Heat Stroke

 Portofolio Seorang Laki-laki 22 Tahun dengan Heat dengan  Heat Stroke

OLEH : dr. Rakhmi Tria Utami

PENDAP!N" : dr. Ed#in dr. Harr$

PRO"RA !NTERNS!P DO%TER !NDONES!A RUAH SA%!T PALAN" &!RU "O&ON" 2'() To*ik  : Heat Stroke Tanggal Tanggal %a+u+ : 22 April 2016 Pre+enter : dr. Rakhmi Tria Utami dr. Edwin & dr. Harry Tanggal Pre+enta+i : 29 April 2016 Pendam*ing : dr. Tem*at Te m*at Pre+enta+i : Ran! "erteman RS "alan! #ir $om%on! O,$e O, $ekt kti i Pre+ Pre+en enta ta+i +i :  eilman  eterampilan  "enye!aran  Tin'aan "(taka  )ia!no(tik   *ana'emen  *a(alah  +(timewa  ,eonat(  #ayi  ,e  Anak   Rema'a  )ewa(a  -an(ia  #mil  )e(krip(i : -akilaki 22 tahn men!alami heat stroke



T'an

: *en!etahi ka(a/ dia!no(i(/ dan penatalak(anaan pada pa(ien heat   stroke

 Tin'aan "(taka  Ri(et  a((  Adit &ahan &aaan  )i(k(i  "re(enta(i dan )i(k(i  Email  "o( /ara em,aha+ +dentita( : Sdr. +  22 tahn  ,omor Re!i(tra(i : 1603 Data Pa+ien Nama %linik  Rmah Sakit "alan! #ir $om%on!/ e%men/ 4awa Ten!ah Data Utama Untuk &ahan Di+ku+i 1. Anamne(i( 5Atoanamne(i( elhan Utama : tidak (adarkan diri. Riwayat "enyakit Sekaran! : (eoran! lakilaki di%awa oleh wali ke RS "alan! #ir

$om%on! den!an kelhan tidak (adarkan diri. Se%elmnya wali men!atakan %ahwa  pa(ien (edan! men!ikti pelatihan militer yan! telah dilakkan

±

  7 'am S*RS.

"a(ien (etelah (ele(ai melakkan pelatihan men!elhkan %adannya demam dan men!!i!il. *enrt wali/ tidak %er(elan! lama pa(ien menampakkan !e'ala !eli(ah dan mlai tidak (adarkan diri. Setelah ti%a di RS "alan! #ir $om%on!/ pa(ien !eli(ah dan tidak dapat dia'ak %erkomnika(i hanya men!elarkan (ara men!eran!. "a(ien '!a %e%erapa kali ke'an! dan mntah %erwarna hitam 58okelat di +$) RS "alan! #ir $om%on!. 2. Riwayat "enyakit )ahl : Riwayat penyakit (erpa (e%elmnya/ (e(ak naa(/ tekanan darah tin!!i/ (akit !la/ aler!i: di(an!kal 3. Riwayat "enyakit elar!a: Riwayat (akit !la/ darah tin!!i/ a(ma: di(an!kal . "emerik(aan i(ik  a. eadaan Umm U : !eli(ah E2 * ;2 5(omnolen  %. ;ital Si!n T) : <23 mmH! HR : 17 =menit 5tera%a kat/ i(ian 8kp/ re!ler RR

: 0 =menit 5re!ler

S : 0/7o> 8. epala  ,ormo8ephal d. *ata >on'n!ti?a anemi( 5 e. Hidn! Epi(tak(i( 5 . *lt

*ko(a %a(ah 5/ (iano(i( 5/ !(i %erdarah 5 !. Thorak( Simetri( 5@/ retrak(i 5/!ld. mammae hipertopi/ areola mammae hiperpi!menta(i h. >or   +kt( 8ordi( tidak tampak/ ikt( 8ordi( tidak kat an!kat/ %nyi 'antn! +++ inten(ita( normal/ re!ler/ %i(in! 5 i. "lmo "en!em%an!an dada kanankiri/

remit(

ra%a (lit

die?ala(i/

perk(i

(onor(onor/ (ara da(ar ?e(ikler 5@@/ (ara tam%ahan 5  '. A%domen )indin! pert (e'a'ar dindin! dada/ tr!or klit normal/ %i(in! (( normal/ timpani 5@/ (pel/ hepar dan lien tidak tera%a/ nyeri tekan 5. k. Ek(tremita( Bedem 5 Akral din!in 5@ 7. "emerik(aan "enn'an! 5)arah Rtin 2202016 alim : 21/7  ,atrim : 312/< S$"T : 137 US$BT : 123 U>reatinine : 1/ m!dTri!le(erid : 62 m!d>hole(terol : 112 /!dUrem : 62 m!d6. )ia!no(i(  Heat Stroke . "enatalak(anaan 1. B2 a8e ma(k  2. +n. Rin!er -aktat @ 1 ampl diaCepam drip 2 tpm 3. +n. Rin! A( loadin! 'alr ++ dan +++ . +n'. )e=ametha(one 1 ampl 5e=tra 7. +n'. >a $lkona( 2=1 amplhari 6. +n'. "henytoin 1 ampl dalam 10 88 de=tro(e 7D . +n'. *ethyl "redni(olone 2=1 amplhari <. +n'. Ranitidin 2=1 amplhari 9. +n'. A(am Tranek(amat 3=700m!hari 10. +n'. -e?olo=a8in 1=1 la(hhari 11. "a(an! )> 12. E$ 13. -a%: elektrolit 5kalim/ natrim/ S$"T/ S$BT/ Urem/ >reatinin. Tri!le(erid/ >hole(terol 1. )iet: "a(a

17. Rawat Sp. ") <. "ro!no(i( Ad (anam : d%ia Ad ?itam : d%ia Ad n!(ionam : d%ia 9. )atar "(taka 1. #o8hama A dan no8hel 4".  Heat Stroke. The ,ew En!land 4ornal o  *edi8ine. 2002 ;ol.36/,o.2 2. $laCer/ 4./ -./ 2007. Management of Heat Stroke and Heat Exhaustion. Ameri8an A8ademy o amily "hy(i8ian( 3. H!he(/ T./ >ri8k(hank/ 4./ 2011.  Hypothermia and hyperthermia; Adult   Emergency Medicine at a Glance, 1 st  edition. A(tralia: #la8kwell "%li(hin! . an>he -/ TCon!-en Fan!. 200.  Heat Stroke. Ann )i(a(ter *ed ;ol 2 Sppl 2: Taiwan 7. Radord/ ,atalie. 201.  Heat-elated !llness; a "ange medical #ook $linical   Emergency Medicine. +llinoi(: *8 $raw Hill Ed8ation

RAN"%UAN PORTOPOL!O (. Su,$ekti : Tidak (adarkan diri • Se%elmnya men!ikti akti?ita( i(ik di militer. • "a(ien men!elhkan demam kepada wali pa(ien. • "a(ien !eli(ah dan tidak (adarkan diri. •

2. O,$ekti : eadaan Umm U : !eli(ah E2 * ;2 5(omnolen ;ital Si!n T) : <23 mmH! HR : 17 =menit 5tera%a kat/ i(ian 8kp/ re!ler

RR

: 0 =menit 5re!ler

S : 0/7o> Ek(tremita( : akral din!in 5@@ 0. A++e+ment )ia!no(i( heat stroke  didapatkan dari anamne(i( wali pa(ien den!an kelhan  pa(ien tidak (adarkan diri/ !eli(ah/ demam tin!!i (etelah men!ikti akti?ita( i(ik  militer. )ari pemerik(aan i(ik didapatkan keadaan mm pa(ien (omnolen/ adanya kerin!at yan! %erle%ihan den!an (h t%h 0/7G> dan akral din!in. )ari pemerik(aan penn'an! didapatkan penin!katan k alim 21/7 natrim dalam

 %ata( ata( 312/< kenaikan S$"T 137 U- kenaikan S$BT 123 U- kadar kreatinin dalam %ata( ata( 1/ m!d- kenaikan Urem 62 m!d-. 1. Planing )ia!no(i( :  Heat Stroke "enatalak(anaan : 1. B2 a8e ma(k  2. +n. Rin!er -aktat @ 1 ampl diaCepam drip 2 tpm 3. +n. Rin! A( loadin! 'alr ++ dan +++ . +n'. )e=ametha(one 1 ampl 5e=tra 7. +n'. >a $lkona( 2=1 amplhari 6. +n'. "henytoin 1 ampl dalam 10 88 de=tro(e 7D . +n'. *ethyl "redni(olone 2=1 amplhari <. +n'. Ranitidin 2=1 amplhari 9. +n'. A(am Tranek(amat 3=700m!hari 10. +n'. -e?olo=a8in 1=1 la(hhari 11. "a(an! )> 12. E$ 13. -a%: elektrolit 5kalim/ natrim/ S$"T/ S$BT/ Urem/ >reatinin. Tri!le(erid/ >hole(terol 1. )iet: "a(a 17. Rawat Sp. ")

 Heat Stroke

A. Deini+i  Heat stroke adalah kondi(i yan! men!an8am 'iwa dimana (h t%h

men8apai 00> ata le%ih dan di(n!(i (i(tem (ara yan! men!ha(ilkan delirim/ ke'an!/ ata koma. "ada pera%aan t%h tera%a pana( dan kadan! t%h tidak men!elarkan kerin!at/ tapi tidak (elal.  Heat stroke  ter'adi ketika (h inti t%h naik terhadap ke!a!alan (i(tem thermore!la(i. Sh inti yan! dimak(d adalah (h rektal le%ih dari 0/6>.  Heat Stroke di%edakan men'adi kla(ik heat stroke dan exertional heat   stroke. la(ik heat stroke di(e%a%kan oleh paparan lin!kn!an dan menye%a%kan kenaikan (h inti I 0G> 510G. ondi(i ini (erin! ter'adi  pada oran! lan't (ia dan pada oran! yan! memiliki penyakit kroni(. Sedan!kan exertional heat stroke adalah (at kondi(i yan! %ia(a ter'adi pada oran! mda den!an %anyak akti?ita(. *empnyai karakteri(tik on(et 8epat 5dalam %e%erapa 'am dan kenaikan (h inti yan! tin!!i.

&. Tanda dan "eala la(ik heat stroke %ia(anya (erin! ter'adi pada pa(ien yan! (dah

terpapar (h tin!!i (elama %e%erapa hari. ondi(i ini (erin! ter'adi pada (aat

enomena !elom%an! pana(. la(ik heat stroke (erin! men!enai di indi?id yan! memiliki penyakit kroni(/ oran! lan't (ia/ pen!!na alkohol dan oran! yan! tidak men!!nakan air conditioning . "ada oran! den!an penyakit  'antn!/ demen(ia dan penyakit par o%(trkti kronik memiliki ri(iko yan! le%ih tin!!i ntk ter(eran! heat (troke. )an '!a %e%erapa penelitian menye%tkan %ahwa %ayi yan! (akit dan anakanak yan! lemah '!a memiliki ri(iko yan! le%ih tin!!i di%andin! yan! lainnya. $e'ala yan! (erin! ditemkan adalah (h t%h inti I 0G> dan adanya !an!!an pada (i(tem (ara p(at/ dan %ia(anya '!a pa(ien men!alami anhidrosis  tetapi tidak  (ema pa(ien men!alaminya. $an!!an pada (ara p(at antara lain adalah delirim/ ke'an! ata koma. $e'ala lainnya yan! %ia(a menyertai adalah hal(ina(i/ atak(ia ata perilak aneh/ dan '!a men!alami mal/ mntah yan! di(ertai penrnan ke(adaran. eadaan ini '!a menn'kkan adanya takikardi dan hipoten(i.  Exertional heat stroke le%ih %anyak ditemkan pada oran! (ia mda den!an akti?ita( i(ik yan! dilakkan di lar ran!an den!an (h lin!kn!an yan! tin!!i. Hal ini %ia(a ter'adi pada para an!!ota militer/  penam%an! dan '!a atlit yan! kekran!an (plai 8airan. $e'ala yan! ditn'kkan memiliki ke(amaan den!an kla(ik heat stroke/ ke8ali pada exertional heat stroke  menn'kan adanya kerin!at yan! %erle%ihan. $e'ala lainnya yait rha#domyolisis/ mntah dan '!a men!alami diare.

/. Patoi+iologi  Heat stroke ter'adi ketika re(pon termore!la(i t%h tidak memadai

ntk men'a!a homeo(ta(i(. Hal ini dapat di(e%a%kan oleh aktor ek(trin(ik  yan! men!ham%at pen!elaran pana(/ (eperti (h yan! ek(trim/ akti?ita( i(ik yan! %erat/ dan kondi(i lin!kn!an (ekitar. Hal ini '!a dapat di(e%a%kan oleh keter%ata(an i(ik/ dimana (erin! ter'adi pada anakanak/ lan(ia dan '!a oran! den!an penyakit kroni(. +(tilah thermal maximum dikem%an!an ntk men!kr tin!!inya dan lamanya pana( yan! dapat ditahan oleh (el (ampai (el ter(e%t r(ak. Thermal ma=imm pada man(ia (ampai den!an (h inti 2G> 510/6G (elama 7 menit (ampai den!an < 'am. er(akan (el akan men'adi le%ih 8epat ter'adi  'ika (h inti mele%ihi %ata( thermal maximum ter(e%t.

Untk memahami patho!ene(i( dari heat stroke, re(pon (i(temik dan (ellar ntk heat stress har( dipahami. Re(pon ini melipti termore!la(i 5den!an aklima(i/ re(pon a(e akt/ dan re(pon yan! meli%atkan prodk(i heat shock protein. e!a!alan termore!la(i/ re(pon a(e akt yan! %erle%ihan dan per%ahan re(pon heat (ho8k protein memiliki kontri%(i per%ahan heat   stress men'adi heat stroke. 1. e!a!alan termore!la(i "ana( t%h diperoleh dari lin!kn!an dan diprodk(i oleh meta%oli(me t%h. ele%ihan pana( dalam t%h akan dikelarkan ntk  mempertahankan (h t%h 30>/ pro(e( ter(e%t di(e%t den!an termore!la(i. enaikan (h darah kran! dari 1> akan men!aktikan re(eptor pana( di perier dan hipotalam( mem%erikan (inyal pada p(at hipotalam(/termore!la(i dan re(pon eeren dari p(at ini menin!katkan  pen!iriman darah pana( ke permkaan t%h. Aktinya ?a(odilata(i ktan (impatik kemdian menin!kat aliran darah dalam klit hin!!a < liter per  menit. )en!an penin!katan (h dalam darah akan men!ini(ia(ikan kelarnya kerin!at. erin!at akan men!ap dan menye%a%kan permkaan t%h men'adi din!in. Ter%entknya $radien termal oleh e?apora(i kerin!at (an!at  pentin! ntk tran(er pana( dari t%h ke lin!kn!an. "enin!katan (h  '!a

menye%a%kan takikardia/

menin!katkan

cardiac output / dan

menin!katkan ?entila(i menit. e!a!alan dalam menin!katkan cardiac output 5karena kehilan!an !aram dan air/ "enyakit 8ardio?a(klar/ o%at dan lain (e%a!ainya meye%a%kan ter!an!!nya toleran(i t%h terhadap pana( (ehin!!a  pelepa(an pana( ter!an!! dan 'ath pada keadaan heat stroke% 2. e!a!alan aklima(i e!a!alan pro(e( penye(aian diri (e8ara i(ik dan p(iki( terhadap lin!kn!an

menye%a%kan

ter!an!!nya pelepa(an pana(

(ehin!!a

menye%a%kan ter'adinya heat stroke% "enrnan kemampan aklima(i  %ia(anya ter'adi pada anakanak/ dewa(a mda/ oran! ta/ kon(m(i diretik dan hipokalemia. 3. Re(pon a(e akt yan! %erle%ihan

Re(pon a(e akt ntk heat stress  adalah reak(i kordina(i yan! meli%atkan (el(el endotel/ leko(it/ dan (el epitel yan! melindn!i terhadap 8edera 'arin!an dan ntk per%aikan 'arin!an. -atihan yan! %erat dapat

men!indk(i

etidak(eim%an!an

mediator mediator

inlama(i

inlama(i

dan

lokal anti

dan

(i(temik.

inlama(i

dapat

menye%a%kan ker(akan (el. . "er%ahan re(pon heat (ho8k protein Hampir (ema (el mem%erikan re(pon terhadap pemana(an mendadak den!an memprodk(i heat-shock protein  ata  stress protein. Ek(pre(i heat-shock protein dikontrol

pada tin!kat tran(krip(i !en.

"en!ham%atan (inte(i( heat-shock protein %aik pada tin!kat !en tran(krip(i ata dikirimkan melali anti%odi (pe(iik yan! menye%a%kan (el men'adi (an!at (en(iti terhadap (tre(( pana( walapn den!an kadar  yan! ke8il.

D. Penegakan Diagno+i+ "ene!akkan dia!no(i( dapat dilihat daro tanda dan !e'ala. Selain it

 '!a dapat dari ha(il la%oratorim dan ima!in! 5$& scan dan E$G. 1. -a%oratorim E?ala(i pada elektrolit pa(ien. "ada keadaan hipertermia pemerik(aan akan menn'kkan adanya hiperkalemia pada pa(ien/ pada keadaan dimana

ter'adi

rha#domyolisis

diperlkan

pemerik(aan

8reatine

 pho(pokina(e/ 'ika ter'adi ker(akan pada or!an maka enCim hati akan menn'kkan

kenaikan

5pn8aknya

22

'am/

disseminated 

intra'ascular coagulopathy 5)+> trom%o(itopemia/ kadar i%rino!en rendah/ kenaikan i%rin (plit prod8t(/ kenaikan )dimer/ dan ter'adi 8oa!lopathyl (% !maging  "ada heat stroke/ !am%aran $& scan normal. E$G pada pa(ien heat stroke akan menampilkan adanya tanda i(kemik ata kelainan elektrolit. E. Penatalak+anaan *enrnkan (h (e8ara 8epat adalah kn8i dari penatalak(anaan heat   stroke%  "a(ien den!an heat stroke har( di(ta%ili(a(ikan di ran!an yan!

din!in. -epa( (ema pakaian ata yan! menempel di (elrh t%hnya/ e?ala(i dari air)ay, #reathing dan circulation. "enrnan (h (e8ara 8epat (ampai di%awah 0G> 'an!an ditnda 'ika memn!kinkan. "en!!naan air e( ata air din!in memdahkan penrnan (h den!an 8epat walapn dapat menye%a%kan men!!i!il. )i %e%erapa penelitian pada exertional heat stroke  pen!!naan air e( dapat menrnkan (h di%awah 39G> dalam wakt 100 menit tanpa kematian. Selain it '!a dapat di!nakan ice pack   5diletakkan di leher/ ketiak/ pan!kal paha/ air din!in yan! di(emprotkan ke (elrh  permkaan %adan. E?ala(i (h %adan (e8ara %erkala ata ter( mener(. "ema(an!an in( den!an men!!nakan Rin!er -aktat ata ,ormal Saline den!an ke8epatan 270 ml'am dan pa(ien dilakkan pema(an!an kateter ntk  memanta

rin

otptnya.

"en!!naan

muscle

relaxants  (eperti

 %enCodiaCepine dan neuroleptic agent / mi(al 8hlorpromaCine dapat di!nakan ntk men!ran!i !e'ala men!!i!il dan pen8e!ahan ter'adinya ke'an!.

3. %om*lika+i

 Heat stroke  dapat dilihat (e%a!ai ke!a!alan mlti(i(tem. er(akan (i(tem (ara p(at permanen dapat ter'adi pada 20 per(en ka(( dan %erkaitan den!an pro!no(i( yan! %rk.  ha#domyolisis di(e%a%kan oleh ker(akan  'arin!an (erin! ter'adi/ %e!it '!a den!an myo!lo%inria dan re(iko ker(akan !inal. #e%erapa dokter men!!nakan manitol 'ika diperlkan ntk  mempertahankan rin otpt

70100 88 per'am ntk melindn!i !in'al.

)apat ter'adi ker(akan (el hepar/ (ehin!!a menye%a%kan koa!lopati dan hepatiti(. "ada otot 'antn! %ila ter'adi ker(akan dapat menim%lkan aritmia ata cardiac arrest . ". Progno+i+ *or%idita( dan mortalita( dari heat stroke terkait den!an dra(i ele?a(i

(h. 4ika terapi tertnda/ tin!kat kematian dapat men8apai <0D/ namn den!an dia!no(a dini dan pendin!inan lan!(n!/ tin!kat kematian dapat dikran!i (ampai 10D. Selain aktor cooling time  terdapat %e%erapa aktor  lain yan! %erperan dalam pro!no(i( pa(ien den!an heat (troke: mr/ dera'at keparahan/ dei(it nerolo!i/ kon(entra(i enCim li?er dan otot/ dan adanya

a(ido(i( laktat. Terdapat %e%erapa indikator pro!no(i( %rk (elama epi(ode akt yait: 1. Awal pen!kran temperatr le%ih tin!!i dari 1  > ata (h yan! le%ih tin!!i dari 10<  > ata (h yan! %ertahan di ata( 102   wala tindakan a!re(i pendin!in 2. )ra(i koma le%ih dari 2 'am 3. Edema par yan! %erat . Hipoten(i tertnda ata %erkepan'an!an 7. A(ido(i( laktat pada pa(ien den!an kla(ik heat stroke 6. AR dan hiperkalemia . Tin!kat Aminotran(era(e le%ih %e(ar dari 1000 +U  - (elama 2 'am  pertama. Sekitar 20D dari kor%an men!alami ker(akan re(id otak/ tanpa inter?en(i. "ada %e%erapa pa(ien/ in(i(ien(i !in'al tetap. Sh mn!kin la%il (elama  %ermin!!min!!.

)ATAR "USTAA

#o8hama A dan no8hel 4".  Heat Stroke. The ,ew En!land 4ornal o  *edi8ine. 2002 ;ol.36/,o.2 $laCer/ 4./ -./ 2007. Management of Heat Stroke and Heat Exhaustion. Ameri8an A8ademy o amily "hy(i8ian( H!he(/ T./ >ri8k(hank/ 4./ 2011.  Hypothermia and hyperthermia; Adult   Emergency Medicine at a Glance, 1 st   edition. A(tralia: #la8kwell "%li(hin! an>he -/ TCon!-en Fan!. 200.  Heat Stroke. Ann )i(a(ter *ed ;ol 2 Sppl 2: Taiwan Radord/ ,atalie. 201.  Heat-elated !llness; a "ange medical #ook $linical   Emergency Medicine. +llinoi(: *8 $raw Hill Ed8ation