Cardiología
Guía de estudio
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ENARM
2.ª Vuelta
5 días
México
Cardiología es una de las asignaturas más importantes de cara al ENARM. Aunque a priori pueda resultar complicada, es fácilmente asumible si centra su esfuerzo esfuer zo en comprender los conceptos clave, más que en memorizar el Manual de principio a �n. Cardiología es una especialidad sumamente clínica, en la que la exploración muchas veces da la clave del diagnóstico; eso hace que un buen conocimiento de la �siología y semiología le permita contestar preguntas sin necesidad, muchas veces, de haber estudiado el tema especí�co. Tiene cinco días para a�anzar sus conocimientos y acabar de comprender aquellos conceptos que se le resistan. Recuerde que lo que comprenda le será mucho más difícil de olvidar que lo que memorice sin entender. Haga este esfuerzo y, cuando llegue el momento de repasar, descubrirá que esta asignatura le cuesta menos esfuerzo que otras aparentemente más sencillas. ¡¡¡Ánimo y buena suerte!!!
Día 1 Mañana
Tema Tem a 1. Fisiología del sistema cardiovascular. Tarde
Tema 2. Semiología cardíaca. Tema Tema Tem a 3. Métodos diagnósticos en cardiología.
Día 2 Mañana
Tema 8. Cardiopatía isquémica. Generalidades. Tema Tema Tem a 9. Cardiopatía isquémica. Angina de pecho. Tarde
Tema 10. Infarto de miocardio no complicado. Tema Tema Tem a 11. Complicaciones del infarto.
Día 3 Mañana
Tema 5. Insuficiencia cardíaca. Tema Tem a 26. Hipertensión arterial. Tarde
Tema 6. Bradiarritmias. Tema Tema 7. Taquiarritmias.
CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 •
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Día 4 Mañana
Tema 14. Estenosis mitral. Tema 15. Insuficiencia mitral. Tema 16. Estenosis aórtica. Tema 17. Insuficiencia aórtica. Tarde
Tema 18. Valvulopatía tricuspídea. Tema 19. Valvulopatía pulmonar. Tema 24. Miocarditis. Tema 20. Concepto de cardiomiopatía. Tema 21. Cardiomiopatía dilatada. Tema 22. Cardiomiopatía hipertrófica. Tema 23. Cardiomiopatía restrictiva.
Día 5 Mañana
Tema 25. Enfermedades del pericardio. Tema 27. Detección de cardiopatías congénitas en niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos. Tarde
Repaso.
Día 1
Tema 1. Fisiología del sistema cardiovascular Es el tema más importante del día. Es importante que le dedique el tiempo necesario para entender bien y asimilar conceptos que le permitan deducir después sin necesidad de memorizar más que lo imprescindible. Recuerde las tres grá�cas imprescindibles: Figura 2. Potenciales de acción de las células cardíacas. Su comprensión le ayudará a entender cómo actúa cada grupo de antiarrítmicos (si no lo hizo en la vuelta anterior, recuerde que puede ser útil realizar un esquema del potencial de acción, escribiendo al lado de cada fase el grupo de fármacos que actuaba a ese nivel). Figura 5. Ciclo cardíaco. Es básico para comprender la semiología y gran parte de la patología. Recuerde las fases del ciclo cardíaco y su relación con la auscultación y el trazado electrocardiográ�co. Fíjese en cómo varían las presiones dentro del ventrículo y de la aurícula, y le ayudará a comprender las alteraciones que se producen en las valvulopatías y en cardiomiopatías y enfermedades del pericardio. Recuerde que si es capaz de dibujar este grá�co sin mirar el del Manual, es que lo maneja con soltura y ha conseguido comprenderlo.
Figura 4. Determinantes de la función cardíaca . Después de repasar el ciclo cardíaco, recuerde los determinantes de la función cardíaca y cómo afectan al volumen sistólico de eyección y a la presión arterial. Esto le será muy útil a la hora de comprender las distintas alteraciones que producen las patologías según alteren precarga, poscarga y contrac tilidad.
Para terminar el tema, repase los diferentes patrones hemodinámicos de los principales tipos de shock (Tabla 1). También el diagnóstico diferencial del síncope según su origen ( Tabla 2) y las pruebas diagnósticas a realizar. Recuerde que la mejor herramienta en el diagnóstico del síncope es una buena anamnesis.
Tema 2. Semiología cardíaca y vascular 2
Es un tema amplio, pero repasarlo a fondo va a hacer que le resulte más fácil repasar el resto del Manual. Céntrese en revisar los siguientes apartados: CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 •
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Pulso arterial. Observe las diferentes formas del pulso y recuerde a qué patologías se asociaban con más fre-
cuencia (Tabla 4 y Figura 9).
Pulso venoso yugular (PVY). Recuerde que el pulso se observa en la vena yugular INterna mientras que la
presión venosa central se puede deducir de la observación de la yugular EXterna. Recuerde a qué parte del ciclo cardíaco correspondían las ondas del pulso venoso y cuándo aumentaban o desaparecían (Tabla 5). Recuerde también la diferencia entre una onda A cañón rítmica (el ritmo nace de la unión A-V y ventrículos y aurículas se contraen a la vez, como en la taquicardia por reentrada intranodal) y la arrítmica (que revela una disociación A-V, en la que por pura suerte coincide una contracción auricular y ventricular al ser los ritmos de aurícula y ventrículo independientes). Ruidos y soplos cardíacos. Repase cuáles se oyen mejor con diafragma y cuáles con campana (las estenosis mitral y tricuspídea y el tercer y cuarto ruido), los desdoblamientos patológicos, y las maniobras que modi�can su intensidad (Tabla 7). Recuerde que en el prolapso mitral y la MHO se comportan al revés que el resto, aumentan cuando disminuye la precarga ( Valsalva).
Tema 3. Métodos diagnósticos en cardiología Céntrese en repasar el electrocardiograma. Va a tener la oportunidad de ver los ECG típicos de cada patología en su tema correspondiente, así que si repasa ahora los principios generales podrá analizar y comprenderlos mejor cuando repase los siguientes temas. Si no lo hizo en la primera vuelta, realice ahora una tabla para clasi�car qué situaciones hacen ascender, aplanar o invertir cada onda del electro: puede ser la pista que le haga decantarse por una patología u otra en un caso clínico.
Día 2 El día de hoy está dedicado a la cardiopatía isquémica. Verá que estos temas, pese a ser pocos, contienen una gran cantidad de información, que puede ser difícil de repasar en vueltas sucesivas. Nuestra recomendación es que intente sintetizar la información lo más posible, y, si no lo ha hecho todavía, se base en los algoritmos de actuación para crear su propio esquema. Complételos con la información que crea pertinente y repase sólo eso en las próximas vueltas.
Tema 8. Cardiopatía isquémica. Generalidades Dedique unos minutos a repasar los cinco conceptos básicos de este tema, necesarios para comprender el resto de temas de este día: Anatomía del corazón y arterias que irrigan cada territorio. Causas de isquemia. Concepto de miocardio hibernado y contundido (recuerde que en estos casos se afecta la contracción pero el miocardio es recuperable con reperfusión, de ahí la importancia de detectar si el miocardio es viable antes de realizar una técnica de reperfusión). Factores de riesgo cardiovascular (resumidos en la Tabla 32) e indicaciones de tratamiento hipolipemiante según el riesgo cardiovascular (Tabla 33). Evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular (Tabla 35). Fíjese que casi todas las cirugías son de riesgo intermedio, menos la cirugía menor (riesgo bajo) y la vascular (riesgo alto). De la Tabla 36, recuerde que cualquier situación cardíaca que vaya seguida de “inestable”, “aguda” o “sintomática o no controlada” es de riesgo. En cuanto a la Tabla 37, no deja de representar situaciones de enfermedad cardíaca (cardiopatía isquémica o insu�ciencia cardíaca) o vascular (antecedentes de ictus, insu�ciencia renal, diabetes) evidente. Descubrirá a lo largo de esta asignatura que si intenta razonar las tablas de esta manera, le será más fácil memorizarlas. En cuanto a los fármacos, prácticamente los únicos que se suspenden son los anticoagulantes y en situaciones de riesgo embólico lo que se hace es sustituirlos por heparina. Recuerde que los AINE están proscritos en estos pacientes.
Tema 9. Angina de pecho Lea primero el apartado 4.1 del Tema 4 (Fármacos en cardiología). Recuerde que los “mejores” antianginosos son los que forman parte de la NBA (Nitratos, β-Bloqueantes y Antagonistas del calcio). CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034)
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Recuerde la de�nición de angina estable y sus diferencias con la inestable (y sus diferentes subtipos, en la Tabla 41). Adapte los algoritmos diagnóstico-terapéuticos de la angina estable e inestable del Manual (�guras 91 y 97), y añada la información que le resulte pertinente. Sobre todo en el diagnóstico de la angina estable, debe recordar la principal prueba con la que se estrati�ca el riesgo en una angina estable y se decide qué pacientes son subsidiarios de una coronariografía: la ergometría. De ella debe saber cuándo está contraindicado hacerla (Tabla 45), cuándo se considera eléctricamente y clínicamente positiva, en qué situaciones se considera indeterminada (por ejemplo, cualquier alteración de base en el ECG que impida evaluar los cambios isquémicos) y qué pruebas hay que realizar en ese caso para diagnosticar la angina (ecocardio y gammagrafía de stress). Recuerde también los signos de alto riesgo durante la ergometría (Tabla 43) y las situaciones que requieren una coronariografía de entrada (Tabla 46) y en qué situaciones se puede sustituir la coronariografía por una angioTC coronaria (su alto valor predictivo negativo la hace útil en situaciones donde la sospecha clínica es baja). Repase el tratamiento según el riesgo obtenido con las pruebas de estrati�cación, y recuerde que con una angina de bajo riesgo, el tratamiento médico es de elección, ya que la coronariografía no ha demostrado aportar más bene�cios que éste y sí un mayor riesgo. También las indicaciones de revascularización coronaria y en qué situaciones se pre�ere la ACTP o el bypass (Tabla 49), las indicaciones y contraindicaciones de cada técnica y sus complicaciones fundamentales. De la angina inestable, recuerde cuál es el manejo inmediato (ECG en menos de 10 minutos y tratamiento médico a TODOS) y la actuación posterior según la estrati�cación del riesgo: Bajo: tratamiento médico sólo. Medio-alto (Tabla 50): además coronariografía precoz (< 72 h). Extremo (dolor que no cede con NTG o recidivante pese a tratamiento médico correcto, arritmias graves, disminución de la FEVI, en forma de IC o inestabilidad hemodinámica): además coronariografía urgente.
Recuerde que ante preguntas de tipo test no es necesario conocer todos los criterios, puede obviar el estudio de la Tabla 50 si se plantea la pregunta de esta manera: si se recupera totalmente tras el tratamiento médico inicial, será de riesgo bajo; si tiene algún indicador de riesgo extremo (dolor, arritmias, insu�ciencia cardíaca o inestabilidad hemodinámica), será extremo. Pero si no es ni una cosa ni la otra, entonces será medio-alto. Por último, recuerde la angina de Prinzmetal y sus peculiaridades (presentación en jóvenes, por la noche y en reposo, tratamiento de elección: antagonistas del calcio), y las diferencias entre la isquemia silente (mal pronóstico) y el síndrome X (buen pronóstico)
Tema 10. Infarto de miocardio no complicado Centre también su estudio en el algoritmo diagnóstico-terapéutico (Figura 104) y vaya ampliándolo paso a paso con la información del texto. Recuerde la de�nición de infarto y su localización según las derivaciones afectadas. Repase las alteraciones enzimáticas y su evolución temporal (Figura 103). Recuerde el manejo inmediato (monitordes�brilador + tratamiento médico) y en qué situaciones se realiza la reperfusión con ACTP o con trombólisis y las indicaciones y contraindicaciones de cada una. Por último, no olvide las medidas que aumentan la supervivencia en el IAM, tanto a corto como a largo plazo, resumidas en el Recuerda de la página 137, y la rehabilitación cardíaca.
Tema 11. Complicaciones del infarto Exceptuandoel shock cardiogénico (en el apartado 11.2), las tablas 56, 57 y 58 resumen casi todas las complicaciones del infarto. Centre su estudio en ellas y amplíelas si lo cree conveniente. Para el manejo de la insu�ciencia cardíaca postinfarto, recuerde las clasi�caciones de Killip (Tabla 51) y Forrester (Figura 98) del tema anterior; la última contiene el tratamiento según el estadio en el que se encuentre el paciente. De las arritmias, no olvide el RIVA, que no se asocia a mal pronóstico sino a reperfusión.
Día 3
Tema 5. Insuficiencia cardíaca 4
Repase, antes de empezar, el apartado 4.2 (Fármacos en la insu�ciencia cardíaca), ya que el manejo farmacológico de esta enfermedad es muy preguntable desde el punto de vista de un caso clínico. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 •
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Recuerde la �siopatología (Figura 35), las diferencias entre IC sistólica y diastólica (Tabla 16) y las causas de IC con gasto elevado (Tabla 17). Repase la clínica si no la recuerda (la Tabla 18 es muy completa) y no olvide que el tratamiento farmacológico de la HTP secundaria no mejora el pronóstico. En cuanto a las pruebas diagnósticas, recuerde los datos de mal pronóstico (Tabla 19) y el BNP y su valor diagnóstico (sirve para descartarla si es muy bajo, por su elevado VPN) y pronóstico (cuanto más elevado, peor) de la IC.
El tratamiento es el punto más importante. Recuerde qué fármacos aumentan la supervivencia y cuáles producen sólo un alivio sintomático. Repase también qué fármacos se administran según la clase funcional en la que se encuentra el paciente y las indicaciones y contraindicaciones de la eplerrenona y la terapia de resincronización y el DAI. No olvide la ivabradina. Recuerde, por último, que todos estos tratamientos han demostrado e�cacia en la insu�ciencia cardíaca sistólica pero no en la diastólica, cuyo tratamiento es distinto. Del edema agudo de pulmón, recuerde la radiografía en alas de mariposa y que su tratamiento es una MOVIDA (Mor�na, O2, Vasodilatadores o Inotrópicos según TA, Diuréticos y Asentarse).
Tema 26. Hipertensión arterial Su frecuencia en la población y la importancia de su control hacen que sea un tema muy importante, pero que a la vez seguro que conoce bien, por tanto su estudio le será fácil. No repase lo que ya sabe, centre su tiempo y esfuerzo en datos que le resulten confusos o que olvide con frecuencia. Lo que debe conocer de la HTA es lo siguiente:
Correcta técnica de medida (y cuántas mediciones se precisan) y de�nición de HTA (sistólica o diastólica), preHTA, HTA maligna y acelerada. Concepto de emergencia y urgencia hipertensiva y su tratamiento. Estudios básicos a realizar cuando se sospecha HTA (recuerde también qué no se hace, por ejemplo, la placa de tórax es poco útil). Cuándo sospechar una HTA secundaria y causas fundamentales según la edad. Principales repercusiones orgánicas (cardiovasculares, neurológicas, oculares y renales). Tratamiento. Es el apartado más importante. Recuerde las medidas generales y los fármacos de primera línea (la Tabla 78 resume bien la indicación o contraindicación de cada grupo según las características de cada paciente).
Tema 6. Bradiarritmias Recuerde los distintos bloqueos y las indicaciones de colocar un marcapasos (Tabla 21).
Tema 7. Taquiarritmias Si tiene poco tiempo y ha de elegir algo que repasar de este tema, escoja sin duda la �brilación auricular, pues es la taquiarritmia más frecuente y sus complicaciones embolicas la hacen importante no sólo en esta asignatura. De ella es importante responder a tres preguntas: Cuándo se sigue una estrategia de control del ritmo (cardioversión) (FA persistente), método (eléctrica vs farmacológica) y fármaco de elección para prevención de recidivas (Figura 61). Cuándo se sigue una estrategia de control de frecuencia (FA permanente). Cuándo se anticoagula. Independientemente de que sea paroxística o persistente, si se cumplen criterios CHADS-VASc (Tabla 24), se tiene una cardiopatía estructural o una prótesis mecánica se anticoagula SIEMPRE (la FA tiende a recidivar).
Otros conceptos que debe repasar son: Arritmias por reentrada, repase su de�nición (Recuerda de la p ágina 77): – Flutter auricular, típico de EPOC, sus diferencias con la FA, su ECG típico (en dientes de sierra) y su tratamiento de elección (y de todas las taquicardias por reentrada menos la FA), la ablación. – Síndromes de preexcitación: ECG típico (onda delta), tratamiento. Recuerde el riesgo que supone tratar con frenadores del nodo una FAen un circuito donde se puede conducir por vía antidrómica (�brilación ventricular). – Semiología típica de la TRIN, ECG y tratamiento.
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Extrasístoles. Recuerde que cuando no se acompañan de cardiopatía estructural no suelen requerir tratamiento ni empeoran el pronóstico, y asegúrese de que comprende el concepto de pausa compensadora y no compensadora. Repase el diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular y supraventricular (Tabla 25). Repase las tablas 26 y 27 que contienen la etiología del síndrome del QT largo, y recuerde el síndrome de Brugada. Por último, recuerde las causas de muerte súbita (Figura 82) y las indicaciones de implantación del DAI (Tabla 28).
Día 4 Gran parte de este día está dedicado a las valvulopatías. Si no lo ha hecho ya, le recomendamos que realice un cuadro resumen con las valvulopatías izquierdas (IM y PM, EM, IAo y EAo), que incluya etiología, clínica, exploración (auscultación) y pruebas complementarias (ECG, placa de tórax y ecocardio) y tratamiento médico y quirúrgico de cada una de ellas. Le será mucho más fácil estudiarlas y repasarlas en las siguientes vueltas si lo hace de esta manera.
Tema 14. Estenosis mitral Repase los aspectos recogidos en el apartado anterior. Aunque el tratamiento es complejo, la Figura 121 lo resume de manera muy intuitiva.
Tema 15. Insuficiencia mitral Al igual que en el anterior, el algoritmo de la Figura 126 resume el manejo de la insu�ciencia mitral. No olvide el prolapso mitral, su asociación con las enfermedades del colágeno y con la ansiedad, y que su soplo aumenta cuando disminuye la precarga (Valsalva).
Tema 16. Estenosis aórtica Actúe de la misma manera que con los anteriores: repase la Figura 135 e incluya la información de esa �gura, junto con la 137 y 138, en su tabla-resumen.
Tema 17. Insuficiencia aórtica Observe que el protocolo de actuación (Figura 145) incluye el recambio de la raíz de la aorta si ésta se encuentra dilatada (al asociarse la IAo al síndrome de Marfán y la aorta bicúspide).
Tema 18. Valvulopatía tricuspidea En este caso no hace falta que haga un cuadro resumen: lo tiene en la Tabla 65, al �nal del tema. Las valvulopatías derechas son secundarias; repase la tabla y no pierda más tiempo en este tema.
Tema 19. Valvulopatía pulmonar Léase los Aspectos esenciales.
Tema 24. Miocarditis Recuerde que suele ser vírica, que se asocia con frecuencia a pericarditis y que puede aumentar la CPK. Repase con más profundidad la enfermedad de Chagas y recuerde el resto de causas bacterianas y parasitarias.
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Tema 20. Concepto de cardiomiopatía Repase la Tabla 66, que recoge las diferencias fundamentales entre los tres tipos de cardiomiopatías. Le ayudará a orientarse en los temas siguientes.
Tema 21. Cardiomiopatía dilatada Recuerde que es muy similar a la insu�ciencia cardíaca por disfunción sistólica y que el tratamiento es el mismo. Repase las causas especí�cas (apartado 21.6).
Tema 22. Cardiomiopatía hipertrófica Es el tema más importante dentro de las cardiomiopatías. Repase la etiología, la clínica (disnea, angina y síncope), la exploración con el soplo que aumenta con el Valsalva (Figura 159), el ECG típico con las T negativas gigantes en precordiales y su riesgo arrítmico por la �brosis que se produce. Recuerde su asociación con la muerte súbita (causa más frecuente en deportistas jóvenes), el tratamiento de elección (β-bloqueantes) y los fármacos contraindicados (inotrópicos).
Tema 23. Cardiomiopatía restrictiva La información más importante de este tema se recoge en la Tabla 70. La cardiomiopatía restrictiva forma parte de un grupo de patologías que producen una disminución de la complianza. Al ser muy similar su clínica y semiología, en una pregunta de test es muy fácil que intenten causar confusión entre ellas, por tanto es muy importante que enfoque este tema desde la perspectiva del diagnóstico diferencial. Estudie bien la tabla y no le pillarán de improviso.
Día 5
Tema 25. Enfermedades del pericardio De la pericarditis constrictiva, recuerde la información de la Tabla 70. Repase las causas y, si lo pre�ere, añádalas a la tabla para estudiarla en un solo lugar. Del taponamiento cardíaco, que también está en la Tabla 70, recuerde el pulso paradójico como signo fundamental, su clínica y su tratamiento de urgencia. De la pericarditis aguda, repase la clínica, el ECG típico (y su diagnóstico diferencial con el IAM) y el tratamiento.
Tema 27. Cardiopatías congénitas Tema que, pese a ser muy extenso, se puede hacer asequible si priorizamos el estudio, Los aspectos más importantes son: Comprender la �siopatología. Es muy útil la Figura 180 para saber cuáles son o no cianóticas y cuáles tienen �ujo pulmonar aumentado; eso le permitirá deducir la clínica de cada una de ellas (las que producen hipera�ujo pulmonar son peligrosas porque a la larga pueden producir hiper tensión pulmonar). Conocer posibles etiologías y a qué cardiopatía se asocian con más frecuencia (Recuerda de la página 254, y tablas 83 y 84). Conocer unos pocos datos de cada cardiopatía que, ante un caso clínico, le orienten hacia ella. Como en otros temas, enfermedades muy similares tienden a ser preguntadas de manera que intenten confundirle entre ellas, por lo que lo más útil no es saber qué tienen en común, sino qué las diferencia.
Aproveche lo que le queda de tarde para terminar de repasar algún tema que le haya quedado pendiente, que siga sin manejar con soltura o dar un segundo repaso a los temas más importantes (el bloque de cardiopatía isquémica y la insu�ciencia cardíaca, sobre todo). Aproveche también para practicar realizando las preguntas de test de cada tema si no lo ha hecho ya, pues le servirán, además, para repasar los aspectos más importantes. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034)
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