Formulario 002 MSP

FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DIRECCIÓN

DE

TALENTO

HUMANO

DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO 2012 FOTOGRAFIA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR:

RECIENTE

UNIDAD ADMINISTRATIVA: DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACIÓN Y CONOCIDA LA OBLIGACIÓN DE EXPONER ÚNICAMENTE LA VERDAD. LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO CIVIL: CALLES: CARCHI Y FILOMENTO PESANTES PROVINCIA: EL ORO SANTA ROSA …………

CIUDAD: SANTA ROSA

PARROQUIA:

NÚMERO: …….. MANZANA: ….. SOLAR: … LOTE…… BLOQUE:

CONJUNTO PRIVADO…………………………………………………………………. TELEFONO CONVENCIONAL: ……………………. 059875747

TELEFONO CELULAR:

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del último pago de luz o agua) LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE SU DOMICILIO CIVIL: PROVINCIA: ………......................CIUDAD:……………………….CALLES: …………………………………… NÚMERO: MANZANA: …………….. SOLAR: ……………… BLOQUE:………. ………………….. CONJUNTO PRIVADO…………………………………………………………………. TELEFONO CONVENCIONAL: ………………………… TELEFONO CELULAR: …………………. (Nota: Adjuntar copia de la cartilla del último pago de luz o agua) CC:

FECHA:

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACIÓN POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR

FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE, PREVIA SOLICITUD DE LA DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO. NOTA: LA DECLARACIÓN DE DOMICILIO DEBERÁ SER PRESENTADA EN EL MES DE ENERO DE CADA AÑO. EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL FUNC FUNCIO IONAR NARIO IO LABO LABORA, RA, DEBER DEBERÁ Á INFO INFORM RMAR ARSE SE A ESTA ESTA DIRE DIRECC CCIÓ IÓN N EN FORM FORMA A INMEDIATA.