Format 1 HASIL KEGIATAN KEGIATAN SKRINING SKRININ G DAN IMUNISASI TT WUS DI UNIT PELAYANAN PELAYANAN POSYANDU
:
PUSKESMAS
:
DESA / KELURAHAN
:
TAHUN
: 20….
NO
1
NAMA WUS
2
NAMA ORTU / SUAMI
3
TGL LAHIR / UMUR
4
TGL KUNUNGAN WUS
WUS HAMIL
HAMIL
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
T0 T1 T2 T3 T4
T5 Penjelasan : K#( 5 : *&*#$ #! +)#$' ,$' $)' &$$ %",$$'$' $$) %)'6)'$' WUS %" 7")$& %"&"$$' / &$8$'$ %"&"$$' ! ! ! ! ! ! K#( ;-12 : *&*#$ #! +)#$' ,$' $)' <$%&*'$&* TT &$$ *'*! %)&)& )')% WUS =$' &",$' *,$% $(*# K#( 13-1 : *&*#$ #! +)#$' ,$' $)' <$%&*'$&* TT &$$ *'*! %)&)& )')% WUS =$' &",$' $(*#
WUS NON HAMIL
NON HAMIL 5
UMLAH
HASIL VAKSINASI TT
STATUS T AWAL 9SAAT PENDATAAN / D ATANG ATANG PERTAMA KALI
2 3 4 5
1 2 3 4 5
1
2
3
PEMAKAIAN LOGISTIK VAKSIN TT
4
5
1
2
3
…………….! ………………….20…. P"#$%&$'$ I()'*&$&*/+*,$'!
ADS 0!5 ML SAETY O 9………………………………….. NIP :
4
5
Format 2 HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER POSYANDU DESA/KELURAHAN
:
KAUPATEN/KOTA
:
PUSKESMAS
:
ULAN / TAHUN
:
STATUS T AWAL 9SAAT PENDATAAN $$) SAAT PERTAMA KALI DATANG NO
POSYANDU
UMLAH WUS
UMLAH UMIL T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
100
20
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
:
NON HAMIL
HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT
HAMIL T5
T2 7#)& UMIL AS @ 17
18
T5 AS 19
NON HAMIL @ 20
1;
0.0
13
13.0
2
0
BDIV/0C
0
3
0
BDIV/0C
0
4
0
BDIV/0C
5
0
STATUS T WUS SAMPAI DENGAN ULAN INI HAMIL
T-1
T-2
T-3
T-4
21
22
23
24
25
T5
26
T-1
27
T-2
1
2
3
4
5
1
2
T-3 28
KUM
31
33
32
T5 @ 34
35
36
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0
BBB
0
BBB
0
BDIV/0C
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BBB
0
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0
BBB
0
BDIV/0C
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0
BBB
0
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0
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0
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BDIV/0C
;
0
BDIV/0C
0
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0
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0
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BBB
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18
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13.0
20
100.0
23
23.0
30
4
P"'6"#$&$' : K#( 5-10 : *&*#$ $&*# 7"'6)(#$$' ,$8* 8($ 19%#( K#( 11-1 : *&*#$ $&*# 7"'6)(#$$' ,$8* 8($ 19%#( K#( 1 : 6)(#$%$' &$)& T2! T3! T4! T5 %)&)& WUS $(*# K#( 1; : %#( 1 ,*+$* %#( 4 ,*%$#*%$' 100 K#( 1 : 6)(#$%$' %#( 10 %#( 1 K#( 20 : %#( 1 ,*+$* %#( 3 %$#* 100 K#( 21-25 : *&*#$ $&*# 7"'6)(#$$' 8($ 1! =$*) &# %"*$$' <$%&*'$&* TT %)&)& WUS '' $(*# 9%#( ;-12
5
6
7
1
2
3
4
5
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3
4
5
1
2
K#( 2-30 : *&*#$ $&*# 7"'6)(#$$' 8($ 1! =$*) &# %"*$$' <$%&*'$&* TT %)&)& WUS =$' $(*# 9%#( 13-1 K#( 31 : %#( 1 ,*$(+$ %#( 2 U')% +)#$' +"8*%)'=$ FHASIL KEG 97"',$$$' +$8) <$%&*'$&* +$8) ULAN INI DITAMAH HASIL KEG KUMULATI ULAN LALU K#( 32 : %#( 31 ,*+$* %#( 4 %$#* 100 K#( 33 : 6)(#$%$' %#( 1 %#( 25 %#( 30 9KHUSUS HSL KEG 9ULAN INI U')% +)#$' +"8*%)'=$ FHASIL KEG 97"',$$$' +$8) <$%&*'$&* +$8) ULAN INI DITAMAH HASIL KEG KUMULATI ULAN LALU K#( 34 : %#( 33 ,*+$* %#( 3 ,*%$#*%$' 100 %#( 35 : )(#$%$' %#( 21&/, 30 %#( 3 : )(#$ <$%&*' =$' ,*)'$%$' +)#$' *'* K#( 3 : %#( 35 ,*+$* %#( 3 %$#* 100
3
4
5
…………….! ………………….20… P"#$%&$'$ I()'*&$&*/+*,$'!
(………………………………….. NIP !
1
39
30
3
30
38
23.0
2
4
37
23
20
5
T2 7#)& )(*# KUM @ 100.0
100
4
T5 30
UMLAH LOGISTIK ML DIGUNAKAN SUNTIK IP AN L SAETY VAKSIN VAKSIN ADS INI O
20
DESA
3
T-4 29
/ 20….
.5
BDIV/0C 4
30
1
.5
Format 3 HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER DESA"KELURAHAN PUSKESMAS
:
PROVINSI
: AWA TIMUR
KAUPATEN/KOTA
:
ULAN / TAHUN
:
STATUS T AWAL 9SAAT PENDATAAN $$) SAAT PERTAMA KALI DATANG NO
1
DESA
2
UMLAH WUS 3
UMLAH UMIL 4
NON HAMIL
HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT
HAMIL
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
T5 16
T2 7#)& UMIL AS @ 17
18
T5 AS 19
NON HAMIL @ 20
STATUS T WUS SAMPAI DENGAN ULAN INI HAMIL
T-1
T-2
T-3
T-4
21
22
23
24
T5 25
T-1 26
T-2 27
T-3 28
T-4 29
T5 30
T2 7#)& )(*# KUM @
KUM
31
33
32
T5 @ 34
/ 20….
UMLAH LOGISTIK ML DIGUNAKAN SUNTIK AN L VAKSI SAETY ADS INI N O 35
36
37
38
IP VAKSIN 39
1
0
BDIV/0C
0
BDIV/0C
0
BDIV/0C
0
BDIV/0C
0
BDIV/0C
2
0
BDIV/0C
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0
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BDIV/0C
3
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BDIV/0C
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BDIV/0C
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4
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;
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0
0
0
BDIV/0C 0
0
0
…………….! ………………….20… K"7$#$ P)&%"&($& ………………...
(………………………………….. NIP !
BDIV/0C
Format 4 HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER PUSKESMAS KAUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
: AWA TIMUR
ULAN / TAHUN STATUS T AWAL 9SAAT PENDATAAN $$) SAAT PERTAMA KALI DATANG
NO
PUSKESMAS
UMLAH WUS
UMLAH UMIL
1
2
3
4
NON HAMIL
HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT
HAMIL
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
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6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
T5 16
T2 7#)& UMIL AS @ 17
18
T5 AS 19
NON HAMIL @ 20
STATUS T WUS SAMPAI DENGAN ULAN INI HAMIL
T-1
T-2
T-3
T-4
21
22
23
24
T5 25
T-1 26
T-2 27
:
T-3 28
T-4 29
T5 30
T2 7#)& )(*# KUM @
KUM
31
33
32
T5 @ 34
/ 20….
UMLAH LOGISTIK ML DIGUNAKAN SUNTIK IP AN L VAKSI SAETY VAKSIN ADS INI N O 35
36
37
38
39
1
0
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0
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0
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2
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;
0
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0
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0
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0
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BDIV/0C
0
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0
0
0
0
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0
0
0
BDIV/0C 0
0
0
…………….! ………………….20… K"7$#$ *,$' …………………
(………………………………….. NIP !
BDIV/0C
Format 5 HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT WUS PER KA#"KOTA DI $AWA TIMUR ULAN
:
TAHUN
: 20….. STATUS T AWAL 9SAAT PENDATAAN $$) SAAT PERTAMA KALI DATANG
NO
1
KA/KOTA
2
UMLAH WUS
HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT
HAMIL
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
T2 7#)& UMIL AS @
T5 AS
NON HAMIL
STATUS T WUS SAMPAI DENGAN ULAN INI HAMIL
@
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
T2 7#)& )(*# KUM @
18
19
20
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0
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0
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;
0
BDIV/0C
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0
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0
BBB
0
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13
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BBB
0
BBB
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0
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0
BBB
0
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15
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0
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0
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0
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0
0
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0
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0
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0
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IP VAKSIN
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UMLAH LOGISTIK ML DIGUNAKAN SUNTIK AN L VAKSI SAETY ADS INI N O
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