Nomor :............................ Tanggal :......./................................/20.... Pemilik alat, instalasi :.............................
No.
Nama Alat Medis/Non Medis
Merk, Type, serial
Jenis Kerusakan
Hasil Pemeriksaan sementara
Jenis service
1
2
Keterangan : Dapat diperbaiki oleh teknisi RSRP □ Perbaikan biasa □ Ganti spare part □ Rusak Total □ Lainnya :.................................... □ Target selesai
Teknisi,
(....................................)
Tidak dapat diperbaiki teknisi RSRP : □ Teknisi Luar/suplier □ ditarik kembali □ Ganti spare part □ Rusak Total □ Lainnya :................................................. □ Target selesai
Ka Instalasi,
(.......................................... )
Panitia K3 RSRP, Joe
Kasie umum,
(............................................)
REKOMENDASI Jakarta, ............, ............................... , 20 ......
