinute prin histeroscopie. Metoda este mai puţin dureroasă şi dă şi informaţii despre miometru şi restul aparatului genital intern, deşi nu prezintă elementele de culoare care sunt importante în histeroscopie şi nu poate preleva biopsie. Modificările de poziţie ale uterului şi volumul lui prea mare sunt de asemenea surse de erori.
22
Rezonanţa magnetică nucleară este o metodă puternică de diagnostic a leziunilor endometriale. Poate localiza fibroamele submucoase, diferenţiază adenomioza de fibroame. În privinţa diagnosticării leziunilor miometrului este superioară sonografiei cu infuzie salină şi histeroscopiei, în schimb este mai puţin performantă în ceea ce priveşte patologia pur endometrială. Mai poate decela invazia miometrială precoce în caz de adenocarcinom endometrial. Tendinţa actuală este de a se renunţa tot mai mult la vechiul obicei de a diagnostica şi trata hemoragiile uterine anormale cu dilataţie şi chiuretaj. 23
Diagnostic diferenţial În primul rând trebuie exclus ca sângerarea să nu aibă punct de pornire la nivelul tractului urinar sau digestiv. În continuare se verifică dacă sursa nu este din etajele inferioare faţă de uter. Următoarea etapă anamnestică ar trebui să poată în linii mari defini dacă sângerarea apare sau nu în contextul unor cicluri ovulatorii. Cauzele care pot determina sângerări uterine înglobează patologii ale sistemului reproducător şi cauze neginecologice. Diagnosticul diferenţial al sângerărilor anormale uterine excesive include cauze care pot fi împărţite în boli ale tractului reproducător, cauze iatrogenice şi boli sistemice.
24
Diagnostic diferenţial Bolile tractului reproducător care pot determina sângerări anormale cuprind complicaţii ale sarcinii (iminenţă de avort, avort în evoluţie sau incomplet, ou mort reţinut, sarcină ectopică, boală trofoblastică, polip placentar) Tumori maligne (endometriale, cervicale, vaginale, vulvare, tubare sau tumori ovariene granuloase), infecţii (endometrită, salpingită) Boli benigne (leziuni traumatice ale vaginului, infecţii vaginale grave, corpi străini, polipi cervicali, eroziuni cervicale, cervicite, fibroame uterine submucoase, adenomioză, endometrioză şi polipi endometriali). Cauzele iatrogene de sângerare uterină anormală includ administrare de: steroizi sexuali, depresanţi hipotalamici, digitală, fenitoin, anticoagulante şi dispozitive intrauterine.
25
Diagnostic diferenţial • Dintre bolile sistemice care pot determina sângerări anormale uterine sunt: hipotiroidismul, ciroza, hiperprolactinemia, boala Cushing şi tulburările de coagulare (boala Willebrand, purpura trombocitopenică idiopatică, thalasemia major, anemia Fanconi, deficienţa de protrombină, boala Glanzmann şi mai rar, hipersplenism, infecţii grave sau leucemie). • La vârsta reproductivă atenţia trebuie îndreptată către excluderea sarcinii complicate. Adesea, în cazul ovarelor polichistice apar obezitatea şi hirsutismul. În jurul menopauzei sau după menopauză trebuie mai întâi excluse boli maligne ale tractului genital iar la adolescente trebuie mai întâi îndepărtată o posibilă coagulopatie.
• Diagnosticul de metroragii disfuncţionale este în primul rând un diagnostic prin excludere.
26
Forme clinice Cazurile din jurul pubertăţii se datorează ciclurilor anovulatorii dar trebuie exclusă posibilitatea unor tulburări ale coagulării. Celelalte situaţii particulare sunt cele din preajma menopauzei când histeroscopia şi chiuretajul biopsic trebuie folosite cu mai multă generozitate. Metroragiile de după menopauză trebuie bine investigate. 27
Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului Fără tratament evoluţia este foarte variabilă. Uneori, după 15 – 20 de zile hemoragia se opreşte şi revin menstruaţiile regulate. Alte ori, după o nouă amenoree de câteva săptămâni reapare o nouă metroragie. Astfel de episoade se pot repeta de-a lungul a mai multe luni ducând în timp la instalarea unei anemii din ce în ce mai greu de suportat. Procesul nu se prelungeşte de obicei nedefinit încât de cele mai multe ori se restabilesc ciclurile normale, ori se instalează o menopauză precoce. Sângerările anormale uterine interferează cu activităţile sociale, de serviciu, sexualitate şi fertilitate diminuând calitatea vieţii. 28
Tratament • Scopurile tratamentului metroragiilor disfuncţionale sunt: de a opri sângerarea acută, de a preveni sângerări ulterioare, de a trata anemia care s-a instalat şi de a minimaliza riscul de apariţie a unui cancer endometrial dezvoltat după o perioadă lungă de anovulaţie. 29
La adolescenţă Episoadele de sângerări neregulate la vârsta adolescenţei, care nu se repetă şi care nu determină instalarea unei anemii importante nu necesită instituirea unui tratament hormonal. Dacă anemia devine manifestă, se poate recomanda tratament cu pilula combinată, sau, la fetele care nu au viaţă sexuală, progestativ 10 zile pe lună, în ultima parte a ciclului sau prelungirea acestui tratament până la 21 zile / ciclu. În caz de sângerări importante dozele de contraceptive orale se pot mări la 2-4 cp/zi. O schemă clasică este administrarea a trei comprimate pe zi timp de 7 zile, păstrarea unei pauze de 5 zile pentru sângerare şi apoi două luni administrarea obişnuită de contraceptive. După aceste interval se poate tenta observarea apariţiei unor cicluri normale. În Statele Unite această conduită reprezintă cel mai frecvent tratament medical indicat pentru metroragiile disfuncţionale anovulatorii. Sunt de preferat pilulele care conţin 30 sau 35 µg etinilestradiol.
30
Femei adulte • Tratamentul medical pentru femeile adulte se recomandă bolnavelor care doresc păstrarea fertilităţii, nu sunt de acord cu abordul chirurgical sau care au contraindicaţii operatorii. Dintre conduitele medicale cele mai importante sunt: compuşii marţiali, antifibrinoliticele, inhibitorii de ciclooxigenază, progestativele, estroprogestativele combinate, estrogenii parenteral, androgenii, agoniştii sau antagoniştii de GnRH şi agenţii antiprogestativi. • Alimentaţia normală acoperă pierderile menstruale de fier dacă volumul sângelui eliminat nu este mai mare de 60 de ml/ciclu. Anemiile trebuie tratate cu doze de fier în cadrul valorilor de 60-180 mg fer/zi.
31
Strategie Una din metodele vechi de tratament era iradierea pelvină. Pentru cazurile cu contraindicaţii majore chirurgicale se poate folosi radioterapie intracavitară cu cesiu. Sub o hemoglobină de 7g% este necesară spitalizarea. Cazurile grave care pun în pericol viaţa bolnavei sunt tratate cu estrogeni intravenos, dilataţie şi chiuretaj, ablaţie endometrială, embolizare de arteră uterină sau histerectomie. În ultimul timp a fost verificată ca o soluţie valabilă ablaţia endometrială cu balon termic în situaţii de urgenţă.
32
Antiinflamatorii nesteroidiene Tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene sau acid tranexamic pe perioada ciclului are o eficienţă de 25-30% şi 50% respectiv. Danazolul şi analogii de GnRH sunt mai eficienţi dar determină efecte secundare mai serioase. Pilula combinată contraceptivă şi dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel au o eficienţă de 50% şi 80% fiind în acelaşi timp şi cu efect contraceptiv. Administrarea periodică de progestative nu este eficientă în cazurile de metroragii disfuncţionale cu ovulaţie decât dacă se folosesc doze mari, de 10-15 mg zilnic. Unele studii publică rezultate bune cu încărcarea rapidă cu medroxiprogesteron acetat, la doze de 60-120 mg/zi şi apoi doze de întreţinere de 20 mg/zi încă 10 zile în caz de metroragii disfuncţionale la adolescente. Problema este că în 25% din cazuri, sângerarea este oprită după 4 zile.
33
Antiinflamatorii nesteroidiene Tratamentul cu acid tranexamic reduce PI şi RI în arterele uterine după două luni de tratament şi reduce şi cantitatea de sânge pierdut la menstruaţie. Etamsilatul nu are efect asupra sângerărilor disfuncţionale, acidul mefenamic reduce cu 20% pierderile de sânge la menstruaţie iar acidul tranexamic cu 54%. Dozele sunt de 1 g la 6 ore, primele cinci zile ale ciclului, trei cicluri consecutive. Riscul de accidente tromboembolice nu este crescut. 34
Antiinflamatorii nesteroidiene • Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene tenoxicamul este considerat de unii că ar fi mai bun decât pilula combinată pentru tratamentul metroragiilor disfuncţionale la pubertate. • Altele preparate folosite mai sunt naproxenul, diclofenac, indometacin sau ibuprofenul.
35
Androgeni • Androgenii sunt la fel de eficienţi în oprirea sângerărilor uterine ca şi estrogenii dar determină în plus efectele secundare cunoscute. • Danazolul (un derivat sintetic de 17a-etinil testosteron) în doze de 200-400 mg/zi este eficient şi în sângerările cu ovulaţie. Tratamentul cu danazol măreşte şi impedanţa în arterele uterine, de unde şi scăderea fluxului sanguin după 6 săptămâni de tratament. Poate că în aceste fel este de folos înainte de ablaţia endometrului. • Adesea efectele secundare (creştere în greutate, piele grasă, acnee, îngroşarea vocii) împiedică continuarea tratamen-tului.
36
Estrogeni Estrogenii intravenos înseamnă Premarin fiole de 25mg o fiolă la 4 ore, 3-6 doze. Sângerarea se opreşte după 3 doze în 89% din cazuri. Tratamentul se continuă indicându-se un ciclu artificial şi apoi contraceptive orale pentru 6 luni până la refacerea stocurilor de fer. În loc de administrarea intravenoasă, în cazuri ceva mai stabilizate se pot administra oral estrogeni conjugaţi 2,5 mg la 6 ore timp de 14-21 zile. Odată sângerarea oprită se asociază progestativ 710 zile. 37
Progestative În mod obişnuit progestativele sunt administrate lunar după o schemă 15-25 sau 11-25. O altă soluţie este administrarea continuă de progestative, scopul fiind de a induce amenoree. 76% dintre femeile cu sterilet cu levonorgestrel au preferat continuarea acestui tip de tratament faţă de 22% care au preferat să meargă înainte cu noetindronul oral.
38
Contraceptive orale • Contraceptivele orale reduc cantitatea de sânge pierdută la menstruaţie la 60% dintre femeile normale. • Sunt eficiente atât în formele anovulatorii cât şi în cele ovulatorii de metroragii disfuncţionale. 39
Agonişti GnRH Agoniştii de GnRH reduc dramatic cantitatea de gonadotropine sintetizată de hipofiză şi induc o menopauză medicală, cu atrofia endometrului. Efectele secundare, din care mai importante sunt fenomenele vasomotorii şi osteoporoza, cât şi preţul ridicat nu îi recomandă ca tratament de primă intenţie. Se pot asocia cu estro-progestative ciclice. Antagoniştii de GnRH revin la un preţ asemănător dar administrarea lor se face zilnic. Sunt în studiu forme orale de administrare de antagonişti GnRH Există forme retard cu administrare la 4 sau 7 zile
40
Antiprogestative
Agenţii antiprogestativi ca mifepristonul la doze de 50 mg/zi induc amenoree. Studiile trebuie continuate.
Modulatorii selectivi de receptori la progesteron (SPRM) au efecte atât de tip progesteronic cât şi antiprogesteronic. Din cauza acestui efect bipolar mai sunt numite şi mezoprogestative.
Inhibă ovulaţia şi menstruaţia pentru cel puţin trei luni menţinând nivelurile de estrogeni la valorile iniţiale.
Fenomenul este reversibil, medicamentul nu are efecte secundare evidente, nu modifică metabolisme (Asoprisnil).
41
Inducerea ovulaţiei şi metroragii ovulatorii • În situaţiile în care problema cea mai importantă este obţinerea unei sarcini, tratamentul va fi de inducţie a ovulaţiei. • În linii mari, pentru metroragiile disfuncţionale ovulatorii sunt indicate dispozitivul intrauterin cu progestative, agenţii antifibrinolitici, anti-inflamatori nesteroizi sau agonişti de GnRH în asociere cu estroprogestative combinate.
42
Metroragii anovulatorii • Pentru metroragiile disfuncţionale anovulatorii poate fi tratată cauza lipsei de ovulaţie dacă este cunoscută, se pot administra progestative ciclic sau estroprogestative, rareori analogi de GnRH. • Antifibrinoliticele şi antiinflamatoriile nesteroidiene sunt mai puţin eficiente.
43
Sterilete
• Steriletele cu levonorgestrel pot fi folosite ca tratament în metroragiile disfuncţionale, în timp ce steriletele cu cupru pot determina menoragii atât datorită formei steriletelor cât şi suprafeţei cu cupru. • Steriletele cu levonorgestrel reduc semnificativ sângerările uterine printr-un mecanism cu acţiune preponderent locală pe endometru. Modificările sunt de atrofie, decidualizare la care se adaugă o acţiune vasculară directă. • Comparaţia dintre efectele unui sterilet cu levonorgestrel şi rezecţia endometrială este uşor favorabilă ultimei metode după un an de la începutul tratamentului. 44
Metode chirurgicale
Chiuretaj uterin hemostatic şi biopsic Histerectomia Metode endocavitare histeroscopice Metode endocavitare nehisteroscopice 45
D&C Dintre metodele chirurgicale, cel mai mult folosită în trecut a fost dilatarea şi chiuretajul uterin biopsic şi hemostatic. Mare parte din autorii actuali o consideră o conduită depăşită. Principalele metode chirurgicale actuale sunt: histerectomia, ablaţia endometrială histeroscopică şi ablaţia endometrială nehisteroscopică. 46
Histerectomia • Histerectomia încă are în 40% din cazuri ca indicaţie metroragia disfuncţională iar peste jumătate din uterele scoase nu prezintă anomalii histologice. Poate fi executată pe cale abdominală, vaginală sau asistată laparoscopic funcţie de şcoală. Fiecare are avantaje şi dezavantaje, ultimii ani înclinând uşor către metoda laparoscopică. • 46% dintre histerectomiile efectuate în Marea Britanie sunt efectuate pentru un diagnostic de metroragii disfuncţionale. Raportul între abordul abdominal, vaginal şi laparoscopic a fost de 67%, 30% şi 3% respectiv pentru anii 1994 şi 1995. • Histerectomia rămâne o metodă eficientă de a trata sângerările uterine anormale, dar este şi cea mai scumpă dintre ele.
47
Metode histeroscopice • Folosirea histeroscopului a dus la apariţia mai multor metode. • Toate necesită o anumită perioadă de antrenament şi pot exista uneori efecte adverse semnificative: supraîncărcare lichidiană, perforaţie uterină, infecţie, hemoragie, leziuni termice şi deces. 48
Ansă diatermică şi roller-ball Din prima generaţie de ablaţie endometrială fac parte rezecţia cu ansă diatermică şi roller-ball. Aproape că au înlocuit tehnica laser. Tehnica de dragare cu ansa diatermică poate preleva şi ţesut pentru o verificare anatomopatologică. Tehnici mai noi folosesc un electrod de dimensiuni mai mari, cu mai multe creste şi care produce electrovaporizarea endometrului. Pentru toate tehnicile luate împreună, rata de succes terapeutic ajunge la 90%. De curând a apărut şi o metodă de coagulare termică a endometrului prin dirijarea histeroscopică a unui flux de lichid încălzit. Înainte de intervenţie se recomandă ca endometrul să fie subţiat prin tratament cu analogi de GnRH, cum ar fi goserelin 3,6 mg/28 zile timp de două luni Folosirea danazolului în loc de goserelin este ceva mai ieftină, rezultatele finale fiind aproximativ aceleaşi. Rezultatele privind ratele de amenoree şi de dispariţie a dismenoreei sunt mai bune la femeile în vârstă.
49
Laser ☯ Terapia intrauterină cu laser a urmat ca metodă de tratament. ☯ Au fost folosite mai multe tipuri de laser dintre care s-a impus mai ales cel de tip neodymium yttrium-aluminumgarnet (Nd:YAG) principalele procedee fiind cea prin contact direct şi cea fără contact. Adâncimea de necroză produsă este de 4-5 mm. Rezultatele sunt favorabile în peste 80% din cazuri. ☯ Unii autori publică rezultate încurajatoare şi prin terapia termică laser intrauterină (ELLIT) care foloseşte un laser diodă. ☯ Comparaţiile dintre metodele care folosesc laserul faţă de ablaţia endometrială cu ansă sau roller-ball nu găsesc diferenţe semnificative în afară de preţul ceva mai mare pentru metodele laser. 50
Metode endocavitare nehisteroscopice sunt mai uşor de aplicat, nu necesită distensia cavităţii uterine, nu prezintă pericolul de supraîncărcare volumică se execută mai repede.
51
Microunde Ablaţia endometrului cu microunde este o metodă de generaţia a doua,
marele ei avantaj fiind că necesită mai puţin timp pentru efectuare. Frecvenţa de lucru este de peste 9 MHz spre deosebire de aparatele casnice care folosesc frecvenţe de 2,5 MHz pentru a avea o mai mare penetranţă. Puterea folosită este în jur de 30 W ceea ce determină un efect termic pentru o adâncime de 3 mm în endometru. Urmărirea cu MRI la 4 luni după intervenţie arată că în multe cazuri rămâne endometru în cavitate, ceea ce nu justifică folosirea estrogenoterapiei nebalansate progesteronic. Comparată cu metode de rezecţie endometrială transcervicală, metoda este destul de asemănătoare ca rezultate. Folosirea radiofrecvenţelor este de asemenea satisfăcătoare, deşi există unele complicaţii tehnice. Curentul este alternativ de ultraînaltă frecvenţă radio. Ablaţia endometrului cu microunde este uşor de executat, determină încălzirea limitată a endometrului, este rapidă, evită folosirea fluidelor intracavitar, previne riscurile de curentare, este uşor de învăţat şi cu rezultate asemănătoare ca şi celelalte metode. 52
Electrozi multipli • Un alt sistem (sistemul Vesta) foloseşte un balon acoperit cu multipli electrozi. • Când este inserat în cavitatea uterină, balonul este umflat şi electrozii iau contact cu suprafaţa endometrială. • Alt sistem (NovaSure System) foloseşte electrozi bipolari. Necesită o manevră de aspiraţie pentru a îndepărta vaporii din cavitatea endometrială. Întreg procedeul durează mai puţin de 3 minute. 53
Terapia fotodinamică • Terapia fotodinamică utilizează înainte de intervenţie o sensibilizare a endometrului cu agenţi speciali (Photofrin II). • Aplicarea unei lumini monocromatice activează agentul fotosensibilizant care reacţionează cu oxigenul endometrial determinând necroză tisulară.
54
Crioablaţia
Crioablaţia
este tot un procedeu minim invaziv, relativ simplu de efectuat, necesită anestezie. Rezultate bune. Metoda distruge endometrul uniform pe o adâncime de 9-12 mm. Uneori este necesară repetarea procedeului.
55
Balon termic • Ablaţia cu balon termic este mai uşor de efectuat, are mai puţine riscuri şi nu necesită abilităţi tehnice histeroscopice deosebite. • Tehnica foloseşte un balon de silicon umplut cu o soluţie de glucoză sau apă încălzită la 870 timp de 8 minute. • Rezultatele sunt foarte asemănătoare cu celelalte tehnici histeroscopice.
56
Rezultate Primii ani de încercări cu metodele de endometrectomie au dus la o creştere destul de spectaculoasă a indicaţiilor acestor metode în cazul metroragiilor disfuncţionale, deşi ratele de histerectomie au rămas aceleaşi. Prin anii 1992/1993 raportul era de 3:1. După anii 1995/1996 raportul a devenit 4:1 pentru histerectomii prin scăderea numărului de cazuri de endometrectomii. Per total noile metode nu au înlocuit histerectomiile ci au crescut numărul de indicaţii operatorii cu noile metode. 57
Efecte secundare • După ablaţia electrică pot apare aspecte histologice de endometrită granulomatoasă, reacţie de corp străin, unele aspecte inflamatorii şi chiar aspecte cicatriciale, cam la fel ca şi după ablaţiile sau rezecţiile laser. • Folosirea unor metode chirurgicale de tratament a metroragiilor disfuncţionale cum ar fi histerectomia sau ablaţia endometrială determină în multe cazuri creşterea nivelurilor de FSH, ceea ce poate indica o survenire mai rapidă a menopauzei.
58
Prognostic Prognosticul vital este în general bun, luând în considerare că aproape orice femeie a avut în viaţa ei un accident anovulator. În rest, prognosticul este ceva mai rezervat în ceea ce priveşte funcţia reproductivă şi mai ales riscul crescut pentru incidenţa cancerului de endometru sau de sân.
59
