` Diplomado Terapia Manual Manejo de Tejidos Blandos Apuntes de Anatomía Superficial CERVICAL Parto por posicionar a mi paciente en la posición de Frankfurter, esto es, sentado de tal manera que la parte más dorsal de la cabeza corresponda con la posición más dorsal de la curva torácica y que la orbita se encuentre al mismo nivel que el meato auditivo externo. Una vez en esta posición, ubico estructuras de la pared anterior del cuello que me van a permitir ubicar ciertos niveles vertebrales por posterior. Hueso hioides, el cual tiene una forma de herradura se encuentra usto bao el nivel de la mand!bula, y puede ser palpado al pedirle al paciente que tome saliva. "ste nivel corresponde a #$. %ue&o bao y encuentro la escotadura del cart!la&o tiroides, lo cual corresponde a #'. %ue&o continuo hacia abao hasta que lle&o a un peque(o debito o hendidura, la cual marca el limite entre el cart!la&o tiroides y el cart!la&o cricoides. "l cuerpo del tiroides corresponde a #). #ricoides a #*. "n el caso de empezar por dorsal, parto ubicando la transversa de #+ entre mastoide y án&ulo de la mand!bula. #ompruebo #ompruebo inclinando la cabeza lateralmente. %ue&o puedo contar hacia abao o puedo deslizarme li&eramente dorsal, medial y caudal para encontrar los pilares articulares, y contar desde ese punto. #ompruebo si estoy en un pilar abrindolo y cerrándolo mediante inclinaciones laterales. Para corroborar niveles inferiores, #* es la -ltima vertebra que desliza a ventral con extensión cervical, # es la -ltima vertebra que demuestra un &ran nivel de rotación al realizar inclinación lateral, y /+ desliza hacia posterior con presión sobre el esternón. %as espinosas de #$0'0) son dif!ciles de palpar. #1 es la primera protuberancia ósea en la l!nea media bao la protuberancia occipital externa. "n relación a la musculatura suboccipital, esta es fácil de ubicar dependiendo de sus inserciones. 2ecto posterior menor, recto posterior mayor, oblicuo inferior y oblicuo superior. "n punto medio entre protuberancia occipital externa y mastoide esta zona de referencia de arteria occipital y nervio occipital mayor. %ateral a la protuberancia occipital externa se encuentra la l!nea nucal superior, y levemente inferior, la l!nea nucal inferior, áreas de inserción para importantes m-sculos en esta área. 3l&unos m-sculos importantes de la re&ión del cuello son4 el trapecio superior, fácilmente palpable con elevación de hombros, hombros, esternocleidomastoideo, esternocleidomastoideo, palpable con rotación contralateral contralateral de cabeza 5hace más m ás evidente a la porción esternal6 o con inclinación ipsilateral de cabeza 5hace más evidente a la porción clavicular6. "n el espacio entre estos dos m-sculos encontramos el trian&ulo posterior del cuello, lu&ar de ubicación de m-ltiples estructuras 5desde anterior a posterior64 escaleno anterior, usto posterior a la porción clavicular del "#78, anterior a el es el trián&ulo escaleno anterior, lu&ar de emer&encia de la vena subclavia y el nervio frnico, lue&o a posterior el escaleno posterior, y entre estos dos escalenos pasa el plexo braquial y la arteria subclavia. %ue&o posteriormente encontramos superficialmente el elevador de la escapula y en su profundidad y li&eramente hacia anterior encontramos el escaleno posterior. Posterior al elevador de la escapula encontramos el esplenio de la cabeza y posterior a el encontramos el semiespinoso de la cabeza
TORACICO "mpezar identificando /+. "mpuar con dos dedos el manubrio del esternón hacia posterior. #on la otra mano, colocar tres dedos en los espacios espinosos de las vertebras que suponemos son # y /+. Por lo &eneral, estas son las dos vertebras más prominentes en esta área. %ue&o de mover a dorsal, identificar la vertebra que se mantiene ventral 5#6 y aquella que se mueve a dorsal debido a la presión 5/+6. 3 partir de ese punto puedo delinear el contorno de esta espinosa y de todas las espinosas torácicas. 9mportante es considerar que en torácico alto las espinosas tiene una orientación horizontal, lue&o adquieren una orientación dorsocaudal para lue&o volver a ser horizontales en columna torácica baa. %a re&la de los dedos en torácico indica que la transversa en /+01 esta un travs de dedo sobre el borde inferior de la espinosa del se&mento respectivo. %ue&o /$0' son 1 dedos, /'0: son $ dedos, /;0+< son dos dedos y /++0+1 es nuevamente un dedo. 2especto del ancho, la primera transversa se encuentra más o menos a un lar&o del dedo !ndice del paciente, o corresponde al ancho de las masas laterales de #+, lue&o empieza a decrecer en anchura par mantenerse relativamente estable hasta columna lumbar. %as -ltimas 10$ torácicas presentan transversas profundas y con orientación ventromedial a dorsolateral, por lo que &eneralmente solo su punta es palpable. %as costillas se pueden ubicar en su respectiva transversa y pueden servir de orientación para ubicar otras estructuras. /1 normalmente corresponde a la escotadura yu&ular, /$ a la espina de la escapula y / al án&ulo inferior de la escapula. Por ventral se puede palpar la primera costilla solo elevando la extremidad superior, bao la clav!cula. %a se&unda costilla se inserta entre la unión del manubrio y el cuerpo del esternón. Pezón corresponde al 'to espacio intercostal en hombres 5entre 'ta y )ta costillas6
LMBAR Parto en prono, paciente con brazos a los lados del cuerpo para disminuir tensión de fascia toracolumbar y permitir meor palpación de las estructuras óseas. %ue&o de esto palpo el contorno de las crestas iliacas hasta lle&ar a una protuberancia, la cual es posible empuar cranialmente en su aspecto inferior, correspondiendo a las espinas iliacas postero superiores. 3l unir ambas "9P= 5borde inferior6 me encuentro con una l!nea que pasa por la espinosa de =1. 3 partir de este punto, voy ascendiendo cranialmente en busca de =+, la cual muchas veces es dif!cil de percibir ya que en ocasiones se encuentra unida a =1. #ranial a =+ encuentro un debito a travs del cual cai&o en un escalón, encontrando la espinosa de %), la cual es bastante peque(a. 3 partir de este punto, puedo ir contando las espinosas de todas las vertebras lumbares hasta /+1, la cual es bastante más peque(a que las espinosas lumbares. Para corroborar si se esta en %), presiono ventralmente las vertebras, encontrando mayor resistencia en las vertebras sacras en respecto de %). 7tra forma de corroborar la posición de %) es haciendo la tcnica de la cruz, la cual consiste en dibuar una cruz, una l!nea uniendo la parte superior de la cresta iliaca de un lado con la "9P= del lado opuesto, y viceversa, encontrándose %) en el punto de cruce de estas dos l!neas. %ue&o bao por la l!nea medial del sacro hasta un área en la cual entro en un debito profundo, correspondiente al hiato sacro. 3 los lados del hiato sacro, encuentro los cuernos del sacro. 3hora trazo una l!nea desde el centro del hiato sacro hasta la "9P=. "sta l!nea la divido en $. %ue&o busco el trocánter mayor palpando de cranial a caudal desde el aspecto más lateral
de la cresta iliaca, lue&o busco la prominencia ósea correspondiente a esta estructura, y confirmo su presencia haciendo rotación interna y externa de cadera. 3hora trazo una l!nea entre el borde superior del trocánter mayor al punto medio del borde inferior de la "9P=. "sta l!nea la denominaremos 3 y la dividiremos en $. "n el punto de unión del tercio medio y medial de esta l!nea encuentro la localización más superficial y punto de atrapamiento en el piriforme del nervio &l-teo superior. /razo otra l!nea entre el trocánter mayor y la unión del tercio inferior y medio de la l!nea que une la "9P= y el hiato sacro. "sta l!nea la denominaremos l!nea >. "ntre l!nea 3 y > encuentro el m-sculo piriforme. %ateral a la l!nea del sacro, alrededor de + cent!metro, encuentro el reborde del sacro, correspondiendo a la articulación sacroil!aca en su profundidad. #ranial en este reborde encuentro un punto en que esta l!nea se vuelve prominente y se mueve más hacia lateral, encontrando la "9P9. "ntre reborde sacro y l!nea "9P=0hiato se encuentra el li&amento dorsal sacroil!aco. 7tra l!nea entre /uberosidad isquiática y trocánter mayor, y la divido en 1, la denomino l!nea #. "ntre tercio medio y medial de l!nea > y punto medio de l!nea # transcurre el nervio ciático, para lue&o diri&irse directamente a la fosa popl!tea. %ue&o trazo una l!nea entre la tuberosidad isquiática y la "9P=. %a divido en $ y a la mitad, encontrando entre el punto que une el tercio inferior y medio y el punto medio el nervio &l-teo inferior. "n esta misma l!nea puedo encontrar el li&amento sacrotuberoso extendindose como abanico hasta los cuernos del sacro, reborde sacro e incluso subiendo hasta la "9P=. #on respecto al reborde &l-teo, este es mucho más inferior de donde se denota el plie&ue &l-teo. "l li&amento iliolumbar cursa desde "9P= hasta %) en hombres y %'0) en mueres. %as apófisis transversas de las vertebras lumbares se encuentran, en el caso de %+0$, al nivel del polo inferior de la espinosa de la vertebra superior, en le caso de %' al mismo nivel, y en el caso de %) &eneralmente no se puede palpar directamente. %as articulaciones zi&oapofisiarias no son palpables directamente, sin embar&o, la articulación facetaria de %)0=+ se puede encontrar en el punto medio entre la "9P= y la espinosa de %).
CADERA Por anterior, delineo el reborde superior de las crestas iliacas hasta que al se&uirlas hacia anterior encuentro un punto óseo prominente, en el cual me puedo anclar y desplazar hacia superior. "ste punto es la "93=. %ue&o, palpo la re&ión abdominal a travs d e su l!nea media hasta lle&ar a una prominencia ósea en la re&ión p-bica, correspondiente al tubrculo del pubis y la re&ión de la s!nfisis p-bica 5li&amento arqueado6. 3hora debo unir estas dos estructuras con una l!nea. %ue&o, empiezo a delinear el trian&ulo femoral medial, para el cual de preferencia coloco la cadera en li&era flexión y rotación externa. "n este punto, le pido a mi paciente una li&era flexión con rotación externa de cadera en razón de activar el m-sculo sartorio, el cual es el borde lateral de este trián&ulo, lo marco hasta su inserción en la pata de &anso. %ue&o >usco el m-sculo aductor lar&o, el cual es la eminencia muscular más prominente del aspecto medial del muslo lo si&o hasta su inserción en el tubrculo del pubis. 3l&unos anatomistas postulan que el &racilis es el borde medial de este trián&ulo? para encontrarlo, solicito abducción más flexión de rodilla y encuentro su masa muscular li&eramente por posterior al aductor lar&o, tambin insertándose de manera amplia en la rama del pubis. "n la profundidad entre el &racilis y el aductor lar&o podemos palpar de manera indirecta el tendón del aductor corto. %ue&o, dentro del trián&ulo femoral medial, debemos buscar el pulso de la arteria femoral ubicando tres dedos en el centro de la base del trian&ulo li&eramente por debao del li&amento in&uinal. 3l encontrar el pulso, marco la
arteria? medial a ella se encuentra la vena femoral y lateral a ella se encuentra el nervio femoral. %ateral a este paquete vasculonervioso encontramos la unión musculotendinosa del psoas y en al&unos casos podemos encontrar la bursa ileopectinea solicitando flexión de cadera a nuestro paciente. %ue&o buscamos el pect!neo solicitando flexión y aducción y palpando medial al paquete vasculonervioso, sintiendo el paso de una zona blanda a una estructura más firme. %ue&o debemos establecer el trian&ulo femoral lateral. =u borde medial es el m-sculo sartorio previamente encontrado, su borde lateral corresponde al m-sculo tensor de la fascia lata, el cual encontramos solicitando flexión con rotación interna de cadera. "l centro de este trian&ulo esta principalmente rellenado por el m-sculo recto anterior del fmur, el cual se recluta con flexión de cadera y extensión de rodilla. =e puede se&uir primero su vientre muscular y lue&o su tendón hasta la inserción en la "939, la cual se encuentra por debao y medial a la "93=, por debao del m-sculo sartorio. "l m-sculo vasto lateral pasa a ocupar la parte más inferior y lateral de este trian&ulo. %a cadera por lateral tiene como principal eminencia el trocánter mayor, el cual palpamos con rotaciones internas y externas. Una vez delineado su contorno, procedemos a buscar las estructuras musculares principales, entre ellas el &l-teo menor, ubicado en la superficie anterosuperior y superior, el &l-teo medio en la esquina posterosuperior y superoposterior, y el &l-teo máximo en esta misma esquina y en el reborde posterior del trocánter mayor. "n esta zona encontramos tambin las bursas correspondientes a la re&ión del trocánter mayor, localizadas bao los tendones, entre tendones y sobre la superficie lateral del trocánter mayor.
RODILLA Paciente sentado. Ubicar patela en aspecto anterior y delinearla. "n su base, buscar el contorno más externo y el más interno de la misma. %ue&o delinear cóndilo femoral lateral y medial, los cuales se pierden li&eramente al recorrerlos lateralmente a la patela. Una vez encontrados, delinear la superficie superior del platillo tibial, limitada por la excursión del tendón patelar. @elinear bordes del tendón patelar desde la patela hasta su inserción en la tuberosidad anterior de la tibia, la cual tambin debe ser delineada. Ubicar zona de bursa subpatelar entre tendón y tibia, no como todo el mundo cree que es en la l!nea articular a los lados del tendón, lu&ar com-n para el paquete adiposo de hoffa. "n el aspecto medial de la rodilla primero encontramos el li&amento patelotibial, parte del retináculo extensor de la rodilla, el cual tiene una orientación oblicua en el espacio articular anterior, medial al tendón patelar. Una li&era extensión activa de rodilla permite tensarlo. "n la interlinea podemos ubicar el menisco medial con extensión máxima de rodilla, a su vez de encontrar fibras del li&amento coronario. %o mismo se puede hacer en el aspecto lateral. %ue&o si&o la interlinea articular y ubicamos un primer reborde, correspondiente al borde anterior del li&amento colateral medial superficial. %o se&uimos hacia posterior hasta que encontramos otro reborde, correspondiente al borde posterior del li&amento colateral medial superficial. =i se&uimos la l!nea articular esta se vuelve dif!cil de palpar debido a la presencia del li&amento colateral media profundo 5oblicuo o li&amento de Ho&hston6.Para encontrar el punto de inserción del colateral medial, debemos encontrar el epicóndilo lateral o tubrculo del aductor. "sto se lo&ra si&uiendo el tendón del aductor ma&no, el cual se encuentra ubicado entre el reborde muscular del vasto medial y de los m-sculos de la pata de &anso e isquiotibiales. Una vez encontrado el epicóndilo debemos ubicar la inserción distal, @ibuamos el reborde posterior de la tibia y lue&o trazamos una l!nea en el
aspecto anterior de la tibia bao la tuberosidad anterior de la tibia. "sto corresponde a los limites de la cara medial de la tibia. %ue&o hacemos un barrido con la mano en una posición de ') &rados dorsocranialmente orientada hasta encontrar el reborde inferior de la pata de &anso. 3 este nivel dividimos la cara medial de la tibia en dos mitades4 en la mita anterior se inserta la pata de &anso y en la mitad inferior, por debao e inmediatamente caudal a la pata de &anso, se inserta el colateral medial. "l li&amento colateral medial profundo tiene fibras que primero van desde epicóndilo medial a menisco y tibia, y otras d esde este mismo punto hasta el lu&ar de inserción distal del medial superficial. 3l&unas bursas se pueden encontrar en esta zona, principalmente bao el sartorio sobre la tibia, y entre el sartorio y el &racilis0 semitendinoso. "l sartorio se recluta con flexión de cadera y extensión de rodilla en rotación externa, y los otros dos tendones de la pata de &anso se activan con flexión de rodilla. "n lo que respecta al aspecto lateral de la rodilla, debemos i&ualmente delinear el li&amento patelotibial lateral, el cual presenta una similar orientación respecto de su s!mil medial, pero es evidentemente más del&ado y dif!cil de palpar. %ue&o de ello se&uimos hacia posterior en la interlinea articular hasta encontrar un reborde que nos saca de l a interlinea, lo cual corresponde al reborde anterior de la banda iliotibial. =e&uimos su contorno hasta encontrar su reborde posterior. Podemos se&uir esta estructura hacia distal hasta su inserción en el tubrculo de Aerdy 5o tubrculo de inserción del tibial anterior6. %a banda iliotibial puede ser fácilmente palpada con extensión de rodilla y flexión de cadera? especial nfasis debe de ser dado a su borde superior, ya que a travs de el emer&en fibras con dirección a la patela. %ue&o se&uimos en la interlinea articular para encontrarnos con el li&amento colateral lateral, el cual se palpa fácilmente al colocarnos en posición de fi&ura '. 3l encontrarlo, determinamos su orientación superioranterior a inferiorposterior. =e&uimos cranialmente su orientación hasta encontrarnos con su ori&en en el epicóndilo lateral, lu&ar de fricción de la banda iliotibial anteriormente encontrada. %ue&o tambin podemos se&uirlo inferiormente hasta su inserción en la cabeza de la f!bula. "n la mitad distal de este li&amento se puede percibir que el li&amento tiene una estructura más reblandecida, correspondiendo esto al tendón del b!ceps femoral pasando por alrededor del li&amento, para lue&o insertarse en la tibia, usto posterior al tubrculo de Aerdy. 3l hacer flexión de rodilla podemos encontrar este tendón no solo en la tibial, sino que diri&indose hacia la cabeza de la f!bula, lo cual nos permite delinearla. Una vez encontrada, nos desplazamos posterior a esta estructura para permitirnos palpar el nervio perineo com-n, usto antes de dividirse en sus ramas superficial y profunda. Por posterior, pedir reclutamiento de m-sculos de la pata de &anso para establecer su posición 5sartorio con flexión de cadera, &racilis con aducción, semitendinoso con extensión de cadera6. 3demás en supino con cadera en flexión ;< &rados, rodilla en flexión de $< &rados y dorsiflexión de tobillo podemos encontrar el nervio tibia en la mitad de la fosa popl!tea y la arteria popl!tea y su pulso.
TOBILLO 9mportante antes de partir es consi&nar la localización de las distintas estructuras en el tobillo. =e hace una diferencia en aquella estructuras que están por sobre el talo o a nivel del talo. Por sobre el talo 5a nivel de los malolos6 lo que esta por adelante es anterior, lo que esta por atrás es posterior, lo que esta por debao es inferior, y lo que esta por arriba es superior. Por otra parte, a nivel del talo y en e l resto del pie, lo que esta por delante es distal,
lo que esta por detrás es proximal, lo que esta por arriba es dorsal y lo que esta por abao es plantar. Partimos por la parte medial del pie. #on el tobillo en posición neutra lo primero que hacemos es palpar todo el contorno del malolo medial, lle&ando incluso a su aspecto más anterior, lu&ar en donde se localiza la sindesmosis tibiofibular. Una vez delimitado el malolo medial, procedemos a trazar una l!nea de ayuda, la cual cae vertical hacia el pie desde el borde posterior del malolo medial. 9nmediatamente por debao del malolo y proximal a el, encontraremos al tubrculo talar posteromedial, el cual es más prominente moviendo el pie en pronación. Utilizando la misma l!nea de ayuda que trazamos anteriormente, ahora nos colocamos li&eramente distal a ella y la recorremos desde la planta del pie hacia arriba? la primera estructura ósea que encontramos será el sustentáculo del talo. %ue&o le pedimos a nuestro paciente que ha&a una inversión resistida, producto de lo cual será posible identificar el tendón d el tibial posterior. 3 travs de el podremos lle&ar a una &ran prominencia ósea en la cara medial del pie, el tubrculo del navicular. %ue&o nos trasladamos al aspecto más distal d el pie. 3ll! eercemos una li&era tracción sobre el primer orteo, lo cual va a hacer más evidente la interlinea de la articulación metatarsofalán&ica. %ue&o se&uiremos el borde superior del primer metatarsiano hasta que encontremos una indentación con forma de B, correspondiendo esto a la articulación entre el cuneiforme medial y el primer metatarsiano. #ontinuo palpando la superficie dorsal del primer cuneiforme hasta encontrar una se&unda indentación en B, la cual es al articulación entre el cuneiforme medial y el Cavicular, as! delimitando a estos huesos. 3hora palpamos el punto medio entre el tubrculo del navicular y el malolo medial, encontrándose aqu! la cabeza del talo, la cual es más prominente con el pie en pronación. Palpando li&eramente más hacia proximal encontraremos el cuello del talo. 3 travs de la identificación de estos huesos podremos evidenciar que la articulación talonavicular tiene una orientación proximal plantar, mientras que el resto de las articulaciones tiene una orientación perpendicular a la superficie dorsal del pie. Da teniendo claro estas eminencias ósea, procedemos a encontrar fácilmente al&unas estructuras li&amentosas. Primer, entre el malolo medial y el sustentáculo del talo encontraremos al li&amento tibiocalcáneo. %ue&o, encontraremos al li&amento tibiotalar anterior, entre malolo medial y cabeza del talo. Por sobre el pero más superficialmente, podremos encontrar el li&amento tibionavicular. 8ás hacia proximal encontraremos el li&amento tibiotalar posterior entre el malolo medial y el tubrculo posteromedial del talo. Finalmente encontraremos el li&amento resorte o calcaneonavicular, entre el sustentáculo del talo y el tubrculo del navicular, el cual da sostn posicional a la cabeza del talo. 3hora desde dorsal podemos encontrar primero al extensor lar&o del primer orteo 5solicitar extensión6 y al tibial anterior 5solicitar inversión con dorsiflexión6, el cual termina por insertarse en el aspecto dorsal del primer cuneiforme y base del primer metatarsiano. %ue&o más a posterior encontramos al tendón del tibial posterior 5solicitar inversión6, el cual presenta m-ltiples inserciones plantares. Posterior a este encontraremos al flexor lar&o de los orteos 5mover orteos sosteniendo al primer orteo6. Posterior a esta estructura encontramos a la vena, arteria y nervio tibial 5de anterior a posterior6. Finalmente encontraremos al tendón del extensor lar&o del hallux 5solicitar movimiento primer orteo sin mover dedos6. Posterior a este encontramos el borde más anterior del tendón aquiliano. 3hora en el aspecto lateral del pie, debemos primer delimitar al malolo lateral. %ue&o de ello, podemos delimitar al calcáneo en su superficie plantar y en su superficie más dorsal, la cual muchas veces resulta dif!cil de palpar. =i&uiendo dicha superficie encontraremos una
indentación, punto en el cual confluye el calcáneo, el cuboides y el navicular. @esde este punto podemos palpar la l!nea articular de la articulación calcaneocuboidea 5perpendicular a la superficie de la planta del pie6. "sa articulación se hace más evidente con li&era inversión. %ue&o evaluaremos el quinto metatarsiano, si&uiendo su borde lateral y plantar, lle&ando hasta su &ran base ancha, punto en el cual termina por articular con el cuboides. %o mismo conse&uimos con el cuarto metatarsiano. "ntre el punto donde confluyen calcáneo, cuboides y navicular y el aspecto medial de la base del cuarto metatarsiano, proyectamos una l!nea la cual determina el limite medial del cuboides. "sta l!nea la podemos dividir en dos, delimitando la posición del navicular y del tercer cuneiforme en relación al cuboides. 3demás, puedo proyectar la base de cada metatarsiano desde el tercero al primero y hacerlo coincidir con su respectivo cuneiforme 5el se&undo metatarsiano se proyecta li&eramente más hacia proximal que el resto6. Proximal al cuello del talo tambin podremos encontrar el domo del talo, esto al llevar el pie a máxima inversión. 3dicionalmente podremos encontrar en la superficie lateral del calcáneo, más o menos al nivel del malolo lateral, el tubrculo de los fibulares, lo cual funciona como polea de reflexión para estos tendones. %os li&amentos en esta zona serian, li&amento talofibular anterior 5corto, horizontal6, calcaneofibular y talofibular posterior 5no palpable6. 3demás se encuentra al li&amento bifurcado, el posee una banda desde el calcáneo hasta el navicular y otra desde el calcáneo hasta el cuboides. Finalmente encontramos el li&amento calcaneocuboideo y el li&amento entre el cuboides y la base del quinto metatarsiano. "n relación a las estructuras tendinosas, encontramos posterior al malolo lateral a los tendones de los fibulares, siendo el fibular corto más profundo que el lar&o. Una vez estos tendones pasan al tubrculo de los fibulares, el fibular corto se vuelve más superficial para insertarse en la base del quinto metatarsiano, mientras que el superficial se vuelve más profundo para pasar plantarmente hasta la base del primer metatarsiano y primer cuneiforme. /ambin en el dorso del pie se pueden evidenciar los tendones del extensor lar&o de los dedos. %i&eramente lateral a estos, se evidencia al tendón del fibular tercero, el cual se inserta en la base del quinto metatarsiano. %i&eramente más dorsal a la ubicación de los tendones fibulares encontraremos al m-sculo extensor corto de los orteos. "xisten dos retináculos en esta zona, uno retromaleolar y otro a nivel del tubrculo de los fibulares. "% nervio peroneo superficial puede apreciarse a travs de finas ramas sobre el dorso del pie. HOMBRO
Partimos desde posterior. %o primero que definimos es el borde vertebral 5medial6 de la escapula, el cual delimitamos. %ue&o, ubicamos en su mitad superior a la espina de la escapula, &eneralmente entre el tercio medio y superior de este borde escapular. Una vez lo encontramos, delimitaremos tanto su borde superior 5lle&ando a la esquina posterior de la articulación acromioclavicular6 como su borde inferior 5lle&ando a la esquina anterolateral del acromion6. Una vez nos aproximamos a la re&ión de la articulación del humero, resulta a veces -til realizar una li&era tracción axial del brazo con el fin de poder delimitar de meor manera los már&enes de esta estructura. Una vez ten&o esto delimitado, me dirio a la cara anterior del hombro. 9dentifico fácilmente la clav!cula, la cual delimito desde su extremo más medial 5aprovecho de identificar la articulación esternoclavicular, en la cual solo la mitad superior de la clav!cula se encuentra identificable y la otra mitad esta inmersa en la articulación6 y primero la si&o por el borde anterior 5recordar forma de = itálica6 hasta que confluye con la esquina anterior del acromion, formando as! una escotadura en B. %ue&o
ha&o lo mismo con el borde superior, el cual si&o hasta que topa con la l!nea dibuada desde el borde superior de la espina de la escapula, formando otra escotadura en B, ahora por posterior. Una l!nea que unta a estas dos EB 5y presenta una li&era convexidad lateral6 representa la l!nea de la articulación acromioclavicular. "n ella podemos palpar el li&amento acromioclavicular superior y a la capsula de la articulación, la cual palpamos en el tercio más anterior de esta l!nea. /ambin podemos establecer que estamos palpando la articulación si en&anchamos, desde posterior, el dedo !ndice en el acromion del paciente, dando lu&ar a que la punta del dedo calce en la articulación y uno pueda tracción hacia atrás al hombro desde este en&anche. "n caso de no estar en la articulación, el dedo fácilmente resbala. 3dicionalmente, podemos a(adir una li&era tracciónGcompresión axial del humero mientras mantenemos un dedo en la articulación con tal de percibir su interlinea articular. %ue&o procedemos a encontrar la corredera bicipital. Primero le pedimos al paciente flexión o abducción del hombro con el fin de identificar el septum entre los vientres del deltoides anterior y medio. Una vez identificado, coloco un dedo en este espacio y deo que el brazo descanse a un costado. %ue&o realizo movimientos de leve rotación de hombro 5entre < &rados y +) &rados de rotación interna6 de tal manera de poder percibir el espacio entre los dos tubrculos, lo cual delimita al surco intertubercular. Una vez definido el surco, procedo a buscar la coracoides palpando, desde medial a lateral, la fosa infraclavicular usto por debao de la clav!cula, hasta encontrarme con la primera estructura ósea, lo cual representa el borde medial de la coracoides, el cual marco. %ue&o coloco un dedo lateral a este borde y lue&o lo deo suavemente rodar hacia lateral, lo cual me permitirá delimitar el borde lateral de la coracoides. Puedo dibuar esta estructura con una li&era curvatura hacia l ateral. %ue&o me coloco sobre esta estructura y realizo li&eras rotaciones internasGexternas de hombro? si no percibo movimiento óseo, quiere decir que estoy correctamente en esta estructura. Por el contrario, me puedo deslizar li&eramente más lateral del limite lateral de la coracoides para encontrar el borde medial del tubrculo menor, el cual si se mueve con movimiento de rotación del brazo. @esde el punto de vista muscular resulta importante identificar los vientres del supraespinoso 5palpable indirectamente a travs del trapecio superior y en la profundidad de la fosa supraclavicular, li&eramente dorsal y medial a la escotadura en B posterior identificada6, infraespinoso 5porción dia&onal viaa desde el án&ulo inferior de la escapula con dirección al acromion lateralmente? porción horizontal viaa paralela y levemente por debao de la espina de la escapula6 y redondos 5inmediatamente por debao vientre del infraespinoso lateral al borde lateral de la escapula, dif!cil de distin&uir el uno del otro6. "l tendón del supraespinoso se puede identificar pidindole a nuestro paciente que coloque su mano detrás de la espalda &enerando una rotación interna máxima, lo cual asoma al tubrculo mayor anteriormente. %ue&o palpo en una dirección caudal y posterior sobre el tubrculo mayor, a nivel de la articulación acromioclavicular, permitindome en ocasiones percibir dicha estructura.
CODO Primero identificaremos al&unas estructuras óseas que servirán de referencia para la palpación de las estructuras de teido blando. Primero posiciono a mi paciente sentado unto a la camilla o una mesa con el brazo en li&era abducción y ;< &rados de flexión de codo. Partiendo por lateral primer identificaremos la escotadura supracondilar, la cual palpamos con el dedo !ndice de manera transversa a su orientación, desde más o menos el tercio inferior del brazo. Una vez ubicados ah!, procedo a se&uir esta estructura, la cual
lle&ando a la zona lateral del codo comienza a ensancharse y &irarse li&eramente hacia anterior. "s en este punto que podremos ubicar una li&era meseta superior, lo cual corresponde al borde superior del episodillo lateral, lu&ar de inserción del extensor radial corto del carpo. Puedo lue&o se&uir más hacia anterior, punto en el cual encontrare una estructura redondeada que ser capaz de continuar percibiendo más hacia posterior, correspondiendo al capitulo. =e que estoy en el capitulo si al realizar la prono supinación del antebrazo esta estructura no se mueve. "stando en el capitulo me muevo li&eramente más hacia distal, encontrando que mi dedo cae en una hendidura, correspondiente a la interlinea articular de la articulación radiohumeral, lue&o de lo cual puedo volver a sentir que mi dedo asciende si si&o hacia distal, correspondiendo a la cabeza del radio. #ompruebo que me encuentro en dicha estructura si al producir el movimiento de prono0supinación, la estructura que palpo se mueve, especialmente volvindose más prominente con movimiento de pronación. "s as! como puedo delimitar la cabeza del radio tridimensionalmente tanto hacia anterior como hacia posterior. %ue&o puedo encontrar inmediatamente hacia distal al cuello del radio. Bolviendo al capitulo, yo tambin puedo se&uir a esta estructura hacia anterior cayendo en un área plana similar a la encontrada en la superficie superior del epicóndilo lateral. "sta zona es com-nmente confundida con la zona antes mencionada, ya que siempre es dolorosa debido al paso de una rama superficial del nervio radial. =abremos que estamos en esta zona si al pedir la extensión con desviación radial de la mu(eca, el vientre del extensor radial lar&o del carpo empua mi dedo hacia fuera. Por el contrario, si nos encontramos en la zona de inserción del extensor radial corto del carpo se siente como una estructura meramente ósea. Podemos pedirle a nuestro paciente que flecte completamente el codo, lo cual nos permitirá evidenciar dos esferas, la más prominente y medial corresponde al olecranon, fácilmente identificable y desde este punto puede continuarse su palpación recorriendo en su extensión a la ulna, lle&ando as! a la estiloides ulnar. %a esfera más lateral en esta zona corresponde a la extensión más posterior del capitulo. Por medial, es fácilmente identificable el epicóndilo medial, el cual posee una muy peque(a y dif!cil de palpa cresta supracondilea. "n este epicóndilo podremos distin&uir una cresta medial? li&eramente por anterior a esta podremos identificar el punto de inserción de los m-sculos flexores de los dedos y la mu(eca 5epicondilares mediales6. =i&uiendo el contorno de esta estructura hacia medial podremos encontrar el t-nel ulnar, lu&ar de paso del nervio ulnar. #oncentrándonos en los teidos blando de la zona lateral del codo, podremos encontrar primero al m-sculo braquioradial, el cual se recluta fácilmente con flexión resistida de codo con el brazo en posición neutra. "ste m-sculo se si&ue hasta su inserción en los 1G$ superiores de la cresta supracondilar, casi lle&ando al punto de inserción del deltoides. "l tercio inferior de la cresta supracondilea sirve de inserción para el m-sculo extensor radial corto del carpo, el cual reclutamos con extensión y desviación radial de la mu(eca, demostrando un vientre voluminoso, casi con forma de huevo. "ste vientre se va a adel&azando distalmente hasta que se transforma en tendón. "ste es el punto en el cual, li&eramente más a posterior, se empieza a palpar al vientre muscular del extensor radial corto del carpo, más alar&ado y del&ado que su predecesor. "ste m-sculo tambin se percibe pidiendo extensión más desviación radial del c arpo. 3dicionalmente, le puedo pedir a mi paciente que, manteniendo la mu(eca flectada, realice un movimiento oscilatorio de los dedos de tal manera de reclutar al extensor com-n de los dedos. "n esta posición, empuo el vientre muscular del extensor radial corto en dirección hacia el extensor radial lar&o, y no debiese sentir la activación muscular producida por el movimiento de los dedos. Puedo
se&uir a al extensor radial corto del carpo más proximalmente, sintiendo su lar&o tendón hasta la inserción en la re&ión superior de la cresta supracondilea. Usando la misma estrate&ia de movimiento de dedos consi&o identificar visualmente a los vientres musculares y tendones del extensor com-n de los dedos, el cual puedo delimitar hasta su inserción en la parte más distal del epicóndilo lateral. %ue&o, pido a mi paciente una desviación ulnar resistida, lo cual permite reclutar al m-sculo extensor ulnar del carpo, el cual se inserta inmediatamente posterior a la inserciones del extensor de los dedos, y cuyo vientre tambin se desliza posteriormente prácticamente en el espacio existente entre radio y ulna. 3hora en medial buscamos el borde anterior a la cresta medial del epicóndilo medial, lu&ar de inserción del tendón com-n de los flexores de mu(eca y dedos. 3 partir de este punto diri&indome hacia distal podre sentir un firme y tenso tendón, el cual rápidamente se ensancha y ablanda para pasar a forma la unión miotendinosa de estos m-sculos y finalmente se ensancha a-n más para forma el vientre muscular de los m-sculos flexores. %i&eramente más hacia medial y dorsal podremos encontrar la cabeza ulnar del m-sculo flexor ulnar del carpo, el cual se recluta fácilmente con flexión y desviación ulnar de mu(eca, pudiendo se&uirla hasta más a proximal para su inserción en la ulna. "n el espacio entre este vientre muscular y el vientre humeral del extensor ulnar del carpo se encuentra un potencial punto de atrapamiento para el nervio ulnar. 3hora por sobre el nivel del epicóndilo, inmediatamente proximal y li&eramente anterior a este, se encuentra el vientre muscular y tendón del pronador redondo, el cual es fácilmente ubicable solicitando pronación resistida del brazo. "n la cara anterior del antebrazo podremos identificar la fosa cubital, limitada lateralmente por el braquioradial 5antes encontrado y ahora apreciado en $ dimensiones desde anterior al solicitar flexión de codo6 y el pronador redondo, el cual cursa levemente por debao del tendón y aponeurosis del b!ceps. 3l solicitar la flexión del codo, el tendón del b!ceps se vuelve fácilmente ubicable, pudindose tambin identificar como la aponeurosis del mismo 5lacertus fibrosis6 puede entrar en tensión. "l punto de ubicación de esta estructura en el aspecto medial del antebrazo es fácilmente ubicable ya que su ubicación &enera una li&era concavidad en dicha zona del antebrazo 5convexidad del epicóndilo lateral, relativa concavidad del tendón com-n, li&era convexidad del vientre muscular, y nuevamente concavidad del lacertus fibrosis6. "sta estructura es de importancia debido al potencial atrapamiento del nervio mediano en esta zona. Una vez ubicado el tendón del b!ceps, puedo se&uir más hacia proximal para delimitar el vientre del m-sculo b!ceps, el cual es li&eramente más del&ado de lo que normalmente se piensa. Por debao de el, y especialmente en la zona de la unión miotendinosa del b!ceps, podremos encontrar al m-sculo braquial, el cual es más fácilmente palpable en su aspecto lateral. Por medial al vientre del b!ceps podremos primariamente encontrar a la arteria braquial, la cual permitirá palpar el pulso de la misma. %i&eramente por posterior a esta estructura encontraremos un se&undo cordón, el cual corresponde al nervio mediano. Finalmente, en el punto medio de la unión miotendinosa del b!ceps y el epicóndilo medial, podremos encontrar al nervio ulnar diri&indose distal y posterior para adentrarse hacia la zona del t-nel ulnar. Finalmente, la inserción del m-sculo b!ceps puede ser palpada por anterior 5brazo completamente descansado y en supinación máxima, si&uiendo al tendón se podrá apreciar la tuberosidad del radio6 o por d orsal 5se lleva el brazo a máxima pronación pasiva, y más o menos $ cent!metros por debao de la cabeza del radio se puede palpar la prominencia de la tuberosidad del radio6.
MA!O %a palpación del aspecto dorsal de la mano parte por localizar sus estructuras óseas. %o primero que identificaremos serán los limites de la zona del carpo. "l limite proximal esta definido por el borde articular del radio, el cual es palpable desde radial 5se siente una leve prominencia correspondiente a la estiloides radial6 y se si&ue hacia ulnar. @esde ulnar se puede fácilmente palpar la estiloides ulnar si&uiendo el borde de la ulna desde el olecranon. %ue&o se unen estos bordes, hacindose notar una leve declinación de +< &rados aproximadamente desde radial hacia ulnar. %a articulación radioulnar distal es fácilmente palpable ya que sobre ella pasa el tendón del extensor propio del me(ique 5solicito su activación manteniendo el resto de los dedos apoyados6. "l limite distal del carpo lo ubico delimitando las bases de los metatarsianos, primer del quinto 5fácilmente identificable su tubrculo distalmente6, lue&o del se&undo y lue&o del tercero, permitiendo una fácil proyección de sus bases en una l!nea relativamente continua de radial a ulnar. 3dicionalmente, si proyecto mi dedo a lo lar&o del espacio entre el se&undo y tercer metacarpiano, y sobre el extremo distal del radio, podre encontrar el tubrculo de %ister, el cual es importante punto de referencia palpatoria. "l primer hueso que identificaremos será el hueso &rande, para lo cual nos ubicamos en la base del tercer metacarpiano? sabemos que este hueso cubre la base del tercero y li&eramente las bases del se&undo y del cuarto metacarpiano. "ste hueso se proyecta proximalmente hasta cubrir 1G$ del ancho del carpo. %ue&o debo ubicar el hueso semilunar, el cual tiene como borde ulnar a la articulación radioulnar distal, y como borde radial a l punto medio entre la articulación radioulnar distal y el tubrculo de %ister, limitándose distalmente con el hueso &rande. %ue&o ubico el hueso escafoides, el cual cubre el espacio restante proximal al hueso &rande y los dos tercios proximales del aspecto radial del carpo. "l trapezoide cubre entonces el espacio restante entre el escafoides y la base del se&undo metacarpiano. Por el aspecto radial podremos encontrar al escafoides en la tabaquera anatómica 5la cual se vuelve más pronunciada realizando extensión y abducción del pul&ar6 realizando una desviación ulnar de la mu(eca, pudiendo percibir su interlinea con el trapecio, el cual se vuelve más prominente al hace una flexión completa del pul&ar y limitando distalmente con la base del primer metacarpiano 5fácil de palpar6. Para encontrar el hueso piramidal, simplemente debo &enerar una li&era desviación radial de la mu(eca, haciendo que este se vuelva más prominente y fácil de palpar, teniendo un área más &ruesa en su aspecto ulnar más que en el radial. Finalmente el hueso &anchoso es muy dif!cil de distin&uir por dorsal, sin embar&o, ya habiendo marcado al resto de los huesos solamente queda por rellenar el espacio restante en el dorso de la mano para poder identificar el espacio de referencia para este hueso. 9mportante es identificar la forma de = itálica que t iene la articulación entre las dos filas d el carpo, lo cual determina en terapia manual la orientación de las movilizaciones articulares. Podremos ahora apreciar los * compartimientos extensores de la mu(eca? para identificar el primer compartimiento debo primero recluta a la tabaquera anatómica pidiendo extensión y abducción del pul&ar. "l compartimiento más radial corresponde al primer compartimiento inte&rado por el abductor lar&o del pul&ar y el extensor corto del pul&ar. %a estructura más ulnar de la tabaquera anatómica corresponde al extensor lar&o del pul&ar y corresponde al tercer compartimiento extensor, el cual se puede se&uir hasta el tubrculo de %ister, sobre el cual este tendón se dobla para meorar su eficiencia mecánica. "l se&undo compartimiento se ubica inmediatamente radial al tubrculo de %ister, y corresponde a los
tendones del extensor radial corto 5inserción en base de 99 y 999 metacarpiano6 y del extensor radial lar&o del carpo 5base del 999 metacarpiano6. "stos son faciales de encontrar solicitando extensión con desviación radial de la mu(eca6. "l cuarto compartimiento lo comparten el extensor propio del !ndice 5extensión asilada del !ndice6 y el extensor com-n de los dedos 5movimiento aleatorio de los dedos6. %i&eramente más hacia ulnar encontraran el extensor propio del me(ique, el cual se encuentra fácilmente moviendo aisladamente este dedo y palpando sobre la articulación radioulnar distal. Finalmente, el sexto compartimiento corresponde al m-sculo extensor ulnar del carpo, el cual se encuentra unto a la estiloides ulnar, y se recluta con extensión y desviación ulnar del carpo. Por palmar se pueden palpar al&unas estructuras óseas. Primero, y muy evidente es la ubicación del pisiforme? en caso de ser dif!cil su palpación, se procede a reclutar al flexor ulnar del carpo, el cual se inserta en este hueso. %ue&o se puede encontrar al tubrculo del escafoides reclutando al flexor radial del carpo y si&uiendo su tendón, el cual se inserta en esta prominencia ósea, la cual se vuelve más prominente realizando una li&era desviación radial de la mu(eca. Para encontrar al &ancho del &anchoso, mido y comparo la falan&e distal del pul&ar de mi paciente con la m!a y la comparo para poder usar como referencia, de tal manera, coloco la base de la falan&e distal de mi pul&ar sobre el pisiforme de mi paciente, y en dirección hacia la se&unda articulación metacarpofalán&ica. Una vez en esta dirección, ruedo mi dedo hasta completar la distancia completa correspondiente a la falan&e distal d el pul&ar del paciente, y palpo en la profundidad para encontrar esta estructura. Para encontrar el tubrculo del trapecio, busco por palmar la base del primer metacarpiano y lue&o encuentro el punto medio entre el polo inferior del escafoides 5usto proximal al tubrculo6 y la base del primer metacarpiano. "n este punto encuentro el tubrculo del trapecio, el cual es más prominente con desviación ulnar de la mano. "l hueso &rande lo ubico en el punto medio entre el &ancho del &anchoso y el tubrculo del escafoides. Para ubicar el semilunar, debo primero trazar una l!nea de ayuda entre el extremo distal del pisiforme y la estiloides radial, lue&o proyectar el aspecto distal de la ulna por volar, tomando como referencia lo encontrado por dorsal, finalmente el semilunar se encuentra por debao de esa l!nea y teniendo como limite ulnar a la articulación radioulnar. 7tra estructura interesante de encontrar es la arteria radial, la cual se encuentra inmediatamente radial al flexor radial del carpo. "sta misma &enera una rama que es perceptible su pulso a nivel de la tabaquera anatómica. /ambin en esta zona seremos capaces de encontrar peque(as ramas cutáneas del nervio radial por sobre los tendones de la tabaquera anatómica. %a arteria cubital se puede percibir radialmente al tendón del flexor ulnar del carpo, lu&ar donde tambin confluye el nervio ulnar. "l canal de Auyon o canal del nervio ulnar se puede percibir entre el pisciforme y el &ancho del &anchoso, siendo este un clásico punto de atrapamiento nervioso.
