PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAODE BURI Jl.Poros Ereke Ereke Waode Waode Buri Kec.Kulisu Kec.Kulisusu su Utara Kode Kode Pos 93672
SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR: 090 / / I / 2017
Dasar
: Rencana kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Perangkat
Satuan Kerja
Daerah Puskesmas Waode Buri T.A 2017, Maka Kepala UPTD
Puskesmas Waode Buri:
MEMERINTAHKAN
Kepada
Untuk
:
:
Nama
:
Budi Ansar,SKM
NIP
:
19790502 200903 1 006
Pangkat / Gol
:
Penata Muda / IIIa
Jabatan
:
Programer Promkes
Dalam Rangka Penyuluhan Pen yuluhan Penyakit Diare di Desa Labelete dan Desa Waode Buri Pada 13 Januari 2017 sampai Selesai Selesai
Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
Ditetapkan di Pada Tanggal
: Mataoleo : 13 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Waode Buri
Harianto,AMK NIP. 197900605 200701 1 016
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAODE BURI Jl.Poros Ereke Waode Buri Kec.Kulisusu Utara Kode Pos 93672
Lembar ke Kode No Nomor
: : 090 / : / /2017
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1
Pengguna Anggaran
Harianto,AMK
2
Nama/ Nip
Budi Ansar,SKM / 19790502 200903 1 006
3
a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
a. Penata Muda / III.a
b. Jabatan / Instansi
b. Programer Promkes / Puskesmas Waode Buri
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
c. C
4
Maksud Perjalanan Dinas
Dalam Rangka Penyuluhan Penyakit Diare
5
Alat Angkutan yang dipergunakan
6
7
8
9
10
Motor Darat, Laut dan Pesawat Udara
a. Tempat berangkat
a.
Puskesmas Waode Buri
b. Tempat Tujuan
b.
Desa Labelete dan Desa Waode Buri
a. Lamanya Perjalanan Dinas
a.
2 (Dua) hari
b. Tanggal Berangkat
b.
13 Januari 2017
c. Tanggal Kembali
c.
14 Januari 2017
Pengikut 1. 2. 3. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran
Tanggal Lahir
Keterangan
1. 2. 3. a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Utara b. 1.02.1.02.01.34.09.5.2.2.15.01
Keterangan Lain – Lain
Dikeluarkan di : Mataoleo Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Kuasa Pengguna Anggaran
Harianto,AMK NIP.19790605 200701 1 016
DAFTAR PENGELUARAN RIL
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Budi Ansar,SKM
NIP
: 19790502 200903 1 006
Jabatan
: Programer Promkes Puskesmas Waode Buri
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 090 /
/ I / 2017 Tanggal
Januari
2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesunguhnya bahwa : 1 . Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dipertanggung jawabkan bukti – bukti pengeluarannya, Meliputi : No.
1
Uraian
Jumlah
Ket
Transport Dalam Wilayah Kabupaten ( Kecamatan ) -Transpor dari Puskesmas Waode Buri ke Desa Labelete
Rp 50.000
-Transport dari Labelete ke Desa Waode Buri dan
Dua
kembali ke Puskesmas Waode Buri
Rp 50.000
Jumlah
Rp. 100.000,-
2 . Jumlah Uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihanya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui : Kuasa Pengguna Anggaran,
Harianto,AMK NIP. 19790605 200701 1 016
Roda
Mataoleo, 15 Januari 2017 Pelaksana SPD
Budi Ansar,SKM NIP. 19790502 200903 1 006
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD No
: 090 /
Tanggal
: 13 Januari 2017 Perincian Biaya
No
1
/ I / 2017
Jumlah (Rp )
Keterangan
Uang Harian Dalam Wilayah Kabupaten (Kecamatan)
.
2
-Uang Makan
@ Rp 50.000,- Selama 2 hari
Rp 100.000
Lumpsum
-Uang Saku
@ Rp 50.000,- Selama 2 hari
Rp 100.000
Lumpsum
-Transpor dari Puskesmas Waode Buri ke Desa Labelete
Rp 50.000
Seuai Pengeluaran Riil
-Transport dari Labelete ke Desa Waode Buri dan
Rp 50.000
Transport Dalam Wilayah Kabupaten ( Kecamatan )
kembali ke Puskesmas Waode Buri
JUMLAH
Rp 300.000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Mataoleo, 15 Januari 2017 Telah dibayar sejumlah Rp. 300.000 Bendahara Pengeluaran Pembantu
Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. 300.000 Yang Menerima
Jamila,SST Nip.
Budi Ansar,SKM Nip. 19790502 200903 1 006
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah
: Rp 300.000
Yang telah dibayar semula
: Rp 300.000
Sisa kurang / lebih
: Rp
Kuasa Pengguna Anggaran
HARIANTO, AMK
Nip. 19790605 200701 1 016
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAODE BURI Jl.Poros Ereke Waode Buri Kec.Kulisusu Utara Kode Pos 93672
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Dasar : -.Rencana kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satauan Kerja
Perangkat Daerah UPTD Puskesmas Waode Buri T.A. 2017 -.Surat Perintah Tugas Kepala UPTD Puskesmas Waode Buri Nomor : 090/ / I / 2017 tanggal 13 Januari 2017
Pelaksanaan Kegiatan:
1. Tempat Kegiatan
:
2. Bentuk Kegiatan
:
3. Sasaran Kegiatan
:
4. Materi Kegiatan
:
Hasil Kegiatan :
Penutup: Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan Seperlunya
Mataoleo, 15 Januari 2017 Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Waode Buri
Harianto,AMK NIP. 19600801 198903 1 007
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Budi Ansar,SKM NIP. 19790502 200903 1 006
