GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE ENDODONCIA
RM N°
-2011/MINSA
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Ministerio de Salud Lima-Perú
2011
Guía de Práctica Clínica de Endodoncia: Dirección General de Salud de las Personas – Lima: Ministerio de Salud; 2011.
Elaborado por la Imprenta del Ministerio de Salud del Perú MINSA, julio 2011 Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas Av. Salaverry N°801 – Jesús María – Lima – Perú Telf. : (51-1) 3156600 http://www.minsa.gob.pe
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DR. OSCAR RAUL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud DRA. ZARELA ESTHER SOLIS VASQUEZ Viceministra de Salud DRA. URSULA DESILU LEON CHEMPEN Secretaria General DR. FERNANDO CAMPOS ALCAZAR Jefe del Gabinete de Asesores DR. CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas
JIM ROMERO LLOCLLA Coordinador NacionalDR. de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Bucal
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PARTICIPANTES DE LA FORMULACION Y VALIDACION DE LA GUIA DE PRÁCTICA DE ENDODONCIA SANIDAD EJÉRCITO PERUANO Cnel. EP CD. José Ricalde Olivera •
o
• •
Jefe del Dpto. de Odontoestomatología del Hospital Militar Central
CD. Ana María Castro Barreda CD. Juan Julián Martínez
SANIDAD MARINA DE GUERRA DEL PERÚ Cap. De Navío CD. Jorge Pas tor Allende Rojas •
o
Jefe del Dpto. de Odontoestomatología
SANIDAD FUERZA AÉREA DEL PERÚ Cnel. FAP CD. Carlos Mendiola Aquino o Jefe del Instituto de Salud Oral – ISOFAP
SANIDAD POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ Cnel. CD. Enrique Santillana Begazo •
o
• •
Jefe de la División de Odontoestomatología del Hospital Nacional Luis N. Sáenz
CD. Marco Gutiérrez Torreblanca CD. Víctor Navarro Correa
ESSALUD CD. Luis Muro Guerrero •
o
•
CD. Ivonne Patricia Herrera Chávez o
•
Sub Gerente de Servicios de Salud Extrainstitucionales
Red Asistencial Almenara
CD. Fritz Ortiz León o
Red Asistencial Almenara
CEDUSALUD CD. Esp. Hernán Villena Martínez •
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO CD. Esp. Gilmer Torres Ramos CD. Esp Rosario Loaiza de la Cruz CD. Esp Maritza Sánchez Illave CD. Esp Paola Seminario Linares • • • •
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• •
CD. Esp Marlene Cadillo Ibarra CD. Esp Maura Marquqz Junco
UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES •
CD. Carlos San Martín Delgado
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GUIAS POR PATOLOGIAS PULPAR Y PERIAPICAL I.
PATOLOGIAS PULPARES
K04 K040 K041 K042 K043 K044 K045 K046 K047 K048 K049
ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES PULPITIS NECROSIS DE LA PULPA DEGENERACION DE LA PULPA FORMACION ANORMAL DE TEJIDO DURO EN LA PULPA PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA PERIODONTITIS APICAL CRONICA ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA QUISTE RADICULAR OTRAS ENFERMEDADES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA PULPA Y DEL TEJIDO PERIAPICAL Comentario [c1]:
Esta es la clasificación de la patología pulpar según CIE 10
II.
III.
A.
PULPA SANA
B.
PULPITIS REVERSIBLE – K04.0
C.
PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA (SINTOMATICA) – K04.01
D.
PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA (ASINTOMATICA) – K04.05
E.
NECROSIS – K04.1
F.
PIEZAS PREVIAMENTE TRATADAS
G.
PIEZAS CON TRATAMIENTO PREVIAMENTE INICIADO
Comentario [c2]: Este código corresponde a periodontitis apical crónica
Comentario [c3]:
PATOLOGIAS PERIAPICALES A.
TEJIDO PERIAPICAL SANO
B.
PERIODONTITIS APICAL AGUDA (SINTOMATICA) – K04.4
C.
PERIODONTITIS APICAL CRONICA (ASINTOMATICA) – K04.5
D.
ABSCESO APICAL SIN FISTULA (AGUDO) – K04.7
E.
ABSCESO APICAL CON FISTULA (CRONICO) – K04.6
CIE 10
K04.9: Otras enfermedades y las no especificadas de la pulpa y del tejido periapical.
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GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PULPITIS REVERSIBLE I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de la patología pulpar reversible en el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria , estética y fonética debido a la pérdida de piezas dentarias por progresión de la enfermedad. II. OBJETIVO.Garantizar la adecuada atención, prevención, diagnóstico y tratamiento de las la patología pulpar reversible en los establecimientos de salud del país, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la función masticatoria, estética y fonética debido a la pérdida de piezas dentarias por progresión de la enfermedad. Disminuir la morbilidad de la patología pulpar en todos los establecimientos de salud del país. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del país para la atención de la patología pulpar reversible. •
•
•
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en el ámbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO: K04.0 PULPITIS V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION.- La pulpitis reversible es una alteración clínica que produce signos, objetivos y subjetivos indicativos de la presencia de una inflamación leve del tejido pulpar. Si se elimina la causa la irritación remite y la pulpa vuelve a su estado normal. Generalmente es consecuencia de una lesión de dentina con gran cavitación que se caracteriza por que el paciente presenta dolor provocado. 5.2 ETIOLOGÍA Suele ser consecuencia de invasión bacteriana en los túbulos dentinarios no esclerosados. Las causas de la pulpitis reversible pueden clasificarse en: • •
Bacterianas: Caries Mecánicas: Traumatismos, bruxismo, abrasión, atrición, inflamación pulpar
durante una preparación cavitaria en la cual la refrigeración fue nula ó insuficiente, restauraciones dentales sin control de la relación oclusal, raspaje periodontal profundo ó brusco. •
Químicas: Sustancias químicas que pueden irritar la pulpa, que se utilizan
para limpiar, esterilizar y desensibilizar la dentina y algunas sustancias que contienen los materiales para restauraciones provisionales o permanentes y los materiales de base. 5.3 FISIOPATOLOGÍA 7
Se manifiesta con fenómenos vasculares que se mantiene dentro de los márgenes fisiológicos. Implica que la pulpa puede recuperarse totalmente si los factores irritantes remiten o son eliminados. Los síntomas se presentan debido a que el tejido pulpar irritado reacciona ante las respuestas inflamatorias más leves y precoces. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Mayor frecuencia en forma aguda en niños y adolescentes. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES • • •
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•
• • • • •
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Higiene oral deficiente. Consumo prioritario de alimentación cariogénica. Restauraciones dentales defectuosas que condicionan la filtración de microorganismos y desarrollo de caries. Prótesis mal adaptadas que condicionan filtración de microorganismos al interior de la estructura protésica. Preparaciones biomecánicas en las que no se consideran los principios biológicos fundamentales. (excesiva profundidad del tallado, falta de refrigeración) Restauraciones dentales sin protección dentinopulpar. Restauraciones dentales en sobreoclusión. Anomalías dentales del desarrollo (geminación, fusión, morfología anormal). Mal posición dentaria. Malnutrición. Discapacidad física y motora.
COLECTIVOS •
•
•
•
SOCIOECONOMICOS: La población rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios básicos de educación y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no están orientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades básicas y las de salud sólo en caso de enfermedad ó dolor extremo. EDUCACION: Información limitada en prevención de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminución de la función masticatoria y propicia una inadecuada nutrición. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extracción
de una pieza cariada con compromiso pulpar. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista alto índice de enfermedades transmisibles y patologías bucales. VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 8
6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y síntomas Signos: Dentina expuesta por caries, erosiones cervicales o por raspado periodontal profundo Restauraciones en mal estado Restauraciones en sobreoclusión Restauraciones sin adecuada protección dentino-pulpar Caries de progresión rápida •
• • • •
Síntomas: •
• •
• •
Dolor provocado, agudo de corta duración (no sobrepasa los 10 segundos), generalmente por cambios bruscos de temperatura y a la masticación, luego cesa hasta que las fibras nerviosas son estimuladas nuevamente. Respuesta pulpar normal ante pruebas de vitalidad pulpar. No evidencia de reacción ante la percusión vertical (ausencia de compromiso periodonto apical) Dolor de corta duración o sensación de latigazo Restauraciones recientes sintomáticas
6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnóstico Generalmente existe presencia de caries de dentina, antecedente de restauración en mal estado, tratamiento restaurador reciente, cúspides fisuradas erosiones cervicales o raspaje periodontal profundo. Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona más al frío que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusión suele ser negativa. Radiográficamente el espacio del ligamento periodontal y la lámina dura son normales. Si hubiere imagen radiolucida compatible con lesión cariosa, esta no debería comprometer el espacio pulpar 6.2.1 Diagnóstico Diferencial Pulpitis irreversible aguda ó crónica. 6.3 EXAMENES AUXILIARES •
•
De Imágenes Radiografía periapical y de aleta de mordida: Para evaluar la extensión de la lesión, líneas de fractura y posible compromiso periodontal. De Respuesta Pulpar Térmicas y Eléctricas
6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS SESIÓN EDUCATIVA. CODIGO CPT-CDT C0009 Enseñanza mediante metodología comunicación interpersonal en el servicio de salud, que incluye material audiovisual fomentando así el análisis, el diálogo y la reflexión sobre un tema identificado Con respecto a CONOCIMIENTO SOBRE ALIMENTACION SALUDABLE, DIETA NO CARIOGENICA Y HABILIDADES PARA LA VIDA, el contenido de la sesión educativa es el siguiente: 9
•
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•
•
•
•
Conocer cuáles son los alimentos que contribuyen a mantener una adecuada salud bucodental a fin de fomentar su consumo. Instrucción y fomento de la propiedad anticariogénica de la sal fluorada como medida masiva de prevención de la caries dental. Conocer cuales son los alimentos altamente cariogénicos, la frecuencia máxima en la que estos pueden ser consumidos y las medidas de higiene a adoptar en caso de el consumo de alguno de estos. Instruir con respecto a medidas de protección para individuos que practiquen deportes inseguros o laboren en oficios arriesgados. Fomentar la elaboración de loncheras saludables y conocer las alternativas según la realidad de cada región. Fomentar la relación que existe entre una salud bucal óptima y condiciones de vida y de desarrollo adecuadas.
SESIÓN DEMOSTRATIVA. CODIGO CPT-CDT C0010 Enseñanza mediante metodología de práctica demostrativa interpersonal donde la persona aprende haciendo, en el servicio de salud. Incluye el uso de material tipo maquetas y macro tipodones para la demostración directa y explicativa de las técnicas de cepillado y utilización del hilo dental. Con respecto a MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL, el contenido de las sesiones educativas y demostrativas es el siguiente: Correcta técnica de higiene bucal, importancia del uso adecuado del cepillo e hilo dental, frecuencia del cepillado dental, instrucción sobre el empleo de dentríficos fluorados y sus indicaciones, que es la caries dental y porque se produce; todo esto con el fin de orientar a los involucrados sobre el cuidado de la salud Bucal. Es conducida por Cirujano Dentista o personal salud capacitado en el tema. •
FISIOTERAPIA ESTOMATOLOGICA. CODIGO CPT- CDT D0140 DEFINICION: La fisioterapia estomatológica es el conjunto de procedimientos clínicos destinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente. El procedimiento implica realizar la detección de placa bacteriana ó biofilm y aplicación del Índice de Higiene Oral de elección. Este procedimiento permitirá facilitar la visualización, detección, remoción, y control de la placa bacteriana por parte del mismo paciente, evitando así el desarrollo y generación de todas las enfermedades relacionadas con su presencia. Se sabe que la placa bacteriana resulta invisible al ojo humano, siendo solo posible detectarla cuando se calcifica (cálculo dentario ó sarro), por este motivo es necesario su coloración para identificarla. PROFILAXIS DENTAL. CODIGO CPT- CDT D1120 DEFINICION.- Consiste en el pulido de las superficies dentarias con una escobilla rotatoria y pasta abrasiva para eliminar la placa bacteriana o biofilm. Para poder acceder al diagnóstico visual de la dentición, las superficies libres deben estar libres de placa bacteriana. La profilaxis dental, además de ayudar en el diagnóstico de caries, cumple una función educativa, pues se realiza luego de la detección de la placa bacteriana (fisioterapia estomatológica) por medio de la aplicación de una sustancia reveladora con la finalidad de que tanto el paciente como el profesional, puedan identificar las zonas de mayor acúmulo de placa. 6.4.2 TERAPEUTICA INDICACIONES Lesiones cariosas asociadas a dolor provocado que cesa retirado el estímulo Cuando en el examen radiográfico existe evidencia de lesión cariosa que se extiende hasta no menos de los 2/3 de la dentina próximo a la pulpa. • •
10
CONTRAINDICACIONES Lesión cariosa de gran amplitud asociado a dolor espontáneo de tipo pulsátil exacerbado por estímulo frío y por la posición cubital del paciente. Al examen radiográfico existe evidencia de compromiso pulpar de la lesión cariosa. •
•
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO •
Eliminación del Estimulo Restauración con materiales restauradores. Ajuste de la oclusión Sustitución de la restauración en mal estado por una nueva
• • •
•
Recubrimiento pulpar directo: CDT D3110 (por exposición pulpar accidental mínima y aséptica): Realizar el Examen Estomatológico. Luego de comprobar que ha sido eliminada por completo la lesión cariosa, se aisla el campo operatorio y se rellena la cavidad con una pasta a base de hidróxido de calcio químicamente puro y solución s alina o MTA (trióxido de mineral agregado) Se sella herméticamente la cavidad con cemento de ionómero de vidrio para reconstrucción. Luego de 3 semanas, se retira la pasta colocada y se reemplaza por hidróxido de calcio pasta-pasta, base de ionómero de vidrio más el material
• •
•
•
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•
de restauración de elección. Controlar la oclusión.
Recubrimiento pulpar indirecto: CDT D3120. Realizar el Examen Estomatológico. Luego de comprobar que ha sido eliminada por completo la lesión cariosa, se aisla el campo operatorio y se procede a colocar una pasta a base de hidróxido de calcio (pasta-pasta), cemento de ionómero de vidrio para base más el material de restauración de elección. Controlar la oclusión.
• •
•
6.4.3 Efectos Adversos.- Ninguno 6.4.4 Signos de alarma.- Persistencia de la sintomatología dolorosa, desprendimiento del material de recubrimiento pulpar y exposición de la lesión al medio bucal. 6.4.5 Criterios de Alta.- Pieza con restauración definitiva sin sintomatología dolorosa y en función. 6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO •
•
Fracaso del recubrimiento pulpar directo e indirecto, persistencia de la sintomatología dolorosa. Desprendimiento de la restauración provisional. 11
Comentario [c4]: Se realiza la desinfección con clorhexidina y Comentario [c5]:
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA •
•
Referencia: a un establecimiento de salud implementado con servicio de radiología oral en caso de que la patología progrese a una condición irreversible y sea necesario el tratamiento de conductos de la pieza. Contra referencia: al establecimiento de salud de srcen para la restauración de la pieza.
6.7 MATRIZ PARA LA ATENCION
DIAGNOSTICO Pulpitis reversible
RECURSO HUMANO PROFESIONAL Y TECNICO Cirujano Dentista general Asistente dental
LUGAR Y TIEMPO FORMA DE PROCEDIMIENTO OPERATORIO ATENCION A partir del nivel I-1
R.P.D
60 min.
R.P.I
60 min.
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6.8 FLUJOGRAMA
EXAMEN CLINICO
DIAGNOSTICO DE PULTPITIS REVERSIBLE
BIOPULPECTOMIA APEXOGENESIS
NO
SI RETIRO DEL ESTIMULO
NO
CON EXPOSICION PULPAR
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
SI
DECIDUOS: PULPOTOMIA + RESTAURACION DEFINITIVA Y ALTA
PERMANENTES: RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
NO BIOPULPECTOMIA
MEJORA
SI RESTAURACION DEFINITIVA
ALTA
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GUIA DE PRATICA CLNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICA Y ASINTOMATICA I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de la patología pulpar irreversible en el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria, estética y fonética debido a la pérdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO.Garantizar la adecuada atención, prevención, diagnóstico y tratamiento de las la patología pulpar irreversible en los establecimientos de salud del país, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la función masticatoria, estética y fonética por edentulismo. Disminuir la morbilidad de la patología pulpar irrversible en todos los establecimientos de salud del país. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del país para la atención de la pulpitis irreversible. •
•
•
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en el ámbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO K04.01 Pulpitis Pulpitis crónica aguda (Según K04.05 (SegúnAAE AAE2009 2009Pulpitis PulpitisSintomática) Asintomática) Comentario [c6]: códigos. Se reviso
V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION a. Pulpitis aguda (Pulpitis sintomática).- Es una alteración clínica que se acompaña de signos objetivos y subjetivos que indican la presencia de una inflamación grave del tejido pulpar. La pulpitis irreversible suele ser una secuela y una consecuencia de la progresión de una pulpitis reversible. También puede deberse a un daño pulpar grave por la supresión de una gran cantidad de dentina durante el tratamiento o por la interrupción del flujo sanguíneo como consecuencia de un traumatismo o del movimiento ortodóncico de los dientes. La pulpitis irreversible es un proceso inflamatorio grave que no remite aunque se suprima la causa. b. Pulpitis crónica hiperplásica (Pulpitis asintomática).- Irritación pulpar de bajo grado, con abundante vascularización, típica de piezas jóvenes, da lugar a un crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de la pulpa a través y alrededor de una exposición cariosa. Esta proliferación de tejido granulo matoso se conoce como pólipo pulpar, y suele recubrirse por epitelio de la mucosa oral. 5.2 ETIOLOGÍA a. Pulpitis aguda Bacteriana: Caries de dentina profunda con compromiso pulpar.
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debemos revisar los
Mecánica: Traumatismos, bruxismo, abrasión, atrición. preparación cavitaria en la cual
la refrigeración fue nula ó insuficiente, restauraciones dentales sin control de la relación oclusal, movimientos ortodóncicos excesivos o inclusive después de un raspaje periodontal profundo. Química: Sustancias químicas que pueden irritar la pulpa, que se utilizan para limpiar, esterilizar y desensibilizar la dentina y algunas sustancias que contienen los materiales para restauraciones provisionales o permanentes y los materiales de base. b. Pulpitis crónica hiperplásica Lesión cariosa amplia, expuesta, de evolución progresiva y lenta baja virulencia y gran capacidad de defensa del huésped. 5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Las enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atención odontológica en consulta externa a nivel nacional. 5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Higiene oral deficiente. Enfermedad periodontal con presencia de bolsas que condicionan la instalación de lesiones endoperiodontales. Consumo prioritario de alimentación cariogénica. Restauraciones dentales defectuosas que condicionan la filtración de microorganismos y desarrollo de caries. Prótesis mal adaptadas que condicionan filtración de microorganismos al interior de la estructura protésica. Preparaciones biomecánicas en las que no se consideran los principios biológicos fundamentales. (excesiva profundidad del tallado, falta de refrigeración) Restauraciones dentales sin protección dentinopulpar. Restauraciones dentales en sobreoclusión. Anomalías dentales del desarrollo (geminación, fusión, morfología anormal) Mal posición dentaria Malnutrición Discapacidad física y motora • •
• •
•
•
• • • • • •
COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La población rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios básicos de educación y salud. El tratamiento de conductos es considerado como uno de los procedimientos económicamente más inaccesibles. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no están orientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades básicas y las de salud sólo en caso de enfermedad ó dolor extremo. EDUCACION: Información limitada en prevención de salud bucal en la •
•
•
•
comunidad, colegios, sociales, condicionan que existaa una alta prevalencia de caries organizaciones dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona disminución de la función masticatoria y propicia una inadecuada nutrición. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extracción de una pieza cariada con compromiso pulpar.
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Comentario [c7]:
•
VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista alto índice de enfermedades transmisibles y patologías bucales.
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y Síntomas a. Pulpitis aguda Dentina expuesta con compromiso pulpar Fracturas con exposición pulpar Restauraciones fracturadas con recidiva cariosa Restauraciones recientes con dolor persistente a pesar del tratamiento Dolor espontáneo (sin estímulos externos) Dolor que puede ser intenso, sordo, localizado o difuso Dolor que puede durar desde unos minutos a varias horas Dolor prolongado a los cambios térmicos (frío o calor), que persisten aun después de haberse retirado el estimulo. En algunas ocasiones el frio produce alivio (por la vasocontriccion y disminución de la presión intrapulpar) Dolor que aumenta en posición de cúbito por un aumento de la presión intrapulmonar Dolor no cesa con la administración de analgésicos. • • • •
• • • •
•
Comentario [c8]:
•
b. Pulpitis crónica hiperplásica El pólipo es no doloroso a la palpación (por la poca cantidad de fibras nerviosos que contiene) Sangra fácilmente al colocarle una sonda en la cavidad. •
Comentario [c9]:
•
6.1.2 Criterios de Severidad: Pulpitis aguda Dolor espontáneo (estadío agudo) Dolor exacerbado al frío (estadío agudo) •
Comentario [c10]:
•
Pulpitis crónica hiperplásica Dolor espontáneo (estadío de reagudización) Dolor exacerbado al frío (estadío de reagudización) • •
6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnóstico Pulpitis aguda Dolor espontáneo (sin estímulos externos) Dolor que puede ser intenso, sordo, localizado o difuso • • • •
•
•
Dolor puede durar desde unos térmicos minutos a(frío varias Dolor que prolongado a los cambios o horas calor), que persisten aun después de haberse retirado el estimulo Dolor aumenta en posición de cúbito por un aumento de la presión intrapulmonar Radiográficamente se puede observar que la cámara pulpar presenta comunicación con la lesión cariosa (imagen radiolúcida). 16
Comentario [c11]:
)
Pulpitis crónica hiperplásica Presencia de pólipo pulpar Las pruebas térmicas y eléctricas pueden dar respuestas normales. No se aprecian signos radiográficos periapicales. 6.2.2 Diagnóstico Diferencial • •
•
a. Pulpitis aguda Pulpitis reversible. Necrosis Pulpar. Periodontitis apical aguda. Neuralgia del trigémino. • • • •
b. Pulpitis crónica hiperplásica Hiperplasia gingival y Granuloma piógeno. Pruebas de sensibilidad (+) con respuestas anormal prolongada •
•
6.3 EXAMENES AUXILIARES De imágenes: Radiografía periapical.- Para evaluar la extensión de la lesión, líneas de fractura y posible compromiso periodontal. 6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA PULPITIS AGUDA Y PULPTITIS HIPERPLASICA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Sesión educativa Sesión demostrativa Fisioterapia Estomatológica Profilaxis dental • • • •
Descritas en la “Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Pulpitis Reversible”.
6.4.2 TERAPEUTICA A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS VITALES PERMANENTES QUE HAN COMPLETADO SU DESARROLLO: BIOPULPECTOMIA D3310 : Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular Vital D3320 : Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide Vital D3330 : Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular Vital INDICACIONES Pulpitis irreversible aguda y cónica •
•
Necrosis Pulpar CONTRAINDICACIONES Pulpitis irreversible aguda, crónica y necrosis pulpar con importante destrucción coronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible la posterior rehabilitación de la pieza. En el caso de fracturas verticales. 17
Comentario [c12]:
Antecedente de discracias sanguíneas no controladas. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO El tratamiento de los conductos radiculares en los casos de pulpitis irreversible consiste en la remoción total de contenido pulpar con la subsiguiente conformación y ensanchamiento del canal radicular respetando sus límites y morfología srcinal para recibir el material de relleno que provea un sellado hermético tridimensional del canal con un material biocompatible y bacteriostático. El propósito del sellado hermético es que interrumpa la comunicación entre el medio bucal y el espacio periodontal a través del canal radicular despulpado. Pasos: PRIMERA SESION Examen Estomatológico Radiografía inicial o de trabajo de diagnóstico. Asepsia de la cavidad bucal con colutorio antiséptico. Aplicar anestesia tópica y local infiltrativa o troncular según el caso. Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma. Eliminación completa del tejido cariado y apertura de la cámara pulpar de acuerdo a la anatomía pulpar de la pieza dentaria a tratar Irrigación con solución diluida de Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), ó al 1% (Milton) para la disolución del contenido orgánico, asepsia y clareamiento del campo operatorio (cámara pulpar). Permeabilización de la vía con limas K de calibres 6, 8 , 10 ó 15 según el caso Irrigación del conducto radicular con solución diluida de Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton) ó clorhexidina al 2%. Conductometría (-1 mm de la longitud del apice radiográfico) Preparación Biomecánica según la técnica de elección (apicocoronal escalonada ó de retroceso para biopulpectomías) Preparación del tercio apical hasta 3 instrumentos más del 1er instrumento que ajustó en apical. Elección del instrumento maestro. Retroceso escalonado. Irrigación del conducto radicular con solución de suero fisiológico e Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton), según el caso o clorhexidina al 2% entre cada instrumento de trabajo. Secar el conducto radicular con puntas de papel. Opcionalmente irrigación con EDTA durante 1 minuto para permeabilizar las paredes dentinarias. • • • • • •
•
• •
• •
•
• • •
• •
•
Si se dan todas las condiciones óptimas (ausencia de dolor, sangrado, exudado) se procederá a la obturación definitiva de los conductos radiculares: o o
o
o •
Secado de conducto radicular. Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografía periapical. Se procede a la obturación de los conductos radiculares según técnica de elección. (condensación lateral y vertical convencional) Radiografía periapical de control final
Si no se logra concluir el tratamiento en la misma sesión, se procederá a lo siguiente: o
o
Colocación de medicación intracanal, relleno del canal con pasta de hidróxido de calcio y suero fisiológico) o torunda de algodón estéril impregnada en paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA). Obturación temporal.
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Comentario [c13]:
Comentario [c14]:
SEGUNDA SESION (en los casos que no se culmino el tratamiento en una primera sesión) Asepsia de la cavidad bucal con colutorio antiséptico. Aplicar anestesia tópica y local infiltrativa o troncular según el caso. Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma.. Retiro de la medicación intracanal o torunda de algodón e Irrigación de conducto radicular. Continuar con la Preparación Biomecánica según la técnica de elección (apicocoronal escalonada ó de retroceso para biopulpectomías) Irrigación del conducto radicular con solución de suero fisiológico e Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton), según el caso o clorhexidina al 2% entre cada instrumento de trabajo. Secar el conducto radicular con puntas de papel. Opcionalmente irrigación con EDTA durante 1 minuto para permeabilizar las paredes dentinarias. • • •
Comentario [c15]:
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•
• •
•
•
Si se dan todas las condiciones optimas se procederá la obturación definitiva de los conductos radiculares según técnica descrita en la primera sesión Si no se logra concluir el tratamiento en esta sesión, se procederá a lo siguiente: o
o
Colocación de medicación intracanal, relleno del canal con pasta de hidróxido de calcio y suero fisiológico) o torunda de algodón estéril impregnada en paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA). Obturación temporal.
TERCERA SESION (usualmente no es necesario ni conveniente emplear una tercera sesión de tratamiento) Aislamiento absoluto del campo operatorio. Retiro de la pasta de obturación temporal Irrigación de conducto radicular. Secado de conducto radicular. • • • • •
•
•
Si se dan todas las condiciones optimas se procederá la obturación definitiva de los conductos radiculares según técnica descrita en la primera sesión
Indicar al paciente cuales son las consideraciones y cuidados de la pieza con endodoncia y realizar la referencia del paciente para la rehabilitación de la pieza tratada de acuerdo al grado de destrucción de la pieza dental. Control cada seis meses.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO En el caso de pulpitis el tratamiento farmacológico se basa en la prescripción de Analgésicos-antiinflamatorios:
Comentario [MSOFFICE16]: REVISAR
•
Dolor leve a moderado: - Paracetamol, 500 mg cada 6 horas o 1gr cada 8 horas (máximo efecto). Útil en pacientes alérgicos al ASA, discracias sanguíneas, úlcera péptica. No hay interacción medicamentosa con otros fármacos. Dolor moderado: - Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas. Contraindicado en embarazo o lactancia. - Naproxeno 250 mg cada 6 – 8 horas. Contraindicado en embarazo, úlcera gástrica y duodenal. Dolor Severo - Diclofenaco sódico, ampollas de 75 mg cada 8 a 12 horas. Analgésico, antinflamatorio. 19
•
El tratamiento con antimicrobianos de las diversas pulpitis solo se realizará en pacientes inmunocomprometidos de acuerdo a protocolo.
- Amoxicilina 500 mg V.O. c/ 8 horas. - Clindamicina VO 300mg c/8 h, Clindamicina V.E.V. 600mg cada 6 u 8 horas - En caso de alergia a las penicilinas indicar eritromicina 500 mg. VO. Cada 6 a 8 horas.F Este se podrá realizar en una o mas citas según el criterio del profesional
B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS VITALES CON APICES INMADUROS: APICOGÉNESIS O APICOFORMACION. CODIGO CPT CDT D3353 INDICACIONES En caso de una pequeña exposición pulpar accidental durante la preparación de una cavidad, el tratamiento preferido debe ser la protección pulpar directa. Si hay exposición pulpar amplia como consecuencia de la remoción de la dentina cariada o de fractura coronaria está indicada la pulpotomía. En caso de una pequeña exposición accidental en dientes con pulpa sana está indicada la protección pulpar directa del tejido expuesto. La pulpotomía también se recomienda para el tratamiento de pulpas que evidencien al examen clínico alteraciones reversibles. Entre los ítems que constituyen el conjunto de aspectos objetivos para decidir la realización de una pulpotomía se cuentan: •
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•
•
• • •
La coloración del tejido expuesto, La intensidad de la hemorragia posterior a la exposición, La consistencia del tejido pulpar de la cámara,
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La intensidad de se la remueve hemorragia proveniente de los radicular, cuando la porción coronaria de filetes la pulpade. la pulpa •
•
Si la exposición pulpar de un diente permanente joven es de tamaño considerable o de mucho tiempo de evolución, de forma que la pulpa coronal (aunque no la radicular) se encuentra infectada o con pocas posibilidades de conservar la vitalidad Una mayor espera o demora en la apicogénesis conlleva al peligro de la calcificación del conducto que complicará la obturación definitiva del canal.
CONTRAINDICACIONES Movilidad dentaria patológica. Presencia de fístula. Reabsorción radicular interna o externa. Tumefacción. • • • •
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: La Apexogénesis consiste en creación de un entorno para que la pulpa dental pueda continuar con su formación apical y lateral de la raíz .Por ello, es esencial la preservación de la pulpa dental radicular en presencia de una exposición coronal a caries o cuando traumática. Se define como el desarrollo final yradicular fisiológico, está indicada la pulpa vital de un diente se expone existen dos condiciones especiales: 1. La pulpa no está irreversiblemente inflamada 2. El desarrollo apical y el cierre es incompleto. Esto involucra una remoción de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formación apical normal. 20
Comentario [c17]: de dias
Precisar el numero
El contenido celular rico y la vascularización de una pulpa joven deben respetarse para la defensa y los mecanismos de curación. PASOS: Examen Estomatológico Diagnostico clínico radiográfico del estado pulpar. Anestesia tópica y local Aislamiento absoluto y desinfección del campo operatorio • • •
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Retirar el tejido cariado si existe Acceso cameral .Usar alta velocidad con buena refrigeración para minimizar el daño que ocasione el incremento de temperatura .Utilizar fresas redondas estériles Nº2 o 3 de diamante para el acceso a cámara pulpar eliminando solamente techo y fresas cilíndricas en punta roma para ampliar la cavidad (fresas Endo-Zeta). Tener cuidado en molares de no dañar el delgado piso cameral con la fresa a fin de prevenir una posible perforación de la furca. Extirpación de la pulpa cameral con curetas afiladas. Tener cuidado en no dejar fragmentos pulpares o espículas dentinarias sobre el tejido recortado que puedan interferir con el buen control del sangrado. Control de la hemorragia con torundas de algodón estériles y húmedas comprimiendo ligeramente los muñones pulpares por 3 a 5 minutos. Las paredes pulpares deben limpiarse igualmente con torundas humedecidas en solución salina o agua destilada. Relleno de la cavidad con una pasta a base de hidróxido de calcio polvo-líquido o colocación de asociación de antibiótico-corticoide (otosporín) más obturación provisional hasta una segunda sesión. A las 24 horas se retira la medicación y se coloca la pasta de hidróxido de calcio polvo-líquido o MTA (trioxido de mineral agregado) 2 a 3 mm. de espesor con ayuda de un portamalgama condensado contra de el muñon pulpar. Colocación de una obturación provisional. La cavidad coronaria debe obturarse preferentemente con un cemento de ionómero de vidrio de restauración, de tal manera que garantice su permanencia durante todo el periodo que requiera el proceso de conformación del tercio radicular inmaduro. Control de la oclusión. Radiografía control. Es importante que esta radiografía sea tomada con la angulación correcta y procesada convenientemente a fin de que refleje el estado real del desarrollo del diente en el momento final de la pulpotomía. Servirá para comparar la evolución del tratamiento a través de los futuros controles. Controles periódicos semestrales hasta evidenciar la culminación de desarrollo apical y continuar con la obturación convencional del conducto radicular.
C. TRATAMIENTO DE CONDUCTO PARA PIEZAS VITALES EN DIENTES DECIDUOS –PULPOTOMIA. CODIGO CPT CDT: D3220 INDICACIONES Piezas temporalesdefinitiva con diagnóstico pulpitis irreversible con lade posibilidad de recibir una restauración posteriorde (restauración con Ionómero vidrio ó corona de acero) CONTRAINDICACIONES Diagnóstico de necrosis pulpar Imposibilidad de restauración de la pieza por amplia destrucción (indicación: exodoncia) • •
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Comentario [c18]:
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tratamiento pulpar para piezas dentales temporales con caries profunda y diagnóstico de pulpitis irreversible aguda ó crónica el cual consiste en la eliminación de la pulpa cameral con el cosiguiente apósito de una pasta a base de Hidróxido de calcio. PASOS •
Examen Estomatológico
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NOTA: •
•
Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular según el caso. Radiografía de diagnóstico Realizar aislamiento absoluto Eliminación del tejido carioso Remoción del techo de la cámara pulpar Eliminación de la pulpa cameral con una cureta grande afilada. Lavar y secar la cámara pulpar Irrigar la cámara pulpar con agua estéril o solución salina Secar y controlar la hemorragia con torundas estériles. Rellenar la cámara pulpar con una pasta a base de hidróxido de calcio químicamente puro y solución salina. Colocar una base de cemento de Ionómero de vidrio. Restaurar la pieza dentaria según el caso. Control radiográfíco posoperatorio. En caso de diente permanente joven, aplicar Hidróxido de Calcio, antes de colocar la base de Ionómero de vidrio. La Pulpotomía debe realizarse en una o dos citas, según sea el caso.
6.4.3 Signos de Alarma: Dolor a la masticación. Dolor a los cambios de temperatura. Dolor al inclinar la cabeza. Dolor a la percusión. • • • •
6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO a. Biopulpectomía •
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• • • •
• •
Agudizaciones endodónticas: Dolor e inflamación post operatoria que puede suceder posterior a la instrumentación y obturación endodóntica. Se realizará tratamiento farmacológico y/o quirúrgico. Conductos Atrésicos o Calcificados: Se realizará la exploración con limas de calibre 6,8 10. Si no es posible localizar o tratar los conductos se evaluara la posibilidad de cirugía periapical o exodoncia. Sobreinstrumentación o subinstrumentación Falsas vías, transportación del foramen, escalones, perforaciones Fractura de la pieza dentaria Sobreobturación, sobreextensión o Subobturación: Deficiencia en la obturación lo cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfección. Se realizara la desobturación y retratamiento. Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal Fractura de Instrumentos: Se realizará retiro del fragmento ó sobrepase. Si no es posible y no hay silencio clínico se evaluará la posibilidad de cirugía periapical o exodoncia.
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•
•
Si persistiera los signos y síntomas se realizara la evaluación para proceder a su exodoncia o apicectomia de la pieza dental tratada. Complicaciones por la morfología del sistema de conductos que dificultan su limpieza y condicionan la persistencia de sintomatología.
b. Apexogénesis •
•
Se presentan cuando no se ha realizado un buen diagnóstico y en el cual puede haber dolor agudo, edema, lo cual condiciona al fracaso en la inducción del desarrollo apical. Desprendimiento de la restauración provisional con exposición pulpar al medio bucal.
c. Pulpotomía Fractura de la pieza dentaria. Lesión de furca. Laceración gingival durante el aislamiento absoluto. • • •
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA a. Biopulpectomía Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X deberán realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de srcen para la restauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realizó el tratamiento de conductos. b. Apexogénesis Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X deberán realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de srcen para la restauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realizó la apexogénesis. c. Pulpotomía Desde el I nivel de atención a establecimientos de salud con capacidad resolutiva técnica profesional para el manejo de niños. De ser necesario el empleo de sedación, referir a establecimientos del III nivel de atención. La contra referencia se realizará al establecimientos de salud de srcen para la restauración de la pieza.
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6.7 MATRIZ PARA LA ATENCION DIAGNOSTICO
Pulpitis irreversible aguda Pulpitis irreversible crónica hiperplásica
RECURSO HUMANO PROFESIONAL Y TECNICO Cirujano Dentista general, CD. Especialista en Carielogía y Endodoncia Asistente dental Cirujano Dentista general, CD. Especialista en Carielogía y Endodoncia, CD. Especialista en Odontopediatría
LUGAR Y FORMA DE PROCEDIMIENTO ATENCION
Biopulpectomía Según disponibilidad de equipo de rayos X y capacidad Apexogénesis técnica del recurso humano
Pulpotomía
TIEMPO OPERATORIO
60 min. por sesión:Uniradicular: 60 a 120 min. Multiradicular: 60 a 180 min
60 min.
60 min.
Asistente dental
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6.8 FLUJOGRAMA EXAMEN CLINICO + EXAMENES AUXILIARES
DIAGNOSTICO DE PULPITIS IRREVERSIBLE
PULPITIS REVERSIBLE: -RPD -RPI -RETIRO DE ESTIMULO
NO
NECROSIS PULPAR: -TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS NO VITALES APEXIFICACION PULPECTOMIA
SI TIPO DE DENTICION
DENTICION PERMANENTE
RIZOGENESIS COMPLETA
SI BIOPULPECTOMIA
DENTICION DECIDUA
PULPOTOMIA
NO APEXOGENESIS
CONTROLES RADIOGRAFICOS HASTA COMPLETAR DESARROLLO APICAL
REHABILITACION DE LA PIEZA
EXODONCIA
ALTA
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GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO NECROSIS DE LA PULPA I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de la necrosis pulpar en el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria , estética y fonética debido a la pérdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO.Garantizar la adecuada atención, prevención, diagnóstico y tratamiento de la necrosis pulpar en los establecimientos de salud del país, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la función masticatoria, estética y fonética por edentulismo. Disminuir la morbilidad de la necrosis pulpar en todos los establecimientos de salud del país. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del país para la atención de la necrosis pulpar. •
•
•
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en el ámbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO K04.1 Necrosis pulpar V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION a. Necrosis pulpar.- Cese de los procesos metabólicos pulpares. Es la evolución de una pulpitis irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia que srcine interrupción prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede ser total o parcial (más común en dientes multirradiculares). 5.2 ETIOLOGÍA a. Necrosis pulpar.-Como consecuencia de cualquier daño a la pulpa, tales como bacterias y sus toxinas, de las lesiones cariosas con compromiso pulpar directo o indirecto, pudiendo deberse también a traumas de la pieza dentaria ó fracturas coronales que comprometen la salud del complejo dentino pulpar. 5.3 FISIOPATOLOGÍA Puede ser aséptica (necrosis pulpar) por traumatismos o séptica (gangrena pulpar) por invasión bacteriana. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Las enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atención odontológica en consulta externa a nivel nacional. Según reportes del MINSA la patología peripical constituye del 2% al 3% del total de atenciones de consulta ambulatoria.
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5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES a. Necrosis pulpar Además de las descritas para la Pulpitis irreversible se mencionan: Prácticas deportivas inseguras, arriesgadas, traumatismos, etc. Condiciones laborales inseguras • •
COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La población rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios básicos de educación y salud. El tratamiento de conductos es considerado como uno de los procedimientos económicamente más inaccesibles. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no están orientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades básicas y las de salud sólo en caso de enfermedad ó dolor extremo. EDUCACION: Información limitada en prevención de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminución de la función masticatoria y propicia una inadecuada nutrición. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extracción de una pieza cariada con compromiso pulpar. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista alto índice de enfermedades transmisibles y patologías bucales. •
•
•
•
•
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y síntomas a. Necrosis pulpar Presencia de caries con aparente compromiso pulpar. Evidencia de traumatismo oclusal u antecedentes de traumatismo dental. Presencia de fístula a nivel del ápice dentario o bolsa periodontal de trayecto estrecho relacionado que comunica el foramen apical con el surco gingival. En casos crónicos cambio de color en la corona y en casos reagudizados dolor espontáneo. • • •
•
6.1.2 Criterios de Severidad a. Necrosis pulpar Dolor espontáneo. 6.1.3 Complicaciones a. Necrosis pulpar Infección sobre agregada Procesos infecciosos derivados de la pulpa (patología periapical) • •
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6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnóstico a. Necrosis pulpar En la palpación y la percusión la respuesta es negativa, (a no ser que exista una inflamación periapical concomitante). •
•
•
Las pruebas deestímulo vitalidadtérmico no dandeninguna positiva ante el calor. respuesta. Puede existir respuesta En el examen radiográfico se puede observar que la cámara pulpar presenta comunicación con la lesión cariosa (imagen radiolucida). Puede existir evidencia de lesión periapical. (imagen radiolúcida a nivel periapical).
6.2.2 Diagnóstico Diferencial a. Necrosis pulpar Pulpitis irreversible crónica 6.3 EXAMENES AUXILIARES De imágenes Radiografía periapical para evidenciar compromiso periapical, para realizar examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fistula y para evaluar presencia de líneas de fractura. Radiografía panorámica. Radiografía oclusal. Tomografía computarizada. •
• • •
Pruebas de vitalidad Test de respuesta pulpar (pruebas térmicas y eléctricas). Pruebas térmicas y eléctricas para corroborar ausencia de vitalidad pulpar. Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad o retratamientos, con Cirujano Dentistas especialistas en Carielogía y Endodoncia. •
6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS NO VITALES D3311: Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular No Vital D3321: Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide No Vital D3331: Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular No Vital INDICACIONES Necrosis Pulpar con o sin lesión periapical CONTRAINDICACIONES Pieza dentaria con diagnóstico de necrosis pulpar con importante destrucción coronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible la posterior rehabilitación de la pieza. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO El tratamiento de los conductos radiculares en piezas sin vitalidad pulpar consiste en la remoción total de contenido pulpar con la subsiguiente desinfección (en el caso de necrosis pulpar) y conformación del canal radicular para recibir el material de relleno que provea un sellado hermético tridimensional del canal con un material 28
biocompatible y bacteriostático. Esto es con el propósito de crear un sellado hermético que interrumpa la comunicación entre el medio bucal y el espacio periodontal a través del canal radicular despulpado. PRIMERA SESION • •
Examen Estomatológico Radiografía inicial o de trabajo de diagnóstico.
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• • •
• •
• •
Aplicar anestesia tópica local infiltrativa troncular el caso. Aislamiento absoluto delycampo operatorioo con diquesegún de goma. Remoción completa de la caries y apertura de la cámara pulpar de acuerdo a la pieza dentaria. Irrigación para la disolución del contenido orgánico, asepsia y clareamiento del campo. Neutralización del contenido séptico como parte de preparación biomecánica según la técnica de elección (coronoapical con doble ensanchamiento para necropulpectomías) Irrigación del conducto radicular con suero fisiológico e Hipoclorito de Sodio al 2.5% o al 5.25% (soda clorada) según el caso). Conductometría. Preparación biomecánica escalonada o de retroceso. Irrigación del conducto radicular con solución de suero fisiológico e Hipoclorito de Sodio al 2.5% o al 5.25% (soda clorada) según el caso) o entre cada instrumento de trabajo. Secar el conducto radicular con puntas de papel. Colocación de medicación intracanal en caso de no concluir la obturación del conducto, relleno del canal con pasta de hidróxido de calcio y suero fisiológico). Solo se coloca la medicación intracanal si la preparación biomecánica del conducto ha concluído. Obturación temporal. Para los casos de absceso periapical, es necesario establecer la vía de drenaje inmediato a través del conducto y mucosa (de ser necesario), además de controlar la reacción sistémica. Inmediantamente después continuar con el tratamiento de necropulpectomía con la técnica corono-apical de elección. En casos severos puede ser necesario poner la pieza dentaria en suboclusión y prescribir antibioticoterapia.
SEGUNDA SESION Aislamiento absoluto del campo operatorio. Retiro de la pasta de obturación temporal Irrigación de conducto radicular. Secado de conducto radicular. Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografía periapical. Opcionalmente irrigación con EDTA por 1 min, secar y además se puede realizar una irrigación final del conducto radicular con clorhexidina al 2% por 3 min. • • • • •
• •
•
Si se dan todas las condiciones óptimas (ausencia de dolor, sangrado y exudado) se procederá a la obturación definitiva de los conductos radiculares: o o
o
Secado de conducto radicular. Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografía periapical. Se procede a la obturación de los conductos radiculares según técnica de elección. (lateral y vertical convencional)
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o •
Radiografía periapical de control final
Si no se logra concluir el tratamiento en esta sesión, se procederá a lo siguiente:
Colocación de medicación intracanal en caso de no concluir la obturación del conducto, relleno del canal con pasta de hidróxido de calcio y suero fisiológico) o torunda de algodón estéril impregnada en paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA). o Obturación temporal. En presencia de supuración persistente se recomienda el uso de medicación intracanal a base de hidróxido de calcio y PMCFA entre 72 horas y 1 semana. Obturación provisional o
•
•
TERCERA SESION (dependerá de la evolución del tratamiento) Aislamiento absoluto del campo operatorio. Retiro de la medicación intracanal. Irrigación de conducto radicular. Secado de conducto radicular. Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografía periapical. Opcionalmente irrigación con EDTA por 1 min, secar y además se puede realizar una irrigación final del conducto radicular con clorhexidina al 2% por 3 min. • • • • •
• •
•
Si se dan todas las condiciones óptimas (ausencia de dolor, sangrado y exudado)se procederá a la obturación definitiva de los conductos radiculares:
Secado de conducto radicular. Conometría (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografía periapical. o Se procede a la obturación de los conductos radiculares según técnica de elección. (lateral y vertical convencional) Radiografía periapical de control final Obturación provisional Indicaciones al paciente sobre cuidados de la pieza con endodoncia Restauración o rehabilitación de acuerdo a la destrucción de la pieza dental. Control cada seis meses durante 2 años. o
o
• • • • •
TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIBIOTICOTERAPIA COMO COADYUDANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA NECROSIS PULPAR Y PATOLOGIA PERIAPICAL
Comentario [MSOFFICE19]: REVISAR
Los antibióticos más utilizados en el manejo de los abscesos de srcen endodóncico son: Amoxicilina 500 mg V.O. cada 8 horas, Penicilina G Sódica 2 a 3 millones u cada 4 o 6 horas dependiendo de la gravedad. Penicilina Clemizol 1000.000 unidades cada 12 horas V.I.M., Clindamicina VO 300mg c/8 h, Clindamicina V.E.V. 600mg cada 6 u 8 horas más Ciprofloxacino 200mg cada 12 h V.E.V. • •
• •
B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR EN PIEZAS PERMANENTES INMADURAS – APEXIFICACION. CODIGO CPT CDT D3351 INDICACIONES Dolor a la percusión vertical – horizontal, constante y nocturno. •
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Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor. Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicación con la cavidad pulpar que al realizar la limpieza de la lesión no sangra o existe un sangrado leve de color marrón parduzco. Radiografía periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso de furca. Rizogénesis incompleta.
• •
•
•
CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de restauración de la pieza por amplia destrucción (indicación: exodoncia) •
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tratamiento pulpar realizado en piezas permanentes que no han completado su desarrollo apical con diagnóstico de necrosis pulpar, el cual consiste en la exéresis de la pulpa cameral y desinfección de la porción radicular hasta 2 mm antes del ápice radicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto utilizando una pasta a base de Hidróxido de calcio más vehículo oleoso y pasta LyC; y el posterior sellado hermético de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio mientras se espera a la formación de una barrera apical calcificada. PASOS • • • •
• • • • • •
• •
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Examen Estomatológico Radiografía de diagnóstico Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular según el caso. Realizar aislamiento absoluto, si las condiciones lo permiten, sino realizar aislamiento relativocariosa Eliminar la lesión Retirar el techo de la cámara pulpar Eliminar la pulpa cameral con una cureta de dentina afilada Lavar y secar la cámara pulpar Irrigar la cámara pulpar con agua estéril o solución salina Tomar radiografía de conductometría con una lima de calibre N° 20, 25 ó 30 a 3 mm antes del ápice radicular. Instrumentar el conducto hasta dos calibre más. Rellenar el conducto con una medicación intracanal a base de pasta de hidróxido de calcio más vehículo oleoso y pasta LyC. Sellar herméticamente la cavidad con ionómero de vidrio para reconstrucción. Controlar radiográficamente hasta evidenciar la formación de una barrera apical para posteriormente realizar la obturación convencional del conducto.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los antibióticos más utilizados en el manejo de los abscesos de srcen endodóntico son: Primera línea: Penicilinas y macrólidos Segunda línea: Cefalosporinas, lincosamidas, tetraciclinas y quinolonas. Tercera línea: Asociaciones de antibióticos. • • •
C. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR EN DIENTES DECIDUOS - PULPECTOMIA
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CODIGOS CPT CDT: D3230: Pulpectomía Anterior Diente Deciduo D3240: Pulpectomía Posterior Diente Deciduo DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO.- Tratamiento pulpar realizado en piezas temporales con diagnóstico de necrosis pulpar el cual consiste en la exéresis de la pulpa cameral y radicular hasta 3 mm antes del ápice radicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto con una pasta a base de Hidróxido de calcio y sellado hermético de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio. INDICACIONES Dolor a la percusión vertical – horizontal, constante y nocturno. Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor. Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicación con la cavidad pulpar que al realizar la limpieza de la lesión no sangra o existe un sangrado leve de color marrón parduzco. Radiografía periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso de furca. • • •
•
CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de restauración de la pieza por amplia destrucción (indicación: exodoncia) Rizólisis mayor a los 2/3 de su longitud srcinal •
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PASOS • • • •
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Examen Estomatológico Radiografía de diagnóstico Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular según el caso. Realizar aislamiento absoluto, si las condiciones lo permiten, sino realizar aislamiento relativo Eliminar la lesión cariosa Retirar el techo de la cámara pulpar Eliminar la pulpa cameral con una cureta grande. Lavar y secar la cámara pulpar Irrigar la cámara pulpar con agua estéril o solución salina; La jeringa desechable es ideal para este fin. Tomar radiografía de conductometría con una lima de calibre N° 20, 25 ó 30 a 3 mm antes del ápice radicular. Instrumentar el conducto hasta dos calibre más. Rellenar el conducto con una pasta a base de oxido de zinc y eugenol (hasta menos de 3mm. del ápice radicular) Sellar herméticamente la cavidad con ionómero de vidrio para reconstrucción.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los antibióticos más utilizados en el manejo de los abscesos de srcen endodóntico son: Primera línea: Penicilinas y macrólidos Segunda línea: Cefalosporinas, lincosamidas, tetraciclinas y quinolonas. Tercera línea: Asociaciones de antibióticos. • • •
6.4.3 Criterios de Alta a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales Pieza dental asintomática (silencio clínico). •
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• •
Pieza restaurada y en función. Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a los 6 meses de realizado el tratamiento).
b. Apexificación Pieza dental asintomática (silencio clínico) Evidencia radiográfica de formación de barrera apical y culminación del tratamiento endodóntico convencional. • •
c. Pulpectomía Pieza dental asintomática (silencio clínico) Pieza restaurada y en función. Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a los 6 meses de realizado el tratamiento) • • •
6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO •
•
•
• • • •
• •
•
Agudizaciones endodóncicas: Dolor e inflamación post operatoria que puede suceder posterior a la instrumentación y obturación endodóncica. Se realizará tratamiento farmacológico y quirúrgico. En el caso que en los controles posteriores persistiesen los síntomas, se procederá al retratamiento de la pieza, y si la sintomatología dolorosa persistiese o exista alguna dificultad para el retratamiento, se procederá, como medida complementaria, realizar la cirugía apical ya sea curetaje apical ó apicectomía (según el caso) de la pieza o como recurso final la exodoncia de la pieza dental que resultó en fracaso. Conductos Atrésicos o Calcificados: Se realizará la exploración con limas de calibre 6,8 10. Si no es posible localizar o tratar los conductos se evaluara la posibilidad de cirugía periapical o exodoncia. Sobreinstrumentación o subinstrumentación Falsas vías, transportación del foramen, escalones, perforaciones. Fractura de la pieza dentaria. Sobreobturación, sobreextensión o Subobturación: Deficiencia en la obturación la cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfección. Se realizará la desobturación y retratamiento de los conductos. Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal. Fractura de Instrumentos: Se realizará retiro del fragmento ó sobrepase. Si no es posible y no hay silencio clínico se evaluará la posibilidad de cirugía periapical o exodoncia. Complicaciones por la morfología del sistema de conductos que dificultan su limpieza y condicionan la persistencia de sintomatología.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de Rayos X deberán realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizará al de establecimiento de salud de srcen para con la restauración de la pieza. En el caso que sea necesario rehabilitar la pieza tratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realizó el tratamiento de conductos. b. Apexificación
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Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X deberán realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de srcen para la restauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realizó la apexificación. c. Pulpectomía Desde el I nivel de atención a establecimientos de salud con capacidad resolutiva técnica profesional para el manejo de niños. En caso de ser necesario el empleo de sedación, realizar la referencia a establecimientos de salud del III nivel de atención. La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de srcen para la restauración de la pieza. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCION DIAGNOSTICO
RECURSO HUMANO PROFESIONAL Y TECNICO Cirujano Dentista general,
Necrosis Pulpar Patología Periapical
CD. Especialista en Carielogía y Endodoncia CD. Especialista en Carielogía y Endodoncia, CD. Especialista en Odontopediatría
LUGAR Y FORMA DE ATENCION Según disponibilidad de equipo de rayos X y capacidad técnica del recurso humano
TIEMPO PROCEDIMIENTO OPERATORIO
Apexificación
60 min. por sesión: Uniradicular: 60 a 120 min. Multiradicular: 60 a 180 min 60 min.
Pulpectomía
60 min.
Tratamiento de conductos en piezas no vitales
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6.8 FLUJOGRAMA EXAMEN CLINICO + EXAMENES AUXILIARES
DIAGNOSTICO DE NECROSIS PULPAR
PULPITIS REVERSIBLE: -RPD -RPI -RETIRO DE ESTIMULO
NO
PULPITIS IRREVERSIBLE: -BIOPILPECTOMIA -APICOFORMACION -PULPOTOMIA
SI TIPO DE DENTICION
DENTICION PERMANENTE
RIZOGENESIS COMPLETA
SI TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS NO VITALES
DENTICION DECIDUA
NO APEXIFICACION
PULPECTOMIA + RESTAURACION DEFINITIVA
CONTROLES RADIOGRAFICOS HASTA COMPLETAR DESARROLLO APICAL
REHABILITACION DE LA PIEZA
EXODONCIA
ALTA
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PIEZAS PREVIAMENTE TRATADAS I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de las piezas previamente tratadas mediante terapia endodóncica en el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria, estética y fonética debido a la pérdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO.Garantizar la adecuada atención, prevención, diagnóstico y tratamiento de las piezas previamente tratadas mediante terapia endodóncica en los establecimientos de salud del país, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la función masticatoria, estética y fonética por edentulismo. Disminuir la morbilidad de edentulismo por fracasos de las terapias endódoncicas en todos los establecimientos de salud del país. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del país para la atención de los retratamientos enddóncicos. •
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III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en el ámbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO Según AAE 2009: Piezas previamente tratadas. CIE -10: Sin código V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION Pieza previamente tratada.- Pieza dentaria con tratamiento radicular concluido, que al examen no manifiesta condiciones clínicas para continuar con el tratamiento rehabilitador. 5.2 ETIOLOGÍA FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES DIAGNÓSTICOS: Dentro de los errores diagnósticos tenemos que contemplar los fallos en la selección del caso endodóntico, porque hay situaciones en las que el diente no tendría que incluirse en el plan de tratamiento rehabilitador. No pronosticar la dificultad en el tratamiento de un conducto calcificado puede llevarnos a asumir un fracaso, cuando era atribuible a una limitación de la indicación del caso; al igual que ocurriría al tratar un diente fisurado en el que no se haya detectado una grieta coronorradicular plenamente establecida. •
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FRACASOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA: El estado periapical previo es decisivo en el resultado del tratamiento endodóntico. Los dientes con rarefacción ósea periapical tienen menor tasa de éxito. Sjogreng y Cols. sólo observaron el 86% de éxito en conductos con afección periapical. La virulencia y riqueza del nicho ecológico microbiano de los conductos influye de forma significativa en el pronóstico final, y más cuanto mayor sea el tiempo de • •
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colonización. En los dientes refractarios al retratamiento se han identificado Enterococus faecalis, actnomyces israelí y aracnia propiónica como especies bacterianas más prevalentes, hallándose colonización intensa en el cemento periapical. CAUSAS ANATÓMICAS Es frecuente la persistencia de sintomatología por la existencia de algún conducto que no fue oportunamente ubicado. •
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Casos en los existen variaciones anatómicas que determinen una morfología complicada deque los conductos radiculares. Alteración de la luz de los conductos por calcificaciones o reabsorciones que dificulten la limpieza y modelado de todo o una parte del sistema de conductos radiculares.
FRACASOS RELACIONADOS CON LA EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO 1. FRACASOS RELACIONADOS CON LA APERTURA CAMERAL: Los errores que conllevan implicaciones más negativas son las aperturas insuficientes, siendo difícil localizar conductos accesorios; cavidades exageradamente destructivas, facilitando el fracaso de la reconstrucción endodóntica por debilitamiento coronario; perforación del suelo cameral y perforación de las paredes axiales. 2. FRACASOS RELACIONADOS CON LA LOCALIZACIÓN DE CONDUCTOS: Ignorar los estudios epidemiológicos de la frecuencia de conductos accesorios en los diversos Grupos dentarios limita su búsqueda y conduce a un posible fracaso endodóntico. 3. FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES EN LA
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INSTRUMENTACIÓN: Los fracasos endodónticos, debido a errores en la preparación de los conductos, pueden ser causa de iatrogenia profesional (perforaciones, escalones, obstrucciones apicales, transportación, subinstrumentación o sobreinstrumentación), por accidentes operatorios (separación de intrumentos) durante la instrumentación ó por dificultades técnicas. ERRORES EN LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS: Según Sjogren el límite apical de la obturación de los conductos radiculares es más crítico que la técnica utilizada o el sellador empleado. Los errores en la obturación como las subobturaciones sobreextensiones o subextensiones pueden producir patología por irritación periodontal o periapical en el caso de las sobreextensiones del material de obturación, o infección por persistencia de restos o espacios vacíos en el caso de un deficiente sellado en las subobturaciones. EMPLEO DE MATERIALES DE OBTURACIÓN: Algunos materiales de obturación de los conductos pueden actuar como tóxicos o irritantes periapicales, como la endometasona, las pastas iodofórmicas, los productos de corrosión de las puntas de plata, etc. FRACTURAS: Las fracturas verticales son de muy mal pronóstico por lo difícil y tardío de su diagnóstico. Tanto en las fracturas verticales completas o los estallidos de la porción apical pueden producirse durante la preparación por una instrumentación inadecuada o durante la obturación por condensación lateral al hacer una presión excesiva con el espaciador. También se puede producir cuando la preparación del conducto no es uniforme y por lo tanto, el espaciador no reparte las fuerzas por todo el conducto haciéndolo en un solo punto. OTRAS CAUSAS
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Lesiones endo-periodontales donde las bolsas periodontales profundas actuarían como un factor de reinfección del tejido periapical Trauma oclusal que prolonga la inflamación, existiendo una relación directa con el fracaso del tratamiento endodóntico Eliminación parcial de la lesión cariosa.
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8. FRACASOS RELACIONADOS POSENDODÓNTICA •
CON
LA
RECONSTRUCCIÓN
La pérdidaodellamaterial de restauración de restauraciones la restauración definitiva alteración del selladotemporaria, coronario elderetraso ambas promueven la filtración coronoapical de bacterias.
5.3 FISIOPATOLOGÍA La pieza tratada endodónticamente presenta condiciones de exacerbación o mantenimiento de sus signos inflamatorios ó infecciosos. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS No existe un reporte a nivel nacional de la incidencia de retratamientos de conductos ó de piezas que han sido extraídas por fracasos endodónticos. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Falta de compromiso del paciente para continuar el tratamiento rehabilitador de la pieza a tiempo. Características anatómicas de la pieza que dificultan la realización de un tratamiento endodóntico de calidad. •
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Patología sistémica que afecte la salud general del paciente. Falta de destreza profesional. Trauma oclusal.
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COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La población rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios básicos de educación y salud. El tratamiento de conductos es considerado como uno de los procedimientos económicamente más inaccesibles. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no están orientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades básicas y las de salud sólo en caso de enfermedad ó dolor extremo. EDUCACION: Información limitada en prevención de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminución de la función masticatoria y propicia una inadecuada nutrición. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la •
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extracción una pieza cariada con compromiso pulpar. y la falta de acceso a El hacinamiento VIVIENDA de Y SERVICIOS BASICOS: servicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista alto índice de enfermedades transmisibles y patologías bucales.
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Comentario [MSOFFICE20]: Por confirmar
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y síntomas Piezas que luego de ser tratadas endodónticamente presentan dolor espontáneo ó provocado, sensibilidad ó supuración. Fractura de la pieza dentaria Evidencia de separación de Instrumentos que imposibilitaron la correcta conformación y obturación del conducto hasta el límite de trabajo adecuado y que además el paciente refiere sintomatología inflamatoria y dolorosa. Persistencia ó aparición fístula. Signos radiográficos compatibles con falsas vías, transportación del foramen, escalones, perforaciones, sobreobturación, sobreextensión o subobturación acompañados con sintomatología inflamatoria y dolorosa. Incremento de la amplitud del espacio periodontal superior a 2 mm. Falta de reparación ósea con una rarefacción perirradicular ó aumento del tamaño de la imagen radiolucida. Falta de formación de lámina dura nueva. Presencia de radiolucidez ósea en zonas perirradiculares en las que anteriormente no existían, incluyen radiolucidez lateral. Presencia de vacíos significativos en la obturación de los canales. Indicios de reabsorción progresiva. Pérdida de la restauración coronal provisional, Pieza con restauración provisional por más de tres semanas). REVISAR EL TIEMPO •
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6.1.2 Criterios de Severidad Reagudización de los procesos infecciosos. 6.1.3 Complicaciones Imposibilidad de realizar el retratamiento endodóntico de la pieza ó la cirugía apical complementaria de la misma. 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnóstico Evaluación clínica y radiográfica que evidencia el fracaso del tratamiento de conductos. 6.2.2 Diagnóstico Diferencial Pieza con tratamiento endodóntico iniciado. 6.3 EXAMENES AUXILIARES De imágenes Radiografía periapical para evidenciar compromiso periapical, para realizar examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fistula y para evaluar presencia de líneas de fractura. Interconsultas: Con Cirujano Dentistas especialistas en Carielogía y Endodoncia. •
6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA INDICACIONES
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Piezas que luego de la evaluación clínica y radiográfica evidencian el fracaso del tratamiento de conductos. CONTRAINDICACIONES Pieza que ha recibido tratamiento de conductos pero que debido a sus condiciones clínicas no es posible rehacer el tratamiento radicular y que por el grado de destrucción se hace imposible realizar el tratamiento rehabilitador. RETRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LOS FRACASOS ENDODONCICOS DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Pasos: Examen estomatológico Retiro de la restauración provisoria ó definitiva. En los casos de piezas con rehabilitación protésica, es necesario retirar la corona ó la restauración intracanal. Aislamiento absoluto Aplicación de solución solvente de gutapercha (aceite de cáscara de naranja ó xilol) Retiro del material obturador a través de instrumentos manuales ó mediante limas de desobturación para sistema rotatorio. En los casos donde exista fractura ó separación de algún instrumento evaluar la posibilidad de retiro ó sobrepase del mismo. Proceder según lo descrito en los casos de tratamiento de conductos en piezas no vitales. (punto 6.4 de la Guía de práctica clínica de necrosis pulpar) Sellado coronal Rehabilitación de la pieza. • •
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CRITERIOS DE ALTA • •
Silencio clínico Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a partir de los 6 meses de realizado el tratamiento).REVISAR
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Fracaso en el intento de retratar la pieza (evaluar la posibilidad de realizar cirugía complementaria o la extracción de la pieza) •
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA A los establecimientos de salud que cuenten con Cirujano dentista especialista en Carielogia y Endodoncia.
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA PERIAPICAL I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atención de la necrosis pulpar en el país, a fin de evitar el deterioro de la función masticatoria , estética y fonética debido a la pérdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO.Garantizar la adecuada atención, prevención, diagnóstico y tratamiento de la necrosis pulpar en los establecimientos de salud del país, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la función masticatoria, estética y fonética por edentulismo. Disminuir la morbilidad de la necrosis pulpar en todos los establecimientos de salud del país. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del país para la atención de la necrosis pulpar. •
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III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en el ámbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO K04.4 Sintomática) Periodontitis apical aguda srcinada en la pulpa (según AAE 2009 Periodontitis Apical K04.5 Periodontitis apical crónica (según AAE 2009 Periodontitis Apical Asintomática) K04.6 Absceso periapical con fístula (según AAE 2009 Absceso Periapical Crónico) K04.7 Absceso periapical sin fístula (según AAE 2009 Absceso Periapical Crónico) V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION a. Periodontitis apical aguda (sintomática).- Inflamación aguda de las fibras del periodonto apical como consecuencia de la necrosis del tejido pulpar, sin presencia de abscesos. La exaltación de la virulencia de los gérmenes, la disminución de las defensas del sujeto y los traumatismos hacen que esta patología periapical se reagudice y se vuelvan a manifestar los síntomas dolorosos e inflamatorio b. Periodontitis apical crónica (asintomática).- Proceso clínico asintomático de srcen pulpar que se acompaña de destrucción e inflamación de los tejidos periapicales. Debido a la necrosis, las piezas no responden a estímulos térmicos y eléctricos. Puede apreciarse una ligera sensibilidad a la palpación, lo que indica la afección de la cortical ósea y la extensión del proceso a los tejidos blandos, asimismo a la percusión vertical. Histológicamente se clasifican en granulomas ó quistes. c. Absceso periapical agudo.- Lesión por licuefacción localizada. Colección purulenta localizada en el hueso alveolar periapical provocada por las toxinas bacterianas de una pieza dentaria con tejido pulpar necrosado. Un absceso, es una colección localizada de pus.
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d. Absceso periapical crónico.- Reacción inflamatoria a la necrosis o infección pulpar caracterizado por un comienzo gradual, leve o ninguna molestia y la intermitente descarga de pus a través de una fístula. También se le conoce con el nombre de: periodontitis apical supurativa, absceso perirradicular crónico, absceso periapical crónico, absceso alveolar crónico, absceso dentoalveolar crónico. Grossman lo define como "Una infección de poca virulencia y larga duración, localizada en el hueso alveolar periapical y srcinada en el conducto radicular". 5.2 ETIOLOGÍA a. Periodontitis apical aguda.- Secuela de la necrosis del tejido pulpar por virulencia de microorganismos e impulsión de detritus durante el tratamiento de conductos debido a una sobreinstrumentación, extravasación del la medicación intracanal ó de los agentes irritantes y por la presencia de sellados coronales en sobreoclusión. b. Periodontitis apical crónica.- Secuela de la necrosis del tejido pulpar y suele representar una secuela de la periodontitis apical aguda. c. Absceso periapical agudo.- Extravasación del contenido microbiano al espacio periapical a través del foramen radicular. Se forma al aumentar los irritantes dentro del conducto radicular, en el seno de una periodontitis apical crónica incipiente o granuloma periapical preexistentes o puede ser secundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado una vía de drenaje. Las zonas establecidas son similares a las de un granuloma periapical, con la excepción de que hay gran cantidad de pus alrededor del ápice dentario. d. Absceso periapical crónico.- Se suele desarrollar a partir de una periodontitis apical crónica, aunque también puede ser secundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado una vía de salida y drena a través de la mucosa oral. 5.3 FISIOPATOLOGÍA Necrosis de la pulpa en la cual existe una extravasación de las toxinas bacterianas a los tejidos periapicales con su consecuente afección. Puede o no existir pérdida de tejido óseo. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Las enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atención odontológica en consulta externa a nivel nacional. Según reportes del MINSA la patología peripical constituye del 2% al 3% del total de atenciones de consulta ambulatoria. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES a. Periodontitis apical aguda Traumatismos por accidentes • •
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Manipulación delde conducto medicación intraconducto, extravasamiento materia de(sobreinstrumentación, obturación) Trauma oclusal ( restauraciones definitivas con sobreoclusión) Enfermedad periodontal
b. Periodontitis apical crónica Trauma oclusal ( restauraciones definitivas con sobreoclusión)
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Edad Estado inmunológico
c. Absceso periapical agudo Cantidad y virulencia bacteriana Estado del huésped Iatrogénia • • •
d. Absceso Edad periapical crónico Estado inmunológico
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COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La población rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios básicos de educación y salud. El tratamiento de conductos es considerado como uno de los procedimientos económicamente más inaccesibles. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hábitos y costumbres no están orientados a la prevención y conservación de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades básicas y las de salud sólo en caso de enfermedad ó dolor extremo. EDUCACION: Información limitada en prevención de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminución de la función masticatoria y propicia una inadecuada nutrición. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extracción de una pieza cariada con compromiso pulpar. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios básicos de agua -desagüe –electricidad predisponen que exista alto índice de enfermedades transmisibles y patologías bucales. •
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VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y síntomas a. Periodontitis apical aguda Dolor localizado intenso (diente intocable) Sensación de extrusión • •
b. Periodontitis apical crónica No hay respuesta antes los estímulos térmicos y eléctricos. Ligera sensibilidad a la percusión vertical. Radiográficamente se puede observar desde la interrupción en la continuación de la lámina dura hasta la destrucción extensa de los tejidos periapicales e interradicualres. • • •
c. Absceso periapical agudo Asintomático en la mayoría de los casos, es detectado durante el examen radiográfico de rutina o por presencia de trayecto fistuloso. Indoloro o ligero dolor a la percusión vertical, puede existir molestias durante la masticación y cierto grado de movilidad. Respuesta negativa a las pruebas eléctricas y térmicas. •
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Radiográficamente se observa una imagen radiolúcida difusa, sin límites definidos que se diluye en tejido sano.
d. Absceso periapical crónico Aparición de un flemón y formación activa de pus que drena a través de un trayecto sinusal. •
6.1.2 Criterios de Severidad Periodontitis apical aguda y Absceso periapical agudo Disminución del dolor intenso sin presencia de drenaje. 6.1.3 Complicaciones a. Periodontitis apical aguda Presencia de celulitis Absceso apical agudo Periodontitis apical crónica Granuloma periapical Quiste radicular • • • • •
b. Periodontitis apical crónica Reagudización del proceso. •
c. Absceso periapical agudo La pus retenida puede, como se dijo antes, fistulizarse, pero la descarga no solo puede hacerse hacia la cavidad oral, sino también hacia la piel de la cara o cuello, o hacia la cavidad nasal o seno maxilar. Puede producir un dolor leve si el trayecto fistuloso está obstruido por un coagulo o por la proliferación del epitelio mucoso También se puede observar la aparición de adenopatías. Dolor espontáneo, trismus, parestesia, rinorrea. Celulitis facial Trismus Fístulas extraorales Alteraciones al nivel hemático Diseminación a espacios faciales primarios y secundarios Compromiso del estado sistémico del paciente Osteomielitis Absceso periapical. Periodontitis. Fractura de raíz o de la corona. •
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d. Absceso periapical crónico 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnóstico a. Periodontitis apical aguda Dolor a la percusión vertical. Al examen radiográfico no se observan alteraciones por ser un proceso agudo, en ocasiones puede existir un ligero engrosamiento del espacio periodontal. • •
b. Periodontitis apical crónica 44
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No hay respuesta tras la aplicación de pruebas térmicas y eléctricas de estímulo pulpar. Radiográficamente se observa una imagen radiolúcida de límites bien definidos que puede o no estar circunscrita por una línea radiopaca. ESPECIFICAR EL TAMAÑO
c. Absceso periapical agudo Dolor espotáneo Presencia de fístulas intra o extraorales. Diseminación a espacios faciales primarios y secundarios Compromiso del estado sistémico del paciente. • • • •
d. Absceso periapical crónico Aparición de un flemón y la formación activa de pus que drena a través de un trayecto fistuloso, por lo general es asintomático. La fístula se observa clínicamente como un mamelón irregular con un orificio central permeable a la exploración por sondas o conos de gutapercha; por lo general se localiza en vestibular a pocos milímetros del ápice responsable, en algunas ocasiones la fístula puede localizarse hacia palatino proveniente de un incisivo lateral superior o un primer molar superior, situándose la vía de drenaje dependiente de la ubicación del ápice dentario y de las inserciones musculares básicamente. Cuando el diente presenta una cavidad abierta, el drenaje puede hacerse a través del conducto radicular. A las pruebas diagnósticas el diente involucrado responde negativamente y puede estar ligeramente sensible a la masticación y percusión, en algunos casos existe un poco de movilidad. A la palpación sobre apical puede haber ligera molestia y se puede sentir un poco de tumefacción. Radiográficamente por ser una lesión incluida dentro de las periodontitis apicales crónicas, evidentemente habrá una imagen radiolúcida asociada al diente afectado. Autores como Lasala y Grossman refieren que radiográficamente se puede observar como una imagen radiolúcida difusa de tamaño variable, diferenciando a esta lesión del granuloma, explicando que en éste último la imagen radiolúcida es más circunscrita. Pero ambos concluyen diciendo que hacer el diagnóstico entre ellas es muy difícil. Es importante introducir un cono de gutapercha en el trayecto fistuloso y tomar una radiografía para confirmar el diente involucrado y sabe de donde proviene la fístula si es de una raíz en específico, del centro de la lesión o de la furcación. •
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Pruebas de vitalidad
Negativa
Dolor espontáneo
Ausente o leve, si la fístula se cierra
Dolor a la palpación sobre apical
Ausente o leve, si la fístula se cierra
Dolor a la percusión
Poco o ninguno
Movilidad Afectación de los tejidos blandos
Ausente o ligera Fístula
Radiográficamente
Imagen radiolúcida apical difusa, cono de gutapercha
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6.2.2 Diagnóstico Diferencial a. Periodontitis apical aguda Periodontitis apical crónica, absceso apical agudo, absceso apical crónico, absceso recidivante (fénix) b. Periodontitis apical crónica Quistes globulomaxilares Quiste primordial de un mesiodens Quistes epiteliales del desarrollo Imagen radiolucida correspondiente mentoniano) • • • •
a
reparos
anatomicos
(agujero
c. Absceso periapical agudo Actinomicosis Estomatitis Quistes o neoplasias infectadas Abscesos de srcen periodontal • • • •
d. Absceso periapical crónico REVISAR 6.3 EXAMENES AUXILIARES De imágenes Radiografía periapical para evidenciar compromiso periapical, para realizar examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fístula y para evaluar presencia de líneas de fractura. Radiografía panorámica. Radiografía oclusal. Tomografía computarizada. Pruebas de vitalidad Test de vitalidad (pruebas térmicas y eléctricas). Pruebas térmicas y eléctricas para corroborar ausencia de vitalidad pulpar. Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad o retratamientos, con Cirujano Dentistas especialistas en Carielogía y Endodoncia. •
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6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS NO VITALES CON COMPROMISO PERIAPICAL D3311: Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular No Vital D3321: Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide No Vital D3331: Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular No Vital INDICACIONES Necrosis Pulpar con lesión periapical CONTRAINDICACIONES Pieza dentaria con diagnóstico de necrosis pulpar con importante destrucción coronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible la posterior rehabilitación de la pieza. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
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El tratamiento de los conductos radiculares en piezas sin vitalidad pulpar y con compromiso periapical consiste en la remoción total de contenido pulpar con la subsiguiente desinfección y conformación del canal radicular para recibir el material de relleno que provea un sellado hermético tridimensional del canal con un material biocompatible y bacteriostático. Esto es con el propósito de crear un sellado hermético que interrumpa la comunicación entre el medio bucal y el espacio periodontal a través del canal radicular despulpado. Los pasos del tratamiento son los mismos descritos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar. B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR CON COMPROMISO PERIAPICAL EN PIEZAS PERMANENTES INMADURAS – APEXIFICACION. CODIGO CPT CDT D3351. REVISAR INDICACIONES Dolor a la percusión vertical – horizontal, constante y nocturno. Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor. Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicación con la cavidad pulpar que al realizar la limpieza de la lesión no sangra o existe un sangrado leve de color marrón parduzco. Radiografía periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso de furca. Rizogénesis incompleta. • • •
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CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de restauración de la pieza por amplia destrucción (indicación: exodoncia) •
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tratamiento pulpar realizado en piezas permanentes que no han completado su desarrollo apical con diagnóstico de necrosis pulpar, el cual consiste en la exéresis de la pulpa cameral y desinfección de la porción radicular hasta 2 mm antes del ápice radicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto utilizando una pasta a base de Hidróxido de calcio más vehículo oleoso y pasta LyC; y el posterior sellado hermético de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio mientras se espera a la formación de una barrera apical calcificada. Los pasos del tratamiento son los mismos descritos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar.
C. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR CON COMPROMISO PERIAPICAL EN DIENTES DECIDUOS – PULPECTOMIA SE HACE EXODONCIA??? CODIGOS CPT CDT: D3230: Pulpectomía Anterior Diente Deciduo D3240: Pulpectomía Posterior Diente Deciduo DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO.- Tratamiento pulpar realizado en piezas temporales con diagnóstico de necrosis pulpar el cual consiste en la exéresis de la pulpa cameral y radicular hasta 3 mm antes del ápice radicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto con una pasta a base de Hidróxido de calcio y sellado hermético de la cavidad con cemento de ionómero de vidrio. Los pasos del tratamiento son los mismos descritos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar.
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INDICACIONES Dolor a la percusión vertical – horizontal, constante y nocturno. Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor. Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicación con la cavidad pulpar que al realizar la limpieza de la lesión no sangra o existe un sangrado leve de color marrón parduzco. Radiografía periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso de furca. • • •
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CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de restauración de la pieza por amplia destrucción (indicación: exodoncia) Rizólisis mayor a los 2/3 de su longitud srcinal. •
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6.4.3 Criterios de Alta a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales Pieza dental asintomática (silencio clínico). Pieza restaurada y en función. Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a los 6 meses de realizado el tratamiento). • • •
b. Apexificación Pieza dental asintomática (silencio clínico) Evidencia radiográfica de formación de barrera apical y culminación del tratamiento endodóntico convencional. Reahabilitacion de la pieza. • •
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c. Pulpectomía Pieza dental asintomática (silencio clínico) Pieza restaurada y en función. Evidencia radiográfica de regresión de la patología periapical (a los 6 meses de realizado el tratamiento) • • •
6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO • •
Agudizaciones endodóncicas. En el caso de piezas permanentes maduras, que en los controles posteriores persistiesen los síntomas, se procederá al retratamiento de la pieza según lo descrito en la Guía de practica clínica de diagnostico y tratamiento de piezas previamente tratadas.
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Conductos atrésicos o calcificados. Sobreinstrumentación o subinstrumentación Falsas vías, transportación del foramen, escalones, perforaciones. Fractura de la pieza dentaria. Sobreobturación, sobreextensión o Subobturación: Deficiencia en la obturación la cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfección. Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal. Fractura de Instrumentos: Se realizará retiro del fragmento ó sobrepase. Complicaciones por la morfología del sistema de conductos que dificultan su limpieza y condicionan la persistencia de sintomatología.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
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a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de Rayos X deberán realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de srcen para la restauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realizó el tratamiento de conductos. b. Apexificación Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X deberán realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de srcen para la restauración de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protésico se podrá continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realizó la apexificación. c. Pulpectomía Desde el I nivel de atención a establecimientos de salud con capacidad resolutiva técnica profesional para el manejo de niños. En caso de ser necesario el empleo de sedación, realizar la referencia a establecimientos de salud del III nivel de atención. La contra referencia se realizará al establecimiento de salud de srcen para la restauración de la pieza.
6.8 FLUJOGRAMA EXAMEN CLINICO + EXAMENES AUXILIARES
DIAGNOSTICO DE NECROSIS PULPAR CON COMPROMISO P.A.
SI
NO
PULPITIS REVERSIBLE: -RPD -RPI -RETIRO DE ESTIMULO PULPITIS IRREVERSIBLE: -BIOPILPECTOMIA -APICOFORMACION -PULPOTOMIA
TIPO DE DENTICION
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DENTICION PERMANENTE
RIZOGENESIS COMPLETA
SI TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS NO VITALES
DENTICION DECIDUA
NO
APEXIFICACION
PULPECTOMIA + RESTAURACION DEFINITIVA
CONTROLES RADIOGRAFICOS HASTA COMPLETAR DESARROLLO APICAL
REHABILITACION DE LA PIEZA
EXODONCIA
ALTA
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VII. ANEXOS 7.1 SEDACIÓN CONSCIENTE EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA REALIZAR PROCEDIMENTOS ENDODONCICOS MIDAZOLAM DÓSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Dósis media (mg/Kg) Comienzo de Acción (minutos) Efecto máximo (minutos) Duración (minutos)
ORAL
NASAL
I.M.
I.V.
0,5
0,3
0,15
0,05–0,10
20 - 30 30 45 - 60
7–3
10 –7
15–20
2–1
25–35
30
3–5 60
30-20
TÉCNICA COMBINADA “MIDAZOLAM + HIDROXICINA” DÓSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Dósis media (mg/Kg)
MIDAZOLAM 0,5
HIDROXICINA 1,1
30
30
30
2h
45 - 60
180
Comienzo de Acción (minutos) Efecto máximo Duración (minutos)
Administrar primero la Hidroxicina, 30 minutos después administrar el Midazolam. Iniciar el procedimiento odontológico 1 h. después.
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7.3 RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION INSTRUMENTO PARA LA ATENCIÓN Y REGISTRO Para la atención se hará uso de los siguientes instrumentos: a. Historia Clínica Estomatológica: Se hará uso del formato de la Historia Clínica Estomatológica aprobada por el MINSA y odontograma oficial para registrar los datos obtenidos durante el Examen. b. Registrar los diagnósticos según CIE-10 y procedimientos según CPT-CDT (Catálogo Nacional de Procedimientos Estomatológicos) en los formatos HIS, SIS e Historia Clínica. c. Formato de Programación: según planes operativos locales. GESTION DEL RECURSO HUMANO Los establecimientos de salud a partir del nivel I-1 deberán contar con un cirujano dentista para la ejecución de actividades de acuerdo al componente preventivo promocional y recuperativo básico además de identificar los factores de riesgo a fin de establecer diagnósticos definitivos o presuntivos con la consiguiente referencia respectiva según la capacidad resolutiva del establecimiento. Asimismo cabe precisar que es competencia de los Gobiernos Regionales en materia de salud “promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad”. Las especialidades reconocidas en por la Ley del Cirujano Dentista son: I NIVEL 1.1 CD
Odontólogo General
1.2 CD
Odontólogo General
1.3 CD
II NIVEL 1.4 CD
III NIVEL
2 HOSPITALES CD
3 INSTITUTOS CD
Cirugía Bucal Máxilo Facial
Cirugía Bucal Máxilo Facial
Medicina y Patología Estomatológica
Medicina y Patología Estomatológica
Odontopediatría
Odontopediatría
Odontopediatría
Odontopediatría
Carielogía y Endodoncia
Carielogía y Endodoncia
Carielogía y Endodoncia
Carielogía y Endodoncia
Ortodoncia y Ortopedia Maxilar
Ortodoncia y Ortopedia Maxilar
Periodoncia
Periodoncia
Periodoncia
Periodoncia
Radiología Bucal y Máxilo Facial
Radiología Bucal y Máxilo Facial
Odontología Forense
Odontología Forense
Salud Pública Estomatológica
Salud Pública Estomatológica
Estomatología de Estomatología de Pacientes Pacientes Especiales Especiales Rehabilitación Oral Rehabilitación Oral
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Los establecimientos de salud a partir del nivel de atención I-3 y I-4 podrán contar con especialistas en Carielogía y Endodoncia. Es necesario determinar el perfil de competencias del Cirujano Dentista de acuerdo al nivel de atención y de acuerdo a categoría del establecimiento de salud. Es necesario diferenciar las atenciones según su nivel de complejidad, especialidad y componente (preventivo, recuperativo y especializado básico y especializado). INFRAESTRUCTURA Según los criterios establecidos por la “Norma Técnica de Salud para Proyectos de Arquitectura, Equipamiento y Mobiliario de establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención” (NTS N° 038 MINSA/DGSP-V.01), el consultorio odontológico deberá tener un fácil acceso desde el hall de ingreso, estar ubicado en la zona denominada unidad de consulta externa y tener un área mínima de 14m2. Deberá estar ubicado de preferencia en el primer nivel y además todo el establecimiento de salud deberá estar provisto de rampas para el desplazamiento de sillas de ruedas, camillas, los pisos deberán ser antideslizantes. (DS 013-2006 SA “Reglamentos de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”). De contar con servicio de rayos X, éste deberá estar ubicado en la unidad de ayuda al diagnóstico y considerar las Normas de Protección Radiológica establecidas por el IPEN. Esta sala deberá disponer de un área mínima de 25m2 (área de control, disparo y vestidor), el área de lectura 9m2 y el cuarto oscuro 6m2. Además es necesario verificar la disponibilidad y ordenamiento de los ambientes con áreas ventiladas e iluminadas, tener en cuenta las condiciones máximas de bioseguridad. De acuerdo al Artículo 29°del DS 013-2006 SA “Reglamento de Establecimientos de Salud Servicios Médicos de Apoyo”, los establecimientos de salud deben cumplir con los requisitos requeridos para la planta física estando entre ellos: •
•
•
•
•
•
•
Instalaciones Sanitarias, eléctricas, de comunicación y otras especiales, en condiciones operativas. Vías de acceso al establecimiento y circulación dentro del mismo que faciliten el ingreso desplazamiento de personas con limitaciones físicas y que requieran silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayuda. Señalización escrita y por símbolos, que permita la ubicación e identificación de los servicios, zonas de seguridad, salidas de emergencia, avisos de no fumar, de guardar silencio. Condiciones de seguridad para los usurarios y el personal que acuden al establecimiento. Pisos impermeables, resistentes, antideslizantes, secos de fácil limpieza y uniformes. La unión de paredes y muros con el piso, cielos rasos o techos que faciliten la limpieza y las condiciones de asepsia. Cielos rasos, paredes o muros impermeables, resistentes a factores ambientales, cubiertos con material lavable de fácil limpieza que posibilite del cumplimiento de las condiciones de asepsia.
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•
Ascensor, cuando cuenten con mas de dos pisos y cuando se trate de hospitales, clínicas o similares.
EQUIPAMIENTO Cada establecimiento de salud, según nivel de complejidad, deberá contar en su servicio de atención odontológica con una unidad dental operativa y ergonómica; compresora sin aceite; instrumental de examen, operatoria, periodoncia, endodoncia y cirugía básica, así como), equipo esterilización 22 lt. de según N° (autoclave 038 MINSA/DGSP-V.01 lámparadedel luz halógena ó LED, yde equipo rayosNTS X con sus accesorios de seguridad radiológica (mandil plomado y otros). En los casos de los servicios odontológicos que brinden que brinden atención especializada de endodoncia, preferentemente deberán contar con motor para endodoncia mecanizada y equipo de radiovisiografía. El equipamiento debe ser específico y exclusivo de acuerdo a cada categoría teniendo en cuenta que por el nivel de complejidad, existirán establecimientos que cuenten con cirujano dentistas especialistas. El servicio de atención odontológica deberá contar además con material educativo visible en el ambiente de atención, así como material informativo el cual deberá ser proporcionado a cada paciente o familiar para garantizar el cumplimiento de las indicaciones prescritas e información impartida durante la sesión educativa. Este material deberá ser elaborado considerando la interculturalidad de la población, generando reflexión y apropiación de los mensajes de salud bucal por parte del paciente. Además deberá estarde provisto deClínica los formatos de historia clínica para la atención del paciente y las “Guías Práctica Estomatológica”. GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Se deberá capacitar a todo el personal profesional y técnico para el fortalecimiento de sus capacidades técnicas. Este fortalecimiento a través de capacitaciones y/o actualizaciones académicas deberá financiado por las entidades prestadoras y formadoras de salud, gobiernos regionales y otros. Actualización periódica Aspectos Clínicos (02 al año) Aspectos de gestión (02al año)
INVESTIGACIÓN Se promoverá desde todas las instancias, la organización y desarrollo de la investigación científica dirigida a mejorar la calidad de la atención odontológica así como la dirigida a crear diseños y estrategias de intervención que permitan reorientar los servicios de salud bucal dirigido a los grupos más vulnerables (pobreza extrema).
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7.3 RECURSOS MATERIALES 7.3.1 EQUIPAMIENTO DEL SERVICIO DE ENDODONCIA I NIVEL DE ATENCION
II Y III NIVEL DE ATENCION
Destartarizador ultrasónico Autoclave 1.5 lt. Esterilizadora de calor seco Unidad dental completa eléctrica Macri (camilla para examen dental de bebes) Equipo de rayos X compatible con revelador digital Biombo Plomado Mandil de plomo para paciente con collar adulto
Destartarizador ultrasónico Autoclave 1.5 lt. Esterilizadora de calor seco Unidad dental completa eléctrica
Lámpara de Fotocurado LED Pieza de Mano de alta velocidad
Lámpara de Fotocurado LED Pieza de Mano de alta velocidad
Kit de Baja Velocidad (Micromotor – Contragulo – Pieza de mano recta) Destilador de agua Compresora de 1 hp
Kit de Baja Velocidad (Micromotor – Contragulo – Pieza de mano recta) Destilador de agua Compresora de 2 hp
Estetoscopio Tensiometro
Estetoscopio Tensiometro Equipo Ortopantomografo Equipo Radiovisografo RVG Motor para Endodoncia mecanizada Camara Intra Oral
Macri (camilla para examen dental de bebes) Equipo de rayos X compatible con revelador digital Biombo Plomado Mandil de plomo para paciente con collar adulto
7.2.2 LISTADO DE INSTRUMENTAL EN INSUMOS POR PROCEDIMIENTO RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodón) Jeringa tipo cárpule Cureta de dentina mediana y grande Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma •
• • • • • • • • • • •
Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Espejo bucal N°5 con mango Pinza porta algodón Explorador biactivo Espátula de cemento biactiva Platina de vidrio 55
Aplicador de cemento de Hidróxido de calcio Tambor de acero quirúrgico para gasa Tambor de acero quirúrgico para algodón Bandeja acanalada metálica para Instrumental Caja metálica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de protección Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Fresas diamantadas redonda Eyector de saliva Dique de goma Aguja dental Anestesia tópica Anestesia dental con o sin epinefrina MTA (trióxido de mineral agregado) Hidróxido de calcio químicamente puro Solución salina Jeringa descartable de 5 cc Hidróxido de calcio pasta-pasta Cemento de Ionómero de vidrio para reconstrucción Cemento de Ionómero de vidrio para base cavitaria • • • • •
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BIOPULPETOMIA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodón) Jeringa tipo cárpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Limas K 1ª y 2ª serie (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda) Limas Flexo file 1ª y 2 a serie (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda) Limas Niquel titanio 1ª series (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda) Limas Protaper (sx, s1,s2,f1,f2,f3), en caso de utilizar técnicas mecanizadas. Condensadores verticales y laterales Regla milimetrada Espátula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Tijera de cirugía Gancho sujetador de película radiográfica Tambor de acero quirúrgico para gasa Tambor de acero quirúrgico para algodón Bandeja acanalada metálica para Instrumental Caja metálica para Instrumental INSUMOS •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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• • • • • • •
Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de protección Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva
• • • • •
• • • •
• • • • • • • • • • • • •
Fresasendo diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa Z Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuñas, barrera gingival) Anestesia tópica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Cemento a base de oxido de Zinc tipo Grossman u otro cemento sellador a base de Hidróxido de calcio, ionómero de vidrio o resina epóxica. Eugenol Hipoclorito de sodio al 5.25% Solución salina o agua destilada Clorhexidina al 2% EDTA Paramonoclorofenol alcanforado Conos de gutapercha de 1ª y 2ª serie Conos de papel absorbente de 1ª y 2ª serie Platina de vidrio Mechero Ron de quemar Películas radiográficas periapicales Liquido revelador y fijador radiográfico.
APEXOGENESIS INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodón) Jeringa tipo cárpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Espátula biactiva para mezclar cemento Gancho sujetador de película radiográfica Tambor de acero quirúrgico para gasa Tambor de acero quirúrgico para algodón Bandeja acanalada metálica para Instrumental Caja metálica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 •
• • • • • • • • • • • •
• •
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• • • • • • •
• • • • • • • • • • • • • • •
Lentes o pantalla de protección Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuñas, barrera gingival) Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Anestesia tópica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Aguja corta Solución salina o agua destilada Platina de vidrio Películas radiográficas periapicales Liquido revelador y fijador radiográfico. MTA ó Hidróxido de Calcio Oxido de zinc + eugenol Ionomero de vidrio Torundas de algodón Bolitas de algodón Gasa
PULPOTOMIA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodón) Cureta de dentina pequeña, mediana y grande Jeringa tipo cárpule Arco de Young Perforador de Ainsworth Porta clamp Clamps Dique de goma Porta amalgama Espátula biactiva para mezclar cemento Tambor de acero quirúrgico para gasa Tambor de acero quirúrgico para algodón Bandeja acanalada metálica para Instrumental Caja metálica para Instrumental INSUMOS Hidróxido de calcio químicamente puro o MTA (trioxido mineral agregado) Fresas diamantadas redonda, fisura Fresa endo Z •
• • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • •
Solución salina Torundas de algodón estériles Cemento de ionómero de vidrio Películas radiográficas periapicales Jeringa descartable de 5 cc. Platina de vidrio
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TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS CON NECROSIS PULPAR Y PATOLOGIA PERIAPICAL INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodón) Jeringa tipo cárpule Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Limas K 1ª y 2ª serie (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda) Limas Flexo file 1ª y 2 a serie (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda) Limas Niquel titanio 1ª series (21, 25, 28 0 31 mm según corresponda) Limas Protaper (sx, s1, s2, f1, f2, f3), en caso de utilizar técnicas mecanizadas. Condensadores verticales y laterales Regla milimetrada Espátula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Tijera de cirugía Gancho sujetador de película radiográfica Tambor de acero quirúrgico para gasa Tambor de acero quirúrgico para algodón Bandeja acanalada metálica para Instrumental Caja metálica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de protección Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Anestesia tópica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Cemento a base de oxido de Zinc tipo Grossman u otro cemento sellador a base de Hidróxido de calcio, ionómero de vidrio o resina epoxica. Eugenol Hipoclorito de sodio al 5.25% Solución salina o agua destilada Clorhexidina al 2% EDTA Paramonoclorofenol alcanforado Conos de gutapercha de 1ª y 2ª serie •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • • •
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Conos de papel absorbente de 1ª y 2ª serie Platina de vidrio Mechero Ron de quemar Películas radiográficas periapicales Liquido revelador y fijador radiográfico.
APEXIFICACION INTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodón) Jeringa tipo cárpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Limas K N°25, 30, 35 Regla milimetrada Espátula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Gancho sujetador de película radiográfica Tambor de acero quirúrgico para gasa Tambor de acero quirúrgico para algodón Bandeja acanalada metálica para Instrumental Caja metálica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de protección Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Eyector de saliva Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuñas, barrera gingival) Anestesia tópica Aguja dental Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Solución salina Platina de vidrio Películas radiográficas periapicales Liquido revelador y fijador radiográfico. Hidróxido de calcio químicamente puro Pasta LyC •
• • • • • • • • • • • • • • • •
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• •
Torundas de algodón estériles Cemento de ionómero de vidrio
PULPECTOMIA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodón) •
•
Jeringade tipodentina cárpulemediana y grande de cuello largo Cureta Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares (adulto y niño) Limas K N°25, 30, 35 Regla milimetrada Espátula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Gancho sujetador de película radiográfica Tambor de acero quirúrgico para gasa Tambor de acero quirúrgico para algodón Bandeja acanalada metálica para Instrumental Caja metálica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 • • • • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • •
• • • • • • • •
Lentes o pantalla de protección Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuñas, barrera gingival) Anestesia tópica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Aguja dental Eugenol Solución salina Platina de vidrio Películas radiográficas periapicales para niño
• • • •
Liquido revelador radiográfico. Hidróxido de calcioy fijador químicamente puro Torundas de algodón estériles Cemento de ionómero de vidrio
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RETRATAMIENTO INSTRUMETAL Set de instrumental para Diagnóstico Odontológico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodón) Jeringa tipo cárpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares (adulto y niño) Limas K 1ª y 2ª serie Limas H 1ª serie Limas D1, D2, D3 (opcional, en el caso de emplear técnica mecanizada) Regla milimetrada Espátula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Gancho sujetador de película radiográfica Tambor de acero quirúrgico para gasa Tambor de acero quirúrgico para algodón Bandeja acanalada metálica para Instrumental Caja metálica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de protección Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Aceite de cascara de naranja o xilol. Cánulas de aspiración de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuñas, barrera gingival) Anestesia tópica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Aguja dental Solución salina •
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• • • • • • • • • •
Hipoclorito de sodio al 5.25% Platina de vidrio Películas radiográficas periapicales. Liquido revelador y fijador radiográfico. Cemento de ionómero de vidrio
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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CAMERON R, Widner. Manual de Odontología Pediátrica (86 – 88) 1998. 2. CANALDA SAHLI, Carlos. Endodoncia, Técnicas Clínicas y Bases Científicas. Editorial Masson, 2ª edición. Barcelona, 2006. 2. CASTILLO MERCADO, Ramón. Manual de Odontología Pediátrica. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica C.A. Bogotá, 1996. 3. CLARK W. CRAIG D. JOHNSON A. Farmacología Médica Goth. 1995. Mosby/Doyma Libros. 13ª edición. 1990. Madrid. COHEN Stephen, BURNS Richard. Vías de la Pulpa. Editorial Mosby, 8va Ed. Génova, 2004. 4. DE FIGUEIREDO Luis Reynaldo, FERELLE Walter Antonio, MYAKI, Issao. Odontología para el bebé – Odontopediatría desde el nacimiento hasta los 3 años. ISBN: 980-6184-63-7. Primera Edición. 2000. 5. GOODMAN A. HARDMAN J. LIMBIRD L. MOLINOFF P. ET AL. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. México, 1996. 6. GOODMAN Y GILMAN 8va. Edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1991. 7. GUTMAN, James L. Solución de Problemas de Endodoncia Prevención, Identificación y Tratamiento. Editoral Elsevier, 4ª Ed. Madrid, 2007. Pág 65-71. ESTRELA CARLOS, 8. Journal of and Endodontics. AAEDecember Consensus2009, Conference Terminology: Background Perspectives. Volumeon 35,Diagnostic Number 12 9. PINKHAM, J.R. Odontología Pediátrica. Pagas (268 – 269) 1991.
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10. SOARES-GOLDBERG. Endodoncia, Técnica y Fundamentos. Edit. Panamericana Buenos Aires, 2005. Pág. 169-175; 211-218. 11. TORABINEJAD Mahmoud. Endodoncia, Principios y Práctica. Editorial Elsevier, 4ª Ed. Barcelona, 2010. 12. VILLENA MARTINEZ, Hernán. Endodoncia Pediátrica UPCH 1ra edición. Pág. 178-188. 2005.
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