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EL LIBRO GORDO AMIR: PREGUNTAS EXAMEN MIR 2006-2016 Y SUS COMENTARIOS (5.ª edición) ISBN 978-84-16856-20-6 DEPÓSITO LEGAL M-26157-2016 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR) www.academiamir.com [email protected] DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. IMPRESIÓN

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EL LIBRO GORDO: PREGUNTAS EXAMEN MIR 2006-2016 Y SUS COMENTARIOS

AUTORES Dirección editorial EDUARDO FRANCO DÍEZ (1) VIVIANA ARREO DEL VAL (2) BORJA RUIZ MATEOS (3) JAIME CAMPOS PAVÓN (4)

AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (5) JORGE ASO VIZÁN (4) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (2) SARA GALLO SANTACRUZ (4)

Autores EDUARDO FRANCO DÍEZ (1) VIVIANA ARREO DEL VAL (2) CARLOS FERRE ARACIL (1) VANESA C. LOZANO GRANERO (1) BORJA RUIZ MATEOS (3) JAIME CAMPOS PAVÓN (4) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (5) ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (6) ALBERTO LÓPEZ SERRANO (7) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (8) ANA DELGADO LAGUNA (9) ANA MARÍA DELGADO MÁRQUEZ (4) ANDRÉS CRUZ HERRANZ (10) ÁNGEL ALEDO SERRANO (3) ANTONIO LALUEZA BLANCO (4) BORJA DE MIGUEL CAMPO (4) CARLOS CORRALES BENÍTEZ (2) CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (2) CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (4) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (11) DAVID BERNAL BELLO (12) DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (9) EDUARD MOGAS VIÑALS (13) EVA ÁLVAREZ ANDRÉS (14) EZEQUIEL JESÚS PÉREZ SÁNCHEZ (15) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (16) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (4) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (17) GEMMA MELÉ NINOT (18) GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (9) HUGO OTAOLA ARCA(12) ILDUARA PINTOS PASCUAL (19) ÍÑIGO GREDILLA ZUBIRÍA (4) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (20) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (21) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (2)

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(1) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (2) H. U. La Paz. Madrid. (3) H. U. Clínico San Carlos. Madrid. (4) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (5) Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. Harefield, Reino Unido. (6) H. U. Infanta Elena. Madrid. (7) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. (8) H. U. de Getafe. Madrid. (9) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (10) U. of California. San Francisco, EE.UU. (11) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.

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(12) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (13) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (14) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (15) Parc de Salut MAR. Barcelona. (16) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (17) H. U. de Bellvitge. Barcelona. (18) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (19) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (20) EAP Banyoles. Girona. (21) H. Ntra. Señora de América. Madrid. (22) H. C. U. de Valencia. Valencia. (23) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.

(24) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (25) H. U. Infanta Cristina. Madrid. (26) H. U. Joan XXIII. Tarragona. (27) H. Sant Joan de Déu. Barcelona. (28) H. G. U. Santa Lucía. Cartagena. (29) Mútua Terrassa. Terrassa. (30) H. U. Rey Juan Carlos. Madrid. (31) H. U. Clinic. Barcelona. (32) H. de Manacor. Mallorca. (33) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.

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CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca

Comentario

MIR 2012 211. El triángulo de Koch se encuentra en la aurícula derecha, concretamente en la porción inferior del tabique interauricular, siendo uno de sus límites la valva septal de la válvula tricúspide; es importante su conocimiento ya que en él se encuentra un elemento del sistema de conducción cardiaca y cuya lesión en cirugía cardiaca provocaría alteraciones graves en el sistema de conducción. ¿Qué estructura de las citadas a continuación se encuentra localizada en este triángulo?

1. Nódulo sinusal o sinoauricular o de Keith-Flack. 2. Fascículo auriculoventricular o haz de His. 3. Rama derecha del haz de His. 4. Nódulo auriculoventricular o nódulo de Tawara. 5. Haz de Bachmann.

La precarga corresponde a la presión que distiende el ventrículo al final del llenado pasivo + la contracción auricular. Se relaciona directamente con la presión venosa central y la velocidad de retorno venoso, y éstas a su vez con el volumen de llenado y tono vascular. La precarga aumenta por tanto si aumentan el volumen de llenado, la velocidad de llenado o el tono venoso central (porque favorecería el retorno venoso). De ahí que la disminución de la complianza o distensibilidad venosa (que sería equivalente a un aumento de la contracción venosa) favorece el retorno venoso y por tanto la precarga.

MIR 2011 5. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.

Respuesta: 4 Comentario

Pregunta difícil si no se recuerda anatómicamente la estructura localizada en el triángulo de Koch, que es el nodo AV. En el enunciado nos describen la localización de dicho triángulo, en la región inferior del septo interauricular, lo cual ayuda a descartar algunas opciones como el nodo sinusal (localizado en la región superior de la AD), la rama derecha del haz de His (localizada en el VD), y el haz de Bachmann (que transmite el impulso eléctrico de la AD a la AI). La duda por tanto existe entre el nodo AV y el haz de His, que se inicia inmediatamente en continuidad inferior con el nodo AV.

Un paciente de 38 años sin antecedentes de interés acude al Servicio de Urgencias aquejando dolor torácico epigástrico y disnea. En la exploración física destaca un paciente intranquilo, sudoroso, con presión arterial de 105/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardiograma practicado se muestra en la figura 3. ¿En qué fase del ciclo cardiaco está congelada la imagen? 1. 2. 3. 4. 5.

La fase de contracción isovolumétrica. La diástole. La sístole. La fase de relajación isovolumétrica. En ausencia de registro simultáneo de electrocardiograma, es imposible precisarlo. Respuesta: 2

Comentario MIR 2012 222. La precarga cardiaca aumenta cuando se produce:

1. 2. 3. 4. 5.

Una disminución del flujo sanguíneo coronario. Una disminución de la complianza venosa. Un aumento de la contractilidad miocárdica. Una disminución de la postcarga. Un aumento de la permeabilidad capilar.

En la imagen se muestra un ecocardiograma, con la secuencia detenida en el momento en que se encuentra la válvula mitral abierta y la válvula aórtica cerrada: la diástole (opción 2 correcta). Además existe una zona laminar ecolucente -oscura, sin ecos- por delante del ventrículo derecho y por detrás del ventrículo izquierdo: derrame pericárdico.

Respuesta: 2

Cardiología y Cirugía Cardiovascular

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MIR 2010 221. ¿En cuál de estos pasos del proceso de acoplamiento excitación-contracción difieren el músculo esquelético y el músculo cardiaco?

1. El potencial de acción presente en la membrana plasmática se disemina al interior de las fibras musculares a través de los túbulos transversos (túbulos T). 2. Los potenciales de acción de los túbulos T inducen la liberación de iones calcio del retículo sarcoplásmico al sarcoplasma. 3. Una gran cantidad de iones de calcio difunden desde los túbulos T al sarcoplasma en el momento de la despolarización. 4. El aumento de la concentración de calcio en el sarcoplasma induce el deslizamiento de los filamentos de miosina sobre los de actina. 5. Al final del potencial de acción, los iones de calcio son bombeados al interior del retículo sarcoplásmico, disminuyendo la concentración de calcio en el sarcoplasma.

diferencia el proceso de acoplamiento excitación-contracción de los dos tipos de fibras musculares. En el músculo cardiaco la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático hacia el sarcoplasma no es suficiente para desencadenar la contracción (a diferencia de lo que ocurría en el esquelético). En este caso también se requiere la entrada extracelular de calcio directamente desde el sarcolema (o lo que es lo mismo desde los túbulos T, que, repetimos, son invaginaciones del sarcolema) para que la contracción sea posible (respuesta 3 correcta).

MIR 2008 236. Las siguientes estructuras desembocan en la aurícula derecha, EXCEPTO:

1. Vena cava superior. 2. Vena cava inferior. 3. Seno coronario. 4. Vena pulmonar derecha. 5. Venas cardiacas anteriores.


Pregunta de escasa importancia, dado que trata sobre temas muy poco preguntados en el MIR (histología y fisiología del músculo esquelético y cardiaco). No obstante y para los interesados intentaremos explicar brevemente la esencia de esta pregunta. Empecemos con el músculo esquelético. Sus células se denominan fibras musculares y algunas de sus estructuras histológicas de particular interés son: el sarcolema (o membrana plasmática), los túbulos T (que son invaginaciones del sarcolema), el retículo sarcoplasmático (que sería un tipo de retículo endoplasmático liso) y las miofibrillas (formadas por moléculas de actina y miosina agrupadas en sarcómeros). En el interior de las fibras, los túbulos T se relacionan íntimamente con el retículo sarcoplasmático. Así pues, cuando un estímulo o potencial de acción llega al sarcolema se propaga rápidamente hacia el interior de las fibras musculares a través de los túbulos T (dado que son, como ya hemos dicho, invaginaciones de la misma membrana plasmática), donde favorece la liberación de iones calcio desde el retículo sarcoplasmático hacia el sarcoplasma (o citoplasma de las fibras). El aumento de la concentración de iones calcio en el sarcoplasma causa entonces la contracción de las miofibrillas, culminando así el acoplamiento excitación-contracción. La contracción finaliza cuando los iones calcio son bombeados desde el sarcoplasma hacia el retículo sarcoplasmático. Veamos ahora el músculo cardiaco. Las fibras musculares cardiacas son más pequeñas que las esqueléticas y su estructura interna es menos regular. También existen algunas diferencias histológicas entre los dos tipos de fibras (p. ej., las esqueléticas contienen varios núcleos excéntricos, mientras que las cardiacas constan de un único núcleo central). No obstante, las características histológicas y fisiológicas explicadas anteriormente para el músculo esquelético también están presentes en el músculo cardiaco (respuestas 1, 2, 4 y 5 falsas, todas ellas explican características comunes entre los dos tipos de fibras). Ahora bien, existe una particularidad que

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Pregunta sencilla de anatomía. Todas las estructuras enumeradas desembocan en la aurícula derecha, excepto las venas pulmonares, que transportan la sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda.

MIR 2006 248. En el ciclo cardiaco normal, ¿cuál de las siguientes respuestas es la cierta?

1. La onda v del pulso venoso coincide con la sístole auricular. 2. El cierre de la válvula aórtica precede al de la pulmonar, especialmente durante la inspiración. 3. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es superior a 0,85. 4. La contracción auricular activa, puesta de manifiesto por la onda p del ECG, es diastólica precoz. 5. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 lpm, el espacio Q-T del ECG es de 0,46 segundos. Respuesta: 2

Comentario

Veamos las opciones una por una: - La onda v del pulso venoso corresponde a la fase de llenado auricular y coincide con la sístole ventricular. - El orden de cierre de las válvulas semilunares es: primero la válvula aórtica y después la pulmonar, especialmente durante la inspiración, ya que aumenta el retorno venoso a


Preguntas MIR 2006-2016 y sus comentarios cavidades derechas, retrasándose, por lo tanto, algo más el cierre de la pulmonar (respuesta 2 correcta). - La fracción de eyección del ventrículo izquierdo está entre el 50 y el 80%. - La onda p corresponde a la fase de activación auricular y, por lo tanto, a la fase diastólica tardía. - En condiciones normales el espacio QT es <= 0,42 segundos. Se acorta al aumentar la frecuencia cardiaca.

Tema 2. Semiología cardiovascular MIR 2014 73. Señale la afimación FALSA con respecto al “tercer ruido” cardiaco:

1. Es un sonido de baja frecuencia. 2. Se puede producir en procesos que incrementan la velocidad o el volumen de llenado ventricular. 3. Aparecen al final de la diástole. 4. Está presente en pacientes con insuficiencia mitral grave. 5. Puede aparecer en niños normales y en pacientes con gasto cardiaco elevado. Respuesta: 3 Comentario

Pregunta sencilla sobre el 3R cardiaco. A diferencia del 4R, el 3R puede ser fisiológico y aparecer en situaciones hiperdinámicas (niños, fiebre, embarazo…). Tanto el 3R como el 4R son ruidos diastólicos y de baja frecuencia (se auscultan mejor con la campana del fonendoscopio), pero el 3R aparece al principio de la diástole (fase de llenado rápido ventricular) y el 4R aparece al final de la diástole (contracción auricular).

Comentario

Pregunta sobre fisiología cardiaca. Vamos a ir analizando respuesta por respuesta: - Respuesta 1 falsa: el 2.º ruido cardiaco corresponde con el cierre de las válvulas semilunares, aórtica y pulmonar. Es el 1.er ruido el que se corresponde con el cierre de las válvulas auriculoventriculares. - Respuesta 2 falsa: los soplos continuos, que aparecen durante todo el ciclo cardiaco, tanto sístole como diástole, se deben a la existencia de un flujo sanguíneo constante a través de una derivación que comunica dos territorios con un gradiente de presión permanente. Aparecen típicamente en el ductus arterioso permeable, a veces en la coartación aórtica, también ante la presencia de fístulas sistémicas o arteriales y pueden apreciarse asimismo en la auscultación de una rotura de un aneurisma del seno de Valsalva. - Respuesta 3 falsa: el pulso venoso yugular refleja lo que ocurre a nivel del corazón derecho, no del izquierdo. La onda “a” se debe a la contracción de la aurícula derecha al final de la diástole (patada auricular). - Respuesta 4 falsa: el pulso alternante, que consiste en la aparición de pulsos fuertes y débiles de forma alterna, se asocia con disfunción miocárdica grave, que aparece, por ejemplo, en la miocardiopatía dilatada, donde está comprometida la función sistólica. En la miocardiopatía hipertrófica lo que existe es una falta de relajación del ventrículo, una alteración de la función diastólica, por lo que no existen problemas de contracción ventricular. - Respuesta 5 correcta: el signo de Kussmaul es una elevación paradójica de la presión venosa yugular o central durante la inspiración, presente en pacientes con dificultad para el llenado del ventrículo derecho. Es muy típico de la pericarditis constrictiva, pero aparece también en la miocardiopatía restrictiva, el taponamiento cardiaco o en infartos del ventrículo derecho.

MIR 2009 250. Durante un ciclo cardiaco en un sujeto normal es cierto que:

MIR 2009 23. Indique la respuesta correcta:

1. El 2.º ruido cardiaco corresponde con el cierre de las válvulas auriculoventriculares. 2. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en estenosis como insuficiencias valvulares severas. 3. En el pulso venoso yugular la onda “a” se debe a la distensión venosa producida por la contracción de la aurícula izquierda. 4. El pulso alternante es típico de la miocardiopatía hipertrófica. 5. El signo de Kussmaul es un aumento de la presión venosa central durante la inspiración.

1. La presión en el ventrículo es máxima durante la fase de contracción isovolúmica o isovolumétrica. 2. El primer ruido cardiaco corresponde al cierre de las válvulas semilunares. 3. El complejo QRS sucede durante la fase de eyección o expulsión ventricular. 4. La presión arterial es máxima durante la fase de eyección o expulsión ventricular. 5. La sístole auricular coincide exactamente con la onda P del electrocardiograma. Respuesta: 4

Respuesta: 5


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Comentario

El ciclo cardiaco consta de varias fases. La sístole ventricular se inicia con el cierre de las válvulas AV (primer ruido cardiaco), que se sigue de una fase de contracción isovolumétrica y la consiguiente apertura de las válvulas semilunares. A continuación ocurre una fase de contracción isotónica con la eyección ventricular, que finaliza con el segundo ruido cardiaco (cierre de las válvulas semilunares). La diástole ventricular se inicia con la relajación isovolumétrica y posterior apertura de las válvulas AV. Le sigue un llenado diastólico rápido, la fase de diástasis y finalmente la contracción auricular. La presión en el ventrículo es máxima en la fase de contracción isotónica. El complejo QRS corresponde a toda la sístole ventricular y no solo a la fase eyectiva. La sístole auricular coincide parcialmente con la onda P del ECG porque incluye toda la despolarización auricular. Por lo tanto la opción verdadera es la 4: la presión arterial es máxima durante la fase de eyección o expulsión ventricular. MIR 2008 23. ¿En cuál de las siguientes situaciones clínicas, el pulso paradójico (disminución de la presión arterial de más de 10 mmHg durante la inspiración), no está presente en la exploración física?

1. Estenosis aórtica. 2. Taponamiento cardiaco. 3. Pericarditis constrictiva. 4. Embolia pulmonar. 5. Enfisema pulmonar (cor pulmonale). Respuesta: 1 Comentario

El pulso paradójico es un tema que ha sido preguntado en numerosas ocasiones y lo convierte en el pulso arterial más preguntado. Durante la inspiración aumenta el llenado del VD por aumento del retorno venoso, y el tabique interventricular se desplaza hacia el VI, con lo que disminuyen los volúmenes del VI y con ello la PA; fisiológicamente, este descenso de PA es menor de 10 mmHg; cuando el descenso es mayor de 10 mmHg, se habla de pulso paradójico. El pulso paradójico es típico del taponamiento cardiaco: el pericardio lleno de líquido impide que el VI se expanda hacia afuera, con lo que se impide de manera muy marcada el llenado del VI en la inspiración. De este modo, con la inspiración cae la TAS >10 mmHg. Pero piense que cualquier situación que impida la correcta expansión del VI hacia afuera (pericarditis constrictiva, bullas pulmonares en un paciente enfisematoso...) o produzca una gran sobrecarga de volumen del VD por un gran retorno venoso (en el TEP, en un EPOC reagudizado o en un asmático severo se realiza un gran trabajo respiratorio), puede hacer que se desplace mucho el tabique interventricular y dar lugar a pulso paradójico. Fíjese que tienen que ser patologías que afecten de manera predominante al VD. Por ello, la estenosis aórtica no tiene pulso paradójico.

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MIR 2007 23. Puede auscultarse un tercer tono fisiológico en todas excepto una de las siguientes circunstancias:

1. En adultos jóvenes, fuertes y sanos. 2. En atletas. 3. En mujeres gestantes. 4. En pacientes mixedematosos. 5. En pacientes con enfermedades febriles. Respuesta: 4 Comentario

El tercer tono se corresponde con la fase de llenado rápido ventricular (es decir, que ocurre durante el primer tercio de la diástole). Es fisiológico en los niños, adultos jóvenes, deportistas y en las situaciones que cursen con una circulación hiperdinámica (como en el embarazo o los estados febriles). De entre las 5 opciones que nos ofrecen, la única que no se corresponde con una situación fisiológica sería la 4: los pacientes mixedematosos.

MIR 2007 140. Se le consulta respecto a la evaluación preoperatoria de una mujer de 82 años de edad con fractura de cadera. No tiene historia de enfermedad cardiaca y niega síntomas de dolor precordial, disnea o mareo. En la exploración física, la frecuencia del pulso es de 80/min, rítmico, y la presión arterial es de 120/60 mmHg. La presión venosa yugular es normal y los pulmones son normales a la auscultación. La auscultación cardiaca revela un desdoblamiento del segundo tono que aumenta durante la inspiración y un soplo sistólico de eyección grado 2/6 en la base, sin irradiación. ¿Cuál de los siguientes es el manejo más apropiado?

1. Obtener un ecocardiograma. 2. Obtener un estudio de perfusión con talio y dipiridamol. 3. Avisar al traumatólogo que puede proceder con la cirugía de la cadera. 4. Iniciar un betabloqueante. 5. Monitorizar a la paciente en la unidad de telemetría. Respuesta: 3

Comentario

La paciente no presenta síntomas ni signos sugerentes de cardiopatía isquémica ni de insuficiencia cardiaca. Únicamente tiene a la auscultación un soplo sistólico de eyección grado 2/6 (leve) no irradiado en la base. Si bien este soplo podría corresponder a un soplo inocente, dado la edad de la paciente, probablemente se trate de un soplo de estenosis aórtica provocado por esclerosis aórtica (degeneración de la válvula aórtica por el envejecimiento), que es la valvulopatía más frecuente en los países occidentales. Es totalmente asintomático y el resto de la exploración física


Preguntas MIR 2006-2016 y sus comentarios

DERMATOLOGÍA Tema 1. Generalidades

Comentario


La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a las piernas de una enferma de 45 años. La descripción que mejor se adapta al tipo de lesiones que presenta sería: 1. Lesiones gomosas abiertas al exterior. 2. Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa. 3. Lesiones queratósicas que tienen base vesiculosa. 4. Lesiones liquenificadas. 5. Se trata de lesiones verrucosas que son indicio de una evolución prolongada. Respuesta: 2 Comentario

Esta fotografía muestra la imagen típica de una vasculitis, cuya descripción dermatológica clínica típica es la de pápulas eritematovioláceas que no desaparecen a la vitropresión o púrpura palpable.

Tema 2. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas

En la pregunta nos hablan de signos y síntomas de un síndrome constitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso…), por lo que hay que sospechar un cuadro paraneoplásico. En la imagen se observa una hiperqueratosis plantar, lo que nos lleva definitivamente a marcar como correcta la opción 5.


Supongamos que el paciente no refiere ningún antecedente familiar de interés, nunca ha tomado drogas ilícitas ni recibe tratamiento médico habitual. Una analítica realizada en una mutua privada muestra una anemia microcítica e hipocroma, una función tiroidea normal, una serología para el VIH negativa y una determinación de arsénico también negativa. La radiografía de tórax es normal. Para proseguir el estudio se podrían realizar numerosas pruebas. ¿Cuál cree Ud. que nos podría ayudar más en este momento? 1. Un aspirado de médula ósea. 2. Un estudio inmunológico completo con ANA, ANCA y complemento. 3. No haría más pruebas inmediatamente y seguiría la evolución clínica durante un mes. 4. Una fibrogastroscopia. 5. Una biopsia de la lesión plantar. Respuesta: 4


Comentario

Un hombre de 68 años consulta por una pérdida del estado general en forma de astenia y anorexia y pérdida de 12 Kg en los últimos tres meses. La exploración física únicamente muestra un paciente delgado y la lesión en la planta de los pies que puede observarse en la figura. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable y/o actitud más adecuada? 1. Buscaría factores de inmunodepresión, pues la lesión parece corresponder a una sarna noruega. 2. La lesión cutánea parece una callosidad en una zona de apoyo fisiológico, por lo que, de momento, no la consideraría relacionada con la pérdida del estado general. 3. La lesión sugiere una forma palmo-plantar de psoriasis. 4. Parece una forma de queratosis seborreica difusa asociada a la edad. 5. Sugiere una queratodermia plantar paraneoplásica. Respuesta: 5

Aun sin saber a qué cuadro pertenece el caso descrito, nos dicen que el paciente presenta anemia microcítica, por lo que la primera prueba a realizar sería una endoscopia. Además, sabemos que la queratodermia palmoplantar paraneoplásica suele asociarse a neoplasias de vías aéreas o digestivas altas, lo que encaja perfectamente con la respuesta 4, donde nos indica solicitar una fibrogastroscopia. La histología es inespecífica y el resto de respuestas no nos aportan información relevante.

MIR 2015 92. De los siguientes enunciados, uno NO es un desencadenante de las crisis abdominopsiconeurológicas en la porfiria aguda. Indique cuál:

1. La fase lútea del ciclo menstrual. 2. Los fármacos inductores enzimáticos hepáticos. 3. Las infecciones. 4. Una dieta restrictiva en proteínas.

Dermatología

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5. Los inhibidores de la proteasa empleados en la infección por el VIH. Respuesta: 4 Comentario

Pregunta complicada porque es un tema poco preguntado en el MIR. Todas las opciones son potenciales desencadenantes de crisis de porfiria aguda, excepto la 4. El ayuno o las dietas hipocalóricas son un clásico desencadenante, pero se refiere especialmente a la dieta baja en hidratos de carbono, no de proteínas. Todas las demás son ciertas.

MIR 2015 146. ¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y, por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de neoplasia maligna?

1. Niño de 13 años con púrpura palpable en miembros inferiores y nalgas, artralgias y dolor abdominal. 2. Hombre de 36 años con maculo-pápulas con ampolla central “en diana” en dorso manos, palmas y antebrazos con erosiones y ulceraciones en mucosa oral. 3. Mujer de 44 años con eritema en ambas regiones malares y dorso nasal, fotosensibilidad y eritema palmar en yemas de dedos de las manos. 4. Hombre de 27 años con máculas despigmentadas bien delimitadas de forma simétrica en región peribucal, periorbitaria y en la parte distal de dedos de manos y pies junto con alopecia en placa en región occipital con tallos pilosos cortos y rotos sin descamación ni eritema. 5. Mujer de 68 años con debilidad muscular progresiva en raíz de miembros, edema y exantema periorbitario violáceo y pápulas queratósicas en cara dorsal de las articulaciones interfalángicas. Respuesta: 5

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MIR 2014 3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2

Mujer de 67 años con antecedentes de HTA mal controlada, en tratamiento con insulina por diabetes mellitus y controlada por un servicio de hematología para estudio de síndrome mielodisplásico. Hace 3 semanas inicia una lesión pustulosa de bordes necróticos que ha crecido hasta condicionar una gran úlcera con el aspecto que muestra la imagen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable? 1. Infiltración cutánea específica de su proceso mieloproliferativo. 2. Necrobiois lipoídica. 3. Úlcera por microangiopatía diabética. 4. Pioderma gangrenoso. 5. Úlcera hipertensiva. Respuesta: 4 Comentario

Ante una úlcera dolorosa con fondo necrótico y bordes sobreelevados, en un paciente con sindrome mieloproliferativo, estamos en el MIR hablando de un pioderma gangrenoso. Recordad que tiene fenómeno de patergia positivo.


El mismo tipo de patología puede darse en otros contextos. Señale en cuál de ellos es más probable: 1. Hipotiroidismo. 2. Hipertiroidismo. 3. Colitis ulcerosa. 4. Esclerodermia. 5. Glucagonoma. Respuesta: 3

Comentario

Concepto ya preguntado en el MIR 2014. Nos están describiendo un eritema en heliotropo con pápulas de Gottron en una paciente con debilidad muscular proximal, por lo que el diagnóstico es de dermatomiositis, y obliga a descartar neoplasia en mayores de 40 años. Los tumores que más se asocian con la dermatomiositis paraneoplásica son los ginecológicos, sobre todo el de ovario. De las demás opciones, la 1 corresponde a una púrpura palpable (probablemente una púrpura de Schönlein-Henoch ya que se presenta en un niño que además presenta dolor abdominal); la 2 corresponde a un eritema multiforme; la 3, a un lupus; y la 4, a un paciente con vitíligo y alopecia areata.

Comentario

El pioderma gangrenoso es en el 50% de las ocasiones idiopático. El resto se asocia a otras enfermedades; la más frecuente es la colitis ulcerosa, aunque también se asocia a síndromes mieloproliferativos, la artritits reumatoide y la enfermedad de Behçet.


Para descartar situaciones que puedan simular las manifestaciones de la paciente y establecer un diagnóstico diferencial deberemos proseguir con el interrogatorio. Uno de los siguientes hábitos o

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Dermatología

Preguntas MIR 2006-2016 y sus comentarios antecedentes sería difícilmente relacionable con las alteraciones faciales observadas. Señale cuál: Asociada a la pregunta 17, con el enunciado siguiente: Una paciente de 64 años de edad consulta por fatigabilidad fácil de unos meses de evolución y pérdida del apetito, aunque no ha objetivado pérdida de peso. Nos llama la atención, al observarla, la facies que presenta (ver imagen). Antes de proseguir con el interrogatorio y la exploración clínica, se nos ocurre una hipótesis diagnóstica. ¿Cuál de las siguientes pruebas analíticas cree que nos orientaría mejor en nuestra sospecha diagnóstica?

1. Hábito de estirarse los pelos (tricotilomanía). 2. Una enfermedad de transmisión sexual. 3. Contacto con personas o áreas geográficas con lepra. 4. Ingesta de fármacos. 5. Antecedentes de hiperuricemia. Respuesta: 5 Comentario

En el diagnóstico diferencial de la madarosis (pérdida de pelo en las cejas o pestañas) deben incluirse: trastornos del tiroides (hipo e hipertiroidismo), enfermedades autoinmunes como el lupus cutáneo o la esclerodermia, enfermedades de la piel (dermatitis atópica...), sífilis, lepra, deficiencias nutricionales (hierro, zinc, marasmo...), la tricotilomanía, fármacos, tóxicos (talio, arsénico, bismuto...), o algunas neoplasias (sobre todo cutáneas y hematológicas). La hiperuricemia NO es una causa descrita.

MIR 2012 171. Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de la exposición solar. El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea. Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS positivos en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales. El diagnóstico más verosímil será:

1. Pénfigo benigno familiar. 2. Penfigoide. 3. Porfiria cutánea tarda. 4. Pénfigo vulgar. 5. Síndrome de la piel escaldada.

y/o hepatopatías. Cursa con ampollas y erosiones en zonas fotoexpuestas, hipertricosis malar y una hiperpigmentación generalizada. No cursa con manifestaciones sistémicas. En la biopsia cutánea es típico observar una ampolla subepidérmica con depósitos PAS positivos.


Un paciente de 52 años es derivado para estudio al hospital desde un centro de atención primaria donde consultó por clínica de astenia y fatigabilidad fácil. El paciente bebe unos 80 g de alcohol al día, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha tenido dos accidentes de tránsito con fracturas diversas. La exploración física muestra una palidez de piel y conjuntivas y múltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo detalle puede observarse en la figura 10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sería la más correcta? 1. Las lesiones son muy sugestivas de una púrpura de Schönlein-Henoch. 2. El diagnóstico diferencial deberá incluir las arañas vasculares propias de una cirrosis hepática alcohólica. 3. El examen hematológico característicamente mostrará esquistocitos y plaquetopenia. 4. Lo más probable es que el paciente presente una anemia por pérdidas digestivas debidas a un pólipo degenerado en el colon. 5. Las lesiones mucosas son muy inespecíficas y difícilmente pueden relacionarse con la sintomatología que refiere el paciente. Respuesta: 2 Comentario

Con el enunciado y la imagen tanto las respuestas 2 y 3 serían correctas. Como en el examen la relacionan con la siguiente pregunta que presentan un paciente con la enfermedad de Rendu-Osler, eso nos orienta a que la respuesta correcta es la 2.


Respuesta: 3

Comentario

Pregunta sencilla preguntada en varias ocasiones en el MIR. La porfiria cutánea tarda es una patología generalmente adquirida secundaria a una alteración en el metabolismo del grupo hemo de la hemoglobina por un déficit enzimático en la uroporfirinógeno decarboxilasa. Es típica de varones de mediana edad con comorbilidades como alcoholismo crónico

Supongamos que se establece el diagnóstico de presunción de una enfermedad autosómica dominante en la que se ven implicados diversos genes relacionados con el remodelado vascular y la angiogénesis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones parece más apropiada? 1. Se aconseja que todos los pacientes con esta sospecha diagnóstica se sometan a una prueba de imagen para descartar un aneurisma de aorta.

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2. La causa de muerte más frecuente, a menos de que se haga un tratamiento preventivo específico, es la hemorragia cerebral. 3. El sustrato anatomopatológico es de vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide en los pequeños vasos dérmicos. 4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen una anemia ferropénica. En este caso, la causa más frecuente es la hemorragia digestiva. 5. A pesar de que en este caso había anemia, es posible que estos pacientes desarrollen poliglobulia hipoxémica por fístulas pulmonares. Respuesta: 5 Comentario

Pregunta que trata sobre la enfermedad de Rendu-Osler (telangiectasia hemorrágica hereditaria) que es un trastorno vascular AD que produce telangiectasias en piel y mucosas. En la piel son más evidentes en la cara, los labios, debajo de la lengua y los dedos de las manos y pies. Es relativamente frecuente que estos pacientes padezcan anemia ferropénica, siendo la epistaxis la causa más frecuente. Sin embargo, en ocasiones, estos pacientes desarrollan poliglobulia hipoxémica secundaria a fístulas pulmonares (opción 5 correcta).

MIR 2011 22. Pregunta vinculada a la imagen n.º 11. Ante la imagen clínica que presenta, una prueba que podría orientarnos en el diagnóstico sería:

Asociada a la pregunta 21, con el enunciado siguiente: La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a las piernas de una enferma de 45 años. La descripción que mejor se adapta al tipo de lesiones que presenta sería:

1. Investigación microbiológica de una de las lesiones, mediante frotis. 2. Mantoux y placa de tórax. 3. Determinación de crioglobulinas. 4. Serología luética. 5. Extirpación y estudio histopatológico de una adenopatía. Respuesta: 3 Comentario

La vasculitis crioglobulinémica se trata de una vasculitis leucocitoclástica relacionada frecuentemente con el VHC.

MIR 2011 132. Hombre de 62 años con antecedentes de hábito enólico importante, portador de virus de hepatitis C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendinitis en hombro derecho, acude a su dermatólogo porque después de pasar 2 semanas de vacaciones

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en la playa observa la aparición de ampollas tensas en dorso de manos. A la exploración además de localización y ligera hipertricosis malar. El diagnóstico más probable es: 1. Epidermólisis ampollosa adquirida. 2. Porfiria cutánea tarda. 3. Reacción fototóxica. 4. Dermatitis de contacto. 5. Porfiria aguda intermitente. Respuesta: 2 Comentario

Se trata de una porfiria cutánea tarda que consiste en una dermatosis fotosensible caracterizada por la aparición de ampollas en zonas fotoexpuestas (dorso de manos) junto con hipertricosis malar y hepatopatía. La porfiria aguda intermitente no tiene manifestaciones cutáneas, únicamente tiene manifestaciones viscerales consistentes en dolor abdominal cólico, debilidad muscular proximal y manifestaciones psiquiátricas. Una reacción fototóxica aparece generalmente tras la toma de una medicación oral y la exposición al sol. Las manifestaciones cutáneas son como las de una quemadura solar de alto grado (edema, eritema y a veces vesiculación). Hay una reacción fototóxica específica denominada pseudoporfiria en la que están implicados principalmente los antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno), que es clínicamente igual que una PCT salvo que no existe hipertricosis malar ni asociación con hepatopatía. La epidermólisis ampollosa adquirida es una enfermedad ampollosa muy rara, no fotosensible, en la que aparecen ampollas ante mínimos traumatismos. La dermatitis de contacto, como su propio nombre indica es una reacción eccematosa a un producto tópico y no requiere la necesidad de exposición solar.

MIR 2010 135. Mujer de 50 años diagnosticada hace 6 meses de síndrome mieloproliferativo, que presenta desde hace una semana, una erupción en forma de placas eritematosas, de aspecto infiltrativo edematoso en cara y zona de escote, que se acompañan de fiebre de 39,5 ºC. Se le practica un hemograma que muestra leucocitosis con neutrofilia. El diagnóstico de sospecha es:

1. Erisipela. 2. Candidiasis. 3. Síndrome de Sweet. 4. Eritema multiforme. 5. Toxicodermia postquimioterapia. Respuesta: 3

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