Formulir Biodata WNI (F1-01)

F-1.01 FORMULIR FORMULI R BIODATA BI ODATA PENDUDUK WARGA NEGARA NEGARA INDONESIA PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan HURUF KAPITAL dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya

Diisi Oleh Petugas

DATA KEPALA KELUARGA

Kode-Nama Propinsi

:

Nama Kepala Keluarga

Kode-Nama Kabupaten/Kota

:

Kode-Nama Kecamatan/Distrik

:

Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Sebutan lain

:

Nama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain

:

:

 Alamat

:

Kode Pos

:

Telepon

:

RT

RW

Jumlah Anggota Keluarga

orang

DATA KELUARGA

N o 1

Nama Lengkap

Gelar 

Nomor KTP/Nopen

 Alamat Sebelumnya

Nomor Paspor 

2

3

4

5

6

1

1 2 3

2

1 2 3

3

1 2 3

4

1 2 3

5

1 2 3

6

1 2 3

7

1 2 3

8

1 2 3

9

1 2 3

10 N o

Tanggal Berakhir  Paspor  7

1 2 3 Jenis Kelamin 8

Tempat Lahir 

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir 

9

10

Umur   Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan  Agama/Kepercayaan (tahun) Surat Lahir  Surat Kenal Lahir  Terhadap Tuhan Darah 11 12 13 14 15

Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 16

Status Perkawinan

 Akte Perkawinan/ Buku Nikah

17

18

1

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

2 3 4

1

2

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

2 3 4

1

3

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

2 3 4

1

4

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

2 3 4

1

5

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

2 3 4

1

6

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

2 3 4

7

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

8

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

9

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

10

1

2

1

2

1 2 3 4

5

6 7

1

N Status Hub. o Dlm Keluarga 24

Kelainan Fisik

Penyandang

& Mental

Cacat 26

25

20

21

22

1

2

2

1

2

2

1

2

2

1

2

2

1

2

1

2

1

2

2 3 4

1

2

1

2

2 3 4

1

2

1

2

2 3 4

1

2

1

2

2 3 4

1

2

1

2

Pekerjaan

NIK Ibu

Nama lengkap Ibu

NIK Ayah

Nama Lengkap Ayah

27

28

29

30

31

32

1

1

2

1

2

4

5

6

7

8

9

10

2

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3

1

2

1

2

3

4

5

7

8

9

10

4

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

5

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

7

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

9

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

10

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6

: Petugas Instansi Pelaksana Kabupaten/Kota……………..**)

Nama Ketua RW

19 2

Pendidikan Terakhir 

3

ama ama e ua

Nomor Akta Nomor Akta  Akte Cerai/ Tanggal Perkawinan *) Perceraian/Surat Cerai*) Perkawinan/Buku Nikah*) Surat Cerai*)

Camat/Kepala Distrik……………..……………………

Kepala Desa/Lurah/Sebutan lain……………

23

......................, ......................, ........................ .........................200……. .200……. Kepala Keluarga,

:

Ttd / cap Jempol Nama Lengkap : NIP :

PERNYATAAN Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)

Tanggal Perceraian*)

Nama Lengkap : NIP :

Nama Lengkap : NIP :

Nama Jelas :