Medicinski fakultet
Sveučilišta u Zagrebu
Anatomija i fiziologija na bol osjetljivih struktura glave Tečaj Stalnog Medicinskog Usavršavanja “Glavobolje u kliničkoj praksi”
Prof. dr. sci. Goran Šimić, dr. med.
Zašto je teško istraživati osjet boli, bolne sindrome i središnje mehanizme boli? 1. Jer Jer jjee bol bol potp potpun unoo sub subje jekt ktiv ivan an fenomen, sa svim obiljeţjima uma: iskustvom, vlastitom reprezentacijom i kognitivnim stanjima 2. Jer bez bez svi svijjesti esti nema nema boli oli. Opća anestezija dovodi bolesnika u stanje bez svijesti i samo to je razlog zašto bolesnik bolesnik ne osjeća bol. No, npr.
nociceptivni signali izazvani operacijom (nociceptori nikad “ne spavaju”) još uvijek dospijevaju u SŢS, te izazvaju obrambene mehanizme kao što su refleksi uklanjanja, porast RR i frekvencije fr ekvencije srca, promjene cirkulacije; moţe nastati npr npr.. refleksna simpatička distrofija 3. Jer su invazivni eksperimenti u budnih eksperimentalnih eksperimentalnih ţivotinja etički nedopustivi. Ako pak ţivotinju anesteziramo, onda ne moţemo
Uvod u anatomsku podlogu glavobolja - Postoji ogroman broj sindroma i mogućih uzroka glavobolje
(ozljeda ili poremećaj gotovo bilo koje strukture glave moţe izazvati glavobolju) - Primarne (migrena, “cluster”, tenzijska) - Sekundarne: budući da dijele isti mehanizam prijenosa bolnih
impulsa preko n. V, mogu izgledati kao primarne ili biti “trigger” “ trigger” za njihov nastanak
Trigemino-vaskularni Trigemino-vaskularni sustav i trigemino-cervikalni kompleks •
Velike k. ţile mozga, venski sinusi i dura mater bogato mater bogato su inervirani nemijeliniziranim vlaknima neurona trigeminalnog ganglija (Ray i Wolff, 1940) koji (uz glutamat) pri jačoj stimulaciji (što je eksp. dokazano i u
ljudi i mačaka dilatacijom velikih k. ţila mozga kateterom s balončićem) oslobađaju i
neuromodulatore tvar P , CGRP , SS SS,, VIP (što generiraju spore EPSPs), i to u području prednje i srednje lub. jame većinom putem ogranaka oftalmičkog ţivca, a u straţnjoj lub. jami i vlaknima što ulaze u gornje cerv. segmente leđne moţdine ( trigeminocervikalni kompleks) kompleks)
Glavne vrste nociceptora i nociceptivna inervacija glave Svjesni osjećaj
Naziv osjetnog receptora i puta
Tip vlakana
Dijametar ( m)
Brzina vođenja (m/s)
Prag aktivacije
Adaptacija
Gubitak f je za vrijeme anestezije
Inervacija
Oštra površinska bol
Mehanički
A
1-5
4-40
Visok
Brza
Kasan
N. sensibilis principalis (pontis) (npr. af. luk korn. refleksa)
(“pin-prick”, “sharp cutting” pain),
epikritička bol “Spora”, tupa,
nociceptor, Neotrigeminoth. put
(“dull burning pain),
Polimodalni nociceptor, Paleotrigeminoth.
slabije
put
dugotrajnija
(“druga”) bol lokalizirajuća Duboka (visceralna)
Gray’s A. A.
C
0.2-1.5
0.3 – 1
Nizak za lokalnu upalu, veliku
Spora
Rani
N. tractus spinalis n. V (kranijalno je
reprez. perioralno područje, a dalje kaudalno po sustavu “lukovice”)
hladnoću i “prţeću” vrućinu Rohkamm, 2004
Nociceptor dubokih
C
0.2-1.5
<2
Nizak
Spora
Rani
Kaudalni dio n. tractus spinalis n. trigemini
također prima vlakna CN
Projicirana (odražena) bol nastaje zbog konvergencije primarnih nociceptivnih i mehanoceptivnih vlakana na iste WDR (“wide dynamic response”) neurone. Zbog specifične inervacije kranijalnih krvnih žila, venskih sinusa i dure mater putem trigemino-cervikalnog kompleksa (koja je rezultat složenog embrionalnog razvitka struktura visceroviscero- i neurokranija), neurokranija), pacijenti s primarnom glavoboljom, ali i sekundarnim glavoboljama (zbog npr. vaskularnih procesa), žale se na bol koja ne odražava kutanu raspodjelu trigeminalnih ili cervikalnih osjetnih živčanih završetaka
Odražena bol kod primarnih glavobolja
Odražena bol kod sekundarnih glavobolja zbog vaskularnih procesa
Budući da nociceptivni impulsi iz prednje i srednje lubanjske jame, venskih sinusa, falx-a i gornje površine tentorija dolaze putem V/1, bol koju osjećaju pacijenti s primarnom glavoboljom referiraju u frontoparijetalno i područje oko očiju; očiju; slično tome, bol iz područja donje površine tentorija, straţnje C2)) lubanjske jame i gornjih cervikalnih kraljeţaka (što je posredovana s C2 pacijenti projiciraju u okcipitalno i nuhalno područje; ako nastupi bol u malim područjima dure mater koja inerviraju n. IX i n. X, ovi bolesnici mogu bol IX), odnosno uha (n. X). Zajednička inervacija “osjećati” u području grla (n. IX), ovih struktura putem trigemino-cervikalnog kompleksa također objašnjava projekciju boli iz gornjeg cervikalnog područja u oko, kao i činjenicu da i tenzijska glavobolja i migrena mogu uzrokovati osjećaj boli u vratu!
Rohkamm, 2004
“Anatomsko objašnjenje” migrene
Weiller C et al., Brain stem activation in spontaneuous human migraine attacks. Nat Med 1 995
• • •
9 pacijenata s migrenom bez aure; rCBF + T1 MRI za vrijeme akutnog napada
u akutnom akutnom napada napadaju ju migrene migrene bez aure aure zabilje zabiljeţen ţen jjee povećani povećani protok kroz asocijativna asocijativna vidna i slušna slušna kkortika ortikalna lna područja područja i cingulum, te u rostralnom dijelu moţdanog debla suprotne strane iktalno, ali ne interiktalno nakon davanja sumatriptana (antagonist 5-HT1D autoreceptora na perifernim nociceptivnim trigeminalnim vlaknima), pojačana aktivnost se vidjela još samo u rostralnom dijelu moţdanog debla (“generator migrene”)
bol
1. Aktivacija NRD, NRM i LC inducira promjene u kranijalnoj cirklaciji (vazodilatacija) putem parasimpatičkih projekcija (tzv. “trigeminovaskularni refleks”) 2. Posljedica ove dilatacije krvnih ţila je ekstravazacija s lučenjem neuropeptida iz vlakana n. V u duru (CGRP i 5-HT, manje SP, VIP, NK) i nastanak tzv. “neurovaskularne upale” (Moskowitz, 1984)
3. LC svojom projekcijom prema torak. simpatikusu oslobađa NA koji izravno ili preko 5-HT-releasing factora potiče oslobađanje serotonina iz trombocita što pojačava senzitivnost vaskularnih receptora za bol; osim toga smanjuje protok krvi kroz k.ţ. glave putem alfa2-adrenergičkih receptora (najviše u okcipitalnom cx) - genetski: Mg↓ (dovodi do hiperekscitabilnosti NMDA rec.), glutamat i aspartat↑ ↑reaktivnost k.ţ. kranija
“Anatomsko objašnjenje” “cluster” glavobolje bol
•
Peri Period odič ična na or orbi bita taln lna, a, sup supra raor orbi bita taln lnaa ili slje sljepo pooč očna na bo boln lnos ostt središnjeg podrijetla udruţena s barem jednim od simptoma autonomnih promjena na licu (nazalna kongestija, epifora,
konjuktivalna hiperemija, rinoreja, edem vjeđe), odnosno Hornerovog sindroma iste strane
•
May A, Lancet 2005
PET pokazuje pokazuje aktivacij aktivacijuu ventralno ventralnogg ipsilater ipsilateralnog alnog hipotalamus hipotalamusaa (“generat (“generatora”) ora”) za vrijeme vrijeme glavobolj glavoboljee (May et al., al., 1998), 1998), s promjenama u fiziološkim f jama jama SCN i hipofize (↓melatonin, GH, LH, FSH,..)
Sprenger et al., Neurology 2004
MRS – ↓NAA/Cr
fMRI
1
2
3
May A, Lancet 2005:
1. HT aktivacija SSN
Tenzijska glavobolja “hatband distribution of pain”
• Novi Novija ja ist istraţ raţiv ivan anja ja ne ne po potv tvrđ rđuj ujuu da sam samoo pr produ oduljljena ena kontrakcija mišića doprinosi nastanku tenzijske glavobolje, već je vjerojatnije da bolesnici s tenzijskom glavoboljom imaju i poremećenu senzitizaciju na nebolne podraţaje (povećana osjetljivost perikranijske perikranijske muskulature)
• Pret Pretpo post stav avljljaa se da ova ovakv kvuu poveć povećan anuu os osje jetltljijivo vost st uzrokuju promjene u lučenju endogenih opioida i 5-HT • Za razliku od migrene: - periferni 5-HT nije ↑, već često ↓ - bol nije pulzirajuća, nego kao trajni tra jni stisak ili stezanje - obično je bilateralna i ne pogoršava se s fizičkom aktivnošću
Sekundarne glavobolje (>300 (>300 različitih stanja i bolesti)
CT / krvarenje EDH / SDH / SAH
Najčešći kranijski i izvankranijski uzroci sekundarnih glavobolja vaskularni
upalni
neoplazme
degenerativne / deficijencije
kongenitalni
autoimuni / alergijski
trauma
endokrini
prijelom
hiperparat.
sunčanica
Herpes zoster,
koža
intoksikacije / idiopatski
potkoţ. apsces mišići arterije
tenzijska glavobolja migrena
migrena,
arteritis temporalis
cluster g. živci
okcipitalna neuralgija
lubanjske kosti
TBC, osteomijelitis
neuralgija V Pagetova bolest kosti (osteitis deformans)
osteom, meta, mijelom
tm zglob
sy tm zgloba
cervikalna kralježnica
TBC
tumor
sinusi
sinusitis
oko
okluzija a. ili v. retinae
uho
zubi nos
RA
polipi, tumori
sinusna glavobolja, apstinencija od kofeina
alergijski sinusitis
uveitis, retinitis, scleritis
orbitalni tm
glaukom, dioptrija
otitis media,
neurom VIII, kolesteatom
apsces Wegenerova granulomatoza
RA
spondiloza
mastoiditis, petrositis
rinitis, mukormikoza
osteoartritis
malokluzija
glaukom, astigmatizam
uveitis, scleritis
trauma roţnice ili orbite prijelom baze lubanje
karijes Limfoepiteliom= Schminkeov tm
prijelom
iritacija zbog PK
toksični rinitis (npr. od
devijacija septuma
alergijski rinitis
prijelom nosa
Najčešći unutarkranijski uzroci sekundarnih glavobolja
moždane ovojnice
vaskularni
upalni
neoplazme
SAH
meningitis,
Hodgkinova bolest
cistični higrom,
degenerativn degenerativn e/ deficijencije
intoksikacije / idiopatski
kongenitalni
hidrocefalus, meningokela
kongenitalni hidrocefalus
autoimuni / alergijski
krvarenje, tromboza, embolizam
vene
aneurizme, AV anomalije
arteritis
tromboza venskih sinusa
SDH neuralgija V i IX
kranijalni živci mozak
krvarenje, tromboza, embolizam, hipertenzivna encefalopatija, paraziti, tuberkulom, apsces
sistemske bolesti
hipertenzija, kongestivno zatajenje srca
sifilis, encefalitis,
primarni i meta tumori
benigna intrakranijska hipertenzija, trovanje bromom, alkoholizam, droge, giht
vrućica bilo
leukemija, Hodgkin, meta
trovanje olovom, droge,
kojeg uzroka
endokrini
SDH, EDH, glavobolja zbog lumbalne punkcije
ED apsces arterije
trauma
uremija, ţutica, trovanje jodom
optički neuritis nagnječenje
bolesti kolagena
tm hipofize, akromegalija
dijabetička ketoacidoza, giht, PMS, menopauza, hipotiroid.
