Formulir Dietary History

FORMULIR DIETARY DIETARY HISTORY  Pewawancara: Agustaviani Nursala Tanggal Pela!sanaan: "# Maret $#"% Naa Pr&'an(us : Arina )ul*a A+i+a, Data -r&'an(us Uur: ". ta,un Tinggi: "/% c 0erat 'a(an: 1. !g Da*tar 0a,an Ma!anan2 Ma!an Ma!anan Pagi - Air putih - Nasi putih - Tempe - Bihun - Sayur bayam

Selingan Pagi - Susu putih &'T Ma!anan Siang 6 Air putih 6 nasi putih 6 tempe 6 ayam 6 kangkung 6 bayam

Selingan S&re 6 roti Ma!anan Mala 6 air putih 6 nasi putih 6 tempe

Met&(e Peasa!an

-

U!uran -&rsi URT 5ra

Fre!uensi Dala Seinggu

 3ula, 4&nsusi

1 gelas 1 piring 1 sendok sayur 1 sendok sayur ½ sendok sayur

200 ml 100 gr 50 gr 50 gr 25 gr

1 ! "! #! 2! 2!

00 ml 100 gr 21$# gr 1$2% gr "$1 gr

-

1 kotak

10 ml

#!

(0 m l

6

1 gelas 1 piring 1 potong 1 potong ke)il 1 sendok sayur 1 sendok sayur

200 ml 100 gr 25 gr 25 gr 50 gr 50 gr

1 ! "! ! 2! 1! 1!

00 ml 100 gr 1$2% gr "$1 gr "$1 gr "$1 gr

6

1 potong sedang

100 gr

#!

2$%( gr

6

1 gelas 1 piring 1 sendok

200 ml 100 gr 50 gr

1 ! "! #!

00 ml 100 gr 21$# gr

Ditanak Dioseng-oseng Dioseng-oseng Direbus

Ditanak Digoreng Direbus Direbus Direbus

Ditanak Dioseng-oseng

6 6 6

ayam telur kubis

Digoreng Direbus Direbus

sayur 1 potong 1 butir 1 sendok sayur

50 gr 50 gr 50 gr

1! 1! 1!

"$1 gr "$1 gr "$1 gr