MORFOFISIOLOGIA I (FISIOLOGIA) COORDINADOR. Dr. Francisco Manuel Montoya Cáceres GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS MORFOFISIOLOGIA I GENERALIDADES -
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La tolerancia para el ingreso del laboratorio es de 5 minutos. Cada alumno deberá llevar al inicio de la Práctica: o Mandil blanco (de uso OBLIGATORIO) Guantes (opcional al tipo de práctica) o Material para toma de apuntes (cuaderno, la guía, calculadora y lapiceros). o Se tomará un PASO ESCRITO previo al inicio de la Práctica o Seminario, por lo cual se recomienda al estudiante leer los temas relacionados a la práctica. El alumno deberá conocer conocer y respetar las normas de bioseguridad del del laboratorio. Esta terminantemente terminantemente prohibido prohibido ingresar o ingerir alimentos, bebidas ó fumar dentro del del laboratorio y/o durante el desarrollo de la práctica. Se deben tomar las precauciones necesarias al realizar la toma toma de muestra de sangre para la realización de las prácticas, así como las medidas necesarias para la correcta manipulación de las diferentes sustancias que utilizaremos a lo largo de las prácticas, de esta manera evitaremos accidentes. Durante el desarrollo de las Prácticas se deberán deberán de Apagar los Celulares, Radios u otro artefacto que distraiga la atención del alumno o sus compañeros.
PROGRAMACIÓN Práctica 1: Práctica 2: Práctica 3: Práctica 4: Práctica 5: Práctica 6: Práctica 7:
SEMINARIO: Factores Hematopoyéticos. Obtención del Hematocrito, Hemoglobina, Velocidad de Sedimentación Globular. Cálculo de las Constantes Corpusculares. SEMINARIO: Anemia: Anemia por deficiencia de Hierro, por deficiencia de Vitamina B12, por Deficiencia de Ácido Fólico. Obtención y análisis del tiempo de coagulación, tiempo de sangría y de tiempo de recalcificación. Grupo sanguíneo. Reacciones de Incompatibilidad Casos Clínicos Aplicativos. Examen de laboratorio.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Fisiología Médica. GUYTON A.C. Fisiología Médica. GANONG W.F. Physiology. CONSTANZO. Bases Fisiológicas de la Práctica Práctica Médica. Médica. West y Taylor. Harper's Illustrated Illustrated Biochemistry. Biochemistry. Mc Graw Hill Medical Books. 27th Edition. Edition. 2006. Lehninger principles of biochemistry. Fourth Edition.
NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO. La seguridad significa no accidentes, y las normas de bioseguridad deben ser respetadas y observadas para eliminar prácticas peligrosas y evitar riesgos innecesarios. Las medidas prácticas y regulaciones de seguridad recomendadas se resumen del siguiente modo:
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO:
Usar mandil y lentes de protección según indicación del profesor. Informe inmediato de todas las mordeduras o arañazos infligidos sobre su persona por el animal de experimentación. Igualmente señale enseguida algún tipo de daño producido por el uso del material durante la práctica. Mantenga ordenada su área de trabajo, con espacio suficiente para cada trabajo. No fume, ni coma, ni beba dentro del laboratorio. El material de vidrio que se quiebra debe ser barrido y retirado con escobill a y pala, y no recogerlo con los dedos. No maneje especies que no se les ha enseñado a manejar. Tener conocimiento de todas las salidas de emergencia del área de trabajo. Saber como y a quien notificar situaciones de emergencia. No distraerse en juegos o travesuras durante el trabajo. No intentar operar, reparar o desarmar maquinaria para lo cual no está calificado. Deben identificarse y evaluarse los peligros potenciales tales como mordidas, agentes químicos de limpieza, alergenos y zoonosis, que son inherentes o intrínsecos al uso de los animales.
HIGIENE PERSONAL:
Póngase uniforme limpio a su llegada. Guarde su ropa de calle en un casillero. Mantenga una apariencia aseada. Aféitese diariamente, en caso de cabello largo téngalo amarrado. Mantenga sus manos limpias y con las uñas cortas. No lleve objetos de uso personal. Lave sus manos con agua y jabón: Antes de comenzar a trabajar en una sala de animales. Después de coger animales muertos o en fermos. Al salir del laboratorio.
PRACTICA N° 01 SEMINARIO: FACTORES HEMATOPOYETICOS COMPETENCIAS Al finalizar el presente seminario el estudiante podrá definir que son los Factores hematopoyéticos, así como cuales son los más importantes, sus similitudes, diferencias, así como las diferentes actividades que realizan a fin de contribuir a la correcta formación de los elementos sanguíneos y de ser el caso, analizar sus diferentes actividades extrahematopoyéticas. TEMAS: 1. 2. 3. 4.
Eritropoyetina. Trombopoyetina. Factores Estimulantes de Colonias: GM-CSF, G-CSF, M-CSF. Interleukinas: IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-7, IL-11.
DESARROLLO Durante la presente práctica el alumno deberá revisar los Mecanismos de Producción, Metabolismo y Principales acciones de estos Factores Hematopoyéticos. Estableciendo además aquellos factores que Incrementan o Disminuyen su Producción.
PRÁCTICA Nº 02 OBTENCIÓN DE HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR COMPETENCIA: Al finalizar la práctica el estudiante conocerá los índices de normalidad de la serie eritrocitaria (Hematocrito – Hemoglobina), y la relación que existe entre ellos; además reconocerá los diferentes factores que la determinan, así mismo reconocerá la importancia de la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) en la práctica clínica.
CONCEPTOS: Los eritrocitos también conocido como glóbulos rojos, células rojas y hematíes, pueden ser evaluados de diferentes maneras como por ejemplo, de acuerdo al número de células rojas por milímetro cúbico, por el porcentaje de células en relación con el plasma lo cual se denomina HEMATOCRITO, también por la cantidad (en gramos) de Hemoglobina por decilitro de sangre, entre otros métodos. La relación de estos métodos ha servido para obtener índices básicos y tener parámetros de normalidad. Estos índices son conocidos como las Constantes Corpusculares. Estos índices si bien no nos dan la cantidad total de los elementos, nos son de suma utilidad en la interpretación de los fenómenos sanguíneos, además son métodos accesibles y fáciles de calcular. CONSTANTES CORPUSCULARES: Con los datos obtenidos de la hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) y numeración de hematíes (#Er) se pueden calcular los valores de las constantes corpusculares, así tenemos: a. Volumen Corpuscular Medio (VCM): Es el volumen promedio de cada glóbulo rojo. Se calcula mediante lo siguiente (Hto/#Er)*10. b. La Hemoglobina Corpuscular media (HbCM): Es la cantidad promedio de Hemoglobina que tiene cada eritrocito, y se obtiene por medio de la siguiente fórmula (Hb/#Er)*10. c. Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHbCM): Es la cantidad promedio de Hemoglobina que existe en un volumen de Eritrocitos, se obtiene mediante la siguiente fórmula (Hb/Hto) Estos índices son de suma utilidad para la interpretación de las alteraciones de los eritrocitos.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG), es la velocidad con que sedimentan los elementos formes de la sangre, en una muestra anticoagulada. Los elementos celulares de la sangre tienen tendencia de aglutinarse y formar grumos “ Rouleaux” y esta ten dencia depende del equilibrio de dos fuerzas opuestas las fuerzas de atracción (fuerzas de Van der Waals) y las fuerzas de repulsión (potencial Z).
MATERIALES : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s.
03 Jeringas hipodérmicas de 10cc por mesa 01 Ligadura por mesa 01 paquete de Algodón 01 litro de Alcohol. 01 Pipeta de Salhi por mesa 01 Pipeta Pasteur por mesa 02 Tubos de ensayo de 10cc por mesa 02 viales de vidrio por mesa. 02 tubos para hematocrito (Wintrobe) por mesa. Espectrofotómetro. Amoniaco QP. Centrífuga para hematocrito. 01 ampolla de heparina. 01 Gradilla por mesa. 01 papel milimetrado por grupo. 01 rollo de Cinta adhesiva. 01 Cronómetro por mesa. 06 pares de guantes quirúrgicos descartables por mesa. 01 Litro de Agua Destilada.
PROCEDIMIENTO: Determinación del Hematocrito 1. Obtener una muestra de 5ml. de sangre venosa con jeringa heparinizada. 2. Con la ayuda de una pipeta Pasteur llenar el tubo de Wintrobe hasta llegar a la marca de 10 ó 100. 3. Centrifugar el tubo por 30 minutos a 3000 revoluciones por minuto. 4. Leer en la escala el nivel al cual a llegado la columna roja. Esta cifra es el hematocrito expresado en porcentaje. 5. Observar las características del plasma. Determinación De La Hemoglobina 1. Calibración del Espectrofómetro con Agua destilada. 2. Obtener una muestra de 5ml. de sangre venosa con jeringa heparinizada y colocarla en un frasco de vidrio. 3. Medir 20μl (0.02ml) de sangre en una pipeta de Salhi (pipeta volumétrica). 4. Vaciar el conteniendo de la pipeta en un tubo conteniendo 10 ml. de agua destilada. 5. Echar una gota de amoniaco para precipitar las proteínas provenientes del estroma del glóbulo rojos que enturbian la solución. 6. Homogenizar las muestra y verter el contenido en las cubetas del espectrofotómetro. 7. Leer la densidad óptica en un espectrofotómetro, a una longitud de onda de 540 nm (ABSORBANCIA DESCONOCIDA). 8. Con el dato obtenido y valiéndose de la curva de calibración ó factor de calibración obtenidos a partir de soluciones conocidas de hemoglobina (Patrón = 18 g/dL), se hace el cálculo de concentración de hemoglobina (Hb = FACTOR * ABSOBANCIA DESCONOCIDA).
Donde: FACTOR = 18/(ABSORBANCIA), En este caso ABSORBANCIA = 0,198. Siendo el valor del FACTOR = 90,91.
Velocidad De Sedimentación Globular (VSG) 1. Obtener 5ml.de sangre venosa con una jeringa heparinizada colóquela en un tubo de ensayo. 2. Llene un tubo de Wintrobe hasta la marca de 100 mediante una pipeta Pasteur. 3. Colocar el tubo en posición perfectamente vertical fijándolo con cinta adhesiva a la pared de una gradilla. Tomar el tiempo de una hora a temperatura ambiente. 4. Después de transcurrida 1 hora leer la distancia a la cual han sedimentado los elementos formes sanguíneos. RESULTADOS 1.- HEMOGLOBINA. ………………………………………………….. g/L 2.- HEMATOCRITO Longitud de la columna de sangre ................................... Longitud de la columna de hematocrito ................................... Longitud de la columna del plasma ………....................... Valor del hematocrito (%) ................................... Porcentaje de plasma ................................... 3.- VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR. ................................mm/hora.
CUESTIONARIO 1. 2. 3. 4.
Cuales son las Utilidades de las Constantes Corpusculares. Esquematice la Eritropoyesis. Explique las diferencias entre oxihemoglobina y metahemoglobina Señalar factores que aumentan y factores que disminuyen la Velocidad de Sedimentación Globular. 5. Por que se acelera la VSG en los procesos infecciosos.
PRACTICA N°03 SEMINARIO: ANEMIA COMPETENCIAS: Al finalizar el seminario el estudiante podrá definir Anemia, conocer los las principales cambios fisiológicos que suceden durante la anemia, además de las principales causas para su presentación; así como las consecuencias de las deficiencias de hierro, Vitamina B12 y Ácido Fólico.
TEMAS: 1. Anemia por Deficiencia de Hierro. 2. Anemia por Deficiencia de Vitamina B12. 3. Anemia por Deficiencia de Ácido Fólico.
DESARROLLO Durante la Presente Práctica el alumno establecerá los Mecanismos Moleculares del Metabolismo del Hierro, Vitamina B12 y Ácido Fólico, así como las diferentes acciones que tienen en el organismo y que cambios se producen en el organismo durante su Deficiencia.
PRACTICA Nº 04 PRUEBAS DE HEMOSTASIA COMPETENCIA Al finalizar la práctica el estudiante conocerá la importancia de la determinación del tiempo de sangría, tiempo de coagulación y el tiempo de recalcificación.
HEMOSTASIA El término HEMOSTASIA significa prevención de la pérdida sanguínea, es así que ante la ruptura vascular ocurren una serie de eventos a fin de evitar la perpetuidad de la pérdida sanguínea, activándose los procesos de Hemostasia. Respuesta Hemostática tiene 03 procesos: 1. Hemostasia Primaria: Fase Vascular y Plaquetaria (Adhesión, activación, agregación). 2. Hemostasia Secundaria: Fase Coagulación. 3. Fibrinólisis: Reparación del vaso dañado.
Valores Normales
Tiempo de sangría (Duke): Evalúa la integridad de las primeras etapas de la formación del tapón hemostático, es decir el espasmo vascular y la formación del tapón plaquetario (cantidad y calidad de plaquetas). Mide el tiempo necesario para que se detenga la hemorragia, en respuesta a la incisión de vasos subcutáneos pequeños. Su valor normal oscila entre 2-6 minutos (1-4 min). Tiempo de coagulación (Lee-White): el tiempo de coagulación representa una medida del funcionamiento de la vía intrínseca de la coagulación de la sangre entera. Su valor normal es de 5-15min. Tiempo de recalcificación del plasma: (Tiempo de Howell): Determina el tiempo que tarda en coagular el plasma descalcificado luego de agregarle un exceso de Ca ++. Su valor normal oscila entre 100” – 240” (90” – 150”). Evalúa vía intrínseca.
El citrato de sodio se usa también como un anticoagulante en los tubos usados para tomar sangre en ciertos exámenes de laboratorio que miden el tiempo de coagulación sanguínea, entre ellas el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado y el tiempo de protrombina. La concentración de citrato de sodio utilizada como anticoagulante es una variable preanalítica importante porque puede variar el tiempo de coagulación del plasma sanguíneo ya que la cantidad de citrato presente afecta la concentración de calcio utilizada en estas pruebas. A mayor concentración de citrato menor concentración de calcio disponible para promover la formación del coágulo y por lo tanto se obtienen tiempos de coagulación más largos.
MATERIALES: a. 04 Lancetas por mesa. b. 01 paquete de Algodón. c. 01 litro de Alcohol. d. 02 unid. De Papel filtro circular por mesa. e. 01 Jeringa hipodérmica de 10 cc por mesa. f. 04 tubos de ensayo de 10cc por mesa. g. 01 Gradilla por mesa. h. 02 pares de guantes quirúrgicos por mesa. i. 01 Incubadora a 37º C. j. 01 cronómetro por mesa. k. Solución de Cloruro de calcio. l. Solución de citrato de sodio.
PROCEDIMIENTO: TIEMPO DE SANGRIA (Método Duke) 1. Limpiar el lóbulo de la oreja. 2. Realizar una punción de 3mm con una lanceta en la zona desinfectada inmediatamente iniciar con la toma del tiempo. 3. Con el papel filtro secar la sangre cada 30 segundos, sin tocar la herida (Realizar pequeños toques). 4. Al momento que cese el sangrado detener el cronómetro y anotar el tiempo transcurrido. SE OBTENDRA UNA MUESTRA DE 5cc DE SANGRE NO HEPARINIZADA LA CUAL SERA DISTRIBUIDA DE LA SIGUIENTE MANERA: TIEMPO DE COAGULACION (Método Lee y White) 1. Obtener 1ml de sangre venosa. 2. En cuanto se inicia la salida de la sangre iniciar tomar del tiempo. 3. Coloque 1ml. de sangre en el tubo de ensayo. 4. Coloque los tubos de ensayo en baño maría a 37º. 5. Cada 30 segundos observe hasta que vea el cambio de estado físico de líquido a sólido (no se mueve al inclinar el tubo de ensayo) y anote el tiempo transcurrido en que se produzco totalmente el cambio (voltee totalmente el tubo). 6. Anote el valor. TIEMPO DE RECALCIFICACION 1. Obtenga 4ml. de sangre venosa. 2. Inmediatamente mézclelo con 0.4 ml de solución de citrato de sodio (3,8%) (PREPARACION: 950mg en 25mL de agua destilada) en un tubo de ensayo. 3. Centrifugue la muestra por 5 minutos a 2000 r.p.m. Al terminar la muestra debe tener dos fases 4. Luego tome 0.2 ml de plasma y llévelo a baño maría a 37ºC por 3 minutos. 5. Agregue a la muestra con una pipeta, 0.2ml de una solución de cloruro de calcio (0,025M) (PREPARACION: 45 mg en 16 mL de agua destilada). En este momento prenda el cronómetro, se mezcla y lleva a baño maría. 6. Observe el tiempo en que tarda en aparecer una película de fibrina, observe la muestra cada 30 segundos. 7. Anote el valor. RESULTADOS Tiempo de sangría.......................................... Tiempo de Coagulación................................ Tiempo de Recalcificación............................. CUESTIONARIO 1. Mencione las pruebas que exploran la fase vascular, así como las pruebas que exploran la fase plaquetaria de la hemostasia. 2. Mencione las pruebas que exploran la Vía intrínseca y las pruebas que exploran la vía extrínseca de la coagulación sanguínea. 3. Explique la importancia del calcio en el proceso de la coagulación sanguínea. 4. Cuales son los anticoagulantes más usados. Explique el mecanismo de acción de cada uno de ellos.
PRACTICA Nº 05 GRUPO SANGUINEO – REACCIONES DE INCOMPATIBILIDAD OBJETIVO Al finalizar la práctica el estudiante habrá demostrado las reacciones antígeno- anticuerpo y reconocerá la incompatibilidad del grupo sanguíneo.
CONCEPTO Los eritrocitos contienen en la membrana celular una gran cantidad de antígenos que están genéticamente determinados en cada persona. Estos antígenos están agrupados por sistemas ó grupos, los más conocidos son están agrupados en los llamados sistema ABO y el sistema Rh. Cuando se transfunde sangre a una persona de un grupo sanguíneo no compatible, estas pueden desencadenar una serie de reacciones, entre ellas la Hemólisis pudiendo en su grado más severo llevar a la muerte de la persona. Estas reacciones son denominadas REACCIONES DE INCOMPATIBILIDAD. Cuando existe una incompatibilidad sanguínea se produce una reacción iniciada por la unión antígeno-anticuerpo. Los anticuerpos son naturales y principalmente son del tipo Inmunoglobulina M. Estas reacciones se pueden presentar tanto in vivo como in vitro.
REACCIONES ANTIGENO ANTICUERPO
POSIBILIDADES DE DONACIÓN (Glóbulos Rojos que no sean destruidos al ser recibidas) DONANTE
RECEPTOR
0 (-) UNIVERSAL
A (+), A(-), B(+), B(-), AB(+), AB(-), 0(+), 0(-)
0 (+)
A (+), B(+), AB(+), 0(+)
A (-)
A (+), A(-), AB(+), AB(-)
A (+)
A (+), AB(+)
B (-)
B(+), B(-), AB(+), AB(-)
B (+)
B (+), AB (+)
AB (-)
AB (+), AB (-)
AB (+)
AB (+)
POSIBILIDADES DE RECEPCIÓN (Plasma no destruye glóbulos rojos)
RECEPTOR
DONANTE
AB (+) UNIVERSAL
A (+), A(-), B(+), B(-), AB(+), AB(-), 0(+), 0(-)
AB (-)
AB (-), B(-), A(-), 0(-)
B (+)
B (+), B(-), 0 (+), 0 (-)
B (-)
B (-), 0 (-)
A (+)
A (+), A (-), 0 (+), 0 (-)
A (-)
A (-), 0 (-)
0 (+)
0 (+), 0 (-)
0 (-)
0 (-)
MATERIALES: 1. Set de grupo sanguíneo (Anti-A, Anti-B, Anti-D). 2. 01 litro de Suero fisiológico. 3. Centrífuga. 4. 01 pipeta Pasteur. 5. 08 Tubos de ensayo 7 x 1 cm por mesa. 6. 06 Lancetas por mesa. 7. 02 Jeringas Hipodérmicas por mesa de 5cc. 8. Jeringas Hipodérmicas de 1 cc. 9. 01 litro de Alcohol. 10. 02 pares de guantes quirúrgicos desechables por mesa. 11. 01 paquete de algodón. 12. 01 Frasco de heparina. 13. 25 laminas porta-objeto. 14. 25 palitos mondadientes.
PROCEDIMIENTO: DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUINEO 1 Proceder a desinfectar la yema del dedo anular de la mano NO dominante. 2. Punzar con una lanceta la yema del dedo desinfectado (sangre capilar). 3. Colocar tres gotas de sangre capilar en una lámina porta-objetos a un centímetro de distancia entre ellos (una al medio y otra a cada extremo de la lámina). 4. Agregue 1 gota de anticuerpo (aglutinina) Anti-A a la primera gota de sangre; Anti-B a la segunda gota y Anti-D a la tercera gota (en ese orden de izquierda a derecha). 5. Mézclelo con un mondadientes y observe si hay aglutinación (existe reacción antígenoanticuerpo). Su presencia nos indicará la presencia de antígeno. 6. Proceder a identificar el Grupo y Factor del Paciente. REACCIONES DE INCOMPATIBILIDAD 1. Escoja dos personas de grupo “incompatible” y obtenga de cada una de ellas 6ml de sangre en una jeringa heparinizada y coloque en un tubo de ensayo. 2. Centrifugue las muestras a 2000 r.p.m. por 5 minutos. 3. De ambas muestras retire el plasma con una pipeta Pasteur (lo máximo posible) y colóquelo en otro tubo de ensayo (Rotular Plasma 1 y plasma 2). 4. De ambas muestras y del fondo del tubo, extraiga una muestra del empaquetado globular (1 c.c.) y colóquela en tubos de ensayo independientes, luego añádale 2cc de suero fisiológico, de esta manera obtendremos una solución de glóbulos rojos (Rotular Sangre 1 y Sangre 2). 5. Coloque 0,5 cc de la solución de glóbulos rojos de un sujeto con 0,5 cc de plasma del otro sujeto en otro tubo de ensayo (Rotular P1-S2 y P2-S1).
6. Coloque 0,5 cc de la solución de glóbulos rojos de un sujeto con 0,5 cc de plasma del mismo sujeto, en otro tubo de ensayo, este será el tubo control (Rotular P1 -S1 y P2-S2). 7. Centrifugue los 4 tubos a 1500 rpm durante 3 minutos. 8. Luego retire con una jeringa el contenido sanguíneo del fondo del tubo y extiéndalo en laminas portaobjeto diferentes. Observar los resultados. Observe si se presenta formación de grumos así como el grado de turbidez del plasma. Clasificando la intensidad de la reacción de acuerdo a la siguiente tabla:
REACCION
GRADO
No grumos
-
Grumos pequeños, plasma turbio
+
Grumos pequeños, plasma limpio
++
Grumos grandes, plasma turbio
+++
Grumos grandes, plasma limpio
+++
RESULTADOS Glóbulos Rojos
Plasma sujeto 1 Grupo................
Plasma sujeto 2 Grupo.............
Sujeto 1: Grupo............... Sujeto 2 Grupo...............
CUESTIONARIO 1. 2. 3. 4.
Que es inmunidad. Defina y explique las características de las diferentes clases de Inmunidad. Que son los anticuerpos y que clases existen. Que son los antígenos y Superantígenos Qué son los grupos sanguíneos. Cuantos grupos sanguíneos existen
PRACTICA Nº 06 CASOS CLINICOS APLICATIVOS OBJETIVO: El Alumno en cada caso deberá analizar las diferentes alteraciones que se producen debido a la enfermedad en el Tejido Sanguíneo, interpretando dichos cambios. CASO 1: Varón de 16 años de edad quien es traído a emergencia tras ser encontrado en la calle en abandono social. Al examen el paciente estaba en muy mal estado general, cianosis central y periférica, livideces en tronco y alteración del nivel de conciencia. Caquéctico con signos de deshidratación, taquipneico con tirajes, temperatura: 38° C, Presión arterial 80/40 mmHg y taquicárdico. No existía ingurgitación yugular. Presentaba crepitantes en ambos hemitórax. Corazón y abdomen sin alteraciones. No signos meníngeos. Los exámenes mostraron: Hb: 13 mg/dl; Leucocitos, 2.800/ml (83% neutrófilos); plaquetas, 116.000/ml; LDH: 2.279 mU/ml; índice de Quick: 62%; TTPa: 50. Reticulocitos y frotis de sangre periférica fueron normales. El AGA mostró: pH: 7,49; pO2: 39 mmHg; pCO2: 31 mmHg; Bicarbonato, 23 mq/l; Saturación de O2, 78%. La
radiografía de tórax mostró compromiso difuso pulmonar con patrón miliar, con áreas de condensación y broncograma aéreo en he mitórax izquierdo. Los Hemocultivos fueron negativos.
CASO 2: Mujer de 46 años, sin antecedentes de importancia. Presenta historia de mas o menos 3 años de evolución con ulceraciones en cavidad oral (lengua y paladar duro), lo que le dificultaba la masticación y deglución de sólidos. Esta sintomatología condicionaba una baja ingesta alimentaria. Hace seis meses inicia hiporexia, adinamias, palidez progresiva y pérdida de peso de más o menos 12 kilos. Un mes previo presentó lipotimia en una ocasión; a su vez inició astenia, cefalea holocraneana y mareos persistentes, por lo que acude a consulta. Niega tinnitus, parestesias, dispepsia, sangrados u otra sintomatología. Niega historia de tabaquismo o etilismo. Tenía tres partos de término, no abortos. No alteraciones menstruales. Citología en el último año normal. No antecedentes familiares patológicos. Al examen físico la paciente se presenta con signos vitales estables, afebril. IMC de 29.8 Kg/mt 2. , pálida, 3+/4+, eupneica. Al examen por sistemas no se encontraron anormalidades a excepción de la lengua, la cual se observaba lisa, eritematosa, con ausencia de papilas en área central. El examen neurológico no presentaba anormalidades. Los exámenes de laboratorio al ingreso se muestran en la tabla 1. El frotis de sangre periférica mostraba eritrocitos aumentados de tamaño con forma oval y neutrófilos polisegmentados, no presencia de blastos. La Ecografía Abdominal reportaba esplenomegalia grado I. Tabla 1. Resultado de los exámenes de laboratorio al ingreso 118,000 Leucocitos 3100 por mm3 Plaquetas LDH Neutrofilos 22.5% Creatinina 0.5 mg/dl Coombs directo Linfocitos 73% Potasio 3.7 mEq/L CD poliespecífico Monocitos 2.2% Sodio 140 mEq/L T4 Eosinófilos 2.2% Albumina 3.1 g/dl TSH Eritrocitos 1,630,000/mm Globulina 3.0 g/dl Folato-suero Hemoglobina 6.9 g/dl ALT 66 U/L Niveles de B12 Hematocrito 20% AST 70 U/L Ac. anticélulas parietales MCV 122.7 fL Bilirrubinas 1.4 mg/dl Bilirrubina Examen general MCHC 34.5 g% 1 mg/dl indirecta orina
3228 U/L Negativo Negativo 8.85 ng/dl 4.92 mUI/ml 16.6 ng/ml 3.07 pmol/L Negativos Normal
CASO 3: Se trata de un paciente lactante mayor, de raza mestiza, procedente de El Porvenir, que ingresa a Emergencia con el síntoma principal de hemorragia en boca. Tenía como antecedente trauma leve a nivel del labio superior en lado derecho, con aparición de hemorragia moderada, continua de dos días de duración, el paciente sangró hasta ponerse pálido, frío, sudoroso, con náuseas y vómitos alimentarios. Además tenía antecedente de episodio similar hace 5 meses con sangrado de 3 días de duración. Además de antecedente familiar de dos tíos maternos fallecidos por hemorragias en zona rural; uno posterior a extracción de pieza dentaria; otro por trauma moderadamente leve, también a nivel de la boca. El examen físico lactante mayor bien nutrido, pálido, sudoroso, frío, con la presencia de hemorragia de labio superior, lado derecho. Peso, 11 kilos; temperatura rectal, 38.2°C; respiraciones, 24x'; pulso, 110x'. La piel es muy pálida, ligeramente fría, poco sudorosa, taquicardia moderada; en la boca se observa un coágulo en la encía superior derecha y pequeña herida en la zona antes mencionada, que sangraba poco; hay halitosis y mucosas orales pálidas. El resto del examen físico es negativo. Los hallazgos de laboratorio fueron: Tiempo de coagulación: 26'5", Tiempo parcial de tromboplastina: 75", Eritrocitos: 2.960.000, Hb: 8.8 g/dL, Hto: 24%, TTP: 118", Corregido con factor 8 (antihemofílico): 48", Corregido con factor 9: no se observó ninguna alteración. CASO 4: Paciente varón de 74 años con antecedentes HTA en tratamiento con IECA + diurético, dolores osteoarticulares generalizados de varios meses de evolución, en tratamiento con corticoides por
posible Polimialgia Reumática, y síndrome prostático en estudio por Urólogo (por hematuria macroscópica de 2-3 meses de evolución). El paciente es transferido a emergencia de centro de salud por presentar cuadro de Hematemesis. En la anamnesis, el paciente refiere que 12 horas antes, encontrándose previamente bien, presentó un vómito de contenido alimenticio, precedido de sensación nauseosa y seguida por la expulsión de gran cantidad de sangre roja y fluida por la boca. Posteriormente, el paciente continuó con sialorrea sanguinolenta persistente, por lo que acude a Centro Médico. A su llegada presentaba buen estado general, de hidratación y coloración cutánea, Presión arterial 130/80 y frecuencia cardíaca 82 por minuto. Auscultación cardiopulmonar normal, pulsos distales presentes y simétricos. A la inspección de la cavidad oral se observaba hemorragia en sábana a nivel de mucosa gingival inferior, en zona de incisivos y premolar derecho. En el aspirado por sonda nasogástrica no se apreciaron restos hemáticos en la cavidad gástrica. Los exámenes mostraron: Hemograma: Hb 11,3 g/dl, Hto 33%, VCM 88,4 fl, Plaquetas 131.000, Leucocitos 7.100 x 109/L, fórmula leucocitaria en los límites de la normalidad. La Bioquímica: glucemia, urea, creatinina, electrolitos, TGP y LDH dentro de los valores normales. TGO 195 mU/ml, GGT 199 mU/ml, Bilirrubina total 1,9 mg/100 ml. Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) 87”, T. Quick 40”, Fibrinógeno 164 mg/dl, actividad de protrombina 16%, Antitrombina III 81%. La Radiografía de tórax: mostró signos sugestivos de bronquitis crónica, así como Cardiomegalia y Elongación aórtica, además de presencia de Calcificación pleural apical derecha.
