Formulir Dna Life

FORM CONFIRMATION Berikut adalah isian form yang telah anda isi ! Dengan selalu

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pemegang Polis/Peserta ID : trisukses . , Nama Lengkap : Tempat/Tanggal Lahir : BANYUW BANYUWANG ANGI, I, 22-0922-09-1974 1974 No. Tanda Pengenal : KTP, KTP, 35101 35101022 022097 09740 40001 001 Kewarganegaraan : Indon ndones esiia Agama : Islam Jenis Kelamin : Pria Status Perkawinan : Nikah Pendidikan : S2/S3 Pekerjaan : Profes Profesion ional al / Pekerja Pekerja Mandi Mandiri ri Uraian Pekerjaan : Nama Perusahaan : AGA Tinggi dan Berat : 165c 165cm m, 65k 65kg g Nama Ibu Kandung : HJ. HJ. SUN SUNAR ARTI TI :: Alamat Rumah . Alamat : Kel./Kec : SUMBER SUMBERGON GONDO/ DO/GL GLENM ENMORE ORE Kab./Kota : Kab Kab Bany Banyuw uwan angi gi Propinsi : Jawa Jawa Timu Timur r Kode Pos : 68466 Telepon Seluler Email :: Alamat Surat Menyurat . Alamat : Kel./Kec : SUMBER SUMBERGON GONDO/ DO/GL GLENM ENMORE ORE Kab./Kota : Kab Kab Bany Banyuw uwan angi gi Propinsi : Jawa Jawa Timu Timur r Kode Pos : 68466

: 81231130234 : [email protected] Hubungan Pemegang : Diri Sendiri Data Pihak Yang Diasuransikan . , Nama Lengkap : : BANYUWANGI, 22-09-1974 : KTP, 3510102209740001 : Indonesia Jenis Kelamin : : 165cm 65kg

: 81231130234 : [email protected] Hubungan Pemegang : Diri Sendiri Data Pihak Yang Diasuransikan . , Nama Lengkap : : BANYUWANGI, 22-09-1974 : KTP, 3510102209740001 : Indonesia Jenis Kelamin : : 165cm 65kg Data Pekerjaan Yang Diasuransikan Pekerjaan : Profesional / Pekerja Mandiri Uraian Pekerjaan : : AGA Kelas Pekerjaan : Kelas I 1. Kelas I (Pekerjaan yang bersifat administrasi atau Misalnya : Pelajar, Mahasiswa, Pimpinan dan Informasi Tambahan Pihak Yang Diasuransikan um a : 5 orang

: Diatas 10 Juta Nama Bank

: BCA

Cabang

: BANYUWANGI

No Rekening

:

Atas Nama

: H. EKO SUSILO NURHIDAYAT, SE.MM

1800405064

Informasi Produk

Produk

: Amar Investlink

Jenis Investasi

:

Plan

: Tahunan

Kontribusi

: Rp 33.950.000,-

Kontribusi Dasar on r us opup

: Rp 26.950.000,-

Uang Asuransi asa em ayaran . Masa Asuransi

7

: Rp 7.000.000,: Rp 350.000.000,: 7 thn : 70 thn :

29

: BNI Syariah / BNI Riwayat Kesehatan

a. 1.

. Tidak

c. 2.

3.

n Tidak u a

Tidak

4.

a Tidak

5.

Ya

c. 2.

n Tidak u

3.

a

Tidak

4.

a Tidak

5.

Ya

FORMULIR PENDAFTARAN BISNIS TRISUKSES PT AJS AGA (AMANAHJIWA GIRI ARTHA)

Sponsor ID

:

Upline ID

:

INFORMASI DATA PRIBADI CALON MEMBER

Nama Lengkap

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

No. KTP

:

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan Agama

:


Sponsor ID

Upline ID

:

:


Nama Lengkap

:


:

No. KTP

:

Kewarganegaraan

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Status Perkawinan

:

Pendidikan

:

Tinggi dan Berat Badan

:

Telepon Seluler

:

Email

:

Ibu Kandung

:

Alamat Surat Menyurat

:

Pekerjaan

RT/RW : Kel./Kec

:

Kab./Kota

:

Propinsi

:

Kode Pos :

:

Pemengang Polis

:

Pendapatan / Bulan

:

INFORMASI BANK Nama Bank

:

Atas Nama

:

Uraian Pekerjaan

:

Nama Perusahaan

: Jmlh Tanggungan :

No. Rekening : Cabang

RIWAYAT KESEHATAN 1. Apakah dalam 5 tahun terakhir ini pernah a. Dioperasi / dianjurkan untuk operasi atau;

:

Ya

Tidak

b. Dirawat di Rumah sakit atau;

Ya

Tidak

c. Melakukan pengobatan / perawatan dalam waktu lama?

Ya

Tidak

2. Apakah berat badan dalam 1 (satu) tahun terakhir ini naik atau turun lebih dari 5 kg?

Ya

Tidak

3. Apakah sedang atau pernah menderita penyakit; Tumor/kanker; paru-paru; kencing manis; hepatitis; ginjal; jantung; tekanan darah tinggi; syaraf; AIDS/ARC?

Ya

Tidak

4. Apakah pernah mengalami kecelakaan dan luka berat atau mempuyai cacat fisik?

Ya

Tidak

5. Apakah anda sekarang dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi yang memerlukan pengobatan / perawatan khusus dari Dokter?

Ya

Tidak

AHLI WARIS 1. NAMA :

Nama Lengkap

TTL :

: 1. Jenis kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Hubungan

:

Jenis kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Hubungan

:

2.

3.

JK:

HUBGN :

Nama Lengkap

: 1. Jenis kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Hubungan

:

Jenis kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Hubungan

:

Jenis kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Hubungan

:

Jenis kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Hubungan

:

Jenis kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Hubungan

:

2.

3.

4.

5.

Banyuwangi, ____________________2015 Sponsor

Pendaftar

(_____________________________)

(_______________________________)


Sponsor ID

:


Upline ID

:

Paket:

Nama Lengkap

:


:

No. KTP

:

Kewarganegaraan

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:


Sponsor ID

Upline ID

:


:

Paket:

Nama Lengkap

:


:

No. KTP

:

Kewarganegaraan

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Status Perkawinan

:

Pendidikan

:


:

Telepon Seluler

:

Email

:

Ibu Kandung

:


:

Pekerjaan

RT/RW : Kel./Kec

:

Kab./Kota

:

Propinsi

:

Kode Pos :

:

Pemengang Polis

:

Pendapatan / Bulan

:


:

Atas Nama

:

Uraian Pekerjaan

:

Nama Perusahaan

: Jmlh Tanggungan :

No. Rekening : Cabang


:

Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


TTL :

JK:

HUBGN :

2. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

3. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

4. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

5. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

Sponsor

Banyuwangi, ____________________2015 Pendaftar

(_____________________________)

(_______________________________)

2. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

3. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

4. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

5. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

Sponsor


(_____________________________)

(_______________________________)


Sponsor ID

:


Upline ID

:

Paket:

Nama Lengkap

:


:

No. KTP

:

Kewarganegaraan

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Status Perkawinan

:

Pendidikan

:


:

Telepon Seluler

:


Sponsor ID

Upline ID

:


:

Paket:

Nama Lengkap

:


:

No. KTP

:

Kewarganegaraan

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Status Perkawinan

:

Pendidikan

:


:

Telepon Seluler

:

Email

:

Ibu Kandung

:


:

Pekerjaan

RT/RW : Kel./Kec

:

Kab./Kota

:

Propinsi

:

Kode Pos :

:

Pemengang Polis

:

Pendapatan / Bulan

:


:

Atas Nama

:

Uraian Pekerjaan

:

Nama Perusahaan

: Jmlh Tanggungan :

No. Rekening

: Cabang


:

Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak


TTL :

JK:

HUBGN :

2. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

3. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

4. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

5. NAMA :

TTL :

JK:

HUBGN :

Sponsor


(_____________________________)

(_______________________________)

(_____________________________)

(_______________________________)

Alamat: Ruko Balito Residence (Selatan Pom Bensin Tegalyasan) Phone: 0333-822419, HP/WA. 08123483024-081237305794

INFORMASI DATA PRIBA DI CAL ON MEMBER

User Name

:

Nama Lengkap

:

Tempat Tanggal Lahir

:

N

KTP

Jenis Kelamin A

:

Alamat: Ruko Balito Residence (Selatan Pom Bensin Tegalyasan) Phone: 0333-822419, HP/WA. 08123483024-081237305794

INFORMASI DATA PRIBA DI CAL ON MEMBER

User Name

:

Nama Lengkap

:

Tempat Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

No. KTP

:

Agama

:

No. Telp / HP

:

WA

:

Email

: RT/RW :

Alamat Surat Menyurat :

Ahli Waris

Kel./Kec

:

Kab./Kota

:

Propinsi

:

Kode Pos :

:

INFORMASI BANK

Nama Bank

:

Nama Nasabah

:

No. Rekening

: Cabang

:

DATA SPONSOR

Nama Sponsor

:

User Name :

:

User Name :

PENEMPATAN

Upline PAKET MEMBER PAKET SILVER

PAKET GOLD

PAKET PL ATINUM

1 Ageros / Slender

50

Rp

600,000

2 DNA Life

125

Rp

1,800,000

3 Vivoforto (2Box)

50

Rp

750,000

1 Ageros / Slender (3 paket)

150

Rp

1,800,000

2 Vivoforto (5 Box)

150

Rp

1,800,000

3 DNA Life ( 2 btl)

250

Rp

3,500,000

4 DNA Life ( 3 btl)

375

Rp

5,250,000

1 Ageros / Slender (10 Pkt

500

Rp

6,000,000

2 Vivoforto (17 Box)

500

Rp

6,000,000

3 Ageros / Slender (7 pkt) & Vivoforto (5 box)

500

Rp

6,000,000

4 DNA Life ( 9 btl)

1025

Rp

15,000,000

5 DNA Life (16 btl)

1700

Rp

25,000,000

Pendaftaran Ditransfer Melalui Stokist DNA LIFE Banyuwangi MANDIRI NO. Rek: 1430045600234 / Hj. Alifah Handayani

__________, ____________________ Pendaftar

BANK BCA No. Rek: 1800405064 / H. Eko Susilo Nurhidayat Bukti transfer bisa dikirim ke Stokist DNA LIFE Banyuwangi, Via HP/WA:

(_____________________________

017

_)

Formulir Dna Life

Recommend Documents