Formulir-Model-c.xls

No.

R AB

Jenis b!n"

U ni $

#$%n

1

Mo&e' BC ( KWK.KPU

) D5$! 6sn"n 7'on B%6$i &n W8i' B%6$i &'- Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i $%n 2012

2

Mo&e' C ( KWK.KPU

) Be!i$ A7! Pe-%n"%$n #%! &n 101*+ 'e-b! Pen"i$%n"n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!



,



Mo&e' C1 ( KWK.KPU ) C$$n Pe'8snn Pe-%n"%$n #%! &n Pen"i$%n"n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%! '-6i!n Mo&e' C1 ( KWK.KPU

Mo&e' C2 ( KWK.KPU U8%!n Bes!

2*+0, 'e-b!

REALI#A#I

#I#A

Ke$e!n"n

U ni $

#$%n

U ni $

#$%n

2 * + 02

' e- b  !

2

'e-b! (

+ 2 *, , / ' e - b  !

Ti6 TP# )

*10/ 'e-b! (

1 se$ )

( Tiap TPS : 8 set

$% 20*/ 20*/1+ 1+ se$ se$

*/2 'e-b!

2 0 * / 1 + ' e- b  !

1*0+ 'e-b! (

) #e!$i5i8$ Hsi' Pen"i$%n"n #%! 101*+ 'e-b! %n$%8 Psn"n C'on B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!

2*0,0 'e-b!

se$ ) 2 ''-n n ,*1+ 'e-b! ( 1 se$

) Hsi' Pe!o'en #%! Un$%8 Ti6 Psn"n C'on B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Te-6$ Pe-%n"%$n #%!

3*/12 'e-b!

Ti6 TP# )

( Ti6 TP# )

$% 2+*0 2+*020 20 se$ se$ *20, 'e-b!

2*+0/ 'e-b! ( 1 se$ ) ( Ti6 TP# )

$% 2*+02 2*+02 se$ se$

+

Mo&e' C ( KWK.KPU ) Pe!n9$n Kebe!$n #8si &n Ke4&in K%s%s 9n" Be!%b%n"n &en"n Hsi' Pe-%n"%$n #%! &n Pen"i$%n"n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!

20*/2 'e-b!

1  *0 1 0 ' e - b  !

3*/22 'e-b! (

Ti6 TP# )

3

Mo&e' C, ( KWK.KPU ) C$$n Pe-b%8n Ko$8 #%!* Pen"e'%!n Isi* I&en$i5i8si Jenis Do8%-en* &n Pen"i$%n"n J%-' #e$i6 Jenis Do8%-en %n$%8 Pe'8snn Pe-%n"%$n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!

2*+0, 'e-b!

2 *+ 0 2 ' e - b  !

2 'e-b!

Ti6 TP#)

/

Mo&e' C ( KWK.KPU ) Pen""%nn #%!$ #%! C&n"n &'- Pe-%n"%$n #%! &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!

2*+0, 'e-b!

2 *+ 0 2 ' e - b  !

2 'e-b! (

Ti6 TP#)



Mo&e' C+ ( KWK.KPU ) #%!$ Pe-be!i$%n W8$% &n 1*0/*2/ 'e-b! 1*0/*2/ 'e-b! Te-6$ Pe-%n"%$n #%!

0 'e-b! ( Ti6 6e-i'i )

Pen&-6in"

2*+0, 'e-b!

2 *+ 0 2 ' e - b  !

2 'e-b! (

Ti6 TP#)

N- Pe-i'i 9n" 11 Mo&e' C/ ( KWK.KPU ) D5$! Me-be!i8n #%! &!i TP# Lin

2*+0, 'e-b!

2 *+ 0 2 ' e - b  !

2 'e-b! (

Ti6 TP#)

12 Mo&e' C ( KWK.KPU ) #%!$ Pen"n$! Pen9-6in Be!i$ A7! 6e-%n"%$n s%! s%! &n 6en"i$%n"n s%! &i TP#

2*+0, 'e-b!

2 *+ 0 2 ' e - b  !

2 'e-b! (

Ti6 TP#)

1 Mo&e' C10 ( KWK.KPU ) Tn& Te!i- Be!i$ A7! &n #e!$i5i8$ Hsi' Pen"i$%n"n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!

2*+0, 'e-b!

2 *+ 0 2 ' e - b  !

2 'e-b! (

Ti6 TP#)

10 Mo&e' C3 ( KWK.KPU ) #%!$ Pe!n9$n Pe-i'i

Bo4one"o!o*

(

( 2012

!

KOMI#I PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOJONEGORO #e8!e$!is*

MODEL C - KWK.KPU

BERIT BERI TA ACARA ACAR A PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pa&a hari ini 11111. tanggal 11111 bulan 11111. tahun &ua ribu &ua belas Kelompo! Pen+elenggara Pemungutan Suara (KPPS) mela!sana!an rapat pemungutan suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati Bojonegoro +ang &iha&iri oleh sa!si pasangan calon panitia pengaas lapangan pemantau &an arga mas+ara!at bertempat &i: Tempat empat Pemungu Pemungutan tan Suara Suara (TPS) (TPS)

: ....... .......... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....

PPS/Desa/Kelurahan

: . .......... ......... ......... ......... .......... ......... ......... ......... ...

Kecamatan

: . .......... ......... ......... ......... .......... ......... ......... ......... ...

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jaa Timur

Telah mela!sana!an !egiatan sebagai beri!ut: ".

Pemungutan Suara: #. Persia Persiapan pan (Pu!u (Pu!ull $%.$$ $%.$$ s/& s/& $'.$$): $'.$$): . Pemeri!saan TPS pemasangan Da3tar 4alon Bupati &an 2a!il Bupati meleta!!an bili! suara &an !ota! suara sesuai &engan tempat +ang telah &itentu!an&itentu!an. Pemanggilan pemilih untu! memasu!i TPS seban+a! tempat &u&u! +ang &ise&ia!an&an *. Penerimaan sa!si sesuai &engan surat man&at &ari Tim Pela!sana Kampan+e. B. Pela!sanaan Pela!sanaan pemungutan pemungutan suara (Pu!ul $'.$$ s/& *.$$): *.$$): . Ketua KPPS KPPS membu!a ,apat ,apat Pemungutan Pemungutan Suara Suara pa&a pu!ul $'.$$$'.$$. Pengucapan Pengucapan sumpah/janji sumpah/janji #nggota #nggota KPPS &ipan&u oleh Ketua KPPS*. Pembu!aan !ota! suara pengeluaran seluruh isi !ota! suara pengi&enti3i!asian jenis &o!umen &an peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis &o!umen &an . Ketua KPPS mengumum!an jumlah pemilih +ang tercantum &alam salinan &a3tar pemilih tetap untu! TPS- &an 0. Ketua KPPS memberi!an penjelasan mengenai suara/pemberian suara !epa&a pemilih +ang ha&ir. ha&ir.

tata

cara

pemungutan

4. Pemberian suara oleh pemilih ber&asar!an prinsip urutan !eha&iran. D. Pa&a pu!ul *.$$ Ketua KPPS mengumum!an rapat pemungutan suara telah selesai &an &ilanjut!an &engan rapat penghitungan suara. "".Penghitungan 111

55 "".

Penghitungan Suara (mulai pu!ul *.$$ s/& 1111.): #. Persiapan sebelum pela!sanaan penghitungan suara KPPS mela!u!an !egiatan sebagai beri!ut: . 6engumum!an &an mencatat jumlah pemilih +ang memberi!an suara &an +ang ti&a! memberi!an suara ber&asar!an salinan Da3tar Pemilih Tetap untu! TPS serta jumlah pemilih &ari TPS lain. 6engumum!an &an mencatat jumlah surat suara +ang ti&a! terpa!ai surat suara +ang &i!embali!an oleh pemilih !arena rusa! atau !eliru &icoblos serta penggunaan surat suara tambahan- &an *. 6emasang catatan hasil perolehan suara untu! tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 49 K2K.KP) u!uran b esar. B. Pela!sanaan penghitungan suara. KPPS mela!u!an !egiatan sebagai beri!ut: . 6embu!a !ota! suara menghitung meneliti &an mencatat jumlah surat suara +ang &iguna!an oleh pemilih. 6engumum!an &an mencatat surat suara sah +ang &iperoleh masing5masing pasangan calon Bupati &an 2a!il Bupati- &an *. 6engumum!an &an mencatat surat suara +ang ti&a! sah.

""".

#. 7ampiran Berita #cara: . 4atatan Pela!sanaan Pemungutan Suara &an Penghitungan Suara ntu! Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4  5 K2K.KP). Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (7ampiran 6o&el 4  5 K2K.KP)*. ;asil Perolehan Suara ntu! Tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4  5 K2K.KP) u!uran besar. Pern+ataan Keberatan Sa!si &an Keja&ian Khusus
Suara &i

Tempat

B. 7ampiran Berita #cara sebagaimana &ima!su& pa&a huru3 # merupa!an bagian +ang ti&a! terpisah!an &ari Berita #cara ini. "8.

Keleng!apan a&ministrasi lain +ang ti&a! termasu! &alam 7ampiran Berita #cara &an &i!irim!an !epa&a PPS: . Surat Pemberitahuan 2a!tu &an Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 % 5 K2K.KP) +ang &iterima KPPS &ari pemilih-

. Surat Pern+ataan Pen&ing Pemilih (6o&el 4 ' 5 K2K.KP) +ang &iterima KPPS &ari pemilih*. Da3tar =ama Pemilih 5 K2K.KP). Surat Pengantar (6o&el 4 ? 5 K2K.KP)- &an 0. Tan&a Terima ( 6o&el 4 $ 9 K2K.KP). 8. Pen+ampaian 1111.

5*5 8.

Pen+ampaian Berita #cara &an 7ampiran 6o&el 4 9 K2K.KP: #. Berita acara pemungutan suara &an penghitungan suara &i TPS beserta lampirann+a &ibuat ........... (.............................) rang!ap: .  (satu) rang!ap &iluar !ota! untu! Panitia Pemungutan Suara.  (satu) rang!ap &imasu!!an !ota! untu! Panitia Pemungutan Suara*. 1.. (111...) rang!ap untu! masing5masing sa!si pasanga n calon Bupati &an 2a!il Bupati +ang ha&ir.  (satu) rang!ap untu! Pengaas Pemilu 7apangan. B. Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (7ampiran 6o&el 4  5 K2K.KP) selain hal tersebut pa&a huru3 #  (satu) rang!ap untu! pengumuman &i PPS.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA NO.

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

.

Ketua

1111111111111111..

( 1111111111)

.

#nggota

1111111111111111..

( 1111111111)

*.

#nggota

1111111111111111..

( 1111111111)

.

#nggota

1111111111111111..

( 1111111111)

0.

#nggota

1111111111111111..

( 1111111111)

%.

#nggota

1111111111111111..

( 1111111111)

'.

#nggota

1111111111111111..

( 1111111111)

Sa!si5sa!si &ari pasangan calon Bupati &an calon 2a!il Bupati

Nama

Saks da! n"m"! #!#$ %asangan &a'"n B#%a$ dan &a'"nWak' B#%a$

Tanda Tangan

.

111111111111

11111111

(1111111111)

.

111111111111

11111111

(1111111111)

*.

111111111111

11111111

(1111111111)

.

111111111111

11111111

(1111111111)

NO.

0.

111111111111

11111111

(1111111111)

MODEL C( - KWK.KPU

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan : Bupati &an 2a!il Bupati Bojonegoro Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ..................................................................... Desa/Kelurahan : Dan&er Kecamatan : Dan&er Kabupaten : Bojonegoro Provinsi : Jaa Timur

A. Da$a P)m'* KETERANGAN PEREMPUAN JUMLAH +,/  1

N".

URAIAN

(

0

LAKI-LAKI ,



Jumlah Pemilih &alam Salinan Da3tar Pemilih Tetap (DPT) (#. @ #.*)

(21

033

,21



Jumlah pemilih &alam Salinan DPT +ang mengguna!an ha! pilih.

(33

(13

013

*

Jumlah Pemilih &alam Salinan DPT +ang ti&a! mengguna!an ha! pilih

21

13

(01



Jumlah Pemilih &ari TPS lain.

0

(

,

B. P)n)!maan dan P)ngg#naan S#!a$ S#a!a N". (

URAIAN 0

JUMLAH ,



Surat suara +ang &iterima (termasu! ca&angan)

 *

Surat suara +ang terpa!ai. (#. @ #.) ura suara +ang em a an o e pem !eliru



Surat suara +ang ti&a! terpa!ai. A B 9 (B@B*) 

arena rusa a au

,4 01, 0 (05

C. K'as6kas S#!a$ S#a!a 7ang $)!%aka8 9)!s s#a!a sa* dan $dak sa* N". (

  *

URAIAN 0 Surat suara sah untu! seluruh pasangan calon Bupati &an 2a!il Bupati (&iisi &ari ;uru3 # 6o&el 4  9 K2K.KP) Surat suara ti&a! sah. (&iisi &ari ;uru3 B 6o&el 4  9 K2K.KP)

Jumlah S ra Sah &

i&a! Sah (4@4) C B

JUMLAH ,

0: 2 01,

( ........................................................... )

A

A1 A2 A3 A4

B

B1 B2 B3 B4 C

C1 C2 C3

LAMPIRAN MODEL C( - KWK.KPU

SERTI;IKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan

: Bupati &an 2a!il Bupati

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jaa Timur

A. SUARA SAH +Ds da! H#!#6 A M"d)' C 0 < KWK.KPU/ N".

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

(

0

PEROLEHAN SUARA SAH PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI ,

D!s. H. SUYOTO8 M.S

Tulis &engan ang!a : 1111111111.

&an

Tulis &engan huru3 : 1111111111..

D!s. H. SETYO HARTONO8 MM

1111111111111111111..

D!. HM. THALHAH8 SH.8M.H#m


&an


BUDIYANTO

1111111111111111111..

H. MOH. CHOIRI8 SH.8M.S


&an


D!s. H. UNTUNG BASUKI8 M.S

1111111111111111111..

D!*. SARI; USMAN


&an


D!a. H=. SYAMSIAH RAHIM8 MM

1111111111111111111..

D!. H=. ANDROMEDA >OMARIAH8 D!a.8 MM


&an


I!. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO

1111111111111111111..





*



0

Jumlah Perolehan Pasangan 4alon

Suara

Sah

untu! Seluruh

Tulis &engan ang!a : 1111111111. Tulis &engan huru3 : 1111111111.. 1111111111111111111..

T#=D# T#=#= KPPS

. 1111 . 1111.. *. 1111

. 11111

0. 11111

%. 111111 '. 1111.

T#=D# T#=#= S#KS" P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T"

. 1111111.

. 1111111.

*. 1111111.

. 1111111.

0. 1111111.

B. S#,# T"D#K . . . . . .

55

B. SUARA TIDAK SAH +Ds da! H#!#6 B M"d)' C 0 < KWK.KPU/ N".

URAIAN

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

(

0

,

Tulis &engan ang!a : 1111111111. . S#,# T"D#K S#;

Tulis &engan huru3 : 1111111111.. 1111111111111111111..

C. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH N".

URAIAN

JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

(

0

,

Tulis &engan ang!a : 1111111111. .

J67#; S#,# S#; &an T"D#K S#;

Tulis &engan huru3 : 1111111111.. 1111111111111111111..

4atatan : #pabila ter&apat !esalahan penulisan ang!a &an huru3 &alam !olom * &icoret ang!a &an huru3 +ang salah !emu&ian ang!a &an huru3 +ang benar &iperbai!i &an harus &ipara3 oleh Ketua KPPS.

KF7E6PEK PF=
J#B#T#=

=#6#

T#=D# T#=#=

.

Ketua

1111111111.............................

(11111111111)

.

#nggota

1111111111.............................

(11111111111)

*.

#nggota

1111111111.............................

(11111111111)

.

#nggota

1111111111.............................

(11111111111)

0.

#nggota

1111111111.............................

(11111111111)

%.

#nggota

1111111111.............................

(11111111111)

'.

#nggota

1111111111.............................

(11111111111)


=E.

.

=ama

Sa!si &ari nomor urut pasangan calon Bupati &an calon 2a!il Bupati

Tan&a Tangan

11111111111111

1111111111111

(1111111...)

.

11111111111111

1111111111111

(1111111...)

*.

11111111111111

1111111111111

(1111111...)

.

11111111111111

1111111111111

(1111111...)

0.

11111111111111

1111111111111

(1111111...)

6EDF7 4 5 K2K.KP K,#= BFS#,

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pem an Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi

: Bupat an 2a : : : : Bojonegoro : Jaa Timur

Bupat

A. SUARA SAH NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI (

0

PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON JUMLAH BUPATI DAN WAKIL BUPATI TIAP BARIS RINCIAN ,

D!s. H. SUYOTO8 M.S 

&an D!s. H. SETYO HARTONO8 MM

J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E. 

D!. HM. THALHAH8 SH.8M.H#m 

&an BUDIYANTO

J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E. 

H. MOH. CHOIRI8 SH.8M.S *

&an D!s. H. UNTUNG BASUKI8 M.S

J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E. *

D!*. SARI; USMAN 

&an D!a. H=. SYAMSIAH RAHIM8 MM

J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E. 

D!. H=. ANDROMEDA >OMARIAH8 D!a.8 MM

0

&an I!. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO

J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E. 0



J67#; PF,E7F;#= S#,# S#; =TK SF7,; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" TANDA TANGAN KPPS . 111111

. 1111111 *. 1111111

. 111111

0. 111111 %. 111111

'. 1111111

TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI . 111111

. 111111

*. 1111111..

. 11111111..

0. 11111111

B. S#,# T"D#K . . . . . .

-0-

B. SUARA TIDAK SAH (

.

0

,



S#,# T"D#K S#;

J67#; SF7,; S#,# T"D#K S#;

C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH .

J67#; SF7,; S#,# S#; &an T"D#K S#; (# @ B )

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

=E.

J#B#T#=

=#6#

T#=D# T#=#=

.

Ketua

111111111111111111

(1111111111)

.

#nggota

111111111111111111

(1111111111)

*.

#nggota

111111111111111111

(1111111111)

.

#nggota

111111111111111111

(1111111111)

0.

#nggota

111111111111111111

(1111111111)

%.

#nggota

111111111111111111

(1111111111)

'.

#nggota

111111111111111111

(1111111111)


=#6#

Sa!si &ari nomor urut pasangan calon Bupati &an calon 2a!il Bupati

T#=D# T#=#=

.

1111111111111

11111111111111.

(1111111111)

.

1111111111111

11111111111111.

(1111111111)

*.

1111111111111

11111111111111.

(1111111111)

.

1111111111111

11111111111111.

(1111111111)

=E.

0.

1111111111111

11111111111111.

(1111111111)

4atatan : . G) 4oret +ang ti&a! perlu . Pa&a !olom * &itulis tall+ ( """" ) tiap !olom *. Pa&a !olom  &itulis ang!a. . #pabila ter&apat !esalahan penulisan ang!a &alam !olom  &icoret ang!a +ang salah !emu&ian ang!a +ang benar &iperbai!i &an &ipara3 oleh Ketua KPPS. 0. #pabila Pasangan 4alon !urang / lebih &ari  Pasang !olom agar &isesuai!an.

MODEL C, - KWK.KPU

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan


Tempat Pemungutan Suara (TPS)

:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jaa Timur

4atatan pern+ataan !eberatan oleh sa!si &an !eja&ian !husus sebagai beri!ut :

S#KS" <#= 6F=#JK#= KFBF,#T#=

KF7E6PEK PF=
(............................................................)

(............................................................)

Bila ti&a! a&a !eberatan/!eja&ian !husus agar &iisi H=";"7H

6EDF7 4 5 K2K.KP

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA8 PENGELUARAN ISI8 IDENTI;IKASI JENIS DOKUMEN8 DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan mum



:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jaa Timur

Keleng!apan a&ministrasi untu! pemungutan suara &an penghitungan suara +ang &iterima &ari PP NO.

.

URAIAN

Surat suara Pemilihan Bupati Dan 2a!il Bupati

KETERANGAN

111..

lembar

. Iormulir Seri 4 6o&el 4  9 K2K.KP s/& 6o&el 4 ? 9 K2K.KP (!ecuali 6o&el 4 % 9 K2K.KP) 111..

set

*.

Sampul

111..

lembar

.

Bantalan

111..

buah

0. #lat pencoblos

111..

buah

%.

Segel Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati

111..

lembar

'.

7em/pere!at

111..

buah

>.

Kantong Plasti! Transparan

111..

buah

?.

Kantong Plasti! ;itam

111..

buah

$. Karet pengi!at surat suara

111..

buah

. Spi&ol

111..

buah

. Tan&a !husus/tinta

111..

buah

*. Ballpoint selain arna hitam

111..

buah

. #lat bantu tunanetra/template

111..

lembar

0. Pan&uan te!nis termasu! nas!ah sumpah/janji

111..

lembar

111..1111.  11............... $ KF7E6PEK PF=
KFT#

(.................................................) G) 4oret +ang ti&a! perlu

MODEL C1 - KWK.KPU

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pa&a hari ini 111111 tanggal 111111111 bulan 1111111 tahun &ua ribu &ua belas Kelompo! Pen+elenggara Pemungutan Suara (KPPS) &alam pemungutan &an penghitungan suara &i:

Pemilihan



:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jaa Timur

Telah mengguna!an surat suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati ca&angan seban+a! 111 ( 11111...1111. ) lembar untu! mengganti surat suara +ang !eliru memilih pilihann+a serta surat suara +ang rusa!.

1111111.11.  11...........$ KF7E6PEK PF=
(.............................................................)

G) coret +ang ti&a! perlu

MODEL C6 - KWK.KPU

SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pelaksanaan pemunutan suara Pemilihan upati dan 0akil upati TPS ..……, Desa/&elurahan ………………………, &eamatan ………………………., diberitahukan kepada: 1. Nama Pemilih ………………………………………………, 2. Nomor urut ....................... dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap. untuk memberikan suara pada: Hari/Tanal

: Sabtu, 1! No"ember 2!12

Pukul

: !#.!! s/d 1$.!!

Tempat/%lamat TPS

: …………...………. , ……............... 2!12 &'3P3& P'N4''N55%% P'(N5(T%N S(%% &'T(%,

................................................. +atatan : 1. Surat pemberitahuan dan kartu pemilih atau indentitas lainn6a 6an sah aar diba7a pada hari dan tanal pemunutan suara. 2. Penhitunan suara dilaksanakan setelah pukul 1$.!! 7aktu setempat sampai denan selesai. $. Pen6andan aat, dapat dibantu oleh pendampin pemilih denan melaporkan kepada &etua &PPS dan menisi formulir odel +# 8 &0&.&P( ....................................................... Poton disini ................................................................ T%ND% T'-% Telah disampaikan surat pemberitahuan 7aktu dan tempat pemunutan suara dari &PPS kepada:

Nama Pemilih

:

TPS/Desa/&elurahan

: …………...………. , ……............... 2!12 4an menerima

)…………………………………..* N%% 9'%S

MODEL C2 - KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

:

#lamat

:

#tas permintaan pemilih:

=ama

:

#lamat

:

men+ata!an berse&ia membantu men&ingi pemilih tersebut &alam memberi!an suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &an berse&ia menjaga !erahasiaan pilihan pemilih tersebut. Demi!ian pern+ataan ini &ibuat &engan sebenarn+a &an apabila &i!emu&ian hari tern+ata terbu!ti melanggar pern+ataan ini sa+a berse&ia menerima segala tuntutan hu!um.

1111111...1.  11............... $ Yang m)m9#a$ %)!n7a$aan

(1111111111111..)

6EDF7 4> 5 K2K.KP

DA;TAR NAMA PEMILIH YANG MEMBERIKAN SUARA DARI TPS LAIN NO.

NAMA PEMILIH

(

0

JENIS KELAMIN LK

PR

,



NOMOR PEMILIH

KETERANGAN +ASAL PEMILIH/

1

:

  *  0 % ' > ? $   *  0 % ' > ? $

11111111.11.  11111. $ KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA8

(111111111111111..)

MODEL C5 - KWK.KPU

P)!*a' ? P)n7am%aan B)!$a A&a!a %)m#ng#$an s#a!a dan %)ng*$#ngan s#a!a d TPS

K)%ada Y$*. K)$#a PPS @@@@@@@@@@. dT)m%a$.

Bersama ini &isampai!an Berita #cara beserta lampiran &alam pela!sanaan pemungutan suara &an penghitungan suara &i: Tempat Pemungutan Suara (TPS)

:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jaa Timur

Jenis !eleng!apan a&ministrasi &an 3ormulir pemungutan suara &an penghitungan suara &i tempat pemungutan suara ter&iri &ari: #. . Berita #cara Pemungutan Suara &an Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 9 K2K.KP) beserta lampiran: a. 4atatan Pela!sanaan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4  9 K2K.KP) b. Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara ntu! Tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i TPS (7ampiran 6o&el 4  9 K2K.KP)c. 4atatan ;asil Perolehan Suara ntu! Tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4  9 K2K.KP) u!uran besar&. Pern+ataan Keberatan Sa!si &an Keja&ian Khusus 9 K2K.KP). B. #lat !eleng!apan TPS &an Berita #cara sebagaimana &ima!su& pa&a huru3 # &imasu!!an !e &alam !ota! suara.

<#= 6F=
P#="T"# PF6=T#= S#,#

(....................................................)

(............................................................)

=#6# JF7#S

=#6# JF7#S

4atatan : . 7embar  untu! PPS.

<#= 6F=F,"6#

7embar  untu! KPPS.

6EDF7 4$ 5 K2K.KP

TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTI;IKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

NO. TPS

................................

TANGGAL ................................

DESAKELURAHAN

.................................................

HARI @@@@@@@@@.

NO.

NAMA

Saks Pasangan Ca'"n B#%a$ dan Wak' B#%a$ P)ngaas P)m'# La%angan

(

0

, Drs. ;. S


&an Drs. ;. SFT


&an BD"<#=TE ;. 6E;. 4;E"," S;.6.Si

*

&an Drs. ;. =T= B#SK" 6.Si Drh. S#,"I S6#=



&an Dra. ;j. S<#6S"#; ,#;"6 66 Dr. ;j. #=D,E6FD# E6#,"#; Dra. 66

0

&an "r. S""T BD" "S6 ;#,"<#=TE

%

Pengaas Pemilu 7apangan

JAM ........................

TANDA TANGAN



....................................  111.. $ Yang m)n7)!a*kan KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA8

(1111..11.1111..111..)

CATATAN ISI KOTAK SUARA8 UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan


Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

i

: Jaa Timur

Keleng!apan a&ministrasi untu! pemungutan suara &an penghitungan suara +ang &iterima &ari PPS: NO.

URAIAN

. Surat suara Pemilihan Kepala Daerah &an 2a!il Kepala Daerah

KETERANGAN

111..

lembar

. Iormulir Seri 4 6o&el 4  9 K2K.KP s/& 6o&el 4 ? 9 K2K.KP (!ecuali 6o&el 4 % 9 K2K.KP)

*.

a. 6o&el 45K2K.KP 6o&el 45K2K.KP 7ampiran 6o&el 45K2K.KP

*

set

b. 6o&el 45K2K.KP/plano 6o&el 4*5K2K.KP 6o&el 45 K2K.KP 6o&el 405K2K.KP 6o&el 4'5K2K.KP 6o&el 4>5K2K.KP 6o&el 4?5K2K.KP



set

Sampul

. #lat pencoblos &an alas pencoblos 0. Segel Pemilihan Kepala Daeah &an 2a!il Kepala Daerah %.

7em/pere!at

'. Kantong Plasti! >. Karet pengi!at surat suara ?.

Spi&ol

$. Tan&a !husus/tinta . Bollpoint selain arna hitam

111.. 111.. 111.. 111.. 111.. 111.. 111.. 111.. 111..

lembar set lembar buah buah buah buah buah buah

MODEL C - KWK.KPU

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pa&a hari ini 11111. tanggal 11111 bulan 11111. tahun &ua ribu &ua belas Kelompo! Pen+elenggara Pemungutan Suara (KPPS) mela!sana!an rapat pemungutan suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati Bojonegoro +ang &iha&iri oleh sa!si pasangan calon panitia pengaas lapangan pemantau &an arga mas+ara!at bertempat &i: Tempat Pemungutan Suara (TPS)

: ..............................................................................

PPS/Desa/Kelurahan

: ..............................................................................

Kecamatan

: ..............................................................................

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jaa Timur

Telah mela!sana!an !egiatan sebagai beri!ut: ".

Pemungutan Suara: #. Persiapan (Pu!ul $%.$$ s/& $'.$$): . Pemeri!saan TPS pemasangan Da3tar 4alon Bupati &an 2a!il Bupati meleta!!an bili! suara &an !ota! suara sesuai &engan tempat +ang telah &itentu!an. Pemanggilan pemilih untu! memasu!i TPS seban+a! tempat &u&u! +ang &ise&ia!an&an *. Penerimaan sa!si sesuai &engan surat man&at &ari Tim Pela!sana Kampan+e. B. Pela!sanaan pemungutan suara (Pu!ul $'.$$ s/& *.$$): . Ketua KPPS membu!a ,apat Pemungutan Suara pa&a pu!ul $'.$$. Pengucapan sumpah/janji #nggota KPPS &ipan&u oleh Ketua KPPS*. Pembu!aan !ota! suara pengeluaran seluruh isi !ota! suara pengi&enti3i!asian jenis &o!umen &an peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis &o!umen &an . Ketua KPPS mengumum!an jumlah pemilih +ang tercantum &alam salinan &a3tar pemilih tetap untu! TPS- &an

0. Ketua KPPS memberi!an penjelasan mengenai suara/pemberian suara !epa&a pemilih +ang ha&ir.

tata

cara

pemungutan

4. Pemberian suara oleh pemilih ber&asar!an prinsip urutan !eha&iran. D. Pa&a pu!ul *.$$ Ketua KPPS mengumum!an rapat pemungutan suara telah selesai &an &ilanjut!an &engan rapat penghitungan suara. "".Penghitungan 111

55 "".

Penghitungan Suara (mulai pu!ul *.$$ s/& 1111.): #. Persiapan sebelum pela!sanaan penghitungan suara KPPS mela!u!an !egiatan sebagai beri!ut: . 6engumum!an &an mencatat jumlah pemilih +ang memberi!an suara &an +ang ti&a! memberi!an suara ber&asar!an salinan Da3tar Pemilih Tetap untu! TPS serta jumlah pemilih &ari TPS lain. 6engumum!an &an mencatat jumlah surat suara +ang ti&a! terpa!ai surat suara +ang &i!embali!an oleh pemilih !arena rusa! atau !eliru &icoblos serta penggunaan surat suara tambahan- &an *. 6emasang catatan hasil perolehan suara untu! tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 49 K2K.KP) u!uran b esar. B. Pela!sanaan penghitungan suara. KPPS mela!u!an !egiatan sebagai beri!ut: . 6embu!a !ota! suara menghitung meneliti &an mencatat jumlah surat suara +ang &iguna!an oleh pemilih. 6engumum!an &an mencatat surat suara sah +ang &iperoleh masing5masing pasangan calon Bupati &an 2a!il Bupati- &an *. 6engumum!an &an mencatat surat suara +ang ti&a! sah.

""".

#. 7ampiran Berita #cara: . 4atatan Pela!sanaan Pemungutan Suara &an Penghitungan Suara ntu! Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4  5 K2K.KP). Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (7ampiran 6o&el 4  5 K2K.KP)*. ;asil Perolehan Suara ntu! Tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4  5 K2K.KP) u!uran besar-

. Pern+ataan Keberatan Sa!si &an Keja&ian Khusus
Suara &i

Tempat

B. 7ampiran Berita #cara sebagaimana &ima!su& pa&a huru3 # merupa!an bagian +ang ti&a! terpisah!an &ari Berita #cara ini. "8.

Keleng!apan a&ministrasi lain +ang ti&a! termasu! &alam 7ampiran Berita #cara &an &i!irim!an !epa&a PPS: . Surat Pemberitahuan 2a!tu &an Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 % 5 K2K.KP) +ang &iterima KPPS &ari pemilih. Surat Pern+ataan Pen&ing Pemilih (6o&el 4 ' 5 K2K.KP) +ang &iterima KPPS &ari pemilih*. Da3tar =ama Pemilih 5 K2K.KP). Surat Pengantar (6o&el 4 ? 5 K2K.KP)- &an 0. Tan&a Terima ( 6o&el 4 $ 9 K2K.KP). 8. Pen+ampaian 1111. 5*5

8.

Pen+ampaian Berita #cara &an 7ampiran 6o&el 4 9 K2K.KP: #. Berita acara pemungutan suara &an penghitungan suara &i TPS beserta lampirann+a &ibuat ........... (.............................) rang!ap: .  (satu) rang!ap &imasu!!an !ota!.  (satu) rang!ap &iluar !ota! untu! PPS*.  (satu) rang!ap &itempel &i TPS.  (satu) rang!ap &itempel &i PPS0.  (satu) rang!ap untu! Pengaas Pemilu 7apangan. %. 0 ( lima ) rang!ap untu! masing5masing sa!si pasangan calon Bupati &an 2a!il Bupati +ang ha&irB. Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (7ampiran 6o&el 4  5 K2K.KP) selain hal tersebut pa&a huru3 #  (satu) rang!ap untu! pengumuman &i PPS.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

Formulir-Model-c.xls

Recommend Documents