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INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGIC TECNOLOGICO O PUBLICO PUBLICO NAVAL NAVAL – CITEN ACADEMIA PRE-CITEN FOTO TAMAÑO CARNET FONDO BLANCO

FORMU FORMULAR LARIO IO DE DATO DATOSS PERSON PERSONALE ALESS DEL ALUMNO PRE-CITEN

DATOS DEL ALUMNO

I.

CICLO:_____________________

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

PERSONAL: MGP, FAP Y EP. GRADO Y ESPECIALIDAD

DEPENDENCIA:

CIP. ó N° CARNET:

PESO Y TALLA SERA COLOCADO POR PERSONAL ENCARGADO PESO: INSCRIPCION

TALLA:

FIRMA Y ANTEFIRMA:

A. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

-

Número Número de DNI: _____ ________ ______ ______ ______ ______ _____N __Núme úmero ro de Celula Celular:_ r:____ ______ _____ _____ ______ ______ ______ ____ _

-

Correo Correo Electró Electróni nico: co: ______ _________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ____ _

B. DOMICILIO DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA RESIDENCIA (EN LIMA O PROVINCIA) PROVINCIA)

Es el domicilio donde habitualmente el postulante reside con su familia: AVENIDA IDA / CALLE / JIRÓ IRÓN - NRO. - INT INT. - URB. – COOP – A.H. DISTRITO

-

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Indique con quién/quiénes quién/quiénes vive en su domicilio domicilio habitual de residencia: residencia: 1) ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ 2) ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ 3) ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _ 4) ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ 5) ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ 6) ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _

C. DOMICILIO PROVISIONAL DE RESIDENCIA:

Es el domicilio domicilio en en el que el postulante postulante reside reside o tiene tiene previsto residir residir por por la circunstanc circunstancia ia de estar estudiando estudiando en la Academia Academia Pre - Citen, debido a que que su domicilio habitual de residencia (párrafo b) está ubicado fuera fuera del área de lima y callao. AVENIDA / CA CALLE / JIRÓN - NRO. - INT. - URB. – COOP – A.H. DISTRITO

PROVINCIA

1-3

DEPARTAMENTO

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- Indique desde cuándo vive en su domicilio provisional de residencia:

Mes: ______________, Año: ________ -

Indique con quién/quiénes quién/quiénes vive en su domicilio domicilio habitual de residencia: 1) ___________ _______________ _________ _______ __ 2) __________ _______________ _________ _______ ___ 3) ___________ _______________ _________ ________ ___ 4) ______________________ ______________________ 5) ______________________ 6) _______________________ _______________________

DATOS DEL PADRE:

II.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOMICILIO ACTUAL: _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________ FECHA DE NACIMIENTO: DIA

MES

AÑO

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PROFESION U OCUPACION ACTUAL: ______________________CENTRO DE TRABAJO: _________________ DNI. N° ______________________________________ ______________________________________ CELULAR CELULAR N° ______________________________________ ______________________________________

III.

DATOS DE LA MADRE: APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOMICILIO ACTUAL: ____________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: DIA

MES

AÑO

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

PROFESION U OCUPACION ACTUAL: _______________________CENTRO DE TRABAJO_________________ DNI. N° ______________________________________ CELULAR N° ______________________________________

IV.

(Llenar solo en caso caso de que los padres padres vivan vivan en provinc provincia) ia) DATOS DATOS DEL APODERAD APODERADO O: (Llenar APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

DOMICILIO ACTUAL: ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________ FECHA DE NACIMIENTO: DIA

MES

AÑO

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO





V.

PARIENTES EN LA FF.AA Y PNP SITUACION MILITAR

GRADO

VI.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

PARENTESCO

UU/DD DONDE LABORA

INSTITUCIONES INSTITUCIONES EDUCATIVAS DONDE ESTUDIO: NOMBRE COLEGIO Y/O ENTIDAD ACADEMICA

PARTICULAR, NACIONAL, PARROQUIAL, OTRO

DEPARTAMENTO, PROVINCIA Y DISTRITO

NIVEL

AÑOS DE ESTUDIO, DEL (20. (20.… … AL 20.. 20....) ..)

PRIMARIA

SECUNDARIA SUPERIOR

VII. VIII.

IX. IX. X. XI.

GRUPO SANGUINEO: ____________ _________________ _______ __ ALERGIAS: A. MEDICAMENTOS: SI ( ) ESPECIFICAR _______________________________ NO ( ) B. ALIMENTOS: SI ( ) ESPECIFICAR _______________________________ NO ( ) C. OTROS: SI ( ) ESPECIFICAR _______________________________ NO ( ) NUMER UMERO O DE VECE VECESS QUE QUE HA POS POSTU TULA LADO DO AL CIT CITEN EN: ( 0 ), (1), (1), (2) o más más veces veces (Marca (Marcarr con con ( X ) SABE NADAR? SI ( ) NO ( ) DOCUMENTOS RE REQUERIDOS:

1. Form Formu ulari lario o de Dato Datoss Perso erson nales ales.. 2. Car Carta de de Comprom romiso. 3. Declar Declarac ació ión n Jurad Jurada a de Toma Toma de de Cono Conoci cimi mien ento to Reg Reglam lamen enta taci ción ón Vigen Vigente te y poseer Seguro Médico. 4. TRES (03) Fotografías Fotografías de frente tamaño tamaño carné a color fondo blanco: blanco: Varones Varones con terno, Damas con vestimenta sastre y el cabello recogido en moño. DOCUMENTOS QUE DEBERA PORTAR AL MOMENTO DE LA INSCRIPCION: 1. Do Docu cume mento nto Nac Nacio iona nall de Ident Identid idad ad (DNI) (DNI) orig origin inal al 2. Tarjeta Tarjeta de Identidad Identidad Naval Naval (TIN) (TIN) o Tarjeta Tarjeta de Identida Identidad d Militar Militar FAP, FAP, EP (En caso caso de Militares) NOTA •

•

•

ITEM del 1 al 3, deberá descarg descargarlo arlo de la la página página web: WWW.CITEN.EDU.PE WWW.CITEN.EDU.PE)) ventana ventana Pre-C Pre-CITE ITEN N – Requis Requisito itos. s. Para Para el llena llenado do del Form Formul ular ario io de Dato Datoss Pers Person onal ales, es, se util utiliz izar ara a bolígrafo negro con letra legible. La Huella Digital Digital será con con tampón tampón negro. Callao,_____ Callao,_____ de ____________ _________________d _____del el 20___ 20___

______________________________________ FIRMA DEL POSTULANTE

PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL DE LA ACADEMIA

HUELLA





CARTA DE COMPROMISO Por el presente documento, el abajo suscrito, como Padre / Madre y/o Tutor de: …...……………………………………………………………………………. …...…………………………………………………… ……………………….….…….. ….…….. (Apellidos y Nombres del Alumno) Me comprometo a acatar todas las normas y disposiciones emanadas de la Jefatura Jefatura del Centro de Preparació Preparación n Académica Académica del Instituto Instituto de Educación Educación Superior Superior Tecno Tecnoló lógi gico co Públ Públic ico o Nava Navall – CITE CITEN, N, Acad Academ emia ia Pre Pre –CITE –CITEN, N, qued quedan ando do clar claram amen ente te establecido que la condición de mi hijo(a) y/o patrocinado(a) es la de alumno de la Academia Pre-CITEN y que se someterá a todas las evaluaciones establecidas en el Cronograma de Actividades de la Academia. Declaro que mi hijo(a) y/o patrocinado(a) no consume drogas de ningún tipo, no tiene vicios, ni prácticas atentatorias contra las buenas costumbres, la Moral, la Ética y se encuentra apto(a) para ser evaluado(a) físicamente en cualquier momento. Me comprometo a no utilizar influencias influencias de ningún ningún tipo para obtener beneficios o ventajas para mi hijo(a) y/o y/o patrocinado(a) que no son son las que le correspondan por su esfuerzo personal. Me comprometo a cancelar las cuotas de las fechas establecidas (de acuerdo al cronograma de pagos) y a no efectuar reclamo alguno por reembolso una vez efectuado los pagos correspondientes al Ciclo en que está matriculado mi hijo(a) y/o patrocinado( patrocinado(a) a) sea cual fuere el motivo de su retiro. Asimismo, queda claramente establecido lo siguiente: Que, Que, el resul resultad tado o final final de las las Evalu Evaluaci acione oness en la Acade Academia mia Pre – CITEN CITEN es es inapelable y no exime a mi hijo(a) y/o patrocinado(a) de someterse a todo el proceso de selección selección para el ingreso ingreso al CITEN. CITEN. Que, mi hijo(a) y/o patrocinado(a) deberá inscribirse en el Concurso de Admisión Regular establecido por el CITEN y seguir su Cronograma de Exámenes, de ser su deseo de continuar la Carrera Naval. Que, mi hijo(a) hijo(a) y/o y/o patrocinado patrocinado(a) (a) tiene la opción opción de alcanzar alcanzar la condició condición n de EXONERADO en las áreas de Conocimiento y Aptitud Académica en el proceso del Concurso de Admisión, siempre que cumpla con los requisitos establecidos para ello, debiendo rendir obligatoriamente los Exámenes Médicos, Físicos, Evaluación Psicológica y Apreciación Personal en el Concurso Regular de Selección. Que, la exoneración es voluntaria, pudiendo el (la) alumno(a) que desee elevar su promedio, someterse a la evaluación correspondiente en el Proceso de Selección para el ingreso al CITEN, perdiendo la condición de exonerado. Que, las notas obtenidas por mi hijo y/o patrocinado en el promedio final en la Academia Pre-CITEN, en caso de exoneración, pasaran a formar parte de los resultados





Que, de haber participado como alumno de la Academia Pre-CITEN y haberse exonerado de los exámenes de Conocimientos y Aptitud Académica no le da derecho a cubrir vacante de ingreso al Instituto de Educación Superior Tecnológico Publico Naval CITEN, lo que se lograra únicamente como resultado del Proceso de Selección regular establecido por el Instituto de Educación Superior Tecnológico Publico Naval CITEN y de acuerdo al número de vacantes que determine la Superioridad Naval. Igualmente afirmo haber tomado conocimiento de los Deberes y Derechos de los alumnos de la Academia Pre-CITEN y me comprometo a respetarlo y a hacerlo cumplir a mi hijo (a) y/o patrocinado (a). No existe ningún otro derecho que los anteriormente descritos para los alumnos de la Academia Pre-CITEN en relación al Concurso de Selección al Instituto de Educación Superior Superior Tecnológic Tecnológico o Publico Publico Naval - CITEN, CITEN, por lo tanto me comprom comprometo eto a no efectuar efectuar ningún reclamo, ni entablar proceso contencioso, administrativo o judicial contra la Marina de Guerra del Perú, contra el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN, CITEN, ni contra la Academi Academia a Pre-CITEN, Pre-CITEN, por los resultados resultados obtenido obtenidoss por mi hijo (a) y/o patrocinado (a). Lugar y fecha,……….….…………………, ………de……..……………20.… ………de……..……………20.…

Apellidos:…………….……………………………. Nombres:………………………………………….. D.N.I.: D.N.I.:……… …………… …………… ……………… …………… …………… ……………. ……...

……..…… ……..…………… ……………… ……………… ………….. ….. Firma

HUELLA HUELLA

……..…… ……..…………… ……………… ……………… ………….. ….. Firma

HUELLA HUELLA

Padre ( ) Madre ( ) Tutor/Apoderado ( )

Apellidos:…………….……………………………. Nombres:………………………………………….. D.N.I.: D.N.I.:……… …………… …………… ……………… …………… …………… ……………. ……... Alumno Pre-CITEN





DECLARACIÓN JURADA DE TOMA TOMA DE DE CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO REGLAMENTACION VIGENTE Y POSEER SEGURO MÉDICO Yo,……………… Yo,………………………… ……………..…… …..……………… …………………… …………………… …………………… …………..…… ..…………… ……… Alumno Alumno PreCITEN, CITEN, Identificado Identificado con Documen Documento to Nacion Nacional al de Identidad Identidad N°…….……… N°…….………………. ………. Domiciliado en: ……………………….……………………………………………………...………. Teléfono:………………….. Declaro lo siguiente: 1. Ten Tener er conoci conocimi miento ento que la TALLA MINIMA dispuesta para varones es 1.65 m. y para damas 1.60 m, asimismo que la EDAD MÍNIMA es de 15 años años y la MÁXIMA es 22 años, 11 meses y 29 días, computados al 31 de diciembre del año anterior al Concurso de Admisión Admisión al Instituto Instituto de Educació Educación n Superio Superiorr Tecnoló Tecnológico gico Publico Publico Naval -CITEN, -CITEN, de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N° 001-2010-DE/SG, referente a los requisitos para postular a las Escuelas de Formación de Suboficiales de las Instituciones de las Fuerzas Armadas, en tal sentido y bajo mi responsabilidad, ME INSCRIBO VOLUNTARIAMENTE, para estudiar en la Academia Pre-CITEN. Si durante el proceso de inscripción inscripción en el Concurso de Admisión Admisión al CITEN no cumpliera cumpliera con la edad mínima mínima y máxima máxima y talla mínima, mínima, no proceder procederé é a efectuar reclamo reclamo alguno. 2. Tener Tener conocim conocimient iento o del: (D.S. N° 001-2010 DE /SG) artículo 26° a. Ser peruano peruano (a) de nacimien nacimiento to o haber nacido nacido en el extranjero extranjero de padre padre o madre madre peruanos, siempre que haya sido inscrito (a) en el registro correspondiente durante su minoría de edad. b. Ser solte soltero ro (a), (a), sin hijo hijos, s, ni depen dependie diente ntess directo directos. s. c. No encont encontrar rarse se en estado estado de gestac gestación ión.. d. Esta Estarr fís físic ica a y me ment ntal alme ment nte e san sano o (a) (a) e. Haber Haber conclu concluido ido los los cinco cinco años años de educa educació ción n secunda secundaria ria.. f. No habe haberr sido sido exp expul ulsa sado do (a) (a) de de Cent Centro ro Supe Superirior or de de Estu Estudi dio os y/o y/o Cent Centro ro de de Formación de las FFAA o PNP PNP por la causal “Medida Disciplinaria” o “Incapacidad “Incapacidad Psicofísica”. 3. Que, Que, en la fecha, fecha, el el suscri suscrito to CUENTA CON UN SEGURO MÉDICO DE SALUD CONTRA (otros) ……………..………………………….. ……………..………………………….. ACCIDENTES , en el / la compañía de seguros (otros) ….…………………………………… el cual se encuentra y se encontrará vigente durante la realización de las clases del ciclo formativo, asimismo en atención a lo expresado, exonero exonero de todo tipo de responsabil responsabilidad idad a la Academia Pre-CITE Pre-CITEN, N, al Instituto Instituto de Educación Superior Tecnológico Publico Naval CITEN y por ende a la Marina de Guerra del Perú, por los eventuales daños y perjuicios (físico y/o psicológicos) que puedan producirse producirse al suscrito suscrito durante durante su preparación preparación en la Academia Academia Pre-CITEN. Pre-CITEN. 4. En caso resultar falsa la información información que proporciono, proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, concordante con el artículo artículo 33 del Texto Texto Único Único Ordena Ordenado do (T.U. (T.U.O.) O.) de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. NOTA.- En caso que el declarante sea menor de edad, la Declaración Jurada deberá ser firmada por sus padres y/o apoderado, entendiéndose que se encuentran de acuerdo con el contenido de lo descrito en la presente y autorizan la inscripción del menor en la Academia Pre-CITEN. Lugar y fecha,……….….………………, …………de……………20.…







TABLA DE CALIFICACIÓN DE ESFUERZO FÍSICO DE VARONES PLAN LANCHAS

ABDOMIN MINALES

40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 6 0

SALTO LARGO (METROS) 2.60 2.55 2.50 2.45 2.40 2.35 2.30 2.25 2.20 2.15 2.10 2.05 2.00 1.95 1.90 1.85 1.80 1.75 1.70 1.65 1.60

1500 MTS. PLANOS

NATACIÓN 50 MTS.

CALIFICACION

4.30” 4.40” 4.50” 5.00” 5.10” 5.20” 5.30” 5.40” 5.50” 6.00” 6.10” 6.20” 6.30” 6.40” 6.50” 7.00” 7.10” 7.20” 7.30” 7.40” 7.50”

36” 40” 44” 46” 48” 50” 52” 54” 56” 58” 1.00” 1.02” 1.04” 1.06” 1.08” 1.10” 1.12” 1.14” 1.16” 1.18” 1.20”

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01 0

TABLA DE CALIFICACIÓN DE ESFUERZO FÍSICO DE DAMAS PLAN LANCHAS

ABDOMIN MINALES

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11

40 38 36 34 32 30 28 26 24 22

SALTO LARGO (METROS) 2.00 1.95 1.90 1.85 1.80 1.75 1.70 1.65 1.60 1.55

CARRERA 1500 MTS. PLANOS 4.50” 5.00” 5.10” 5.20” 5.30” 5.40” 5.50” 6.00” 6.10” 6.20”

NATACIÓN 50 MTS.

CALIFICACION

46” 48” 50” 52” 54” 56” 58” 1.00” 1.02” 1.04”

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11





TEÑIDA PARA ASISTENCIA A LA ACADEMIA PRE-CITEN LUNES A VIERNES Los alumnos (as) (as) deberán asistir a clases de la siguiente siguiente manera: manera:       

VARONES Pantalón de vestir, color azul marino o negro. Camisa blanca o celeste. Zapatos de vestir color negro. Casaca de vestir con cierre, color azul marino o negro. Mochila Mochila o maletín maletín negro. negro. Corte Corte cabello tipo escolar escolar.. Uñas recortadas.

        

DAMAS Pantalón o falda de vestir, color azul marino o negro. Blusa blanca o celeste sin escote. Zapatos tipo balerinas, color negro. Saco de vestir. Mochi Mochila la o maletín maletín color color negro. negro. Cabello llo sin tint inte, recogido en moño con redecilla. Uñas recortadas sin esmalte. Aretes de perla pequeños. Sin maquillaje y sin joyas.

PREPARACION PREPARACION FÍSICA (SÁBADOS) (SÁBADOS) Los alumnos (as) deberán traer los siguientes siguientes implementos implementos deportivos deportivos los días sábados.   

VARONES Pantalón y casaca de buzo color azul azul marino marino.. Suspensor color negro o azul marino. Short deportivo color azul marino o negro.

  

DAMAS Pantalón y casaca de buzo color azul marino. Pantaloneta de lycra, color azul marino o negro Short deportivo color azul marino o negro

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